Sundhed som social og værdimæssig praksis

David Buchanan beskriver i An Ethic for Health Promotion. Rethinking the Sources of Hu-man Well-Being (2000), hvordan de vigtigste sundhedsproblemer i dagens sundhedsvæsen er problemer, som involverer en social eller psykologisk ætiologi. I lighed med det rationa-le, som vi så ligge i Sundhedsstyrelsens dokumenter, sporer Buchanan en tendens i ameri-kansk sammenhæng. Instrumentaliserede løsningsmodeller, herunder RCT-ræsonnementer, anvendes på sundhedsfremmeområdet, hvor kræfterne centreres om etableringen af en sundhedsfremmevidenskab – ”a science of health promotion” (Buchanan 2000:14). Men, argumenterer Buchanan, der eksisterer et misforhold mellem selve problematikkernes art og tankegangen bag løsningsmodellerne. Eftersøgningen af en sundhedsfremmevidenskab byg-ger på en misforståelse af genstandsfeltet: Problematikker vedrørende sundhed er primært moralske og værdimæssige, og det er derfor frugtesløst at søge at anvende instrumentalise-rede ræsonnementer med udspring i ’evidensrationalet’ (og med det også i den logiske posi-tivisme) i arbejdet med dem (Buchanan 2000:14-19).²³

Udover at bero på en misforståelse af genstandsfeltets karakter resulterer disse in-strumentaliserede tankemodeller ligeledes i en række problemer. Heraf er det største adskil-lelsen af middel og mål. I en RCT-optik er mål (effekt) adskilt fra dets middel (interventi-on). Hvis f.eks. et sundhedsmål sættes som vægtreduktion, ja så vil midlet til at nå dette mål i bund og grund være ligegyldigt, hvad enten midlet er diæt, slankepille, operation, etc. Man vil udelukkende vurdere og evaluere den metode, som er den mest effektive til at nå målet.

Men dette udpeger blot en ny misforståelse af selve sundhedsfænomenets art. I kraft af at sundhed og velbefindende ses som moralske fænomener, kan mål og midler, der knytter an hertil, slet ikke adskilles. Hvordan dette skal forstås, forklarer Buchanan med inspiration fra

23 Buchanan påpeger, med henvisning til bl.a. den canadiske filosof Charles Taylor, at selve modernitetens ratio er en dy-namo af instrumentel viden og økonomisk ’cost-benefit’ ratio (specifikt som det ses i den logiske positivisme). Dette fø-rer til både generelt moralsk forfald, men ligeledes indenfor, som i vores sammenhæng, sundhedsfremme og forebyggel-sesarbejde.

29

Aristoteles dydsetik. Hvad angår dyder såsom ærlighed og mod, etc. er de netop kendeteg-net ved at middel og mål er uadskillelige: Den eneste mulighed, f.eks., for at opnå målet ær-lighed er at opføre sig ærligt, ligesom mod kun opnås ved at være modig. Middel (handling) og mål er dermed sammenfaldende. Og således forholder det sig, ifølge Buchanan, også med sundhed og velbefindende, der er fænomener af samme art som dyderne. Sundhed er ikke et mål - det er sammenfaldet af middel og mål. Sundhed (wellbeing) er en måde at væ-re i verden på - en måde at leve sit liv på (Buchanan 2000: 67).

En sådan forståelse ændrer grundlæggende måden at se problem i forhold til løs-ningsmodeller på. Her trækkes en tråd til Martha Nussbaums analyser af Aristoteles’ etik²⁴, som afsæt for en opposition imod på denne måde at anvende logisk positivistiske kriterier som beskrivelsesmodus for sociale praksisser (Nussbaum 1990, Buchanan 2000:54). Netop fordi sociale praksisser er kendetegnet ved at være partikulære og kontekstuelle er dette mis-forstået. Der findes på den måde ikke ’årsager’ til menneskelig adfærd som anført i en in-strumentaliseret optik. Fra Aristoteles lærer vi derimod, at praktisk fornuft (phronesis) er kendetegnet ved, at vores valg kunne have været noget andet, end de er. I mange af livets tilfælde er det ”just a fact of our experience that though we did one thing, we know perfectly well that we could have done something else’ (Buchanan 2000: 55).²⁵ Problematikker re-lateret til sundhed og velbefindende bør dermed ikke tænkes i et instrumentelt perspektiv, men i stedet i et praksisperspektiv.

