Afhandlingens overordnede design

Indledningsvis var det intentionen at designe undersøgelsen med en forankring i tre forskel-lige perspektiver, nemlig et statsligt perspektiv, omfattende statens repræsentanter, f.eks. po-litikere, embedsmænd, m.fl., et sundhedsprofessionelt perspektiv, som omfatter læger, sy-geplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeuter, diætister, det Jensen (1983) benævner ’det kli-niske kollektiv’, og endelig et perspektiv omfattende individuelle borgere og patienter med forskellige interesser, patientforeninger, m.fl. (Jensen 2002). Ideen med at indoptage denne analytiske distinktion var, at disse perspektiver formodedes at kunne få forskellige dimensi-oner af praksis frem. Derudover kunne denne triade-struktur synliggøre diskrepanser og pa-radokser imellem de forskellige aktørers perspektiver. Herigennem ville de kulturelle sideef-fekter kunne blive belyst på flere niveauer. De tre perspektiver eller aktører var initialt til-tænkt lige stor vægt i den empiriske analyse, som aktører, der alle spiller ind i den måde praksis udfolder sig.

3.2.2.1 Pilotfasen

Et første ståsted for afhandlingens empiriske undersøgelse var at ’holde feltet åbent’. Dette gjorde jeg igennem at tilrettelægge en meget langstrakt indledende fase, det der kan kaldes pilotfasen.

Det empiriske arbejde forløb over en periode fra september 2007 til foråret 2009, hvor pilotfasen udgjorde det første halve år, med en indledende periode fra jeg tiltrådte i 2007 og til januar 2008. Denne forholdsvis lange periode brugte jeg til at orientere mig gan-ske bredt i sundhedscenterets praksis.

For at kunne besvare afhandlingens hovedspørgsmål 1, var denne åbne og eksplora-tive fase frugtbar, i forhold til igennem et gradvist mere indgående kendskab til sundheds-centerets praksis at kunne identificere dens karakteristika. At vælge et eksplorativt design beskrives som velegnet til at give indsigt i ’væsentlige sammenhænge’ (Thisted 2010:83) på et felt, om hvilket man ikke har et stort og detaljeret indblik. Netop en sådan viden søgtes tilstræbt i den eksplorative fase.

I projektperiodens eksplorative fase blev jeg vejledt af projektets to kerneinforman-ter (begge medarbejdere ved sundhedscenkerneinforman-teret), som bidrog med værdifuld viden om sund-hedscenterets aktiviteter og samarbejdsrelationer og pegede på, hvilke møder jeg kunne del-tage i, og hvilke samarbejdspartnere der kunne være interessante for mig at kontakte.

Følge-55

lig deltog jeg i denne fase som observatør i en lang række forskellige mødesammenhænge.

Dels styregruppemøder, dels møder mellem repræsentanter fra forskellige forvaltningsom-råder, sundhedscenterets styregruppemøder mv. Desuden deltog jeg i sundhedsudvalgsmø-der fra projektets start og frem til 2008. Jeg foretog 10 afklarende korte samtaler af ca. ½ times varighed med vigtige interessenter i forhold til sundhedscenteret, både interne i kom-munen og eksterne. Personer, der som sagt blev udpeget af kerneinformanterne, og som i vores samtaler fortalte om deres syn på sundhedscenteret og forbindelsen til deres aktivi-tetsområde. Jeg afholdt også her to interviews med de to kerneinformanter. Derudover be-gyndte jeg at læse relevante dokumenter, som omkransede centerets aktiviteter, både menter fra Sundhedsstyrelsen og regionerne, såvel som enkelte af kommunens egne doku-menter. Også dokumenter af mere sundhedsfremmemetodisk art påbegyndte jeg her studier af.

Denne initiale vidtfavnende empiriske aktivitet tjente til at danne et overblik over sundhedscenterets mange forskelligartede aktiviteter, et overblik der undervejs gav mulig-hed for at identificere, hvordan projektet skulle afgrænse og udgrænse sit endelige empiriske fokus, hvordan et konkret design kunne tage sin form.

3.2.2.2 Undersøgelsens konkrete design

Stadig med en fastholdelse af det analytiske greb i form af tre perspektiver planlagde jeg fo-kusgruppeinterviews i kombination med observationer som afhandlingens metodiske design.

Tanken var, at hver aktør eller hvert perspektiv empirisk skulle repræsenteres af henholdsvis politikere i sundhedsudvalget, sundhedsprofessionelle tilknyttet sundhedscenteret og så for-skellige deltagere i sundhedscenterets praksis, altså borgere og patienter. Det er beskrevet, hvordan observationer og interviews ikke blot er parallelle metoder, men involverer en form for gensidig indvirken. F.eks. muliggør viden, som er erhvervet igennem observationer, at interviews kan omhandle konkrete hændelser og situationer i praksis frem for mere generel og abstrakt viden (Mik-Meyer 2004:180-181). Derudover tilbyder det at supplere observati-oner med interviews en ny indsigt og dybere forståelse af det fænomen, man undersøger, fordi metoderne triangulerer fænomenet. (Holstein 2003: 332).

