Gruppe/aktivitet
5.4 Motivation i de sundhedsprofessionelles perspektiv
Jeg vil i det følgende træde et skridt videre i analysen af motivationsbegrebet med en analy-se af det perspektiv på motivation, som kan lokalianaly-seres hos de sundhedsprofessionelle i sundhedscenteret, bl.a. igennem deres refleksioner fra de to fokusgruppeinterviews. Samlet set peger alle sundhedsprofessionelle på motivation som en meget central faktor i deres ar-bejde. Ganske som anførtes i statsdokumenterne, udtrykker de, at deltagernes motivation af-gør, i hvilken grad livsstilsændringerne kan implementeres. Med denne samstemmighed som et udgangspunkt vil analysen i det følgende alligevel også vise, hvordan motivation i de sundhedsprofessionelles perspektiv ikke er en helt entydig størrelse.
På et helt overordnet niveau er det bemærkelsesværdigt, at når man spørger de sund-hedsprofessionelle, hvad de mener, der skal til, for at et forløb lykkes, så peger samtlige ud-sagn på en række faktorer, som alle ligger uden for den fagprofessionelles egen indsats. De sundhedsprofessionelle taler ikke særlig meget om, hvordan de tilrettelægger forløbene pæ-dagogisk i forhold til valg af træningsøvelser, hvordan de vil formidle information, eller hvilken musik de vælger til træningen. I stedet peger alle på faktorer, der enten ligger i del-tageren selv eller i dennes liv, og altså også på deltagernes motivation som en absolut afgø-rende faktor.
119
5.4.1 De sundhedsprofessionelles søgen efter motivation
En gennemgående figur i interviewmaterialet er, hvordan en overvejende del af de sund-hedsprofessionelles arbejde består i en ’søgen efter motivation’99:
”Udfordringen ligger i, at ’ok, der er en masse problemstillinger, hvor ligger motivatio-nen til at gøre noget ved det her?’ For jeg vil gerne have dem (deltagerne, JM) til at tage ansvar” (Bilag 6, s. 6)
Motivation forstås her som en transformationsmekanisme – nøglen, som gør den sundheds-professionelle i stand til at kunne låse op for de mange livsstilsproblemer, som deltagerne fremviser. Hvis man som sundhedsprofessionel kan identificere motivationen, så er den af-gørende ’udfordring’ overkommet, og de mange ’problemstillinger’ håndterbare.
Udsagnet synliggør samtidig en anden dimension af motivationsbegrebet, nemlig en moralsk dimension: Motivation knyttes til ansvarlighed. På denne måde ses en treenigheds-figur: Det at være motiveret inkluderer det at være ansvarlig, at være ansvarlig, det at vælge en sund livsstil. Som det anføres andetsteds i ’Den Motiverende Samtale’: ”Alle mennesker vil gerne være sunde og raske” (Mabeck et. al. 1999: 6). Her formes et rum for det ansvarli-ge sundhedssubjekt, hvor motivation til det sunde liv udgør et ’moralsk imperativ’.100
Yderligere dimensioneres den motiverede deltager som den aktive borger:
Borgeren skal være aktiv. Når vi snakker om træning, så skal de yde noget, så skal de give noget, og så er det op til dem, om de ønsker at være aktive. Nogle har den forkerte opfattelse. De tror, at de skal have passiv hjælp, og det duer ikke, det kan vi ikke accep-tere. Vi kan ikke som terapeuter acceptere, at borgeren bare sidder passiv. (Bilag 6, s.
19)
At være motiveret vil sige at være handlende, at gøre noget, at tage aktivt del i træning ek-sempelvis. Man kan således ikke tænke motivation i forhold til passivitet, sagt i en fou-cualtsk optik, kan et sundhedssubjekt ikke tage form som motiveret til passivitet. Den sund-hedsprofessionelles blik er her kendetegnet ved en in/eksklusionsmekanisme, inkluderende i forhold til den aktive borger, ekskluderende i forhold til den (forkerte) passive.
