Etikken  som  resultat  af  sociale  processer

Som inspiration til vores blik på etikken inden for jordemoderprofessionen tager vi udgangspunkt i Chambliss’ næsten 15 år lange feltarbejde på en række amerikanske hospitaler (Chambliss 1996). Chambliss har i sit arbejde fokus på, hvordan sygeplejersker arbejder med og håndterer etiske problemer på hospitalet. Vi mener dog godt, at vi kan

Teori  

overføre hans fund til vores problemstilling, da de organisatoriske rammer, han beskriver for sygeplejerskernes arbejde, også i høj grad er dækkende for jordemødrenes arbejde på danske hospitaler i dag. De følgende afsnit vil derfor omhandle sygeplejerskers arbejde, men vil løbende blive ført over på vores problemstilling.

Vi vil i det følgende først, inspireret af Jacob Birkler, komme ind på, hvordan etik i dag i stadig højere grad sættes på dagsorden og italesættes i sundhedsvæsenet. Herefter vil vi beskrive, hvilke etiske problemer, der er indlejret i jordemoderprofessionen, samt hvordan etiske problemer skabes og håndteres i en institution som et hospital. Denne gennemgang skal danne udgangspunktet for, at vi i vores teoretiske analyse kan komme ind på hvilken professionsetik, der er gældende i jordemoderprofessionen, samt hvordan denne udfordres og formes i forbindelse med deres praksis omkring sene provokerede aborter.

5.5.1  Etik  på  dagsordenen  i  sundhedsvæsenet    

I alle professioner findes nogle mere eller mindre distinkte normer og værdier, der er indlejret i den konkrete praksis, og som kan kaldes en professions professionsetik (Birkler 2006: 138).

Sådan har det altid været, men der er i dag et stadig større fokus på etik i sundhedsvæsenet og for sundhedsprofessioner. Dette kan ifølge Birkler skyldes flere ting; dels tanken om legitimering af den fortsatte professionalisering og dels det faktum, at stadig flere sundhedsarbejdere står med svære etiske udfordringer i hverdagen. Dette skyldes flere forhold. For det første har videnskaben skabt flere teknologiske fremskridt, som kan bruges såvel som misbruges med henblik på økonomiske rationaliseringer (ibid.: 139). Samtidig har patienter i de sidste 10-20 år fået tildelt langt større autonomi, hvilket ofte afstedkommer en række etiske situationer for sundhedspraktikere. Det interessante er, at regler og retningslinjer ofte affødes af usikkerhed eller utryghed. Etiske retningslinjer kan derfor delvist være motiveret af frygt for de valg, patienten er begyndt at benytte sig af (ibid.: 140).

Udviklingen med et større fokus på etik er med til skabe det værdigrundlag, som professionen hviler på og dermed forme professionens identitet. Samtidig vil dette intense fokus på etikken styrke den etiske dimension i sundhedsvæsenet, men parallelt hermed forringe den enkeltes mulighed for at stimulere egne karakteregenskaber, dvs. egne refleksioner over etiske spørgsmål. Desuden er det et centralt problem, at etikken forankres i filosofiens mange uløste spørgsmål, hvor sundhedsarbejderen i højere grad har behov for

Teori  

konkrete løsninger i den specifikke situation (Birkler 2006: 144-145). Ifølge Birkler kan de etiske retningslinjer således heller ikke erstatte en etisk dannelse, men vil først og fremmest kunne sætte fokus på professionens værdigrundlag som det udgangspunkt, hvorfra professionen bør tage form (ibid.: 140-141). Chambliss deler dette synspunkt og hævder, at den akademisering af bioetiske problemstillinger, vi ser med undervisningen i etik på en lang række sundhedsvidenskabelige uddannelser, er irrelevant. Det, der betyder noget, er praksis (Chambliss 1996: 6). En praksis, hvor sædvanerne allerede ligger gemt som tavs viden i form af rutiner, traditioner og strukturer. Det er igennem praksis, at etikken ikke blot er mulige handlinger, men ufravigelige handlinger (Birkler 2006: 142-144: Chambliss 1996: 6).

Etikken er med andre ord habitueret.

