Samtaleteknikker og motivation

Sundhedsprofessionelle har til alle tider talt med deres patienter, det er ikke noget nyt. Men aktuelt kan forskellige former for nye samtalemetoder lokaliseres. Sundhedsprofessionelle tilbydes kurser og uddannelse i at udfolde og udforme kommunikationen med patienten på ganske særlige måder. Mange kurser udbydes både på sundhedsuddannelserne, og som ef-ter- og videreuddannelse inden for alle tænkelige områder af sundhedsvæsnet. Og som nævnt gør det sig også gældende for de to centrale metoder i Brønderslevs kommunale sundhedscenter, ’Du bestemmer’- metoden og ’Den motiverende samtale’.

Metoderne lærer sundhedsprofessionelle at tale med deres patienter og borgere ved at følge bestemte strukturer for dialog, udøve særlige typer af lytning, f.eks. aktiv eller re-fleksiv lytning, samt at stille særlige former for åbne spørgsmål. Også fælles for metoderne er den særlige vægt, der lægges på den sproglige relation mellem behandler og pati-ent/borger, der indebærer en ’det skal komme fra patienten selv’-logik. En logik som bygger netop på den antagelse, at det enkelte individ i sig har en indre motivation, som kan tales frem.

Et fællestræk ved samtaleteknologierne er dermed grundantagelsen, at det at lade pa-tienten tale i en vis forstand frisætter en allerede forudgående motivation, idet papa-tienten af sig selv finder, ’det der motiverer mig’ frem fra sit indre. Alene titlen ’Den motiverende samtale’ (på engelsk Motivational Interviewing) viser dette: Samtalen i sig selv muliggør (hvis blot teknikkerne bringes korrekt i anvendelse), at deltagerens motivation viser sig, som den er. Eller med Roses formulering ,”The ’I’ that speaks is to be – at least when ‘insight’

has been gained – identical with the ‘I’ whose feelings, wishes, anxieties, and fears are ar-ticulated.” (Rose 1998: 96)

Så vidt de mere overordnede fællestræk. I det følgende vil jeg se mere detaljeret på metodernes teknikker.

5.3.2.1 Ekspertpositionen erstattes af åbne spørgsmål

’Du bestemmer’ metoden er en metode, som er udviklet til sundhedsundervisning af patien-ter og borgere. Den består af en vekselvirkning mellem 3 gruppesamtaler og 3 individuelle samtaler med deltagerne, hver af en times varighed. Der arbejdes ’deltagercentreret’ med konkrete øvelser og arbejdsark. Følgende eksempler er taget fra den mappe, som de sund-hedsprofessionelle, sundhedsvejlederne, arbejder ud fra (Københavns Kommune et al.

2007).

111

’Du bestemmer’ metoden angiver, at den sundhedsprofessionelle skal organi-sere introduktionen til kurset ud fra bl.a. følgende spørgsmål:

 ”Jeg kommer for at spørge, om nogen af jer har lyst til at prøve en helt anderledes måde at arbejde med jeres egen sundhed på?”

 ”Jeg kan desværre ikke fortælle så meget om indholdet for det bliver helt op til jer?”

 ”Kender I til at drømme om, at noget i jeres liv kunne være anderledes?”

Og længere nede

 ”Det handler om, at I lærer jer selv bedre at kende” (Københavns Kommune et al.

(2007: 5.4).

Spørgsmålene knytter sundhed an til drømme og det at ’at lære sig selv bedre at kende’.

Spørgsmålene kalder på den måde også bestemte svar frem fra deltagerne – patienterne.

Man svarer som en, der har et mere egentligt selv ’inde bagved’ og som, når man har lært sig selv godt nok at kende, vil kunne indfri drømmen om et sundt og anderledes liv. Der skabes et bestemt kommunikativt rum⁹⁴, hvorudfra man kan tale sig selv motiveret frem.

Metoden bygger på, at der skal vægtes mellem forskellige spørgsmålstyper: åbne, fremadrettede, cirkulære, og ”tonen skal være let og undrende” (Københavns Kommune et al. 2007:14.1). En bestemt spørgsmål-svar-konstruktion udgør således den metodiske mu-lighedsbetingelse for, at den enkelte deltagers motivation for at arbejde med sin egen sund-hed overhovedet kommer til syne. Den sundsund-hedsprofessionelle skal ikke informere, og der skal ikke gives viden, medmindre den enkelte deltager efterspørger det. Lukkede spørgsmål er kategoriseret som meget (eller for) styrende for samtalen og skal kun bruges til at be- el-ler afkræfte eventuelle antagelser (Københavns Kommune et al. 2007: 14.1.).

