Evidens som diskurs

Fra et andet praksisfilosofisk felt søsættes ligeledes udfordringer mod sundhedsfremme om-rådets effekt- og evidensfokus, eller som det til tider benævnes her, ’evidensdiskursen’

(Krejsler 2009). Kritikken accentueres dog noget anderledes, end vi så ovenfor hos Bucha-nan. Med henvisning til Michel Foucault påpeger f.eks. Krejsler (2009: 119), hvordan evi-densdiskursen må ses som et ’sandhedsregime’, der etablerer nogle bestemte dominante for-ståelser af, hvad folkesundhed og sundhedsfremme er og bør være, hvilket igen er en følge af statens interesse i at vide ’hvad der virker’. Statens interesse i en evidensbaseret folke-sundhed skal ses i sammenhæng med ønsket om at ”optimere hvert enkelt individs potentia-ler som menneske, som nyttig arbejdskraft samt som udtryk for en del af statens samlede potentielle produktive kraft” (Krejsler 2009: 131). Evidensbasering ses altså som en form for styringsteknologi, frem for en neutral eller objektiv videnskabelig metodik. En måde at styre og kontrollere populationen på.

Flere teoretikere i denne tradition analyserer, hvordan ’risikofaktoren’, som vi finder den i evidensrationalet, bliver en teknisk modus for denne styring. Risikofaktorer giver en

33

række måder at ordne virkeligheden på, og ses som måder hvorpå virkeligheden gives en kalkulérbar form. Ewald formulerer om dette forhold, at

“Nothing is a risk in itself; there is no risk in reality. But on the other hand, anything can be a risk; it all depends on how one analyses the danger, considers the event,”

(Ewald 1991:199)

Risikofaktorer er altså ikke neutrale størrelser, men de gør noget ved vores måder at forstå sundhed og sygdom på. Lupton (1995) elaborerer dette ved at fremhæve, hvordan folke-sundhedsområdet etablerer sig i kraft af biomedicinens og epidemiologiens ’objektive iden-tifikationer’ af hvilke typer adfærd, der kan karakteriseres som risikoadfærd, og hvilke mennesker der er risikogrupper:

“Individuals or groups are labelled as being ’at high risk’, meaning that they are in dan-ger of contracting or developing a disease or illness. Epidemiologists calculate measures of ‘relative risk’ to compare the likelihood that populations exposed to a ‘risk factor’ will develop an illness compared to populations which have not been exposed.

In response to epidemiological predictions of risk, public health and health promotional texts identify discrete groups in the population requiring specific attention.” (Lupton 1995: 81)

Epidemiologiens anvendelse af risikobegrebet er altså ikke afgrænset til epidemiologiens og biomedicinens felt, men rækker udover og bliver medkonstituerende for vores måder at for-stå os selv på. De risikogrupper, der identificeres som krævende særlig sundhedsfremme-opmærksomhed interventionsmæssigt, tilbydes f.eks. ofte individuel rådgivning og vurde-ring af risikoprofil. Denne type rådgivning involverer en art bekendelse, idet man som ’bor-ger i risiko’ og dermed ’patient in spe’ bekender sin ’synd’ til sundhedsfremmearbejderne, hvis ikke kroppen allerede tavst afslører et løssluppent liv (Lupton 1995:82). Risiko kon-strueres dermed som en moralsk fare, og kan ses som hvor tids ’synd’. I det hele taget an-vendes et netværk af strategier fra kampagne og forbud, interventioner på institutioner (fol-keskoler mm.), og inddragelse af familiemedlemmer til regulering af den individuelle livs-stil.

I en dansk sammenhæng ses flere analyser, der anlægger samme kritiske perspektiv på sundhedsfremme og forebyggelse. Lene Otto har f.eks. analyseret Regeringens Folke-sundhedsprogram (1999-2008) i en Foucaultsk optik. FolkeFolke-sundhedsprogrammet, finder hun, er ikke kun rettet mod risikoadfærd, men også mod konstruktionen af bestemte menne-sketyper (Otto 2001: 147). Iboende folkesundhedsprogrammet er en logik, der rammesætter

34

den enkelte som værende i besiddelse af et ’indre selv’, der kan formes af kropskontrolle-rende strategier. Sundhedsfremmediskursen former et moderne sundhedsbevidst menneske, som skal lære, at man kan være syg uden at vide det, og at man som ansvarligt individ bør handle i overensstemmelse hermed, som ’personer på vej til at blive patienter’. Forebyggel-se og sundhedsfremmediskurForebyggel-sen transformerer dermed borgere fra raske til (potentielt) syge.

