Omsorg handler først og fremmest om at opfatte og tilgodese menne-skelige behov og interesser (Brostrøm 2007). Behov konceptualiseres som omsorgens essentielle objekt (Sevenhuijsen 1998: 137). Omsorg kan betragtes som en universel og en socialt nødvendig praksis, der har forbindelse til livets opretholdelse og genskabelse. Det er ikke muligt at skabe og opretholde menneskelige samfund, hvis de ikke i en eller anden grad formår at tilfredsstille medlemmernes materielle og psykologiske behov, men måden hvorpå det foregår – herunder hvad der opfattes som behov, og hvis behov, der skal tilgodeses i hvilke grader – varierer på tværs af samfund, tid og rum med forskellige blandinger af gode og dårlige effekter. På samme måde som Axel Honneth (2006) argumenterer for, at der altid vil være anerkendelse (indhold), som blot antager forskellige samfunds-mæssige former afhængigt af tid og sted, kan omsorg siges altid at have eksisteret i menneskelige samfund på tværs af tid og rum, men i forskellige former afhængig af den konkrete historiske, sociale og kulturelle sammenhæng. Omsorg skal altid gives konkret indhold og forstås i forhold til den kontekst, den udfolder sig i; det, der opfattes
152
og udøves som omsorg i én konkret sammenhæng, vil ikke nødvendigvis blive opfattet som sådan i en anden.94
Behov skal opfattes, tolkes og handles på, og opfattelser, tolkninger og handlinger rettet mod behov medieres af den sociale og kulturelle kontekst. Men behov har også har en objektiv basis, der er forbundet med naturens love og den menneskelige konstitution (jf. brutale fakta), hvilket gør, at nogle behov har en mere central betydning i moralsk og politisk forstand end andre. Et behov (til forskel fra et ønske, lyst, trang eller begær) er ikke kun forbundet til et subjekts opfattelse af et objekt – hvis jeg fx har behov for en pille, fordi den vil kurere min hovedpine, så vil den faktisk kurere den (Vehmas 2009:
89). Man kan derfor tale om grundlæggende eller basale behov i den forstand, at de er ’needs we all have just by being human’ (ibid.). Vi har fx brug for mad for at overleve, hvile og en vis grad af sundhed for at kunne fortsætte med at fungere. Basale behov refererer til det, mennesker har brug for for at overleve, være sunde, undgå lidelse og fungere ordentligt (ibid.: 90). Mennesker er imidlertid ikke kun biologiske væsner, der er i live, men også personer, for hvem det har værdi at have et liv, hvilket kan beskrives som summen af hans eller hendes forhåbninger, beslutninger, aktiviteter, projekter, relationer og glæder (ibid.).95 En del af det at være menneske kan derfor også siges at bestå i at have basale relationelle, mentale og følelsesmæssige behov, hvis opfyldelse er nødvendige for, at vi kan fungere og ikke mindst trives. Disse basale behov har en stærkere forbindelse til moralsk forpligtelse: ’my ailment makes a claim on others that my whims, hankerings and pleasures cannot’ (Vehmas 2009: 90). Vi er alle involveret i den gensidige tilfredsstillelse af hinanden behov, men
94Omsorg har endvidere haft skiftende betydninger rent historisk i forhold til, hvilken rolle den har spillet i de offentlige politikker, og i hvilken grad omsorg er blevet fremstillet som et ’problem’, har varieret over tid og rum (Daly og Lewis 2000: 290), hvilket den historiske udvikling i den samfundsmæssige omsorg for mennesker med udviklingshæmning er et godt eksempel på.
95 Behov kan derfor også være både situationsbestemte og mere langsigtede, idet de relaterer sig til faser i et livsforløb.
153
jo større grad af afhængighed af andre i forhold til at få opfyldt grundlæggende behov, desto større kan den moralske fordring, som denne afhængighed lægger på andre, siges at være. En væsentlig pointe er her, at de normative krav, som opstår på baggrund af denne afhængighed, ikke primært handler om den forståelse, vi lægger på virkeligheden, men om virkeligheden selv (Eide 2012: 72). Behovet for omsorg eksisterer, uanset om andre anerkender det og påtager sig ansvaret for at forsøge at imødekomme det eller ej.
