I alle de nordiske lande blev der op gennem 1990’erne foretaget vigtige reformer, som indebar både deinstitutionalisering og decentralisering af den offentlige omsorg for personer med udviklingshæmning, men i dag er der tendenser, der trækker i retningen af reinstitutionalisering og (re)centralisering (Tøssebro et al.
2012: 134).15
I Norge og Sverige lukkede man alle institutioner i 1990’erne, erstattede dem af små gruppeboliger i lokalsamfundene samt fastsatte regler, der specificerede, at der maksimalt måtte bo 5 personer i
15 De nordiske lande indbefatter her Danmark, Norge, Sverige, Finland og Island.
26
svenske gruppehjem, og at man i Norge kun ydede støtte til byggerier med maksimalt 4 beboere.
Ifølge Tøssebro et al. (2012) er der i Norge efter årtusindeskiftet imidlertid en klar tendens til, at man i kommunerne bygger nye gruppeboliger for mennesker med udviklingshæmning, der rummer op til 2-3 gange flere beboere end i midten af 1990’erne, samtidig med at boligerne ofte rummer forskellige målgrupper og ikke kun mennesker med udviklingshæmning, fx sindslidende og ældre (138-139).16 Der er også tendenser, der trækker i forskellige retninger, når det handler om tildelingen af sociale ydelser til mennesker med udviklingshæmning. Udviklingen på området er gået i retning af decentralisering, men der er også tendenser til standardisering og (re)centralisering. De sociale services er i højere grad blevet underlagt de lokale myndigheders autonomi og lokale politiske processer (Tøssebro et al. 2012: 137). I 1980 blev Statens særforsorg lagt ud til amter og kommuner og med Strukturreformen (2007) overgik det fulde myndigheds-, forsynings- og finansieringsansvar i forhold til borgeren til kommunerne, mens regionerne fik tillagt en forsyningspligt i forhold til kommunerne.17 Den enkelte kommune har ansvaret for, at der er sociale tilbud til rådighed for borgerne i kommunen, og det er kommunen, som fastlægger serviceniveauet i forhold til borgerne. Den enkelte kommune kan imidlertid ikke drive specialiserede tilbud, som imødekommer alle behov, men er i et vist omfang henvist til at skulle anvende tilbud drevet af andre kommuner, regioner eller private (Social- og Integrationsministeriet 2013: 34).
Tendensen er imidlertid, at kommunerne ønsker en øget grad af
16Tøssebro et al. (2012: 138) nævner, at der findes enkelte tilfælde, hvor boligerne rummer 25 beboere eller mere.
17Kommunerne blev med virkning fra 1. januar 2007 reduceret fra 271 til 98; de 14 amter blev nedlagt til fordel for fem nye regioner, der fortrinsvis skal tage sig af sundhedsopgaver. Regionerne har ikke selv midler til at drive og udvikle sociale tilbud: De kan kun levere de ydelser, som i forvejen er aftalt med kommunerne, men de har ansvaret for en løbende faglig udvikling af indholdet i tilbuddene svarende til udviklingen i behovene (Social- og Integrationsministeriet 2013: 40).
27
selvforsyning18 på botilbudsområdet, og hovedparten forventer at købe færre pladser hos andre driftsherrer i de kommende år (KREVI 2012).19
Når man ser på de danske kommuners begrundelser for ønsket om en øget grad af selvforsyning på botilbudsområdet, fremhæver kommunerne, at styringsmulighederne er bedre i tilbud, de selv driver (ibid.: 3). Ønsket om mere selvforsyning er også tydeligt, når kommunerne begrunder deres beslutning om at oprette nye tilbud. Her går to hovedbegrundelser igen som de vigtigste: For det første et ønske om mere nærhed, dvs. om at kunne tilbyde borgerne bolig og støtte i deres lokalområde. Og for det andet et ønske om bedre styringsmuligheder for kommunen i forhold til serviceniveau og udgifter. Vigtigst for de største kommuner er forventningen om, at de med egne tilbud kan reducere udgifterne (ibid.).
Decentralisering af de sociale services har bred politisk opbakning i hele Norden, idet der argumenteres for, at de lokale myndigheder er tættere på borgernes hverdagsliv og dermed i en bedre position i forhold til at tilpasse hjælpen til lokale forhold, og at lokalt selvstyre i det hele taget er i tråd med demokratiske værdier (Tøssebro et al.