(Otto 2001:148).

I samme spor forklarer David Armstrong (1995), hvordan det han benævner ’over-vågningsmedicinen’ fremkommer i begyndelsen af det 20. årh., og baserer sig på overvåg-ning af raske, normale populationer. Overvågovervåg-ningsmedicinen involverer en ny kortlægovervåg-ning af sygdommens locus, idet den syge ikke længere befinder sig på hospitalet, men i det al-mindelige liv. Hvor hospitalsmedicin rettede sig imod den syge patient, retter overvåg-ningsmedicinen sig mod alle. En klar distinktion mellem syg og rask opløses dermed. I tråd med Ottos analyse, påpeger Armstrong, hvordan dette medfører en ’medikalisering af alle’

(Armstong 1995). Vi er alle usikkert raske, idet risikoprofiler angiver vores potentielle sandsynlighed for kronisk sygdom. Medicinens blik falder således på os alle.

Også Vallgårda (2003, 2009) bidrager med en analyse af den danske folkesundhed i et historisk perspektiv²⁷, og hvordan folkesundhed mest præcist kan ses som styring eller po-litik. Hun fremanalyserer, hvordan folkesundheden er struktureret som styringsteknologier, mere præcist selv-styringsteknologier. Med selv-styring refereres til Michel Foucaults govermentality-begreb. Dette er et begreb, som Foucault introducerer som analysestrategi til at klarlægge, hvordan den moderne statsmagt styrer befolkningen. Denne styring etableres ved, forme menneskers handlemuligheder, som Nikolas Rose formulerer det: ”To govern humans is not to crush their capacity to act, but to acknowledge it and to utilize it for one’s own objectives.” (Rose 1999:4).²⁸ Det er altså den måde, vi styrer os selv på, som styres. Og lige præcis det, er hvad Foucault benævner styring af styring, eller governmentality. (Fou-cault 1988:19, 1991a)

”Kort sagt, er den governmentale ledelsesform en særlig magtteknologi, hvis formål er styring af menneskers selvstyring af deres eget liv og egen adfærd, som forudsætter de styrede subjekters kapacitet som frie aktører” (Otto 2006:2)

Ganske centralt er dobbeltsidetheden i begrebet: Vi underlægges ikke blot magtens interven-tioner i former for undertrykkelse, derimod produceres nye handlerum for os som bestemte

27 Vallgårda leverer et komparativt studie af dansk og svensk folkesundhed fra 1930 og frem (2003)

28 I dansk sammenhæng benævnes dette også ledelse af selv-ledelse (Villadsen og Sløk 2008).

35

subjekter. Mennesker er altså f.eks. ikke blot objekter for sundhedsinterventioner, men ska-bes som ska-bestemte sundhedssubjekter. Visse værdier og praksisser indprentes i folk og gør, at de kan styre sig selv, fordi de har gjort de ’pålagte’ opgaver til deres egen sag. Denne proces af at noget ydre (statens eller samfundets værdier eller normer, f.eks.) gøres til noget indre (noget iboende den enkelte) er, hvad der forstås ved begrebet subjektivering. Disse subjektiveringsformer er det, Vallgårda identificerer i form af forskellige typer af appel²⁹. Hendes analyse viser f.eks. appel til fornuft, til påbud/opdragelse, appel til lydig-hed/føjelighed, appel til folks følelser, til skam, forfængelighed, eller at man er et lovlydigt, socialt menneske (Vallgårda 2003: 48). Disse forskellige appelformer kombineres i forskel-lige kampagner og tekster. Indførelsen af helbredsundersøgelser, f.eks., kan ses som en form for ’pastoral magt’ (Foucualt 1983), forstået således, at man igennem skolelæge og børne-undersøgelseslovgivning, etc. overvåger og indsamler viden om befolkningen, på samme tid som man beskytter dem. Det ansvarsområde, som normalt varetages af forældrene, trans-formeres på en sådan måde, at området åbnes for statslig intervention.

