1
og forebyggelsespraksis
En undersøgelse af Brønderslevs Kommunale Sundhedscenter
________________________________________
Cultural Side-effects of Health Promotion and Prevention Practice A study of The Health Centre in Brønderslev Municipality
Indleveret Ph.d.-afhandling til Arts, Aarhus Universitet, oktober 2013 Af Jane Ege Møller, cand. mag.
Hovedvejleder: Professor Uffe Juul Jensen, Arts, Aarhus Universitet
Medvejledere: Lektor Lene Otto, Saxo-Instituttet, Københavns Universitet Lektor Keld Thorgaard, Arts, Aarhus Universitet
2
1. Indledning 12
1.1 Det Kommunale Sundhedscenter i Brønderslev 13
1.2 Afhandlingens relation til praksis. 14
1.3 Projektets forankring i praksis og problemidentifikation 16
1.4 Bivirkninger og utilsigtede hændelser 17
1.4.1 Bivirkninger 18
1.4.2 Utilsigtede hændelser 18
1.5 Sundhedsfremmepraksis – fra bivirkninger til sideeffekter. 19
1.5.1 Kulturelle sideeffekter 20
1.5.2 Sidefænomener – en humanistisk-teoretisk baggrund. 21
1.6 Afhandlingens opbygning 22
2. De kommunale sundhedscentre – baggrund og teoriramme 24 2.1 De kommunale sundhedscentre – baggrundsbeskrivelse 24 2.2 Effekter og evidensrationalet - teoretisk refleksion. 26
2.3 Praksisteoretisk kritik og refleksion 27
2.3.1 Sundhed som social og værdimæssig praksis 28
2.3.1.1 Fra ’how’ til ’why’ 30
2.3.2 Evidens som diskurs 32
2.4 Opsamling 35
3. Metoderefleksioner 38
3.1 Det kvalitative metodelandskab – en kritisk karakteristik 38
3.1.1 Metodefetishisme 40
3.1.2 Balancen mellem deskription og fortolkning 41
3.1.2.1 Implikationer for afhandlingen 42
3.1.2.2 Nærlæsning som strategi 42
3.1.2.3 Interviewets status 43
3.1.3 Teoretisk fortolkning 44
3.1.3.1 Implikationer for afhandlingen 46
3.1.4 Gyldighedskriterier – kvantitative aflejringer. 47
3.1.4.1 Implikationer for afhandlingen 51
3
3.2.2 Afhandlingens overordnede design. 54
3.2.2.1 Pilotfasen 54
3.2.2.2 Undersøgelsens konkrete design 55
3.2.2.3 Udvælgelse af informanter 56
3.2.2.4 Kontakt til informanter 57
3.2.2.5 Teoretiske studier 58
3.2.3 Designet tog sin endelige form 59
3.2.3.1 Oversigt over afhandlingens empiriske undersøgelser. 60
3.2.3.2 Dokumenter 61
3.2.3.3 Observation 62
3.2.3.4 Fokusgruppeinterview 64
3.2.3.5 Principper for transskription 67
3.2.4 Fortolkning og databearbejdning 67
3.2.4.1 Nærlæsning og temaernes udkrystallisering 67
3.2.4.2 Forskerkollektive læsninger 68
3.2.5 Afhandlingens fire hovedtemaer 69
3.2.5.1 Målingerne 70
3.2.5.2 Motivation 70
3.2.5.3 Det/de umotiverede 70
3.2.5.4 Gruppen, holdet og det sociale 71
3.2.5.5 Opsamling 71
3.2.6 Udviklingen af et teoretisk repertoire. 72
3.2.6.1 Teorishopping eller sammenhængende teorikompleks 73
3.2.6.2 Fire teoretiske linser 73
3.2.6.3 Fremstilling 74
4. Målingerne 75
4.1 At gøre det usynlige synligt 75
4.2 Målingerne som tomme pladser i en koreografi 77
4.2.1 De to analytiske greb 78
4.3 De tomme pladser i træningen 80
4.3.1 Måling som direkte repræsentation og drivkraft. 81
4.3.2 Objektgørelse som ekstern kontrol. 83
4.3.3 Målingen som konflikt 85
4.3.4 Målinger af hverdagen 87
4.3.4.1 Synliggørelse igennem udregning af kalorieindtag 87
4.3.4.2 Målingen som tids- og frihedsrøver 88
4
5.1.2 Forandringens hjul – motivation i cirkler 93
5.1.3 Motivation – i et statsligt og sundhedsmetodisk krydspunkt. 95 5.1.4 Fra papir til den sundhedsprofessionelles tanke og gestik. 96
5.2 Kritik og udfordringer. 97
5.2.1 Bevægelse imellem motivationsstile 99
5.2.2 Motivation som sproglig begrundelse. 100
5.2.2.1 Socialt situerede motivvokabularer 104
5.2.3 Motivation som magtudøvelse 105
5.2.4 Motivationsbegreber – opsamlende. 108
5.3 Motivation i de konkrete praksisser. 108
5.3.1 Motivation i metoderne 109
5.3.2 Samtaleteknikker og motivation 110
5.3.2.1 Ekspertpositionen erstattes af åbne spørgsmål 110
5.3.2.2 At lytte motivationen frem 112
5.3.2.3 Fra tale til tavshed - fra tavshed til tale 113
5.3.2.4 Ansvarlig tale 114
5.3.3 Viljesoptimering 115
5.3.3.1 Handleplaner og målsætninger 115
5.3.3.2 Motivationens manifestationsmodus 116
5.3.4 Opsamlende om metoderne 117
5.4 Motivation i de sundhedsprofessionelles perspektiv 118 5.4.1 De sundhedsprofessionelles søgen efter motivation 119 5.4.2 Tid og rum som motivationens mulighedsbetingelse 120
5.4.3 Uhåndterbar motivation 122
5.4.4 Opsamling: Motivation i de sundhedsprofessionelles perspektiv 123
5.5 Borgere og patienters motiver og motivation 124
5.5.1 Motivation som udspringende af en konkret og situeret praksis 124
5.5.2 Motivation i forhold til ’her’ og ’nu’. 126
5.5.3 Fysisk aktivitet er ikke bare fysisk aktivitet 127
5.5.4 Livsprojekt eller livsstilsændring? 129
5.5.5 I et krydsfelt af viljestyrke og ansvarsfralæggelse 131 5.5.5.1 Underliggende forskel i forståelsen af motivation 132
5.6 Opsamling. 133
6. Akrasia og uinteresse. 135
6.1 To metodiske figurer – før-overvejelsen og tilbagefaldet 136
6.2 Uinteressens rationalitet og ubekymrethed 138
5
6.3 Viljens svaghed – akrasia 140
6.3.1 At gøre det modsatte af hvad der er bedst 141
6.3.2 Godernes kommensurabilitet 141
6.3.3 Alaisdair MacIntyres perspektiv på akrasia 144
6.3.4 Nutid og fremtid 146
6.3.5 Viljessvaghed som attitude 147
6.3.6 Opsamling 147
6.4 Analyse af fire mikro-narrativer 148
6.4.1 Livsstilsholdet - motivationskontrakt og akrasia-forsikring 148
6.4.2 KOL-holdet: Jyttes paradoks 152
6.4.3 'Motion på recept'-holdet – tilbage til sofaen 154
6.4.4 Type2diabetes – to historier om Poul 155
6.4.4.1 Pouls kærlighed til kyllingeskind 155
6.4.4.2 Pouls faldende parader mod ’sundhedsprofeterne’ 157
6.5 Opsamling 158
7. Gruppen, holdet og det sociale 159
7.1 Patientuddannelse – baggrund og formål 160
7.1.1 Patientuddannelsen historisk set 160
7.1.2 Patientuddannelse i grupper 161
7.1.3 Argumentationen for at gruppebasere 162
7.2 Det sociale i medicinen. 163
7.2.1 Populationens fremkomst og socialhygiejne 163
7.2.2 Det sociale som årsag 164
7.2.3 Det sociale som årsag til sygdom og sundhed 165
7.2.4 Det sociale som årsag til og løsning af sundhedsproblemer 166
7.2.5 Gruppeeffekten – et ’sort boks’ fænomen 167
7.3 Analyse af holdet, gruppen og det sociale. 170
7.3.1 At blive givet et hold 170
7.3.2 Gruppemekanismer i gruppebaseret patientuddannelse. 172 7.3.3 En analysestrategi på mikroniveau: narrativitet og positionering 174 7.3.4 Analytisk ramme: positioner, talehandlinger og aktanter 174
7.3.4.1 Harrés positioneringsmodel 175
7.3.4.2 Talehandlinger 177
7.3.4.3 Gruppen som aktant 178
7.3.4.4 Opsamlende om den analytiske ramme 179
7.4 Empirisk analyse af gruppen 179
6
7.4.1.3 Gruppen som evaluator 183
7.4.1.4 ’Træner – sportshold’- baggrundsnarrativet. 183
7.4.1.5 Træningssituationen som en leg 185
7.4.1.6 Gruppen som uddanner – ’lærer-elev’ baggrundsnarrativet. 186
7.4.1.7 Opsamlende om baggrundsnarrativerne 187
7.4.2 Når gruppen som aktant bevæger sig i andre retninger 187
7.4.2.1 Gruppen som ’destabilisator’. 188
7.4.2.2 En gruppe-eksamimantion. 189
7.4.2.3 Det sociale som mål i sig selv 190
7.4.2.4 Gruppen som et selv-kørende ’Vi’. 190
7.4.2.5 Overfladisk høflighed og frække piger i klassen 192
7.4.3 Gruppen som modstand og modstander 193
7.4.3.1 De inkompetente alment praktiserende læger 193
7.4.3.2 Tvekampen 194
7.4.3.3 Når ekspertstemmen drukner 195
7.4.3.4 Gruppen som direkte modstand 196
7.4.4 Gruppebaseret patientuddannelse - opsummering 198
8. Konklusion og perspektivering 200
8.1 Afhandlingens hovedargumentation. 200
8.1.1 Kulturelle sideeffekter – nye perspektiver 204
8.1.2 At placere sig i sidesporet – et nyt sted at evaluere fra? 204
9. Litteratur 206
7
vejs ende.