5.5.2  Etiske  problemstillinger  indlejret  i  jordemoderprofessionen  

Ifølge Chambliss lider sygeplejersker under det forhold, at det i kraft af deres uddannelse kræves, at de yder omsorg for deres patienter. Det ligger således i deres uddannelse, at de skal yde følelsesmæssigt arbejde, der af patienten skal føles spontant og ægte (Chambliss 1996: 2). Denne problemstilling ligger i forlængelse af ovenstående afsnit om det personlige og professionaliserede, hvor vi gjorde rede for, at det netop kræves af jordemødre, at de bruger sig selv i arbejdet.

Med inspiration fra Chambliss (1996: 3) har dét, at jordemødrene i dag er ansat på hospitalerne, ligeledes konsekvenser for hvilken etik, der gør sig gældende inden for professionen. Jordemødrene skal indordne sig under de rutiner og retningslinjer, der gælder på det pågældende hospital, hvilket kan gøre det svært at være et moralsk individ, da man således ikke selv er herre over rammerne for sit arbejde. Jordemødrene kan derfor ikke nødvendigvis få lov at udføre deres arbejde på en måde, der er i overensstemmelse med deres egen eller professionens etik.

I Chambliss’ undersøgelse er han inde på, at sygeplejens moralske kerne – forpligtelsen til omsorgen for patienten som en “hel person” – bliver begravet under kliniske direktiver og de finansielle og administrative dagsordener på et moderne hospital. I et miljø, hvor ens arbejde bliver styret af andre, hvordan kan en person så hævde sin egen moralske integritet?

(Chambliss 1996: 3). Dette spørgsmål finder vi i høj grad også relevant i forbindelse med

Teori  

jordemødrenes arbejde med de sene provokerede aborter, idet der i dette arbejde er indlejret en række etiske problemstillinger.

5.5.3  Hvordan  skabes  etiske  problemer  på  et  hospital?    

Traditionelt bliver etiske dilemmaer inden for det medicinske felt fremstillet som et dilemma, en enkelt læge sidder overfor; han skal vælge mellem på den ene side at gøre det ene og på den anden side at gøre det andet, dvs. han sidder i et dilemma med sig selv om, hvad han skal gøre. Ved at fremstille det etiske dilemma på denne måde overser man, at det etiske dilemma kan bestå i, hvad man selv mener, er det rigtige at gøre, kontra det andre mener, at man skal gøre. Samtidig overser man, at strukturelle faktorer kan have skabt det etiske problem til at starte med. På denne måde bliver eventuelle problemer fremstillet som etiske dilemmaer, i stedet for som symptomer på strukturelle problemer i systemet (Chambliss 1996: 92-93).

Således kan eksempelvis organiseringen af de sene provokerede aborter på gynækologiske afdelinger fremstilles som et etisk dilemma for jordemødrene, samtidig med at det er et strukturelt vilkår for arbejdet.

Sygeplejersker arbejder, som de fleste ansatte i store institutioner, for nogle andre, står til ansvar for forskellige chefer, håndterer flere forskellige krav på deres tid og har begrænset tid til at tænke over deres beslutninger, fordi de lider under et pres for at komme videre med arbejdet. De juridiske, økonomiske og medicinske problemer, de støder ind i, er akutte, og ofte bliver de bedt om at gøre noget, der efter deres mening, er forkert (Chambliss 1996:

118). Dette gælder ligeledes for jordemødrene, og det interessante i denne sammenhæng er, hvad jordemødrene rent faktisk gør – hvad der er deres praksis i relation til sene provokerede aborter.

I en kompleks institution som et hospital, der samtidig er indlejret i et komplekst samfund, er sygeplejersker i et krydsfelt mellem konkurrerende faggrupper og moralske ideologier, og denne konkurrence er kilden til de etiske problemer (Chambliss 1996: 93). Chambliss fremstiller på denne baggrund en strukturel teori om, hvordan de etiske problemer skabes i institutioner (ibid.: 94-98). I det følgende har vi ført denne teori over på vores problemstilling, hvorved man kan se de etiske problemer på hospitalet, som et resultat af følgende:

Teori  

1. Etiske problemer afspejler konflikter mellem magtfulde interessegrupper. Dette er et fundamentalt princip, som de næste punkter blot uddybe.

2. Fundamentale konflikter mellem grupper bliver omtalt som moralske konflikter.

Lægers og jordemødres forskellige tilgang til fødende kvinder afspejler deres forskellige uddannelse og professionsidentitet, men kan beskrives i moralske vendinger. Lægers biomedicinske syn på kroppen kan således af jordemødrenes opfattes som etisk problematisk.