Begrebet frihed spiller her en særlig rolle. Foucault påpeger³⁰, hvordan styring forud-sætter frihed, som en kontrast til f.eks. en forståelse af styring som frihedens modsætning.

Foucaults³¹ pointe er, at installationen af ’det frie individ’ netop et særligt kendetegn ved den måde, den moderne statsmagt styrer på, og individets frihed står dermed ikke som en kon-trast til politisk magt, den er en del af den. Vi anspores til at forstå os selv som frie indivi-der, der i kraft heraf skal styre os selv på bestemte måder. Med Nikolas Rose formulering af dette: “...modern individuals are not merely ‘free to choose’, but obliged to be free, to un-derstand and enact their lives in terms of choice”. (Rose 1999: 87)³²

2.4 Opsamling

På forskellig vis udfordres altså den effekt- og evidensforståelse, der findes som et hoved-spor inden for sundhedsfremme og forebyggelse. Denne forståelse rummer nogle antagelser, som kan siges at være regulerende for sundhedscenterets praksis, uden dog fuldstændig at determinere den. Det er altså ikke dette afsnits pointe, at der kun eksisterer ét dominant evi-densrationale, som styrer alle sundhedscentrets aktiviteter. Når kommunen i sin sundheds-politik, f.eks., tager udgangspunkt i et rumligt sundhedsbegreb og organiserer borgermøder

29 Se også Rose (1999: 61-97). Kapitel 2 netop med titlen Freedom.

30 Se også Foucault’s (1988, 1991b), Rose (1999)

31 Og med ham Mitchell Dean, Nikolas Rose, m.fl.

32 En beskrivelse af hvordan disse to teoripositioner, Aristoteles- og Foucault traditionen, anvendes i afhandlingens analy-se findes i Kapitel 3.

36

(Bilag 1, s. 55-57), hvor sundhed diskuteres, rækker det videre end til blot at fokusere på evidens og effekter. Samtidig er spørgsmålet om effekter tydeligvis regulerende for praksis.

Dokumentationen af sundhedscentrets aktiviteter og effekterne af dem er foregået løbende og rapporteret af Statens Institut for Folkesundhed (2008). Sammenfaldende hermed har en del af udfordringen for kommunerne været samspillet med andre aktører på sundhedsområ-det, hvor typisk nævnes almen praksis og sygehusene, som fra hvert sit hold har været af-ventende i forhold til, om sundhedscentrene nu kom til at have en positiv effekt på sund-hedsområdet (Waldorff et al. 2006, Statens Institut for Folkesundhed 2008). Så på trods af at det ikke er det eneste rationale, mener jeg at have vist, hvordan jagten på effekter sammen med RCT-logikken, som den prioriterede metode til at synliggøre disse, er afgørende for, hvordan den konkrete sundhedscenterpraksis udformer sig.

De to teoretiske positioner, som her præsenteres, udfordrer altså evidens- og effekt-anskuelsen på forskellig vis. Jeg ser dem som på hver sin måde bidragende med en teoretisk mulighed for at placere afhandlingen i forskellige ’sidespor’ omgivende Brønderslevs Kommunale Sundhedscenter. Fælles for traditionerne er, at de kan karakteriseres som for-mer for praksisfilosofiske positioner: Begge betoner analysen af enkeltpraksisser (Fink 2012), og fælles er også, at de vægter en historisk situerethed.

På trods af disse ligheder, er der dog også tale om to ganske forskellige og til tider ekspliciteret modsatrettede traditioner. Buchanan kritiserer f.eks. den ’post-modernistiske’

tradition (herunder Foucualt-traditionen) for fejlagtigt at hævde ”that the whole idea of sci-ence is a charade, and even more strongly, that truths of any nature cannot be established at all, reducing all such attempts to ”language games” and discourses of power” (Buchanan 2000:142). Og dette er misforstået ifølge Buchanan: Dels kan naturvidenskaben frembringe sand viden, som vi kan lære af, dels kan vi igennem en succesfuld kommunikation nås fæl-les og sande - dog ikke eviggyldige - forståelser af, hvilke typer af samfund der er ”good for human beings” (Ibid).