En første tak skal lyde til Inge Tengnagel og Helle Rasmussen for i sin tid at tænke et ph.d.- projekt ind i etableringen af det Kommunale Sundhedscenter i Brønderslev, og for at invitere mig ind og vise vej rundt i den kommunale praksis. Tak til Brønderslev Kommune for igennem sam- finansiering med Aarhus Universitet at støtte projektet økonomisk. Også en stor tak til alle ansatte i sundhedscentret for at åbne deres døre for mig ind til en fascinerende og mangefacetteret sundheds- centerpraksis.
Mine tre vejledere Uffe Juul Jensen, Lene Otto og Keld Thorgaard har på forskellig måde inspireret og hjulpet mig undervejs med konstruktive læsninger, gode diskussioner og indsigtsfulde kommentarer, hvilket jeg har værdsat umådeligt.
I efteråret 2009 tilbragte jeg tre måneder på Dept. of Community Health Education, Univer- sity of Massachusetts, Amherst. Jeg var her så heldig at have lejlighed til at diskutere projektet ind- gående med David Buchanan. Også i min tid på UMASS mødte jeg Barbara Cruikshank, og diskus- sioner med hende, særligt om relationen mellem empiri og teori var meget lærerige for mig. Jeg skylder begge stor tak for det.
Siden projektets begyndelse har jeg været tilknyttet gruppen ’Empiriværkstedet’ ved Institut for Kultur og Samfund, Aarhus Universitet. Dette arbejde har på mange niveauer afstedkommet in- spirerende faglige diskussioner, som jeg har sat stor pris på. Særligt tak til gruppens medlemmer Karen Pallesgaard Munk, Søren Smedegaard Bengtsen og Anders Kruse Ljungdahl for indsigtsfulde læsninger, fælles refleksion og engageret samarbejde.
For et omfattende korrekturarbejde skylder jeg tak til Hanne Justesen, Frans Møller og Eli- sabeth Møller.
Sluttelig en stor tak til Peder Charles og Dorte Lange Høst, der på hver sin måde har støttet og opmuntret i projektets afsluttende fase. En støtte der overhovedet har muliggjort færdiggørelsen af afhandlingen.
En helt særlig tak til min familie - Martin, Hans, Frida og Vigga.
Oktober 2013 Jane Ege Møller
8
Afhandlingen er en undersøgelse af den sundhedsfremme- og forebyggelsespraksis, der knytter sig til Brønderslevs Kommunale Sundhedscenter. Indledningsvis peger afhandlingen på, at der i mod- sætning til andre dele af medicinen sjældent er fokus på sundhedsfremme- og forebyggelsesindsat- sers ikke-intenderede effekter. Dette oversete fænomen bestemmer afhandlingen som kulturelle sideeffekter, og en undersøgelse heraf er omdrejningspunktet for afhandlingen.
Kapitel 2 beskriver baggrunden for sundhedscentrenes tilsynekomst. Her trækkes to teoreti- ske hovespor i form af et Aristoteles inspireret perspektiv (som bl.a. hos David Buchanan og Alais- dair MacIntyre), der anskuer sundhedsfremme som en social og værdimæssig praksis og et Fou- cault-inspireret perspektiv, som peger på, at sundhedsfremme og forebyggelse også er en form for
’styring’. Disse to lægges ud som afhandlingens teoretiske ramme. Herigennem diskuteres proble- merne ved det ’evidens’-rationale, der i kapitlet identificeres som dominerende inden for sundheds- fremme og forebyggelse.
I kapitel 3 udvikles og beskrives afhandlingens metode. Der er overordnet tale om et kvali- tativt design, med analyse af centrale dokumenter, observationer af holdaktiviteter og fokusgruppe- interviews med aktører i Brønderslevs Kommunale Sundhedscenter. Igennem en kritisk diskussion af generelle tendenser inden for kvalitativ metodologi udvikles et undersøgelsesdesign med henblik på at etablere en vekselvirkende kontaktflade mellem teoretisk og empirisk analyse. Kapitlet be- skriver, hvordan undersøgelsens fire hovedtemaer: 1) målinger, 2) motivation, 3) det/de umotivere- de, og 4) gruppen/holdet/det sociale er kommet til syne. Disse temaer danner strukturen for resten af afhandlingens undersøgelser.
Kapitel 4) undersøger, hvordan målinger spiller en rolle i sundhedscenterets praksis. Målin- ger forstås bredt og omfatter teknologier, der måler biologiske værdier, træningsøvelser og hver- dagsaktiviteter. Målinger bestemmes i kapitlet som værende ’tomme’ pladser i en koreografi, hvis betydning skal udfyldes af deltagende borgere og patienter. Igennem analysen påvises, at målinger- ne både fungerer som et positivt bidrag for deltagerne, men også som forsøg på ydre kontrol, som tidsopslugende og nogle gange meningsløse.
Kapitel 5 undersøger motivationsbegrebet. Det analyserer, hvordan en konvergerende an- skuelse af motivation, som en indre kvantitativ psykologisk mekanisme, kan ses i centrale statslige og sundhedsfremmemetodiske dokumenter. Denne anskuelse udfordres igennem en teoretisk dis- kussion, som peger på tre andre forståelser af motivation: motivation som rettethed, motivation som
9
af at arbejde med motivation, og endelig de deltagende borgere og patienters motiver for at deltage i sundhedscentrets aktiviteter. Analysen viser, hvordan anskuelsen af motivation som indre psykolo- gisk mekanisme har en ganske begrænset rækkevidde i forhold til at forstå deltagernes motiver for at deltage i sundhedscenterforløbene, idet deres motivation overvejende udspringer af det konkret situerede, i venskaber, træningspraksisser og sociale fællesskaber. En hovedpointe er, at hvor de sundhedsprofessionelles forsøg på at motivere deltagerne retter sig mod at træne ’efter’ forløbet er afsluttet, så knytter deltagernes motivation sig til en ’her og nu’ sammenhæng, hvor træningen ikke ses adskilt fra den konkrete kontekst.