Grundfiguren for designet udtænktes derfor som forløb, hvor jeg fulgte forskellige aktører i deres praksis igennem deltagende observation og så - efter to-tre observationer - fulgte op med et fokusgruppeinterview, hvori der spurgtes uddybende og konkret ind til det observerede. Antagelsen var, at der imellem hhv. politikere, sundhedsprofessionelle, borge-re og patienter ville kunne identificeborge-res diskborge-repanser og kontrasteborge-rende rationaler, der ville

56

være relevante for at få belyst både intenderede og ikke-intenderede effekter knyttet til sundhedscenterets aktiviteter, altså som et led i besvarelsen af afhandlingens forsknings-spørgsmål 2 og 3. Og som sagt antog jeg også, at den tosporede metodik i form af observa-tion og interviews kunne bidrage til at få sideeffekter frem i lyset.

3.2.2.3 Udvælgelse af informanter

Selve selektionen af informanter fulgte så vidt som muligt det kommunale sundhedscenters struktur. Dette finder en første begrundelse i den praksisteoretiske tradition, som afhandlin-gen trækker på. Både Foucault og MacIntyre retter netop det analytiske fokus (om end, som nævnt, på ganske forskellig vis) mod enkeltpraksisserne (Fink 2012). Dette lægger op til at følge forløb, som er konkret situerede i praksis, og altså at fokusere på deltagerne i de for-løb, de gennemgår. Hvis man f.eks. metodisk skal honorere Buchanans pointe om, at sund-hed ’leves’ i en konkret social og værdimæssig sammenhæng og frem for ’how’ forholde sig til menneskers ’why’, dvs. finde frem til hvad sundhedsaktiviteter betyder for de mennesker, som er involveret i dem (Buchanan 2000: 60-61), ansporer dette til et design, som muliggør undersøgelse af f.eks. forskellige deltagere i deres konkrete forløb, for at efterspore den tids-ligt udstrakte og konkret sociale og værdimæssige situerethed, hvoraf deres grunde til at handle som de gør (sundt eller usundt) udspringer. Yderligere begrundes denne udvælgelse i afhandlingens interesse i at efterspore sundhedscenterets praksisser i bred forstand, dvs. be-svarelsen af forskningsspørgsmål 1. Min interesse har været at gå på tværs af aktiviteterne.

Modsat ellers hyppigt refererede selektionskriterier, såsom maksimal variation, eller det ty-piske (Maunsbach og Lunde 2003:145) har der ikke været andre rammer eller kriterier for udvælgelsen af informanter end, at man forankret i et af de tre nævnte perspektiver skulle være tilknyttet sundhedscenterets praksis i et konkret forløb.

Den metodiske struktur, så derfor således ud: 1) Det politiske niveau skulle under-søges empirisk igennem observationer af forskellige møder og et fokusgruppeinterview med politikerne. 2) De sundhedsprofessionelle, der var tilknyttet sundhedscenterets aktiviteter, skulle inkluderes på tværs af sundhedsprofessionel baggrund. 3) Patienters og borgeres per-spektiv skulle undersøges ved at inkludere borgere og patienter, som var henvist eller til-meldt sundhedscenterets tilbud i et konkret gruppeforløb.

Specifikt om borger-patient perspektivet skal bemærkes at der, som tidligere nævnt i afhandlingens indledning, med strukturreformens reorganisering af forebyggelsesopgaver fulgte en distinktion mellem borgerrettede og patientrettede forløb. Borgerrettede tiltag skal medvirke til at undgå, at sygdom opstår, mens den patientrettede indsats skal medvirke til at

57

hindre, at sygdom udvikler sig yderligere, og at der opstår komplikationer (Sundhedsstyrel-sen 2006b: 5). Denne distinktion er dog ikke fuldstændig klar og uproblematisk. Finn Ole-sen (2010) problematiserer i en udforskning af patientbegrebet, hvordan grænOle-sen mellem borger og patient aktuelt udviskes, idet sundhedsvæsnet udvikler begreber om den aktive, selvansvarlige og ’empowered’ patient, der ligesom raske borgere, forventes at være i be-siddelse af en ”evne til at handle adækvat og træffe fyldestgørende beslutninger til rette tid og sted...” (Olesen 2010:323)

Med denne pointe i baghovedet valgte jeg at gå på tværs af distinktionen mellem borgerrettede og patientrettede aktiviteter i selektionen af informanter, ligeledes fordi det særlige ved Brønderslevs Kommunale Sundhedscenter er, at man har tilrettelagt deres akti-viteter inden for begge områder (Statens Institut for Folkesundhed 2008)⁵³. Jeg udvalgte fire forskellige patient- og borgerforløb, to patientrettede og to borgerrettede. Udvælgelsen af deltagerne i grupperinger blev foretaget med henblik på at afspejle forskellige grader af livs-stilsproblematik, for samtidig at se på hvordan de forskellige metoder går på tværs af skel-let. Jeg var altså interesseret i at kaste et analytisk blik på tværs af sundhedscenterets prak-sis for at fremanalysere sundhedsfremmeprakprak-sisser og kulturelle sideeffekter relateret til sundhedscenterets aktiviteter i ganske bred forstand. Et kendetegn for udvælgelsen er derfor, at jeg har valgt bredde frem for dybde, forstået på den måde at jeg frem for at undersøge en enkelt slags indsats mere dybdegående, f.eks. Type2diabetes rehabilitering, valgte at følge de fire forskellige hold: et Livsstilshold, et ’Motion på recept-hold, et KOL rehabiliterings-hold og et Type2diabetes rehabiliteringsrehabiliterings-hold.