Motivation søges endvidere opnået igennem at etablere bestemte tillids- og tryg-hedsrelationer med borgere og patienter:
99 Det jeg andetsteds har kaldt ’The quest for motivation’ (Møller 2010).
100 Som tidligere nævnt er en af Lisa Dahlagers pointer netop, hvordan ansvarliggørelsesteknologier spiller en dominerede rolle i programmer for den forebyggende samtale. Også Rose (1999) analysere forskellige former for ansvarliggørelse.
Sundhed som moralsk forpligtigelse analyseres også i Deborah Lupton The Imperative of Health (1995).
120
Det er vigtigt, at man prøver at møde borgeren, der hvor de er. Det er meget vigtigt at skabe den der fortrolighed, for på et senere tidspunkt at kunne flytte noget. (Bilag 6, s.20)
Her ses en ganske instrumentaliseret version af Kierkegaards berømte (og inden for sund-hedsfremme noget udpinte) citat om ’hemmeligheden i al hjælpekunst’101. Fra en anden sundhedsprofessionel lyder det:
Det er vigtigt at opbygge tillid mellem borger og terapeut, ikke også. (…) at få skabt den der stemning, hvor man kan snakke med dem om andre ting end bare lige sundhed, snakke om vind og vejr, det er vigtigt. Man kan motivere den vej igennem. (Bilag 6, s.
11-12)
I de sundhedsprofessionelles arbejde synes altså at være en søgen efter at kunne identificere eller vække motivation. Trygge, fortrolige eller tillidsfulde relationer italesættes ikke i en deontologisk optik, som noget godt eller værdifuldt i sig selv, men i stedet som middel til at frembringe et mål, nemlig motivation. Motivation er igen et middel ved at være transforma-tionsmekanisme i forhold til målet - at ændre adfærd. A se motivation som en del af en mål-middelkæde var netop noget af det, der med Buchanan blev kritiseret som en måde, hvorpå instrumentel fornuft (reason) prioriterer spørgsmål om midler over spørgsmål om mål (Da-vid Buchanan, 2000: 20-21).
Samlet viser forskellige betydningsdimensioner af motivation sig altså her: instru-mentaliserede motivationsformer, motivation som aktiv handlen og motivation som moralsk imperativ, relateret til at tage ansvar for egen træning og sundhed, ja selve livet. Fælles for disse forskellige motivationsforståelser er at se motivation som et uafhængigt fænomen, som noget der findes iboende, evt. latent i borgerne og patienterne, noget der kan identifice-res og/eller aktiveidentifice-res. Motivation er her noget indre, ganske i overensstemmelse med det, der kunne identificeres i de statslige dokumenter og i sundhedsfremmemetoderne.
5.4.2 Tid og rum som motivationens mulighedsbetingelse
Men dette er muligvis ikke hele fortællingen om motivation. Jeg vil her træde et skridt ud i et andet spor og fokusere på sundhedsfremmeinterventionernes tidslige og rumlige
101 Det velkendte citat lyder i sin fulde længde: ”At man, naar det i Sandhed skal lykkes En at føre et Menneske hen til et bestemt Sted, først og fremmest maa passe paa at finde ham der, hvor han er, og begynde der.” (Kierkegaard 1859: 96).
121
tion, fordi disse også kan ses som prægende den måde, de sundhedsprofessionelle forstår og handler på motivation.
Generelt er patient- og borgerrettede forebyggelsestilbud forholdsvis korte forløb.
F.eks. varer ’Motion på recept’-forløb ca. 4 måneder, hvor deltagerne har træning 1 ¼ time 2 gange per uge. Sidste måned er tilrettelagt som en udslusningsperiode, hvor holdet veksler mellem én gang ugentligt at træne som vanligt og i vante omgivelser og én gang ugentligt prøver en ny træningsaktivitet, f.eks. stavgang, vandaerobics, træning i privat motionscen-ter, etc.