2012: 139). Det fører imidlertid til et spændingsforhold mellem idealer om lokal autonomi og lige adgang til og kvalitet af de sociale services. Mere generelle sociale services – i modsætning til særlovgivning og særlige rettigheder til specifikke grupper i
18Ønsket om øget selvforsyning skal dog ses i lyset af, at 80 % af kommunerne i dag får dækket mindst halvdelen af deres behov for botilbudspladser ved at købe pladser hos andre driftsherrer (kommuner, regioner eller private). Tendensen til øget selvforsyning varierer endvidere med graden af specialisering: Større kommuner vil drive botilbud med en høj grad af specialisering, mens mindre kommuner forventes at købe denne ydelse hos andre driftsherrer (KREVI 2012: 2).
19Ifølge KREVI (2012: 3) er antallet af regionalt drevne botilbudspladser i perioden fra 2008-2010 faldet med ca. 500 pladser, svarende til 17 % af alle regionale botilbudspladser. Det skyldes enten overdragelse af tilbud til kommunerne eller nedlæggelse af tilbud. KREVIs skønsmæssige beregninger viser imidlertid, at antallet af oprettede kommunale pladser overstiger faldet i regionalt drevne pladser, og at der i 2008-2010 er sket en nettotilvækst på 1100-1200 kommunale pladser svarende til 7-8 % (ibid.).
28
samfundet – betyder også øget konkurrence grupperne imellem, og under lokalt selvstyre er de sociale ydelser mere følsomme overfor generelle tendenser, problemer og prioriteringer i den lokale offentlige administration – herunder potentielle nedskæringer i budgetterne (ibid.: 137).
Strukturreformens ultimative mål var flest og bedst mulige velfærdsydelser indenfor en eksisterende økonomisk ramme (Pedersen 2008: 29). Der var tale om endnu et skridt i retning af mere generelle services, dvs. væk fra særlovgivning i forhold til mennesker med udviklingshæmning, og i retning af de lokale myndigheder som kerneleverandører, specielt i forhold til sociale ydelser og omsorg (Tøssebro et al. 2012: 137). Generelt kan man sige, at det sociale område er præget af BUM-modellen.20 I BUM-modellen sættes der fokus på henholdsvis myndighedsrollen og leverandørrollen og på adskillelsen af de to roller.21 BUM-modellens indførelse betyder, at udredningen af fx en borgers funktionsniveau er flyttet fra praksis i botilbuddene (udfører) ind i forvaltningsvirksomheden (bestiller).
Udredningen er derfor mere eller mindre løsrevet fra det daglige samarbejde mellem borger og støttepersoner.22 Under en sådan organisering har ’kommunernes myndighedsfunktion i form af visitering, kontraktindgåelse, tilsyn og opfølgning en vigtig funktion i forhold til at understøtte udvikling og effektivisering’ (Social- og Integrationsministeriet 2013: 80), fordi gennemsigtigheden i forholdet mellem pris og leveret ydelse er begrænset på det sociale område:
’Den faktiske betaling, som er aftalt mellem køber og leverandør,
20Bestilleren/myndigheden gives ansvaret for at sætte fokus på brugernes behov og for at udmønte kommunens serviceniveau gennem beskrivelse af ydelser og gennem visitation.Udføreren, hvilket kan være en offentlig eller privat udfører/leverandør gives ansvaret for at levere og dokumentere ydelser til modtagere.
Modtageren/brugeren er den, der modtager ydelsen (Gyldendals åbne encyklopædi 1).
21 Gyldendals åbne encyklopædi 2.
22 Hvis en beboer fx skal tildeles mere hjælp (sættes op i takst), skal botilbuddet dokumentere dette behov overfor den kommunale administration, som træffer afgørelse i sagen.