Kapitel 6 undersøger ’det eller de umotiverede’. Med udgangspunkt i begreberne, uinteres- sens rationaltiet og akrasia (viljessvaghed), undersøges empirisk, hvad der ligger til grund, når pa- tienter og borgere ikke følger de sundhedsanvisninger, som anbefales i sundhedscentret. Analysen viser, at disse fravalg skyldes meget andet end svag vilje eller ’umotiverethed’.
Kapitel 7 giver en analyse af ’gruppens’ rolle i gruppebaseret patientuddannelse. Kapitlet tager udgangspunkt i den måde det sociale har spillet en rolle i medicinen, historisk og aktuelt. Her- udfra bestemmes gruppebaseret patientuddannelse som en ny form for ’social teknologi’, som skal etablere nye former for sociale identiteter. Empirisk undersøges, hvordan gruppen fungerer som en enhed eller ’aktant’ i uddannelsessituationer og træning. Det vises her, at gruppen fungerer positivt katalyserende på forskellig vis, men dog også afstedkommer ganske andre former for effekter, f.eks.
modstand mod eksperter, afvisning af målinger, destabilisering af undervisningen, etc.
Overordnet konkluderer afhandlingen, at de regulerende grundantagelser, som knytter sig til sundhedscentrets praksis, hvad angår effekt, motivation, det sociale, etc., begrænser sig som ganske én-dimensionerede forståelser af sundhedscentrets praksis, og overser væsentlige sociale og værdi- mæssige træk ved denne. Der er dermed en gennemgående og problematisk diskrepans imellem de antagelser, som interventionerne tilrettelægges ud fra og så sundhedscenterets praksis som helhed.
Med afhandlingens undersøgelse af kulturelle sideeffekter påvises, hvordan disse er afgørende for at forstå det væsentlige ved praksis, og til tider er dét, borgere og patienter overhovedet deltager for.
Derudover er en hovedpointe i afhandlingen, at de kulturelle sideeffekter ikke kan ses som parallel- le fænomener adskilt fra de intenderede effekter, idet de kulturelle sideffekter indvirker på om de intenderede sideffekter opnås eller ej.
10
This dissertation is a study of the health promotion and prevention practices related to Brønderslevs Municipal Health Center. As a preliminary point, the dissertation states that in contrast to other parts of medicine, focus rarely is on the unintended effects of health promotion and prevention prac- tices. This overlooked phenomenon is described as cultural side-effects, and an investigation of this is the key focus of the dissertation.
Chapter 2 describes the background for establishing health centers in Denmark. Two per- spectives are laid out as the theoretical framework of the dissertation: An Aristotle inspired perspec- tive (e.g. David Buchanan and Alaisdair MacIntyre) that views health as a social and ethical prac- tice; and a Foucault-inspired perspective, which suggests that health promotion and prevention also is a form of 'governance'. The chapter identifies how ‘evidence’-logic dominates health promotion and prevention and goes on to discuss the problems related to this dominance.
Chapter 3 develops and describes the dissertations methodology. The methodology is based on a qualitative design, including document analysis, observations of education and training activi- ties, as well as focus group interviews with stakeholders in Brønderslevs Municipal Health Center.
Through a critical discussion of the general trends in qualitative methodologies a new study design is developed in order to establish an interacting interface between the theoretical and empirical analysis. It is described how the study's four main themes: 1) measurement, 2) motivation, 3) it / they unmotivated, and 4) group / team / the social are becoming apparent. These themes structure the empirical studies that follow.
Chapter 4) examines what role measuring plays in the health center's practice. Measuring here includes all types of technology that measure for example biological values, training exercises and everyday activities. The measurements are seen as 'empty' spaces in a choreography whose meaning must be completed by participating citizens and patients. The analysis demonstrates that measurements serves both as a positive contribution for the participants, but also is seen as attempts of external control, or as a time-consuming and meaningless activity.
Chapter 5 examines the concept of motivation. It examines a converging understanding of motivation in central government and health methodological documents, where motivation is under- stood as an internal quantitative psychological mechanism. This view is challenged through a theo- retical discussion, pointing to three other understandings of motivation: motivation as directedness, motivation as a way of linguistic reasoning and motivation as the exercise of power. With this theo-
11
ing citizens and patients motives for participating in the health center's activities. The analysis shows how the intuition of motivation as an inner psychological mechanism has an extremely lim- ited range in terms of understanding the participants' motives for participating in health center pro- grams, because their motivation are predominantly caused by the concrete and situated practice, e.g.
in friendships , training practices and social communities. A main point is that whereas the health professional's attempts to motivate the participants aim at training 'after' the education has come to an end, the participants' motivation relates to a ' here and now ' context, in which the training is not seen separately from the specific context.
Chapter 6 examines 'the unmotivated’. Based on concepts such as the rationality of non- interest and Akrasia (Weakness of the will), it is empirically explored what reasons underlies, when patients and citizens do not follow the health guidelines, as recommended in the health center. The analysis shows that the opting out is due to much more than weak-will or 'being non-motivated'.
Chapter 7 provides an analysis of the role of 'the groups' in the group-based patient educa- tion. The chapter begins with a description of how the social has played a role in medicine, histori- cally and currently. The dissertation points out that group-based patient education is a new form of 'social technology', which seeks to establish new forms of social identities. It is shown how a group functions as a unit or 'actant' during educating situations and training. Also it is shown that the group functions as positively catalyzing in different ways. However, it also brings about quite other effects, such as resistance to experts, rejecting measurements, destabilization of teaching, etc.
The dissertation concludes that the basic regulating assumptions, that relates to the health center's practice, in terms of efficacy, motivation, the social, etc., are limited to a very one- dimensional understanding of health center practice, and overlooks important social, cultural and ethical issues. Thus there is a continuous and problematic discrepancy between these assumptions and the health center's practice as a whole. The dissertations study of cultural side-effects demon- strates how these side-effects are crucial to actually understanding the practice, and sometimes are the very reason for citizens and patients to participate. In addition, a key point of the dissertation is that the cultural side-effects cannot be seen as parallel phenomena separated from the intended ef- fects, inasmuch as the cultural side-effects affects whether the intended effects are achieved or not.
12
1. INDLEDNING
En dag i januar 2008 sidder en ældre kvinde i Brønderslevs Kommunale Sundhedscenter, i SundBy- butikken på hovedgaden i Dronninglund, Nordjylland. Kvinden har forhøjet kole- sterol og osteoporose og har henvendt sig til kommunens sundhedscenter for at få kostvej- ledning. Hun er i gang med at fortælle en diætist i detaljen, hvad hun spiser i løbet af en dag.
Diætisten noterer ned, mens kvinden fortæller, at hun til morgenmad får 1½ dl A38 eller tykmælk med hjemmelavet solbærsyltetøj. Dertil drikker hun 1 dl minimælk og 2-3 kopper kaffe. Dette minutiøse noteringsarbejde fortsætter, og resten af dagens mad og drikke ned- fældes på papir. Enkelte steder kommer diætisten med ændringsforslag, til det kvinden spi- ser. F.eks. foreslår hun, at kvinden drikker et ekstra glas mælk om dagen. ”Så skal det være et glas kærnemælk til min frokost”, siger kvinden. Ved samtalens afslutning spørger diæti- sten til den rådgivning, hun har givet kvinden, ”Hvad tænker du om det?”. ”Det er mange gode råd”, siger kvinden, ”jeg ville gerne vide, om det vi gjorde derhjemme var rigtigt”. (Bi- lag 1, s. 1-2)
Senere samme dag træder endnu en ældre kvinde ind af døren til Sundhedscenteret.