En tydelig ekspertstyring erstattes af en bestemt spørgsmål–svar struktur, som form-giver og organiserer, hvordan man kan og skal kunne tale om sundhed. Med Foucualt⁹⁵ kan vi sige, at styringen her sker i kraft af en særlig sproglig åbenhed, som angives i forskellige typer af spørgsmål (Københavns Kommune et al. 2007: 14.1-14.3): ’Det åbne spørgsmål’, som fremtvinger en bestemt italesættelse af ens egen motivation for en sund levevis; ’Det fremtidsrettede spørgsmål’, som fremdrager en bestemt måde at formulere sin fremtid som relateret til et mål om sundhed, etc. Pointen er, at åbenheden i spørgeteknikken ikke er fuld-stændig åben og blot frilægger den enkeltes indre motivation, i stedet er samtalens åbenhed det, styringen foregår igennem. Og at det er igennem denne åbenhed, at det motiverede

94 Lisa Dahlagers afhandling bærer f.eks. netop titlen I samtalens rum (Dahlager 2007).

95 Og med ham Helene Ahl, som nævnt ovenfor.

112

jekt formgives, frem for at være en givet entitet, som ligger forud for samtalen. En for-håndsstruktureret motivation ligger i selve samtalens form:

”Tanken er, at deltageren, ved at fortælle til en lyttende og interesseret samtalepartner, selv får overblik over sit eget liv og bliver klar over, om der er noget han/hun ønsker at lave om på.” (Københavns Kommune et al. 2007: 14.1)

Deltagernes subjektivitet respekteres gennem fokus på selvbestemmelse og motiverede til-valg, mens rammen, inden for hvilken subjektiviteten kan udfoldes, samtidig er begrænset til en sundhedsramme. ”...the words and rituals that govern these confessions are those pre-scribed by an authority...” (Rose 1998:96).

Du bestemmer! Alene titlen i ’Du bestemmer’- metoden udpeger dette aspekt, hvis vi ser nærmere på selve udsigelsespositionen: Hvor tales der fra? Der er brugt 2. persons

’Du’ i navnet til metoden, men dette ’du’ implicerer jo et 1. persons ’jeg’, som taler. Men hvis stemme hører vi? Titlen, forstået som selve grundidéen i metoden, udelader netop det talende sundhedsprofessionelle ’jeg’. Metoden unddrager sig så at sige en ansvarshavende sundhedsprofessionel position. Sundhedsvejlederens position som ’ekspert’ elimineres på den måde ud af metoden. Dette ses også i andre af metodens anvisninger til den sundheds-professionelle, der skal bruge den: Emnerne for samtalerne skal komme fra deltageren – ik-ke den sundhedsprofessionelle, sundhedsvejlederen skal ved gruppesamtalerne, på lige fod med deltagerne, udfylde visse arbejdsark, etc. Med initiativretten følger også ansvaret, idet den sundhedsprofessionelles ekspertrolle udviskes og sløres.

5.3.2.2 At lytte motivationen frem

Også i den motiverende samtale er en særlig åben tilgang fra den sundhedsprofessionelles side et bærende princip. Den motiverende samtale er bygget op som en patientcentreret form for rådgivning igennem et, eller flere, interview, der som mål har at fremme adfærds-mæssige ændringer (Mabeck et al. 1999, 2005).

Hvad angår samtaleteknik, så er et særkende for den motiverende samtale en form for afkodningsarbejde, som den sundhedsprofessionelle skal udføre, nemlig som afkoder af patientens ’ambivalente tale’. Ambivalente udsagn viser, at patienten er i ”overvejelsessta-diet”, og er dermed et tegn for den sundhedsprofessionelle på, at der er en spirende motiva-tion og dermed en åbning for intervenmotiva-tion. Et ambivalent udsagn kan f.eks. være: ”Jeg ville egentlig gerne stoppe med at ryge, men det er bare så svært…”, og det kræver nu en særlig refleksiv lytning eller afkodning fra den sundhedsprofessionelle. Som sundhedsprofessionel

113

skal man opsummere den del af udsagnet, der indeholder en motivation for livsstilsændrin-gen, i forhold til ovenstående udsagn, f.eks. ”men du ville gerne stoppe…”. Udsagnet er kommet fra patienten selv, og den refleksive lytning og opsummering fastholder og stabili-serer den motiverende dimension i udsagnet (Karlsen og Villadsen 2008,). Dette kaldes også selvmotiverende udsagn, og disse kan analyseres som:

”…udsagn, som patienten – netop fordi de fremsiges af ham selv – nødvendigvis må vedstå sig og anerkende som gyldige argumenter for forandring.” (Karlssen og Villad-sen 2008: 136)

Disse samtaleskabeloner fungerer som motivationsteknologier, fordi de gør, at patienten el-ler borgeren, sundhed. Altså, den sproglige teknik gør, at ’jeg’ kan tale om mig selv og for-mulere og finde ud af ting om, hvordan jeg kan transformeres til et sundt selv. Dette er en pointe ganske i lighed med Paldanius’ og Ahls forståelse af, at det er igennem selve ’moti-vation – umoti’moti-vation’ distinktionen, at ganske bestemte måder at være motiverede eller umotiverede subjekter på (her i forhold til sundhed) frembringes.