Behovsopfyldelse har imidlertid ingen iboende værdi i sig selv – behov er altid instrumentelle i den forstand, at deres opfyldelse refererer til et mål (fx ’jeg har behov for mad for at overleve’, eller
’jeg har behov for anerkendelse for at handle autonomt’). Behov handler derfor om, om ét forhold faktisk er en nødvendig betingelse for et andet (Vehmas 2009: 90). Alle behov er instrumentelle i den forstand, at deres tilfredsstillelse ikke har nogen essentiel værdi i sig selv, og omsorg rummer derfor også en instrumentel dimension. Det faktum, at et individ har et bestemt behov præsenterer sig altid i følgende skematiske form: A har behov for x for at opnå p, hvor A refererer til et individ eller en gruppe; x symboliserer indholdet af det pågældende behov; og p ’stands for the aim which may or may not be achieved by satisfying the need’ (Vehmas 2009: 89). Derfor eksisterer behov ikke uden mål (ibid.).96
Nogle behov vil fremstå mere eller mindre objektive, som når et menneske med udviklingshæmning fx ikke selv kan varetage fundamentale behov for at få mad og tøj på kroppen, og den omsorgsfulde respons herpå synes åbenbar. Andre behov kan være komplekse og vanskelige at tolke. Som jeg var inde på i kapitel 1, kan en persons svækkede kognitive og kommunikative kompetencer vanskeliggøre vurderingen af, hvad personen har behov for – fx er en given adfærd ikke nødvendigvis udtryk for et ønske, men kan hænge sammen med behov, som personen ikke kan udtrykke. Personer med begrænsede kommunikative og kognitive ressourcer er ofte i højere
96Disse mål er langt fra altid bevidst reflekterede og strategisk overvejede.
154
grad i stand til at foretage reaktive valg (modsætte sig forskellige ting) end aktive valg (selv at udtrykke, hvad man vil gøre), hvilket kan føre til passivitet og i sidste ende omsorgssvigt, hvis ikke omsorgsgiverne finder en adækvat respons (Christensen og Nilssen 2006: 143). Et individ kan handle imod egne behov eller interesser, og individer og gruppers behov eller interesser kan være i konflikt med hinanden.
Derfor kan omsorg også indebære tvang. Et eksempel herpå kan være, at omsorgsmodtageren må holdes, fordi han er ved at påføre sig selv alvorlige skader (Handegård 2005: 64). I andre situationer kan omsorgsmodtageren fx modsætte sig at spise, drikke, få børstet tænder, komme i bad e.l., og i sådanne situationer må man vurdere, hvilke konsekvenser det kan få for personen, og hvor alvorligt det vil være for ham eller hende (ibid.).
Opfattelse, fortolkning og imødekommelse af behov afhænger også af, hvilke mål, der orienterer og integrerer en omsorgspraksis, og hvordan man evaluerer den moralske vægt at de forskellige mål (for at), der definerer behov (jf. Vehmas 2009: 90). At forstå omsorg som en praksis indebærer, at den involverer både tanke og handling, som er interrelaterede, og at den er rettet imod et mål (Tronto 2009: 108).
Som jeg har været inde på, består en praksis af systematiske adfærds-, motivations- og forståelsesmønstre, som hver enkelt udøver af praksis fungerer som bærer af, og de mindste enheder af en praksis udgøres af konkrete aktiviteter. Aktiviteterne – individers performances – og de enkelte gøremål henter deres mening fra praksissens overordnede rammer, der sætter grænserne for, hvad der synes fornuftigt, og er derfor karakteriseret af en form for praktisk rationalitet (ibid.).97 Hvis
97Jf. Bourdieus (2007) beskrivelse af praktisk sans. Bourdieu bruger begrebet til at bekrive en situation, hvor der er overensstemmelse mellem indre, subjektive eller mentale og kropslige strukturer og ydre, objektive strukturer – dvs. mellem et individ eller gruppes dispositioner og dets sociale omgivelser – hvilket gør, at man opfatter verden som naturlig og selvfølgelig, og kan handle ubesværet og føle sig som ’en fisk i vandet’. Der er ikke er tale om en mekanisme, men om et generativt eller kreativt aspekt af holdningsmæssige systemer; en kunst og en praktisk beherskelse (Bourdieu og Wacquant 1996: 107), der kun fungerer i forhold til de sociale forhold, den er skabt under. Gennem deltagelse i praksis udvikler individer
155
man fx i en omsorgspraksis arbejder ud fra en adfærdsterapeutisk tilgang med en målsætning om at reducere beboernes ’udagering’, vil personalets fokus rettes imod beboerens opførsel, og små afvigelser fra adfærdsidealet vil let blive præsenteret som et problem (Christensen og Nilssen 2006: 162).
Omsorgens ideal er at møde behov gennem en veludført og integreret omsorgspraksis. En sådan vil først og fremmest være præget af omsorgsrationalitet (Wærness 1984), hvor det at ’gøre godt’ for den omsorgsbehøvende betragtes som et mål i sig selv: ’I sådanne omsorgsrelationer må udøveren gøre det, der behøves, med udgangspunkt i den omsorgstrængendes behov i her-og nu-situationen.