Omvendt kritiserer Rose den kommunitaristiske eller neo-aristoteliske tradition, som f.eks. ses hos MacIntyre (og dermed også Buchanan), for på paradoksal vis at advokere for

’Technologies of community’ (Rose 1999: 188). Paradokset bygger, ifølge Rose, på kom-munitaristernes forståelse af ’community’en’ som et særligt privilegeret, men tabt rum (pri-vilegeret fordi det er uden for politisk styring, eller har før-politisk status). Hvilket – og heri ligger paradokset – får kommunitaristerne til at argumentere for netop politisk styring, der skal (re)konstruerer lokale ’communities’ (Rose 1999:182).

37

Dette - til tider altså helt udtalte - modsætningsforhold imellem de to traditioner, vil jeg i afhandlingen vælge at sætte i parentes. En dybdegående komparativt anlagt analyse af relationen mellem de to, og forskelle og ligheder imellem dem, vil føre til en mere omfat-tende teorigennemgang end det, der er mit ærinde her, netop fordi afhandlingen vægter den empiriske analyse³³. Og i den empiriske analyse ser jeg Foucault-perspektivet som en mulig-hed for at belyse dimensioner af sundmulig-hedscentrets praksis som former for ikke-intentionel styring; eksempelvis åbnes mulighed for at analysere sundhedsfremmens forskellige idealer om frihed og frie valg som netop forskellige former for styring. Det aristoteliske perspektiv vil kunne bidrage til at få greb om andre dimensioner af praksis, som er af værdimæssig og narrativ art. Som det vil blive vist, ligger begge dimensioner i praksis.

33 I mine øjne kræver de ekspliciterede kritikpunkter, som anføres de to positioner imellem også særlige fortolkninger af

’den andens’ position, fortolkninger som jeg ikke nødvendigvis deler. F.eks. er Buchanans reduktionisme-indvending mod Foucault-traditionen ikke særlig præcis (om end den er velkendt). Det er for mig at se tvivlsomt, om Foucaults tænkning overhovedet involverer den form for relativisme, som Buchanan tager den til indtægt for. Men, som sagt, vil en dybdegående teoretisk analyse her være for omfattende og er ikke målet med afhandlingen.

38

3. METODEREFLEKSIONER

Det at ville undersøge spændingsfeltet mellem, på den ene side, de intenderede effekter og, på den anden side, forskellige former for kulturelle sideeffekter, som følger af sundhedscen-terets interventioner, efterlader forskellige spørgsmål af metodologisk karakter. Hvilken form for metode skal f.eks. udtænkes, udvikles og udfoldes for at kunne indfange og analy-sere de kulturelle sideeffekter? Hvilke metodiske traditioner og tilgange kan hjælpe til en forståelse af praksis, dens intenderede effekter, såvel som ikke intenderede kulturelle sideef-fekter og kaste lys over dem? Disse kan ikke indfanges med effektstudier, som f.eks. en evaluering af selvvurderet helbred eller vurdering af livskvalitet. Afhandlingen vil netop forsøge en anden metodisk vej (jf. afhandlingens Kapitel 1 Indledning). En kvalitativ meto-dik synes oplagt at bruge i besvarelsen af afhandlingens forskningsspørgsmål. Spørgsmålet er, i hvilken udstrækning disse kan besvares udtømmende igennem den kvalitative metode-tradition, som vi kender den?

Det følgende vil undersøge det aktuelle kvalitative metodelandskab og reflektere over nogle grundprincipper heri, for derigennem at operationalisere og udvikle afhandlin-gens metodiske ramme. Kapitlet er struktureret i to overordnede dele. Første del af kapitlet giver en kritisk analyse af generelle og aktuelle tendenser i den kvalitative forskning og dis-kuterer disse. Med de pointer som analyse og diskussion bidrager med in mente vil kapitlets anden del beskrive, hvordan det egentlige undersøgelsesdesign har været tænkt og udviklet undervejs.