Den temporale afgrænsning former måden, på hvilken det er muligt at forstå og handle i forhold til motivation. De sundhedsprofessionelles opfattelse af motivation retter sig primært mod, hvad der skal ske efter de 4 måneder, ikke hvad der sker, mens forløbet står på. Dette ses bl.a. i form af udslusningsfasen, hvor det gælder om, at få deltagerne mo-tiveret til på egen hånd at fortsætte den fysiske aktivitet efter endt forløb. Deltagernes moti-vation skal ikke rettes blot mod et nu, men et efter forløbet. Herudover spiller den spatiale organisering også en rolle, idet hovedparten af motionsøvelserne fokuseres i forhold til, hvordan de kan udføres derhjemme. Et citat peger på, hvordan deltageren skal kunne få op-fattelsen:
’at det kan jeg overføre til min hverdag’, jamen så er det jo klart, at så kan det være en motivationsfaktor, så ’hvis jeg kan bruge det til det, så kan jeg også blive bedre til de ting, jeg skal lave derhjemme’. (Bilag 6, s. 18).
På denne måde indlejres både en ’nu-efter’ og ’her-hjemme’ betingelse for arbejdet med deltagernes motivation. Deltagerne skal ikke bare motiveres til det, der foregår under træ-ningen og uddannelsesforløbet, men motiveres til det, der sker, når de ikke er der, hvad en-ten det er motivering til at foretage konkrete øvelser derhjemme, eller at fortsætte med at le-ve som anbefalet, når forløbet engang er til ende.
De sundhedsprofessionelle italesætter selv denne tidsdimension og identificerer en diskrepans mellem den tid, man som sundhedsprofessionel har til sin rådighed, og den tid som det at ændre en vane tager. I et interview taler vi om, hvad der kan ligge til grund for, at deltagere på den ene side siger, at de gerne vil ændre deres sundhedsvaner, men på den an-den side efterfølgende ikke gør det. Her udtrykker en sundhedsprofessionel problematikken om tidsdimensionen i følgende sekvens:
122
I5: Det er jo fordi, at det er en livsstilsændring, og folk har vaner og en måde at leve på og en måde at tænke på, som man har haft i så lang tid. Min forventning er heller ikke, at folk klarer det på en omgang. (...) i hvert fald i forhold til ’Motion på recept’, som er så korte forløb. Der sår vi forhåbentligt nogle frø, og så ad den vej på sigt, kommer der en motivationsændring. Vi har også mange gengangere på ’Motion på recept’, hvor det ikke lige er lykkedes at komme i gang første gang, eller hvor man har brug for at have denne her livline. Så det er derfor opfølgningen er så vigtig, for vi kan ikke ændre så radikalt på så kort tid. (Bilag 7, s. 8)
Fra et sundhedsprofessionelt perspektiv er der altså ikke helt tidsmæssig overensstemmelse mellem den tid, som man har til sin rådighed i et patientuddannelsesforløb, og så den tid man har erfaringer med, at en livsstilsændring praktisk tager. En tidsmæssig fleksibilitet er derfor vigtig, fordi det at ændre og styrke motivationen hos deltageren er strakt ud over en længere tidshorisont, end de rammer, der egentlig er, giver.
At få den enkelte deltagers motivation frem er noget, der foregår over tid, og måske finder sted ’på sigt’, hvis de rigtige frø bliver sået. Den begrebsmæssige figur, der udkrystal-liserede sig fra de sundhedsprofessionelle ovenfor, hvor motivation var nøglen i den enkelte, der når en gang identificeret og aktiveret kunne låse op for livsstilsproblematikker er knap så enkel en figur her.
5.4.3 Uhåndterbar motivation
At motivation er en mere kompleks størrelse for de sundhedsprofessionelle i deres arbejde, end en indre mekanisme, viser sig også i følgende sekvenser. F.eks. aftegnes et mere diffust billede fra de dette perspektiv, når én f.eks. formulerer, at:
I1: Motivation er sådan noget underligt uhåndterbart noget på et eller andet plan. For hvis vi vidste lige, hvordan det var, så ville vi jo gå ind og arbejde med folk og sige, nu skal jeg lige gå ind og motivere dig – sådan er det jo ikke, og sådan er det jo heller ikke for os, hvis vi lige pludselig synes, at vi skal lave en ændring. Det ved vi ikke noget om.