Det gælder om at gøre det så godt som muligt for modtageren i øjeblikket’ (Wærness 1984: 48-49). Omsorgen bør altså ikke være instrumentel i betydningen af at opnå noget andet end at ’gøre godt’;
den bør ikke være styret af mål, som ikke refererer til den situation, omsorgsmodtageren er i. At handle omsorgsrationelt kræver derfor indlevelse og identifikation med den anden, men også anvendelse af fornuften mht. vurderingen af, hvilke handlinger, der påkræves (Dahl 1997: 60).
Joan Tronto beskriver den ideelle omsorgspraksis som en proces, der finder sted i fire analytisk adskilte, men sammenhængende stadier (Tronto 2009: 106-107):
1) Caring about (at bryde sig om) involverer som et første skridt at anerkende, at omsorg er nødvendig eller behøvet. Denne del af processen handler om at opfatte eksistensen af et behov og lave den vurdering, at behovet skal mødes. Derfor involverer anerkendelse af et behov ofte at indtage den anden person eller gruppes position. 2) Taking Care of (at tage sig af) handler om at påtage sig ansvaret for det identificerede behov og beslutte sig for, hvordan man skal respondere på det. Denne del af processen involverer derfor erkendelsen af, at man kan handle for at imødekomme de uopfyldte
og grupper ’habitus’: ’Et historisk system af strukturerede og strukturerende holdninger, der er tilegnet i en praksis og konstant orienteret mod praktiske mål’
(Bourdieu og Wacquant 1996: 107).
156
behov: Hvis ikke man tror, det via handling er muligt at respondere på det identificerede behov, kan man ikke tale om ’at tage sig af’. 3) Care-giving (direkte omsorgsudøvelse) involverer den direkte imødekommelse af behov. Direkte omsorgsudøvelse er forbundet med fysisk arbejde; kropslige og mentale aktiviteter, processer og gøremål og næsten altid direkte kontakt med omsorgsmodtageren. Det kan fx handle om at opfylde kropslige behov for mad, personlig hygiejne, komfort og pleje (fx bad, barbering, af- og påklædning, toiletbesøg o.l.) – men også behov af mere psykologisk karakter som at trøste, berolige og lytte og sociale behov for samvær, fællesskab, støtte i udvikling og socialisering (Davies 1996: 43). Det er på dette stadie i processen, omsorgen performes, og forskellige praktikker udføres i interaktion med omsorgsmodtageren.
4) Care-receiving (omsorgsmodtagelse) omhandler omsorgsmod-tagerens respons på omsorgsudøvelsen, som er den eneste kilde til at vurdere, om behovet er blevet mødt. Vurderinger af behov kan være forkerte, og selvom vurderingen rammer rigtigt, kan den måde, man som omsorgsgiver møder og søger at opfylde et behov på, skabe nye problemer. En bevægelseshæmmet person foretrækker måske at spise selv, mens en omsorgsgiver, der har ansvaret for at hjælpe flere andre, gerne vil made hende, fordi det er hurtigst.
Der er ofte konfliktende vurderinger og behov på forskellige stadier i omsorgsprocesserne, og omsorgsmodtageren er netop ikke blot en passiv modtager, men en (mere eller mindre) aktiv del af processen (Davies 1996: 43).
Det er her vigtigt at fremhæve, at omsorgsprocesserne sjældent forløber som den ordnede, kronologiske proces gengivet ovenfor.
Tronto (2009: 110) påpeger, at der netop er tale om en idealtypisk skildring af, hvordan processen burde forløbe, som man kan anvende som standard til at vurdere, hvor velintegrerede omsorgsprocesserne er. Ifølge Tronto er det imidlertid sjældent, at disse krav imøde-kommes fuldt ud i faktiske omsorgsforhold. For det første er konflikt en indbygget del af omsorgsprocessen, da den udfoldes relationelt – der er ofte konflikt indenfor de enkelte faser i omsorgsprocessen eller
157
imellem dem (ibid.: 109). I bureaukratier er dem, der bestemmer, hvordan behovene skal imødekommes fx ofte langt væk fra den konkrete omsorgsudøvelse og –modtagelse, hvilket kan resultere i dårlig omsorg. Omsorgsgiverne kan også opleve, at deres egne behov kommer i konflikt med den omsorg, de skal yde for andres behov, eller de kan være ansvarlige for at tage sig af personer, hvis behov er i konflikt med hinanden (ibid.). Den måde, omsorgsgiverne medierer i sådanne konflikter på, vil naturligvis påvirke omsorgens kvalitet.