Samme figur ses også i den type samtaleteknik, som foreslås i ’Du bestemmer’-metoden (Københavns Kommune et al. 2007: 14.5). Her anbefales, at den sundhedsprofes-sionelle spørger deltagerne til graden af deres motivation. Spørgsmål i stil med: ”På en skala fra 1-10, hvor motiveret er du for at nå målet?” skal hjælpe til, at den enkelte deltager selv bliver bevidst om, hvor stærk ens indre drivkraft er. Denne spørgeteknik bygger på en anta-gelse om, at den enkelte allerede er i besiddelse af en indre dosis motivation, der kan angi-ves i grad.

5.3.2.3 Fra tale til tavshed - fra tavshed til tale

Overordnet set er det nye ved begge metoder, at rollerne i samtalen på sin vis byttes rundt:

Hvor den sundhedsprofessionelle førhen var den, der talte mest i en samtale (fortalte og in-formerede) og patienten lyttede, så er det nu den sundhedsprofessionelle, der skal være den tavse og give plads til, at patienten eller borgeren taler.

”Den der hidtil har været den talende skal tie, og den der før lyttede skal tale” (Karlssen og Villadsen 2008).

Et grundkarakteristika ved samtaleteknologierne er, at de indebærer, at ansvaret for sund-hedsprojektet placeres hos patienten. Det er på sin vis patientens ansvar at tale sig frem til

114

’sit egentlige individuelt motiverede selv’. Heri ligger et ansvarliggørelseselement, hvilket også bekræftes hos Dahlager (2005), som beskriver, hvordan de motivationsteknologier, der udgår fra den motiverende samtale, ad terapiens vej, gør livsstil til en ’indre tilstand’.

På den måde flyttes eller transformeres en potentiel ekstern konflikt mellem den sundhedsprofessionelle eksperts påbud om et liv i sundhed og patienten til at være en indre konflikt patienten eller borgeren iboende. Den subjektivering, der hermed finder sted, ind-stifter to viljer som subjektets indre selvforhold; på den ene side den rationelle, målsættende vilje, på den anden side den irrationelle svage vilje. Gennem denne subjektivering ansvar-liggøres patienten for egen sundhed (Karlssen og Villadsen 2008).

Husker vi her på Ahls analyse, kan vi udfordre fremstillingen af motivation som en forudgående indre psykologisk mekanisme hos patienten (Ahl 2008). Motivation, argumen-terede hun for, var netop ikke en entitet mennesket iboende, men noget relationelt. Det at være motiveret, eller umotiveret skabtes i relationen mellem to (eller flere) parter. Det er igennem og i kraft af selve teknologien, at motivation/umotivation-distinktionen skabes, og altså igennem relationen til et sundhedsfagligt program og den normative rammesætning, som ligger heri, at deltagerne subjektiveres som motivererede eller umotiverede.

5.3.2.4 Ansvarlig tale

Et gennemgående træk ved samtaleteknikkerne er altså, at de involverer ansvarliggørelse af patienten (Rose 1999). Man kan sige, at de på hver sin måde leder til, at patienten i høj grad selv er ansvarlig for at håndtere sin egen sygdom og sundhed, frem for at dette ansvar påhvi-ler den sundhedsprofessionelle.⁹⁶

Dette er en generel tendens inden for sundhedsvæsnet, hvor et nøgleord netop er

’den selv-ansvarlige patient’, og borgeren ’der tager ansvar for eget helbred’. I folkesund-hedsrapporten ’Sund hele livet’ kan man således læse: ”Den enkelte har ansvar for sig selv, sine nærmeste og for at tage del i fællesskaberne” (Regeringen 2002:7). Patienten formule-res i en ny rolle som den aktive, motiverede og ansvarlige. Dette er et gennemgående træk ved sundhedsvæsnets selvteknologier. ⁹⁷

96 En af hovedpointerne i Lisa Dahlagers (2005) arbejde er, hvorledes ansvarliggørelsesteknologier spiller en dominerede rolle i programmer for Forebyggelsessamtalen, såvel som også Vallgårda (2003) identificerer ansvarliggørelse som gen-nemgående træk i folkesundhedspolitikken i Danmark.