Hun kommer til ½ times rådgivning med en fysioterapeut. Fysioterapeuten fortæller inden samtalen, at kvinden har angivet, at det skal handle om ’noget med motion’. Fysioterapeuten viser ind i et samtalerum, hvor de sætter sig. Fysioterapeuten spørger til, hvorfor kvinden er kommet. Hun fortæller, at hun er blevet henvist til sundhedscenteret af en af kommunens hjemmesygeplejersker, fordi hun gerne vil røre sig lidt mere, for hun synes, at hun har sådan en uro i kroppen. Hjemmesygeplejersken kommer i hjemmet, fordi kvindens mand er alvor- ligt syg, fortæller hun. På dette tidspunkt – få minutter inde i samtalen – bryder kvinden sammen og begynder at græde, berørt over mandens alvorlige tilstand. Fysioterapeuten fin- der kleenex frem. Samtalen tager en ny drejning. (Bilag 1, s. 2-3)
Disse to møder mellem kvindelige borgere og sundhedsprofessionelle i Brønderslev Kommunes Sundhedscenter udgør enkelte øjeblikke i en større dansk folkesundhedshisto- risk udvikling. Da det kommunale sundhedscenter i Brønderslev Kommune åbnede sine dø- re 1. januar 2007, var det ikke blot en lokalpolitisk mærkedag. I løbet af 2007-2008 åbnede 41 kommunale sundhedscentre (42% af kommunerne) landet over1. Disse sundhedscentre er kommunernes svar på Strukturreformens omfordeling af opgaver på forebyggelses- og
1 ”Kortlægning af kommunernes forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats 2008”, Sundhedsstyrelsen , Center for Fore- byggelse, (2008).
13
sundhedsfremmeområdet og kan ses som et kommunalt løsningsforsøg på problematikker vedr. forebyggelse af livsstilssygdomme, kroniske sygdomme og fremme af sundhed. Cen- trene er højst forskellige i udformning og opbygning, nogle (hovedparten) er drevet kom- munalt, andre via private udbydere (f.eks. Falck Health Care). Nogle målretter indsatsen i forhold til kun borgerrettet forebyggelse, andre udelukkende til patientrettet, mens andre igen inddrager begge former for forebyggelse. (Statens Institut for Folkesundhed, 2008)2. Brønderslev Kommunes Sundhedscenter, som udgør dette projekts empiriske fokus, tilhører den sidste kategori.3
1.1 Det Kommunale Sundhedscenter i Brønderslev
Brønderslev Kommune ligger i det nordlige Jylland. På trods af sin beliggenhed i det, der for tiden benævnes ’udkantsdanmark’, er det en kommune, der kan siges at være ’på for- kant’ i forhold til arbejdet med sundhedsfremme og forebyggelse. Siden 1990erne har kommunen været en aktiv deltager i SundBy Netværket4, såvel som kommunen siden 2005 har deltaget i det internationale HEPRO samarbejde.5 I 2006 ansøgte kommunen om statsli- ge puljemidler til at etablere et kommunalt sundhedscenter, herunder midler til at samfinan- siere nærværende ph.d. afhandling. Disse blev bevilget, og i 2007 åbnede det kommunale sundhedscenter.
Sundhedscenteret tilbyder en række varierede sundhedstilbud. For blot at nævne nogle af dem, som de fremgår af en aktivitetsoversigt fra 2007: ’Motion på recept’, som er et træningstilbud, hvortil man skal henvises, f.eks. fra egen læge; ’Skavankhold’ som er til- bud til ældre borgere med en ’skavank’; ’Træningsværksted,’ som er et åbent tilbud for alle kommunens borgere om at benytte træningsfaciliteter under ledelse af en sundhedsprofessi- onel instruktør; rehabiliteringshold og patientuddannelse for kronisk syge patienter med f.eks. KOL eller Type2diabetes; ’Livsstilshold’, som er et tilbud til alle borgere og består af kostundervisning og motion mod mindre egenbetaling; ’Krudtuglerne’ er træningstilbud til ældre borgere, hvor ’Cool Kids’-kurser er sundhedskurser for børn; rygestopkurser tilbydes,
2 Denne distinktion mellem borgerrettet og patientrettet forebyggelse er netop fremkommet som terminologisk værktøj i forbindelse med kommunernes nye ansvarsområder. Distinktionen refereres hyppigt af de forskellige aktører omkring sundhedscenteret. I Borgerrettet forebyggelse i kommunen – rådgivning fra Sundhedsstyrelsen (Sundhedsstyrelsen 2006) defineres forskellen på de to typer af forebyggelse således: ”Den borgerrettede forebyggelse har til formål at undgå, at sygdom opstår, mens den patientrettede indsats skal medvirke til at hindre, at sygdom udvikler sig yderligere, og at der opstår komplikationer i forbindelse med sygdom” (Waldorff et al. 2006:5).
3 Brønderslev og Dronninglund kommuner blev lagt sammen med strukturreformen i 2007. Indledningsvis blev kommu- nen kaldt Brønderslev-Dronninglund Kommune, men senere ændredes dette til Brønderslev Kommune, som bruges i af- handlingen.
4 SundBy Netværket er et landsdækkende fagligt netværk af 56 kommuner og to regioner.
5 HEPRO (Health profiles) gennemførtes som et EU – INTERREG III B Projekt i en række lande i Østersøområdet. Pro- jektet løb fra juni 2005 – 31. december 2007.
14
såvel som gratis individuel rådgivning, hvor man som borger kan ringe og bestille en ½ ti- mes samtale med fysioterapeuter, ergoterapeuter og kostvejledere i en af SundBy- butikkerne. Og det er netop sådanne sidste individuelle rådgivningssessioner, vi hørte om indledningsvis.
Brønderslevs kommunale sundhedscenterpraksis er netop det empiriske fokus for denne afhandlings analyse. Når ph.d.-projektet overhovedet har set dagens lys skyldes det, at repræsentanter fra Sundhedscenteret ville det. Ledende medarbejdere søgte et forsk- ningsmæssigt blik på deres praksis, hvorfor de i forbindelse med en ansøgning om statslige puljemidler henvendte sig til Professor Uffe Juul Jensen ved Center for Sundhed, Menneske og Kultur, Institut for Kultur og Samfund, Aarhus Universitet, for at etablere et sam- finansieret ph.d.-projekt, et projekt der har fundet sin endelig form i denne afhandling.
1.2 Afhandlingens relation til praksis.
Denne baggrund betyder, at afhandlingen i udgangspunktet er tæt relateret til praksis. Øn- sket er at gøre os klogere på den praksis, der er Brønderslev Kommunale Sundhedscenters.
Afhandlingens undersøgelser er dermed tænkt ind i det, der kan betegnes en praksisudvik- lende ramme: Min interesse er ikke blot at bedrive forskning om en bestemt sundhedsfrem- mepraksis, men at bedrive forskning, der både skal udgå fra praksis og som skal bidrage til- bage til praksis6. Dette skal forstås på den måde, at jeg undervejs i det empiriske arbejde har forsøgt at identificere afhandlingens temaer i Brønderslev Kommunes Sundhedscenter prak- sis, frem for at formulere på forhånd givne tematikker, som jeg efterfølgende har efterprøvet eller undersøgt. Her trækker jeg på en praksisfilosofisk pointe, nemlig at forskellige faglige praksisformer i sig selv indeholder elementer af teori, der kan lokaliseres og analyseres.
(Fink 2012: 16-17). Med inspiration fra Uffe Juul Jensen:
”Humanistens første bidrag til sundhedsforskningen er en bestemmelse af og refleksion over de objekter, der er tilvejebragt og som cirkulerer i forskellige former for praksis, der har med menneskelig sundhed at gøre” (Jensen 2003: 68-69)
Ét mål med afhandlingen er altså at lade dens tematik udgå fra den sundhedsfremmepraksis, som kan lokaliseres i Brønderslev. Samtidig har opgaven også bestået i at kunne levere en forskning, der kan bidrage tilbage til praksis i et udviklingsperspektiv. Jeg har derfor været
6 Dette er i fuld overensstemmelse med ønsket fra Brønderslev Kommunes oplæg, som efterspurgte en praksisforankret kritisk refleksion, der kunne give ny viden om praksis og dermed nye udviklingsmuligheder og veje at gå.