Omsorgsmodtagere kan også have ganske anderledes opfattelser af deres behov, end deres omsorgsgivere. I et omsorgsforhold er rela-tionen asymmetrisk, når én af parterne har ansvaret for at varetage grundlæggende behov, som den anden ikke selv kan tage sig af, men det betyder som sagt ikke nødvendigvis, at omsorgsmodtageren er passiv eller ikke har indflydelse på relationen.
Omsorg er i det hele taget en pågående proces; en aktiv form, hvor relationer skabes, genskabes, bevares og forandres over tid, og den er derfor også ofte konfliktfuld og kan rammes af kriser. Bl.a. derfor er det vigtigt at se på, hvordan omsorgsmodtagerens handlinger og reaktioner bidrager til omsorgsrelationen. Nogle omsorgsbehøvende er mere ’elskværdige’ end andre (fx små nuttede børn), og nogle tager imod og accepterer andres velmenende handlinger i højere udstrækning end andre og bidrager dermed til netop at realisere dem som omsorg. I sin reneste form hviler omsorg på et samarbejde – omsorgsgiveren er også afhængig af, at omsorgsmodtageren tager imod omsorgen for netop at kunne realisere den som sådan – men som jeg har været inde på, udelukker omsorg og tvang ikke hinanden.
Omsorgens kvalitet afhænger i sidste ende af, om processerne relaterer sig til varetagelsen af omsorgsmodtagerens grundlæggende behov; for at kunne realiseres som omsorg,
må processerne sættes i forhold til den situation, omsorgsmodtageren er i, og fx mennesker med sværere grader af udviklingshæmning kan i særlige situationer eller perioder være ude af stand til at varetage egne grundlæggende behov.
158
Motiverne bag omsorg – og vores vurdering af disse motiver – er altså ikke den eneste afgørende faktor i forhold til at bedømme kvaliteten af omsorgsaktiviteter. Selv med gode intentioner kan man gøre mere skade end gavn. Her er det også nødvendigt at se på resultatet (Sevenhuijsen1998: 20).98 Et ‘godt’ motiv er altså ingen garanti for god omsorg – det kan også lede til paternalisme og overbeskyttelse – ligesom ’egoistiske’ motiver ikke nødvendigvis leder til overgreb eller svigt. Sayer (2005: 98) uddyber denne pointe yderligere:
Motives are typically mixed and inconsistent. It is often in people’s self-interest to behave in a way that is ethical. (What is ethical or unethical is not a matter of its relationship to self-interest). It is not that domination and injustice are abnormal interferences in an essentially moral order but that everyday life is a complex mixture of just and unjust, good and bad.
På samme måde kan man argumentere for, at omsorg ikke kan reduceres til gode, altruistiske motiver og velmenende handlinger.
Kvaliteten af omsorgspraksis handler – ligesom andre sociale praksis-ser – om forskellige grader og konstellationer af godt og dårligt, retfærdigt og uretfærdigt, og om de systematiske konsekvenser for individers og gruppers muligheder for at trives.
Endelig er det vigtigt at slå fast, at god omsorg kræver forskellige ressourcer, fx materielle goder, tid og færdigheder (Tronto 2009: 110).
Et af de store politiske spørgsmål er afgørelsen af, hvilke omsorgs-behov, der skal modtage hvilke ressourcer. Dette spørgsmål om ressourcer kompliceres igen af den kulturelle diversitet i at bestemme, hvad der konstituerer tilstrækkelig eller god omsorg, og af begrænsninger i tilgængelige ressourcer – materielle og andre former (ibid.).
98Korrekte reaktive følelser overfor det, der sker med andre, er derfor også en nødvendighed (Vetlesen og Nortvedt 1997: 22).
159
I moderne samfundsformationer indgår omsorgsprocesser i institu-tionaliserede praksisformer; i relativt stabile handlings- og forståelses-mønster, der hviler på konventioner, dvs. formelle (og uformelle) samt generelt accepterede regler, kriterier og standarder, og omsorgs-processerne er derfor afhængige af både individuelle, kulturelle, politiske og sociale faktorer og kan betragtes på forskellige niveauer af den sociale virkelighed. Man kan derfor også tale om samfundets og de sociale institutioners ’bryden sig om’ og ’tagen sig af’ i form af anerkendelse af behov, beslutninger om og tildeling af ressourcer til deres imødekommelse samt påtagen sig ansvar via kollektiv handling og aktørskab. Her er det centralt at skelne imellem omsorg i symme-triske relationer og omsorg for ikke-selvhjulpne samfundsmedlemmer – i sidstnævnte tilfælde er der tale om omsorgsarbejde.