29
afviger (…) i flere tilfælde fra den offentliggjorte takst på Tilbudsportalen, når det konkrete tilbud skal leveres, hvilket besværliggør muligheden for at sammenligne tilbud på tværs for køberkommunen’ (ibid.: 81).23
Denne afvigelse fra den offentliggjorte takst bunder bl.a. i, at en borger er i dag berettiget til at modtage et tilbud ud fra en konkret og individuel vurdering, hvorefter det konkrete tilbud vælges. I de konkrete tilfælde kan der være behov for tillægsydelser for at sikre den rette indsats. Man fremhæver imidlertid, at det ’i kraft af den høje specialiseringsgrad på socialområdet kan det være svært for den visiterende kommune at vurdere relevansen af eventuelle tillægsydelser/udvidelse af behandlingen, som tilbuddet foreslår’
(ibid.: 80). Der opstår derfor ifølge Social- og Integrationsministeriet (daværende) en ’vidensasymmetri mellem myndighed og leverandør, hvilket kan gøre det svært for myndigheden at vurdere/afslå eventuelle forslag til tillægsydelser’ (ibid.). Ministeriets bekymring forbundet med denne måde at organisere det sociale område går altså på, at myndighedernes (bestillerens) manglende viden om den konkrete borgers problematikker og hjælpbehov kan føre til vanskeligheder med at vurdere/give afslag på ydelser og dermed med at kontrollere deres udgiftsniveau, hvilket i sidste ende ødelægger den frie konkurrence mellem de sociale tilbud (udfører) og mindsker driftsherrernes ’incitament til effektiv drift og afdæmpet udgiftsudvikling i de tilfælde, hvor driftsherren anvender ingen eller kun en lille del af pladserne’ (ibid.: 78). Der er altså åbnet for en
23 Med kommunalreformen blev der indført bestemmelser om et omkostningsbestemt takstfastsættelsesprincip for kommunale tilbud (jf.
Servicelovens § 174) med det formål at fremme gennemskuelighed og
sammenlignelighed mellem private, regionale og kommunale tilbud og sikre fri og lige konkurrence (Social- og Integrationsministeriet 2013: 23). Man søger dermed at øge konkurrencen mellem serviceudbyderne bl.a. via nye former for
takstfinansiering (aktivitetsafhængige bidrag), flere fritvalgsmodeller og centrale tilbudsportaler, hvor driftsenhederne fx udlægger priser, servicedeklarationer og ydelsesbeskrivelser med henblik på nemmere at kunne sammenligne priser og kvalitet (Pedersen 2008: 30).
30
styringsmæssig kompleksitet, der fra myndighedernes side aktualiserer en interesse i at styre praksis gennem standardisering af viden.
Der er således også tendenser, der peger hen imod en højere grad af standardisering, og dermed recentralisering, på tværs af kommunerne. De seneste årtiers reformationer af den offentlige sektor med inspiration fra New Public Management (NPM), som blev sat i gang af med VK(R) programmet ’modernisering af den offentlige sektor’ i 1980’erne, har haft som målsætning at gøre den offentlige sektor mere effektiv og sat fokus på forholdet mellem udgifter og kvalitet.24 I styringen af den offentlige sektor i dag er der således et samtidigt fokus på kvalitet og effektivitet; på forbedret service indenfor en ’nulvækst’-ramme (Hjort 2001). Med strukturreformen har staten fået et mere omfattende regulerings- og evalueringsansvar, hvor resultater og kvalitet skal fremlægges via standardiseret og videnbaseret måling:
En kommune, en region, et driftsområde eller en virksomhed skal kunne måle sig med andre (…). Der satses stadig mere på at kunne sammenligne den offentlige opgavevaretagelse på tværs af organisationer gennem benchmarking og fokus på best practice. Tendensen er øget fokus på outcome, forstået som resultater og effekter af indsats (output) (Pedersen 2008: 29).
Brugen af benchmarking og best practice er blevet populær, hvilket betyder, at kommuner og regioner systematisk undersøger og vurderer
24NPM kan overordnet karakteriseres som de reformkoncepter for fornyelse og modernisering af den offentlige sektor, som er blevet udbredt i alle vestlige landes offentlige sektorer fra starten af 1980’erne og frem (Pedersen 2008: 32). NPM bygger på stærk inspiration fra nyinstitutionel økonomi og erhvervsøkonomiske ledelsesforestillinger, og væsentlige reformelementer er ’effektivitet’,
’disaggregation’, ’konkurrence’, ’incitamenter’ og ’erhversorienteret ledelse’ (ibid.).
Mange vestlige regeringer har trukket på NPM som idé-katalog, men i praksis har reformerne udmøntet sig forskelligt.