(Bilag 7, s. 9)
I dette udsagn udtrykkes en form for usikkerhed i forhold til overhovedet at kunne finde den enkeltes motivation, for man kan ikke bare ’lige gå ind’ som sundhedsprofessionel og moti-vere patienter og borgere. Fra det sundhedsprofessionelle perspektiv har man ikke en direkte adgang til den enkelte deltagers motivation, det er ’uhåndterbart’ og nærmest lidt diffust, noget man ikke bare sådan lige kan identificere, ja faktisk ikke rigtig kan vide noget om. For mig at se er denne usikkerhed bemærkelsesværdig, idet den står i kontrast til den sikkerhed,
123
som ses i ovenstående udsagn (fra de samme sundhedsprofessionelle), som viste, at motiva-tion anskuedes som et fænomen iboende den enkelte, som kunne findes og aktiveres fra den sundhedsprofessionelles side for derigennem at ’flytte noget’ i patienten eller borgeren.
Videre i samme spor viser følgende sekvens, hvordan de sundhedsprofessionelle ser deltagernes motivation, som på sin vis ganske svær at få greb om:
I5: Hvis vi ser på et hold på 8 personer, så kan motivationen være 8 forskellige ting. Og for nogen er det fuldstændigt uforståeligt, at dét der motiverer dig eller dét der motive-rer dig. Det er så individuelt, og det er så helt tilfældigt, hvad det er, der motivemotive-rer en, fordi nogen siger noget om situationen, og lige pludselig opstår der noget...
I1: Det kan også være os, der kommer til at sige et eller andet, som de ubevidst tager til sig. (Bilag 7, s. 9)
De sundhedsprofessionelle udtrykker her, at motivation er så individuelt bundet op, at det nærmest er uforståeligt og utilgængeligt for dem. Det er svært – for ikke at sige umuligt – at forudsige, hvad der motiverer deltagerne, det foregår ’pludseligt’, ’helt tilfældigt’. Nogle gange foregår det på et helt ’ubevidst’ niveau, som ikke er til at få hold på for den sund-hedsprofessionelle, endsige arbejde med. Hermed peges altså på motivation som noget gan-ske uforudsigeligt og ukontrollabelt.
5.4.4 Opsamling: Motivation i de sundhedsprofessionelles perspektiv
Samlet set kan altså efterpores en vis diskrepans i udsagnene, som omhandler, hvad motiva-tion er, og hvordan det er at arbejde med sundhedscenterdeltagernes motivamotiva-tion. På den ene side er de sundhedsprofessionelles motivationsanskuelse i overensstemmelse med den anta-gelse, vi så i de statslige dokumenter og de to sundhedsfremmemetoder, hvor motivation an-skues som en indre psykologisk entitet, man som sundhedsprofessionel skal identificere og optimere. På den anden side er motivation noget ganske uhåndgribeligt og uforudsigeligt, noget der lidt tilfældigt viser sig, og foregår ’ubevidst’, altså på planer som ikke er tilgænge-lige for den sundhedsprofessionelle.
Denne diskrepans peger på, at de sundhedsprofessionelle befinder sig i et kryds-punkt af forskellige motivationsforståelser. På den ene side er man uddannet i sundheds-fremmemetoderne, og arbejder ud fra den forståelse af motivation, der præsenteres her: Det-te sås i de sundhedsprofessionelles søgen efDet-ter motivation, som aktiveringsmekanisme der kunne hjælpe dem i arbejdet. Samtidig viser der sig for dem i praksis at være andre måder, hvorpå deltagerne kan siges at være motiverede på, måder der falder ud over
grundanskuel-124
sen af motivation som indre psykologisk mekanisme. Disse måder er mere situations- og kontekstafhængige. Visse kan man som sundhedsprofessionel nå at opfange og integrere i arbejdet, som f.eks. det at ændre tidshorisonten for aktiviteterne og lade dem vare længere end egentlig planlagt. På den måde afstemmes aktiviteten, det man i praksis møder som del-tager ’motivation’. Omvendt er andre motivationsmåder slet ikke tilgængelige for den sund-hedsprofessionelle, men fremstår diffuse, på trods af at de sundhedsprofessionelle er op-mærksomme på dem. Med en metaforisk beskrivelse kan man sige, at de sundhedsprofessi-onelle på en måde ’vrider’ sig lidt i begreberne, idet motivation i praksis viser sig som andet og mere end, hvad der kan begribes med den dominante grundanskuelse, de sundhedspro-fessionelle har med sig i arbejdet.