For den sundhedsprofessionelle har dette konsekvenser, idet man må acceptere min-dre grad af videnskabelig sikkerhed i forsøget på at hjælpe mennesker med sundhedsrelate-rede problemer. Og netop dette er for Buchanan en kerneopgave i sundhedsfremmearbejde;

at udvikle menneskers praktiske autonomi, deres evne til at reflektere over eget liv, værdier og handlemuligheder. Med Buchanan kunne vi svare Sundhedsstyrelsens prioritering af RCT-rationalet med, at det i stedet synes mere relevant med en ’mindre sikker’ metode, der

’mere præcist’ indfanger elementer ved sundheden og de menneskelige valg bag den.

En lignende problematisering af udbredelsen af RCT-tænkningen, finder vi hos Thorgaard 2012, som netop anfægter, at RCT-eksperimentet kan anses som det mest sande og generelt gældende forskningsdesign. I praksisser, som har en mere kompleks karakter

”drejer det sig ikke blot om at definere de mest effektive midler til at opnå på forhånd givne mål. Her er målene en væsentlig del af det, man søger at afklare og blive klogere på”

24 Se Martha Nussbaums Love’s Knowledge (1990).

25 Disse refleksioner skylder også den canadiske filosof CharlesTaylor en reference, og særligt hans pointe om, at det spe-cielt menneskelige er vores evne til at foretage anden ordens evalueringer, i den forstand at vi er i stand til at evaluere vores første ordens ‘desires’. (Taylor 1985)

30

gaard 2012:157). Og sundhedscentrets praksis kan netop siges at være af en sådan social kompleks beskaffenhed.

Denne instrumentalisering af sundhedsfremmeområdet er ikke vilkårlig, men har en historisk oprindelse, ifølge Buchanan. Folkesundhedshistorisk ses forskellige skift i fokus,²⁶ hvor det seneste i 1950’erne lå i kølvandet på forskellige studier der undersøgte årsager til kroniske sygdomme (kræft og hjertekarsygdomme, f.eks.). Samlet pegedes på, at folkesund-hedsarbejde ikke længere skulle vægte agenten, dvs. mikrobiologiske organismer (bakterier, f.eks.), men værten, dvs. mennesket. Kemiske årsager, såsom forhøjet kolesterol, kunne qua deres kemiske karakter ikke kontrolleres på samme måde som mikroorganismer, og derfor udvikledes terminologien om risikofaktorer.

Dette har ifl. Buchanan forskellige udløb. For det første designes studier af risiko-faktorer efter samme skabelon, som man tidligere designede identifikationsstudier af mikro-biologiske årsager. For det andet bærer også selve interventionerne præg af denne mikrobio-logiske tilgang. Ofte struktureres interventioner og research således over ”hvis…så” hypote-segenerering. F.eks. over hypoteser såsom, ’hvis vi øger selvværdet blandt unge, så vil det betyde fald i deres alkoholforbrug’, hvor risikofaktoren er identificeret som lavt selvværd.

Selvom man konstaterer, at hovedparten af alle dødsårsager skyldes menneskelig ad-færd og ikke mikroorganismer, har det altså ikke ændret på forskningsstrategien. Sociale pa-tologier ses behandles som fysiologiske sygdomme (Buchanan 2000: 45-46).

2.3.1.1 Fra ’how’ til ’why’

Hvad der fra et epistemologisk synspunkt er mistet ved overgangen til en positivistisk veri-fikationssystematik er perspektivet på det, der er det særligt menneskelige ved os. Når sund-hedsfremmere ledes til at beskrive menneskelig adfærd ud fra årsag-virknings-forhold ska-bes et tomrum i forståelsen af menneskelig handlen. Metoderne møder deres begrænsning – de har intet svar at give på spørgsmål, såsom hvordan mennesker ønsker at leve deres liv, hvilken type personer de ønsker at være, etc. Man ser på ”how” i stedet for ”why” folk gør, som de gør.:

“Researchers do not ask why people pursue activities that may harm their health in an attempt to reveal what these activities may mean to them or why they might think the

26 Som Buchanan betegner 1. og 2. revolution inden for folkesundheden. Første revolution beskriver skiftet mellem en pe-riode (tilbage fra bl.a. Hippokrates) og frem til bakteriologien, hvor fokus var ’miljøet’ (årstider, vandets kvalitet, etc.) til at være ’agenten’ (bakterien). I anden revolution skifter fokus så fra agenten til ’værten’, dvs. mennesket og dets hand-linger (Buchanan 2000:25-27).