31
deres praksis via sammenligning med en standard med henblik på at finde det, Danske Regioner (2012) kalder ’de bedste og billigste løsninger’ – standarder, der ikke nødvendigvis er udviklet internt, men lægger et eksternt blik på praksis.25
Tankegangen er, at resultaterne og kvaliteten af den offentlige indsats skal være gennemskuelige for både politikere og borgere, så man kan vurdere, hvad der virker, og hvad, der ikke virker, og hvordan vi kan lære af de bedste eksempler, for ideelt at træffe rationelle valg af indsatser.
I Norge har dette, ifølge Tøssebro et al. (2012: 140), ført til en hurtig spredning af løsninger, der forventes at have besparende effekter, hvilket i forhold til mennesker med udviklingshæmning har betydet, at man på ny er begyndt at bygge store institutionslignende boliger. De argumenterer for, at den virkelige forandring ikke er benchmarking i sig selv – det er snarere forandringen af den standard, man sammenligner sig på baggrund af: Hvad er det, man sammenligner, og hvem betragtes som den innovator, der skal inspirere til forandring?
Der sker en fusion af benchmarking og et NMP fokus på økonomisk og forvaltningsmæssig ’accountability’, der resulterer i, at kommunerne systematisk sammenligner sig med hinanden ud fra økonomiske parametre og spørgsmålet: ’Bruger vi mere pr. person end andre?’ (Tøssebro et al. 2012: 143).26 Den professionelle praksis’ egne faglige logikker udfordres således af et dominerende økonomisk og
25Det har fx resulteret i ’Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område’, hvis formål er at sikre systematisk dokumentation og synlighed i indsatsen (Danske Regioner 2014). Kvalitetsmodellen indeholder bl.a. seks ydelsesspecifikke standarder (kommunikation, indflydelse på eget liv, individuelle planer, medicinhåndtering, magtanvendelse og utilsigtede hændelser) og tre organisatoriske standarder (kompetenceudvikling, arbejdsmiljø, ledelse) (ibid.).
26Ifølge Business Dictionary (2014) betyder ‘accountability’: ‘The obligation of an individual or organization to account for its activities, accept responsibility for them, and to disclose the results in a transparent manner. It also includes the responsibility for money or other entrusted property’. Da jeg ikke har kunnet finde en dansk oversættelse, der dækker denne betydning, bruger jeg det engelske begreb.
32
forvaltningsmæssigt fokus, der anlægger et eksternt blik på både organisering og opgavevaretagelse, resultat og kvalitet.
Denne udvikling styrkes af, at restruktureringen af den offentlige sektor også har betydet en forandret arbejdsdeling mellem politikere og administration. Strukturreformens bevægelse hen imod decentralisering har nedtonet den nationale politiks rolle, men ifølge Tøssebro et al. kan man også se tegn på, at politikernes rolle har ændret sig på det lokale niveau (2012: 143). NPM lægger op til, at politikerne skal indtage en mere strategisk rolle, mens detaljerne overlades til administrationen. Administrationen skal have fokus på ledelsesmæssig og økonomisk performance og forventes i mindre grad at skabe plads til, at folk argumenterer for særlige gruppers interesser, hvilket skaber en risiko for, at hovedinputtet til politiske strategier og beslutninger produceres af en administration, der forventes at være guidet af forvaltningsmæssig og økonomisk ’accountability’ og dermed overvejende af økonomiske og bureaukratiske logikker (ibid.:
142).
I Sverige har denne udvikling betydet, at standarden af de offentlige services i dag i højere grad afhænger af, hvilken kommune, man bor i, dvs. kommunens organisering, økonomiske situation og politiske prioriteringer, men også af individets kendskab til sine rettigheder og evne til at forhandle egne services og forfølge egne interesser (Hugemark 2004; Lindquist 2008 i Tøssebro et al.2012). Dette har ført til lokal og individuel ulighed i livsvilkår og – situation, som ikke kan føres tilbage til forskellige individuelle behov eller præferencer (Lewin 2009 i Tøssebro et al.2012). I forhold til mennesker med udviklingshæmning medfører det et øget behov for stærk repræsentation.
Omstruktureringen af den offentlige sektor har også betydning for den professionelle rolle i forhold til mennesker med udviklingshæmning.