15
optaget af at anlægge en analyseramme, hvor både jeg og kommunen kan blive klogere på de ubelyste processer, ressourcer og problematikker, som ligger i Brønderslev kommunale sundhedscenterpraksis.7 Ikke blot for at kunne frembringe en lokal fortælling om Brønders- lev, men for i det konkrete at finde typiske og almene træk ved sundhedsfremmepraksis ge- nerelt:
”Filosofisk refleksion er ikke bare tanker ud i den blå luft. Det må altid være et forsøg på at belyse sammenhænge i vores verden, som ikke umiddelbart er synlige for os: at finde noget alment og typisk i konkrete forhold for så bagefter at kunne vende tilbage til det konkrete og belyse det, finde skjulte sider ved det.” (Jensen 2003: 43)
Afhandlingen trækker dermed på en praksisfilosofisk ramme. Betegnelsen praksisfilosofi omfatter en række forskellige teoretiske positioner, der som et gennemgående fællestræk de- ler en opfattelse af at teori og praksis principielt er uadskillelige størrelser, der må tænkes i et samspil:
”...hverken filosofien eller andre former for teori eller videnskab har forud givne resul- tater, som uden videre lader sig anvende på faglig praksis anskuet som blot et eksternt materiale, men at det er i samspil, at såvel faglig praksis som filosofi, teori og viden- skab kvalificeres gennem en refleksion over praktiske udfordringer og erfaringer” (Fink 2012: 16)
Netop denne overordnede pointe forsøger dette projekt at videreføre, og målet er at etablere et sådant samspil mellem teori og den sundhedsfremmepraksis, som kan lokaliseres i Brøn- derslevs Kommunale Sundhedscenter.8
Hvor praksisfilosofien dog traditionelt ikke involverer en egentlig fremstilling af empirisk materiale i form af interviews, observationer, etc., har jeg valgt at lade denne af- handling tage udgangspunkt netop i en konkret empirisk undersøgelse. At fremstille empiri åbner for og accentuerer en vigtig dimension ved praksis, nemlig det konkrete og situerede.
Projektet har derfor brug for en mere empiriorienteret metodisk forankring også. Spæn-
7 Det er her vigtigt at pointere, at når jeg bruger terminologien om at bidrage tilbage til praksis, involverer det ikke at af- handlingen vil være anbefalingsorienteret, involvere en kvalitativ evaluering eller på nogen måde være handleanvisende i forhold den konkrete organisering af sundhedscenterets aktiviteter, for det er ikke afhandlingens ærinde. Ærindet er, som sagt, at få belyst elementer af praksis, som forhåbentlig vil bidrage til større indsigt i, hvordan en sundhedscenter- praksis som sådan udfolder sig.
8 Med anførelsen af denne fælles praksisfilosofiske pointe er i sagens natur ikke sagt noget særligt uddybende om, hvad praksisfilosofi er eller omfatter. En række forskellige teoretiske retninger aftegner sig da også fra dette fælles udgangs- punkt. Fink 2012 placerer så forskellige teorikere som Michel Foucault, Alasdair MacIntyre og Pierre Bourdieu under en praksisfilosofisk (Hegeliansk-aristotelisk) tradition. I en dansk sammenhæng udvikler bl.a. Uffe Juul Jensen og Keld Thorgaard denne tradition (se f.eks. Jensen 1983, 2002). En mere uddybende introduktion til præcist den teoretiske ramme for denne afhandling følger senere. For nu blot en markering af afhandlingens praksisfilosofiske inspiration.
16
dingsfeltet mellem empiri og filosofi ligger ikke ubetrådt hen. Bl.a. Anne Marie Mols ud- vikling af en ’empirisk filosofi’, som hun selv benævner sin metode, er et eksempel på at in- tegrere filosofisk refleksion og empiri ved at lade sin filosofiske argumentation udvikle sig igennem empiriske undersøgelser. Anne Marie Mol (2008) formulerer sin metode som en kritik af den måde, hvorpå filosofien traditionelt omgås empiri og eksempler:
“Philosophers sometimes seem to forget that not only the natural sciences, but the soci- al sciences too, have split off from philosophy. Thus, while they tend to show respect for ‘matters of fact’ that fall under the jurisdiction of the natural sciences, they often carelessly dream up ‘social facts’ in some version of their own. As if, somehow, they are in the position to willfully neglect all the methodological wisdom gathered in the social sciences (…) and to freely use badly made facts as ‘examples’.” ( Mol 2008:116).
Denne kritik kan synes at give et noget forenklet billede af filosofien som sådan, men i den- ne afhandlings sammenhæng er Mols udvikling af bevægelsen fra empiri til filosofi stadig en frugtbar tankefigur.9
1.3 Projektets forankring i praksis og problemidentifikation
Men hvordan lægges en sådan praksisforankrende bevægelse konkret an? For at afsøge hvilke rationaler og praksiskendetegn der omkransede Brønderslevs sundhedsfremmepraksis indledte jeg projektperioden med en eksplorerende tilgang. Frem for at lægge mig fast på en række temaer for afhandlingen, som efterfølgende undersøgtes, var målet at lade temaerne komme til syne fra praksis og gøre dem til genstand for teoretisk refleksion og analyse (for en uddybning af denne fases strukturering se afhandlingens Kapitel 3 Metoderefleksioner).
I de indledende observationsstudier lagde jeg mærke til, at visse begivenheder, ud- sagn og handlinger faldt udover det rammerationale og den grundforståelse af, hvad sund- hedscentret er og skal kunne, som ellers udtryktes af personerne omkring centeret og i de- batten generelt, samtidig med at disse begivenheder, udsagn og handlinger synes ganske centrale for forståelsen af sundhedscenteraktiviteternes faktiske udformning og forløb. Hvad jeg initialt tolkede som knap så betydningsgivende for kommunens sundhedsfremmepraksis, begyndte at påkalde sig analytisk opmærksomhed. Hvad jeg i første omgang fortolkede som bi-temaer i sundhedscenterets hovedaktiviteter viste sig at være andet og mere. Hvordan et sådant element f.eks. aftegner sig ses i følgende sekvens fra en observation:
9 En mere udførlig beskrivelse af afhandlingens endelige metodologi følger senere.
17
Et ’Motion på recept’-hold sidder en vintereftermiddag i 2008 på Nordjyllands Idrætshøjskole i spejlsalen, inden deres træning begynder og får lidt information fra deres instruktør. På nær et par stykker kender deltagerne ikke hinanden på forhånd. Instruktøren fortæller, at træningstidspunktet nu er ændret og er rykket til lidt senere på dagen fra kl.
13.30 -14.45. Det er der lidt frustration over i gruppen. En kvinde fortæller, at det i forvejen er vanskeligt for hende at komme ind til Brønderslev. Hun skal med bus, som kun kører et par gange dagligt fra, hvor hun bor. For at kunne nå ind til træningen har hun i dag siddet og ventet på idrætshøjskolen siden kl. 9 om morgenen. Et par af de andre deltagere tilbyder hende, at de gerne vil køre forbi og hente hende næste gang, for ’Det er ikke så stor en om- vej’. Det bliver hun glad for, og de aftaler, at det gør de næste gang. 12 dage senere fortæller hun mig, at hendes transportproblemer nu er løst, fordi hendes fætter kører om tirsdagen, og hun kan køre med ham. (Bilag 1, s. 20-22)
Denne hjælpsomhed mellem deltagerne på holdet synliggør, at der sker noget andet og mere på dette hold, end at de træner 2 gange om ugen. ’Ved siden af’ sundhedsfremme- interventionen, holdtræningen, skabes (i dette tilfælde) menneskelige relationer som på sin vis er afstedkommet eller forårsaget af interventionen. En form for ’sideeffekt’ ses.
Den konkrete ’motion på recept’ sekvens vender jeg tilbage til og analyserer mere i detaljen nedenfor. Her tjener sekvensen som eksempel på, hvordan forskellige sidefænome- ner eller sideeffekter trådte frem som potentielt analytisk interessante i den eksplorerende fase. At beskæftige sig med ’side-fænomener’ i sundhedsfremmepraksis blev nu afhandlin- gens hovedinteresse. Lad mig derfor gøre et ophold ved de definitioner og håndteringer af medicinens ’side-fænomener’, der traditionelt gives, som hjælp til en nærmere begrebsafkla- ring.