3. Etiske emner afspejler konflikter mellem gruppers moralske dagsorden. De etiske problemer afspejler sammenstødet mellem konkurrerende professionelle moralske dagsordner.

4. Etiske problemer ændres over tid. Økonomi, samfundstendenser og teknologisk udvikling er nogle af de faktorer, der medvirer til, at de etiske problemer i sundhedsvæsenet ændres over tid.

Chambliss ser desuden følgende karakteristika ved de etiske problemer, der skabes på hospitalerne; for det første er de problemer, sygeplejersker oplever, systematiske. De samme problemer opstår igen og igen i forskellige sammenhænge, problemerne er derfor ikke indlejret i individerne, men afslører strukturelle egenskaber ved sammenhængen. Problemet ligger ikke ved personen, men ved systemet (Chambliss 1996: 91). For det andet står sygeplejerskerne over for praktiske problemer, ikke individuelle dilemmaer. Sygeplejersker har ofte en klar ide om, hvad de mener, er rigtigt, men de mangler magten til at gøre det på grund af andres modsatrettede holdninger. Moralsk bekymring opstår således, når man ved, hvad der er rigtigt at gøre, men institutionelle begrænsninger gør det næsten umuligt at handle på denne måde (ibid.: 91-92). Vi ønsker derfor at undersøge, hvorvidt jordemødrene i vores undersøgelse oplever denne moralske bekymring, og hvorvidt de opfatter det som et problem i forbindelse med de sene provokerede aborter.

Etiske problemer i sundhedsvæsenet er derfor umulige at skille fra den institutionelle og sociale setting, hvorfra de stammer. Problemerne er ikke tilfældige eller isolerede fejl i systemet. De er ofte fundamentale, hvis ikke intenderede, produkter af det system (Chambliss 1996: 182).

5.5.4  Hvordan  håndteres  etiske  problemer  på  et  hospital?  

Teori  

Hospitaler er anderledes end så mange andre institutioner på et bestemt område; på et hospital lider mennesker, og mennesker dør som en del af den daglige rutine (Chambliss 1996: 16-17). Dette grundlæggende vilkår for de sundhedsprofessionelle, der arbejder på hospitalerne, giver dem således en frihed, som ikke gælder i resten af samfundet (ibid.: 19).

For at kunne håndtere at arbejde under sådanne forhold, hvor død og lidelse er hverdag, og hvor man ofte vil støde på etiske problemer, gøres handlinger til rutine. De moralske skrupler, der kan opstå i en given situation, overskygges af alle de andre gentagne handlinger, der skal udføres – rutinen overskygger derved de moralske forbehold (ibid.: 12). Da en sen provokeret abort i sig selv udgør et etisk dilemma, finder vi det derfor interessant at undersøge, hvorvidt jordemødrene forholder sig til dette, og om det også for dem bliver rutine.

At gøre noget til en rutine indebærer også at beskytte denne rutine fra kaos (Chambliss 1996:

42). I forlængelse heraf kan man tale om, at der gælder særlige regler på et hospital, regler der er til for at beskytte den moralske orden. Disse regler indebærer bl.a. at arbejdet kommer først, før personlige reaktioner, samt at kynisme er en acceptabel måde at udtrykke sig på, hvis det hjælper til at opretholde fatningen og distancen (ibid.: 54-55).

Chambliss fandt, at næsten alle sygeplejersker har grænser for, hvad de vil arbejde med, og disse er reflekteret i deres valg af, hvilken afdeling de arbejder på. Det kunne tyde på, at sygeplejersker næsten har et behov for at sige ”jeg har mine grænser, selvom jeg har et svært job kunne jeg ikke gøre det der, det ville være svært” for at vise, at de er følsomme mennesker, ikke koldblodige og uden moral (Chambliss 1996: 57). I forlængelse heraf finder vi det interessant at undersøge, hvor jordemødrenes grænser går i forbindelse med arbejdet med de sene provokerede aborter, og om de også har behov for at sætte en grænse for ikke at føle, at de i deres arbejde er umenneskelige og uetiske.

Den netop præsenterede teori vil blive operationaliseret i vores analytiske ramme, der introduceres i det følgende afsnit.

Analytisk  ramme