97 For en historisk analyse af patientbegrebet se Olesen 2010.

115

5.3.3 Viljesoptimering

Som nævnt ovenfor er en anden form for motivationsteknologi viljesoptimering. Med vil-jesoptimering forstås teknikker, der på forskellig måde er tænkt som styrkende den enkeltes motivation, hvor det ovenfor sås, hvordan samtaleteknikkerne var tænkt til at blotlægge den.

Hvordan disse former for viljesstyrkende arbejde tager form, vil jeg undersøge i det følgen-de.

5.3.3.1 Handleplaner og målsætninger

Karakteristisk for metoderne er, at de arbejder med at lade patienterne formulere ud-viklingsmål og handleplaner for fremtiden, f.eks. til man mødes næste gang. At sætte sig mål - ikke bare langsigtede, men kortsigtede fra-gang-til-gang handleplaner - er på sin vis et viljesredskab, noget som holder motivationen fast og fikseret. Et konkret eksempel på, hvordan disse manifesterer sig, er trappestige arbejdsarket fra ’Du Bestemmer’-metoden.

Figur 2. Arbejdsark, Strategi. Fra Du bestemmer-metoden

(Københavns Kommune et al. 2007: 5)

116

At sætte sig mål fra gang til gang og evaluere på, om man opfylder sine egne målsætninger, er et forsøg på nærmest at mikroskopere den enkeltes motivation. Et overordnet mål deles op i delmål eller mikro-mål, som synliggøres for den enkelte på en ny måde. Det viljesopti-merende element finder sted igennem organiseringsoperationer – udfyldning af ark – hvor den enkeltes valg og mål dissekeres og splittes op i mindre og mere overskuelige dele. Den enkelte kan løbende kontrollere, om man nu holder sit mål igennem en fiksering og stabili-sering af motivationen. Disse målsætningsark er teknikker, hvorigennem den enkelte delta-gers motivation optimeres. Igennem viljesoptimering gøres den enkelte ligeledes selv an-svarlig for eventuelle succeser og fiaskoer. Hvis deltageren mislykkes med sit mål, er det dennes egen skyld og ansvar. Altså har motivationsteknologien, på samme måde som samta-leteknikkerne, et ansvarliggørelseselement indbygget. I programmet for forebyggelsessam-taler på Bispebjerg hospital identificerer Dahlager samme tendens: ”Programmet skal gøre den enkelte til et etisk subjekt, altså et subjekt der handler på sig selv i henhold til en be-stemt norm om sundhed. Først da er man ansvarlig” (Dahlager 2005: 157).

5.3.3.2 Motivationens manifestationsmodus

Et centralt redskab i ’Den motiverende samtale’ er ‘balanceskemaet’. Dette redskab involve-rer en anden form for viljesarbejde, eller optimering, end det at opstille handleplaner og målsætninger.

Skemaet bruges typisk på den måde, at det udfyldes af den enkelte borger eller pati-ent og tales igennem med den sundhedsprofessionelle. Det ser ud som følger:

Figur 3. Balanceskema fra Den motiverende samtale

Fordele ved at fortsætte med... Ulemper ved at fortsætte med...

Fordele ved at ændre... Ulemper ved at ændre...

(Mabeck, et.al.1999)

Om balanceskemaet forklares, at deltageren selv skal udfylde felterne, enten sammen med den sundhedsprofessionelle eller som hjemmearbejde.

117

”Udarbejdelse af et balanceskema har (…) den virkning, at det aktiverer patienten. Pati-enten tvinges til at reflektere over tingene, og bliver på den måde aktivt inddraget i løsningen af problemet” (Mabeck et al. 1999: 15, min markering).

Balanceskemaet er tænkt til at aktivere den enkeltes iboende og latente motivation, og er på den måde et motivationsstyrkende redskab.⁹⁸ Forudsætning for skemaet er, at der er en indre mental motivation, som kan fremkaldes. Og at denne igennem selvrefleksionen vil styrkes.

Idéen synes at være, at jo mere den enkelte reflekterer over sin balancering af fordele og ulemper, des mere vil viljen til ændring styrkes. Hvis vilje og lyster ikke er i balance, så vir-ker balanceskemaet til, at viljen styrkes, så denne kan kontrollere lysten. Motivationen styr-kes igennem egen aktivitet; på samme måde som muskler kan trænes, men ikke bygges op, således også med motivationen eller viljen. Skemaet er en teknik, der bidrager med det, Valverde (1998: 33) kalder moralsk fysioterapi. Viljen må helbredes eller styrkes ved at bli-ve brugt indefra. Sundhed finder sin oprindelse i et ’indre selv’, en indre motivation til sundhed, der kan reflekteres frem.

In document Kulturelle sideeffekter i sundhedsfremme- og forebyggelsespraksis (Sider 110-117)