1.4 Bivirkninger og utilsigtede hændelser
Det følgende afsnit indeholder en analyse af de begreber medicinen traditionelt anvender i beskrivelsen af de forskellige typer af ’side-fænomener’, der følger af terapeutiske og kirur- giske indgreb. Dette analytiske ophold vil bidrage med en baggrundsramme for udviklingen af et mere præcist begreb for det, der endnu ganske løst formuleres som ’sidefænomener’ i sundhedsfremmepraksis. To overordnede begreber samler denne type af fænomen indenfor medicinen, nemlig bivirkninger og utilsigtede hændelser.
18
1.4.1 Bivirkninger
Vi kender fra enhver medicinsk eller kirurgisk intervention, at der ikke blot følger de inten- derede virkninger af interventionen, men også nogle u-intenderede. Som regel når biomedi- cinsk behandling iværksættes, forårsager den altså ikke blot helbredelse af sygdom, lindring af smerte, etc.; andre virkninger, bivirkningerne, følger også. Sundhedsstyrelsen definerer en bivirkning således:
”En bivirkning er en uønsket virkning ved medicin eller sundhedsprodukter.”10
Bivirkninger, såsom kirurgiens infektionsrisici, kemokurens kvalme, allergimedicinens slø- vende effekt, etc. – alle disse søges identificeret fra biomedicinsk og sundhedsprofessionel side. Bivirkningerne indrapporteres til og kortlægges i Sundhedsstyrelsen og formidles vide- re til de patienter, der skal afveje fordele og ulemper, inden de afgiver evt. informeret sam- tykke til et givent terapeutisk indgreb. Interessen for at identificere bivirkninger udspringer af den ’uønskede virkning’, deres negative effekt: Bivirkninger kan være til fare eller består i ubehag for patienten. Utilsigtede sløvende virkninger af allergimedicin, f.eks., kan både være til ubehag for patienten, samtidig med, at der ligger en potentiel fare, hvis der ikke ta- ges forbehold for træthed i udførelsen af aktiviteter, der kræver den enkeltes opmærksom- hed.
Udover at være et negativt, farligt eller ubehageligt fænomen, er det også kendeteg- nende for bivirkninger, at de forekommer sideløbende med behandlingseffekten i et nær- mest parallelt forløb. Medicinske bivirkninger kan ses som adskilte fra den tilsigtede effekt, som noget andet der sker og ikke er i berøring med eller er en del af effekten.
1.4.2 Utilsigtede hændelser
Bivirkninger skelnes fra utilsigtede hændelser, som er en anden type af negativt sidefæno- men i sundhedsfaglig virksomhed. Sundhedsstyrelsen afgrænser utilsigtede hændelser på følgende måde:
”En utilsigtet hændelse med medicin eller et andet sundhedsprodukt (fx et blodprodukt, væv, celler eller medicinsk udstyr) er en kendt eller ukendt hændelse eller fejl, der sker i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed eller i forbindelse med forsyning af og in- formation om medicin.”
10 http://lmst.dk/da/topics/bivirkninger-og-forsoeg
19
Og videre:
”Den utilsigtede hændelse er defineret ved at være til skade eller at kunne have været til skade for en patient og skyldes ikke patientens sygdom.”11
Det potentielt skadelige ved en utilsigtet hændelse kan f.eks. være fejldosering af medicin eller forveksling af præparaters navne. En utilsigtet hændelse er, til forskel fra bivirkningen, ikke direkte forårsaget af behandling eller indgreb, men ligger i virksomheden omkring den.
Men ligesom bivirkninger er utilsigtede hændelser interessante (og indrapporteres), idet de vurderes skadelige for patienten.
1.5 Sundhedsfremmepraksis – fra bivirkninger til sideeffekter.
Men det er ikke alle sundhedsvæsnets interventioner, der lader til at involvere samme fokus på bivirkninger og/eller utilsigtede hændelser. Når interventionen tager det forebyggende el- ler sundhedsfremmendes karakter, fortoner spørgsmålet om uintenderede effekter sig noget.
Alene muligheden for bivirkninger eller ’sideeffekter’ påkalder sig meget begrænset op- mærksomhed. Man er i højere grad optaget af, om man overhovedet kan påvise effekter, samt hvilke typer af effekt, der skal kunne påvises, og hvordan.
Eksempler herpå finder vi netop med sundhedscentrenes fremkomst fra 2007, hvor spørgsmålet, der har nydt stor bevågenhed, netop er, om de sundhedsfremmende og fore- byggende aktiviteter har effekt eller ej. Objektive og subjektive effektmål er blevet defineret for at kunne udpege sådanne effekter. F.eks. i regionale sundhedsprofiler og i andre doku- menter fra sundhedsinstitutioner formuleres forskellige typer af effektmål, såsom social ka- pital, selvvurderet helbred, opgang i livskvalitet, reducering i antal sygehusindlæggelser, mål i forhold til sygelighed og dødelighed, etc. 12 Også de evalueringsrapporter om sund- hedscentrene som Statens Institut for Folkesundhed har udarbejdet, efterspørger yderligere udvikling af effektmål og evalueringsværktøjer, der løbende kan dokumentere hvilke former for sundhedscenteraktiviteter, der virker, og hvilke der ikke gør. (Waldorff et al. 2006, Sta- tens Institut for Folkesundhed 2008)
Ligegyldigt hvilke fremoperationaliserede effekter, der undersøges, så fremstår sundhedsfremmeaktiviteter, herunder de kommunale sundhedscentres, som en bivirkningsfri
11 http://lmst.dk/da/topics/bivirkninger-og-forsoeg
12 Se f.eks. Region Nordjylland 2007, Waldorf et.al 2006, Statens Institut for Folkesundhed, 2008., Sundhedsstyrelsen 2007.
20
affære. Eller i hvert fald synes eventuelle u-intenderede fænomener ikke interessante at be- lyse og kortlægge. Men er der ikke mere til denne fortælling? Spørgsmålet er, om disse ope- rationaliserede effektdefinitioner indfanger alle relevante virkninger af sundhedsfremme og forebyggelse? Om der kunne eksistere ikke-intenderede effekter, lige så interessante at få synliggjort og kortlagt som eksempelvis infektionsrisikoen ved kirurgiske indgreb eller ke- mokurens kvalmevirkning?
1.5.1 Kulturelle sideeffekter
Lad os her vende tilbage til situationen fra ’Motion på Recept’-holdet. Den hjælpsomhed, som deltagerne udviser overfor den ’transportudfordrede kvinde’, påkalder sig opmærksom- hed, fordi den udpeger, at der - ved siden af træningsaktiviteterne - spirer et venskab frem mellem deltagerne. Et ’deltagervenskab’, hvor man hjælper hinanden med at komme frem til træningen i den periode, der er behov for det, for ”det er ikke en særlig stor omvej”. Sam- tidig med, at hovedaktiviteten, træningen, finder sted og sundhed produceres (hvad enten den kan dokumenteres som effektmål knyttet til objektivt bedret fysik eller til øget selvvur- deret helbred, etc.) har interventionen en sideeffekt af mere social og værdimæssig karakter:
Deltagerne bliver venner.
Det er her belysende at skelne mellem bivirkninger og utilsigtede hændelser på den ene side og så den type sideeffekt, som her ses eksemplificeret på den anden. For i sund- hedsfremmeeksemplet er der ikke tale om en bivirkning eller utilsigtet hændelse, på samme måde, som vi kender det fra medicinen generelt. ’Deltagervenskabet’ er for det første ikke en negativ effekt, men en positiv. Ej heller er deltagervenskabet fuldstændigt adskilt fra den praksis, det udspringer af, eftersom hjælpsomheden fra holddeltagerne netop gør, at den kvindelige deltager kan deltage i træningen uden at skulle vente i timevis. Det spiller der- med ind i forhold til træningens muliggørelse og bidrager overhovedet til dens udførelse og eventuelle succes. Sundhedscenterets intenderede effekt og sideeffekt er altså ikke adskilte, på samme måde som gjaldt forholdet mellem biomedicinsk virkning og bivirkning, men tværtimod samspillende effekter, der er i berøring med hinanden.