Forskning i Norge (Andersen 1996 i Tøssebro et al.2012) har vist, at de professionelle i forbindelse med reformerne i 1990’erne ofte påtog
33
sig rollen som ’reform watchdogs’, dvs. arbejdede indenfor de lokale myndighedsstrukturer for at fremme personer med udviklingshæmnings interesser – ofte med forældrene som allierede (Tøssebro et al. 2012: 143).
Flere forhold har imidlertid undermineret denne rolle. For det første er den ideologiske bevægelse gået hen imod selvbestemmelse for mennesker med udviklingshæmning, hvilket – som Tøssebro et al.
understreger – i sig selv umiddelbart synes fornuftigt, men implikationerne for den professionelle indsats og servicestruktur er mindre indlysende (ibid.).27 For det andet har det i dag negative konnotationer at forsvare enkelte specifikke gruppers interesser, og BUM-modellen har ændret forholdet mellem administrationen i kommunerne og ’hands-on’ professionelle til mere at ligne en forretningsmæssig relation mellem arbejdsgiver og arbejdstager. Dette har gjort muligheden for voice (Hirschman 1970) mindre legitim, dvs.
at man artikulerer sin utilfredshed og lægger pres på den pågældende myndighed med det formål at ændre fx ydelsers type eller omfang.
Endelig har det forhold, at beslutningerne om tildelingen af ydelser er flyttet væk fra de professionelle, som kender borgeren, over til mennesker, som primært arbejder med at behovsvurdere en lang række mennesker, ifølge Tøssebro et al. (2012: 143) bidraget til at underminere de professionelles rolle som advokator for de udviklingshæmmede på det lokale niveau, hvor de sociale ydelser skabes og implementeres.
Selvom de tendenser, der her skitseres, kan siges at være bekymrende i forhold til sårbare grupper i samfundet, ser Tøssebro et al. imidlertid også positive træk, der bidrager til at nuancere det overordnede billede. Den ideologiske bevægelse hen imod brugerindflydelse, empowerment og selvbestemmelse i forhold til de sociale services, hvilket ledsages af serviceprogrammer, der er designet til at
27 Dette uddybes senere i kapitlet i afsnittet ’Spændingsfeltet mellem beboernes selvbestemmelse og personalets indgreb’.
34
understøtte en mere uafhængig livsførelse (independent living), fx BPA-ordningen (Borgerstyret Personlig Assistance) efter Servicelovens § 96, kan bidrage positivt til netop at understøtte den enkeltes valg, rettigheder og kontrol over eget liv (Tøssebro et al.2012: 141). Men det, der under alle omstændigheder har forandret sig, er betingelserne for indflydelse og aktørskab, der kan siges at have bevæget sig fra organisatorisk indflydelse, via fx forældreorganisationerne, til individuel forhandlingsevne og indflydelse. Når lokale myndigheder fx beslutter at bygge nye store gruppeboliger for mennesker med udviklingshæmning, overses forældreorganisationernes protester ofte med henvisning til, at individuelle brugere gerne vælger sådanne løsninger (Hugemark &
Roman 2007 i Tøssebro et al.2012). Den individuelle bruger involveres imidlertid oftest ikke i planlægningen af sådanne byggerier, og valgsituationen præsenteres mere som en form for ’take it og leave it’, end en reel valgmulighed (Tøssebro et al. 2012: 141). Personer, som længe har været på venteliste, og ikke ved, hvornår de igen tilbydes en bolig, vil ofte slå til, selvom de egentlig foretrækker fx en mindre gruppebolig. Timingen på denne ’brugerindflydelse’ får den konsekvens, at den i realiteten har ringe indflydelse på selve serviceudbuddets struktur. I en række nordiske lande er det således påvist, at der kan tales om øget selvbestemmelse i forhold til hverdagslige forhold, men ikke hvad angår beslutninger om hvor, og med hvem, man skal bo og leve (ibid.: 142). På den positive side skal nævnes, at man i Sverige har indført rettighedsbaseret national lovgivning, der har vist sig at være en sikring både imod effekterne af nedskæringer i kommunernes budgetter og imod spredningen af store gruppeboliger, der ikke er i overensstemmelse med retningslinjerne i den nationale politik (Tøssebro et al. 2012: 144).