3.2.2.4 Kontakt til informanter

Som nævnt spillede de to kerneinformanter en central rolle i forhold til at rette kontakt til in-formanterne. Kontakten til politikere, embedsmænd og sundhedsprofessionelle foregik heri-gennem. Politikere og embedsmænd i sundhedsudvalget indvilligede i, at jeg observerede sundhedsudvalgsmøder og gav tilsagn om et fokusgruppeinterview. Ligeledes gjorde de sundhedsprofessionelle. De sundhedsprofessionelle introducerede mig følgelig for hvert af de enkelte hold, som jeg var interesseret i at følge, hvorefter jeg præsenterede projektet og min rolle for dem. To af deltagerne indvilligede i, at jeg kunne lave observationer, men ville ikke deltage i et fokusgruppeinterview. Herudover gav alle deltagere tilsagn og underskrev samtykkeerklæring (se bilag 8)

53 Hvor andre sundhedscentre retter deres aktiviteter mod enten patientrettede eller borgerrettede aktiviteter.

58

Den endelige udvælgelse af deltagerne resulterede i, at jeg fulgte hold, der som grupper fungerede positivt, hvilket både formuleredes fra de sundhedsprofessionelles side og var gruppernes egen selvforståelse. Dette var ikke en intenderet del af selektionen, men skyldtes mere praktiske og tilfældige omstændigheder. En enkelt observation af type2 dia-betes og to livsstilsholdobservationer foretog jeg på hold, hvor det ikke tidsmæssigt kunne lade sig gøre at følge dem til slut. Begge hold, erfarede jeg fra de sundhedsprofessionelle ankerpersoner, ’fungerede ikke så godt’. Med hensyn til det ene hold blev det ekspliciteret, at årsagen til den negative holddynamik fra den sundhedsprofessionelles synsvinkel, var et deltagende ægtepar, som dominerede holdet og var negative i deres indstilling. Det ville, set retrospektivt, have kastet et mere nuanceret lys over ’gruppen’ eller ’holdet’ som størrelse, hvis jeg også længerevarende havde fulgt hold med en ’negativ holddynamik’. Analysens styrke bliver altså fortællingen om grupperne, ’der fungerer godt’ og en opmærksomhed på, hvad det specifikt vil sige, hvor en mere varieret udvælgelse, som også inkluderede andre former for gruppedynamik ganske givet ville have kastet lys over andre kulturelle sideeffek-ter end fremanalyseres i denne afhandling.

3.2.2.5 Teoretiske studier

Sideløbende med at det empiriske design afgrænsede sig, påbegyndte jeg teoristudier. Jeg eftersøgte en penduleren mellem det empiriske og det teoretiske i form af en undersøgende, afsøgende og måske mere ustabil proces end en egentlig adskillelse af empiri og teori. F.eks.

i form af at lade praksis ’afsløre’ sine centrale begreber for efterfølgende og adskilt herfra at foretage en teoretisk refleksion over dem. I tråd hermed påpeger Peter Dahler-Larsen, hvor-dan det kvalitative studie må søge ”et fleksibelt undersøgelsesdesign, fordi de vigtigste un-dersøgelseskategorier (de begreber, undersøgelsens resultater samler sig om) ikke er eller kan være fastlagt af forskeren på forhånd. Tværtimod udvikler kategorierne sig som en funktion af selve undersøgelsesarbejdet.”(Dahler-Larsen 2007: 322). Denne udvikling af ka-tegorier eller temaer har netop været teoretisk prægede – uden at være teoretisk determine-rede - idet jeg sideløbende med dataindsamlingen læste mig ind i forskellige teoretiske fel-ter, der knyttede sig til de første centrale temaer, der aftegnede sig. Jeg orienterede mig in-den for litteratur, der omhandlede sundhedsfremme og forebyggelse i ganske bred forstand, sundheds- og sygdomsbegreber, motivationsbegrebet, governmentality-traditionen, traditio-nen omkring MacIntyre, mv. Det vil føre for vidt med en udtømmende beskrivelse eller teo-riliste her. Blot er det vigtigt at udpege, at disse læsninger bevidst foretoges samtidig med dataindsamlingen for at etablere en metode, hvor teorien bringes til at belyse, oplyse eller

59

dæmpe belysningen af forskellige temaer i empirien undervejs i dataindsamling og de første læsninger af materialet. Disse sideløbende studier tjente til det Tanggaard og Brinkmann ka-tegoriserer som analysestrategien ”at læse et interviewmateriale teoretisk” (2010:51-52)