Denne type sideeffekt vil jeg betegne en kulturel sideeffekt. ’Kulturel’ bruges her som en samlende betegnelse: Kulturelle sideeffekter omfatter således værdimæssige, socia- le, identitetsmæssige fænomener, positive såvel som negative – det der fremkommer som forårsaget af sundhedsfremmeinterventioner. Og disse kulturelle sideeffekter og deres be- tydning for praksis vil være afhandlingens hovedærinde.
21
1.5.2 Sidefænomener – en humanistisk-teoretisk baggrund.
Forskellige steder i human- og samfundsvidenskaberne peges der også på denne type side- fænomener. Og på hvordan de kan anskues som en vigtig erkendelsesvej til at få greb om forskellige praksisformer. Ludvig Wittgenstein formulerer f.eks.:
”Når jeg skal lære dig filosofi, er jeg som en rejsefører, der viser, hvordan du finder vej i London. Jeg er nødt til at tage dig med gennem byen fra nord til syd, fra øst til vest, fra Euston til The Embankment og fra Piccadilly til Marble Arch. Efter at have taget dig på mange ture gennem byen, i alle mulige retninger, vil vi have passeret igennem en hvilken som helst gade et vist antal gange – og hver gang have passeret gaden som led i en anden tur. Til sidst vil du kende London; du vil kunne finde vej som en indfødt lon- doner. Naturligvis vil den gode rejsefører oftere føre dig gennem de mere betydnings- fulde gader end gennem sidegaderne; en dårlig rejsefører vil gøre det modsatte. Når det gælder filosofi, er jeg en temmelig dårlig rejsefører.” (citeret fra Flyvbjerg 2010: 484)
Det er således i sidegaderne, at vi må vandre for at lære byen at kende, frem for at vælge hovedruterne - det der offentligt anses for den mest betydningsulde vej. Overfører vi analo- gien til sundhedscentret udpeges netop, at der i et studie af sideeffekterne kan ligge en vigtig erkendelseskilde til og forståelse af praksis i det hele taget. Man vil i højere grad ’kunne finde vej som en indfødt’.
Andre steder i human- og samfundsvidenskaberne peges også på det frugtbare i at beskæftige sig med sådanne ’sidegade’ betydningsdannelser. Michel Foucault har udpeget, hvordan det at se efter mønstre i de uformelle praksissers historie13 kan vise os noget om identitets– og normdannelse, og at der i det uformelle kan ligge en uaccentueret systematik (Foucault 1970: ix-xii). Erving Goffmans (1959) undersøgelser omfatter sociale fænome- ners ’bagscene’. Samlet set peger disse teoretikere på, at ’sidegaden’, ’bagscenen’ eller ’det uformelle’ kan være mindst lige så belysende steder at placere sig i en undersøgelse af et praksisfelt, som hovedruten, scenen og den formelle praksis.
Denne afhandling vil følge dette ’side’-spor. Min undersøgelse vil placere sig ved siden af de intenderede mål med sundhedsfremmeindsatsen, som de viser sig i Brønderslevs Kommunale Sundhedscenter og herfra forsøge at indfange, hvilke kulturelle sideeffekter, der kan lokaliseres. Den vil undersøge, hvad der sker samtidig med, at deltagerne gennem- fører trænings- og patientuddannelsesaktiviteter, og sideløbende med, at de registrerer ’ho-
13 Og følgelig identificerer ’subjektets’ tilsynekomst og installation som et biprodukt af humanvidenskabernes objektive- ring af mennesket.
22
vedeffekter’ såsom øget selvvurderet helbred og evt. bedret fysisk aktivitet. Dens placering vil være i slipstrømmen af de kommunale sundhedsfremme- og forebyggelsesaktiviteter for her at kunne opfange og belyse kulturelle sideeffekter og betydningsdannelser.
Afhandlingens ærinde er på den måde hverken at foretage en kvalitativ evaluering af sundhedscenterets aktiviteter, ej heller en fænomenologisk anlagt analyse af hvad deltagerne (sundhedsprofessionelle såvel som politikere) oplever ved og tænker om aktiviteterne. Der- imod vil den bidrage til en kortlægning af sundhedsfremmearbejdets sociokulturelle og vær- dimæssige betydningsdannelser igennem alt det der ’sker ved siden af.
Afhandlingen strukturer derfor sine undersøgelser ud fra følgende hovedspørgsmål:
1) Hvilke praksisser manifesterer sig i det kommunale sundhedscenter?
2) Hvad er de intenderede rationaler og strategier bag disse praksisser?
3) Hvilke ikke-intenderede effekter - kulturelle sideeffekter - kan identificeres i den kommuna- le sundhedscentrepraksis, og hvilken betydning har disse sideeffekter for den måde sund- hedsfremmeaktiviteterne udfolder sig og forstås på?
1.6 Afhandlingens opbygning
Afhandlingen er bygget op som en fortløbende besvarelse af de tre hovedspørgsmål.
I Kapitel 2 De kommunale sundhedscentre – baggrund og teoriramme, introducerer jeg nærmere til sundhedscentrenes baggrund og udformning og forsøger at komme nærme- re, hvilke dominante hovedrationaler de indeholder, særlig med fokus på hvordan man tæn- ker om sundhedscentrenes forventede effekter, dokumentation og påvisning af disse. Igen- nem en første praksisteoretisk diskussion af disse hovedrationaler, vil jeg samtidig brede af- handlingens teoretiske ramme ud, og kapitlet skal tjene til at placere afhandlingens analyser og refleksioner i spændingsfeltet mellem to praksisfilosofiske traditioner, nemlig henholds- vis Alasdair MacIntyres og Michel Foucaults forskellige måder at arbejde med ’enkeltprak- sisser’ på (Fink 2012). Med disse teoretiske blikke peger kapitlet på, hvordan et dominant
’evidensrationale’, som knytter sig til en mere statslig dimension af sundhedscenterets prak- sis, kan udfordres som det eneste gældende i sundhedsfremmepraksis.
Kapitel 3 Metoderefleksioner indeholder en refleksion over afhandlingens metode.
Metodeafsnittet udfolder, hvordan indsamling, behandling og fortolkning af datamaterialet er foretaget, og præsenterer, hvordan afhandlingens empiriske del har taget form. Derud- over indeholder kapitlet videnskabsteoretiske og metodekritiske overvejelser, der ligger bag dette design. Kapitlet udvikler et metode-design, som muliggør en vekselvirkende kontakt-
23
flade mellem empiri og teoretisk analyse. Jeg har valgt først at placere metodeafsnittet her i afhandlingen, på trods af at Kapitel 2 De kommunale sundhedscentre – baggrund og teori- ramme selvfølgelig også kan siges at involvere en metodik, i form af praksisfilosofisk ana- lyse. Dog fokuserer metoderefleksionerne i Kapitel 3 primært på tilrettelæggelsen af den empiriske undersøgelse, derfor er de placeret her som en optakt til denne.
De følgende fire kapitler inddrager empirien i sine undersøgelser og analyser af af- handlingens spørgsmål. Samlet set indfanger alle analyser dels hoverationaler og dominante antagelser, og hvordan disse antagelser og intenderede effekter kan ses som regulerende praksis, dels de kulturelle sideeffekter, der ligger i sundhedscenterets praksis, men som fal- der ud over eller går imod hovedrationalerne.
Kapitel 4 Målingernes narrativer, præsenterer en analyse af, hvordan forskellige ty- per af målinger, der foregår på tværs af sundhedscenterets aktiviteter, udfolder sig i praksis.
Udgangspunktet for analysen er en kort refleksion over, hvad rationalet bag målingerne er, for herefter empirisk at analysere dem som ’tomme pladser’ i en koreografi.