31

choices they have made are more or less fulfilling for them in the light of circumstanc-es. They ask instead how it happens – what causes their unhealthy behaviors – and how they can be prevented. The principal shortcoming of the scientific research agenda for health promotion is the failure to pursue questions about the meaning or morality of be-havior, questions that might help us gain greater clarity about different values, their rel-ative merit, and insight into how their competing claims might be resolved in specific situations”. (Buchanan 2000: 60-61)

Flere problemer rejser sig som en følge af at anvende et sådant videnskabsideal på sund-hedsfremmeområdet. For det første opfattes værdier som subjektive overbevisninger (beli-efs) og reduceres dermed til personlige præferencer eller ’gut-feelings’ (Buchanan 2000: 64) At reducere menneskelivets værdier til isolerede subjektoplevelser underminerer mulighe-den for fællesmenneskelig debat om, hvilke værdier sundhedsfremme bør bygge på. Der-næst underordnes diskussionen af mål, jagten på effektive midler. Sundhedsfremmere foku-serer på rygestop, diæter osv., og efterlader de større etiske og politiske aspekter af sundhed, såsom at nedbringe fattigdom, forbedre sociale institutioner, etc., ubelyste og uberørte. For at eksemplificere, så arbejder sundhedsfremmere ikke for at forbedre unges selvværd, fordi det er godt og værdifuldt i sig selv, men fordi det er middel til noget andet, f.eks. nedbrin-gelse i antallet af stofmisbrugere. At denne måde at tænke om mål-middel-relationen er en fremherskende figur også i en dansk sundhedsfremme-sammenhæng, viser følgende citat fra Sundhedsstyrelsens rapport:

”På gruppeniveau kan de mellemliggende effektmål fx måle effekten af at anvende for-skellige typer af sociale relationer til at påvirke den enkeltes sundhedsadfærd i positiv retning. Et eksempel kan være vurderinger af effekten af at anvende teenageres netværk og mødesteder som udgangspunkt for rygestopaktiviteter. Ved at sammenholde effek-terne af forskellige indsatser, der med udgangspunkt i unges sociale miljøer søger at skabe en positiv holdning til det at være ikke-ryger, kan det vurderes hvilke tiltag, det er værd at give sig i kast med.” (Sundhedsstyrelsen 2007:13)

’Sociale relationer’ er ikke værdifulde mål i sig selv, derimod forstås de som middel til at opnå en effekt i form af en positiv holdning til det at være ikke-ryger eller et rygestop. Fra et Buchanansk perspektiv vil indvendingen mod denne anskuelse være, at det fejlagtigt in-strumentaliserer unges sociale relationer, at disse netop må betragtes som sociale praksisser, der er potentielt værdifulde i sig selv. Yderligere medfører instrumentaliseringen en risiko for at reducere sundhed og ’wellbeing’ til fysisk fitness, og man reducerer dermed også sundhedsproblemer til at være tekniske problemer.

32

Ifølge Buchanan må man på sundhedsfremmeområdet tage et radikalt andet ud-gangspunkt for sit arbejde. Man må bidrage med viden, der gør mennesker i stand til bedre at forstå og reflektere over de roller, som livet tilskikker den enkelte, hvilken værdimæssig og social sammenhæng, som man er en del af, og hvordan denne sammenhæng skal udfolde og udvikle sig. Med Alasdair MacIntyres velkendte citat:

”I can only answer the question ’What am I to do?’ if I can answer the prior question

’Of what story or stories do I find myself a part?’ We enter human society, that is, with one or more imputed characters – roles into which we have been drafted – and we have to learn what they are in order to be able to understand how others respond to us and how our responses to them are apt to be construed.” (MacIntyre 2007: 216)

Opsamlende kan vi se, hvordan Buchanans analyse kalder på en omkalfatring af måden, hvorpå sundhedsfremmearbejde tilrettelægges, både hvad angår forskningsmetodikker, men også i forhold til selve interventionerne. Og hvordan det at udvikle menneskers praktiske autonomi, at lade sundhedsfremmeinterventioner være participatoriske og fællesskabsforan-krede, bør være nye konstruktive målsætninger for sundhedsfremme og forebyggelsesarbej-de.