Kapitel 5 Motivation undersøger, hvilken rolle motivationsbegrebet har i sundheds- centerets praksis. Analysen heraf er bygget op over en indledende identifikation af motivati- onsanskuelsen i centrale statslige og sundhedsfremmemetodiske dokumenter. Herefter føl- ger en teoretisk diskussion af motivationsbegrebet. Denne diskussion danner udgangspunkt for en tredelt analyse; først studeres to centrale metoder (’Den motiverende samtale’ og ’Du bestemmer’-metoden) som former for motivationsteknologi, derefter undersøges de sund- hedsprofessionelles forståelser af, hvad det vil sige at arbejde med motivation, og sluttelig vendes det analytiske blik mod borgerne og patienternes bevæggrunde for at deltage i sund- hedscenterets aktiviteter.
Akrasia og uinteresse er titlen på afhandlingens Kapitel 6. Heri fremanalyseres det
’modsatte’ fænomen af motivation, nemlig ’det eller de umotiverede’. Afsættet for kapitlets analyse er en skitsering af den forståelsesramme de sundhedsprofessionelle gives med cen- trale metoder. Dernæst inddrages de to begreber, akrasia (viljessvaghed) og uinteresse, som ramme for en empirisk analyse.
Kapitel 7 forfølger Holdet, gruppen og det sociale, som er kapitlets titel. Dette kapi- tel indleder med at undersøge, hvilken rolle gruppen og det sociale antages at have i grup- pebaseret patientuddannelse, både i form af en historisk anlagt analyse, såvel som en efter- sporing af aktuelle anskuelser af hvad gruppens funktion skal være i patientuddannelse.
Derefter efterspores, igennem empiriske nedslag, hvordan grupperne virker og fungerer i holdaktiviteterne.
24
2. DE KOMMUNALE SUNDHEDSCENTRE – BAG- GRUND OG TEORIRAMME
Lad mig nu vende blikket mod sundhedscentrene, deres baggrund, tilblivelse og karakteri- stika. Hvad er de kommunale sundhedscentre for en størrelse, hvilke opgaver skal de løse og hvilke rationaler er de præget af? Følgende afsnit vil søge en besvarelse af disse spørgsmål for at give et første indblik i, hvilket hovedrationale der findes bag sundhedsfremme og fo- rebyggelsestiltag, som de kommunale sundhedscentre: Før jeg kan besvare spørgsmålet om, hvilke kulturelle sideeffekter, der kan identificeres, synes det nødvendigt at definere, hvad der overhovedet kan identificeres som sundhedscentrenes forventede effekter og hovedop- gaver.
Først vil jeg give en kort beskrivelse af baggrunden for de kommunale sundheds- centres opståen som følge af Kommunalreformen fra 2007. Herefter følger en teoretisk re- fleksion over, hvilke praksisformer sundhedscentrene kan anskueliggøres som, og hvilke sundhedsfremmetendenser (internationalt som lokalt) de kan ses som en del af.
2.1 De kommunale sundhedscentre – baggrundsbeskrivelse
Som tidligere nævnt er de kommunale sundhedscentre et forholdsvist nyt fænomen i det danske sundhedsvæsen14. Kommunalreformen fra 2007 redistribuerede de statslige sund- hedsopgaver, således, at kommunerne nu er ansvarlige for alle opgaver vedrørende sund- hedsfremme, forebyggelse og rehabilitering, der ikke er relateret til sygehusindlæggelse.
Sundhedscentrene præsenteredes som en mulig organiseringsform for kommunerne i arbej- det med de nye sundhedsfremme- og forebyggelsesopgaver. Dog foreligger ingen fælles retningslinjer for organiseringen af centrene, ej heller er det indskrevet lovgivningsmæssigt, at kommunale sundhedscentre skulle etableres. Waldorff (2010) analyserer, hvordan det at
’sundhedscenteret’ som organisatorisk begreb således på nationalt niveau formuleres ganske vagt og generelt, uden hverken definitioner af konkrete arbejdsopgaver eller hvad et godt helbred består i, resulterer i meget forskelligartede lokale fortolkninger og udformninger af
14 Waldorff (2010: 12) pointerer, at ideen om sundhedscentre går tilbage til 1970-80’erne, men først nu for alvor har mani- festeret sig som egentlig organisationsform.
25
de kommunale sundhedscentre i en national optik.15 De mange kommunale sundhedscentre ser altså ganske forskellige ud i deres opbygning.
Et fællestræk på tværs af denne variation er, at sundhedscenteret kan anskues som et nyt organisatorisk felt, hvor lokale aktører spiller en afgørende rolle i forhold til oversættel- sen af det nationale begreb til et lokalt niveau og konkret udformning (Waldorff 2010).
Waldorff beskriver desuden, hvordan forskellige institutionelle logikker indoptages i lokale fortolkninger, samt hvordan kommunen som ramme determinerer, hvilke aktører - politikere såvel som fagprofessionelle - der får indflydelse på, hvordan diskurser manifesterer sig igennem forskellige former for oversættelse.16
På trods af denne variation af sundhedscentrenes udformning knyttes en samlet for- ventning til den effekt, som de kommunale sundhedscentre skal bibringe. Vender vi os f.eks.
mod evalueringsrapporten Sundhedscentre i Danmark - organisering og samarbejdsrelatio- ner, som er udarbejdet af Statens Institut for Folkesundhed (Statens Institut for Folkesund- hed 2008) foretages en første vurdering af effekter af de kommunale sundhedscentre.17 Det interessante i denne afhandlings sammenhæng er, hvilke effekter der gøres gældende som relevante. Overordnet formuleres dette som brugen af sundhedsydelser, mere specifikt: 1) brugen af egen læge, 2) reduktion i antallet af diabetesrelaterede indlæggelser, 3) reduktion i antallet af indlæggelser af patienter med KOL, 4) reduktion i antallet af indlæggelser relate- ret til hjertekarsygdomme. (Statens Institut for Folkesundhed 2008: 43)18. Man fokuserer alt- så primært på en vurdering af, hvorvidt det at etablere sundhedscentre indvirker på den fy- sisk målbare sundhed, og om et bedret helbred gør, at man kan se en økonomisk besparelse i brugen af sundhedsydelser generelt.
Dette rationale ses også i rapportens anbefalinger. Først og fremmest anbefaler rap- porten, at effekten af de enkelte indsatser måles mere præcist, f.eks. i form af direkte målin- ger og undersøgelser af borgernes sundhedstilstand lige før og efter de enkelte forløb, samt efter en længere periode. Dette for at kunne ’vurdere en mulig varig effekt’, samt hvilke
15 I øvrigt identificerer hun tre konvergerende politiske tendenser som det bagland, sundhedscentrene udspringer af. For det første udviklingen i folkesundheden, med et stigende antal kronisk syge, et stigende antal ældre, etc. som øger pres- set på sundhedsvæsnet og dermed kalder på, at sundhedsfremme og forebyggelse prioriteres. For det andet en centralise- ring af sundhedsydelser til færre sygehusenheder, som nødvendiggør nye lokale ikke-specialiserede sundheds- og patient tilbud. For det tredje en overordnet politisk debat om strukturen af den offentlige sektor. (Waldorff 2010: 10-12)
16 Hovedspørgsmålet for Waldorffs afhandling er overordnet: ”hvordan den heterogene institutionelle kontekst påvirker lokale aktørers oversættelse af et abstrakt organisatorisk begreb til specifikke organisationsformer.” (Waldorff 2010:155). Hvor Waldorffs afhandling empirisk undersøger niveauet for denne oversættelse, dvs. hvordan politikere og fagfolk fortolker og legitimerer, hvad et sundhedscenter lokalt bør være, vil jeg i denne afhandling lægge det empiriske fokus på et andet praksisniveau, nemlig aktiviteternes konkrete udformning og et aktørniveau der involverer sundheds- professionelle og borgere og patienter. Se også kapitel 3 Metoderefleksioner og undersøgelsens design.
17 I anerkendelsen af det vanskelige ved at evaluere egentlige effekter, opstiller rapporten disse som hypoteser. Når denne rapport er inddraget her, er det fordi SIF varetager evalueringen af sundhedscentrene.
18 Hvor man i øvrigt som det eneste kan spore et mindre fald i relation til diabetesindlæggelser.
