Tværprofessionelt samarbejde mellem obstetrikere og jordemødre
En kvalitativ undersøgelse af faglige paradigmers påvirkning af samarbejdet ved området graviditet efter termin
Cross-disciplinary collaboration between obstetricians and midwives
A qualitative study of the impact of professional paradigms on collaboration surrounding post-term pregnancy
Speciale udarbejdet ved Kandidatuddannelsen i Jordemodervidenskab Syddansk Universitet
juni 2016
Af
Line Gommesen og
Maj-Britt Schulze Romme
Vejleder Katja Schrøder, jordemoder og PhD. studerende
Antal anslag: 191998
Blanketten afleveres digitalt sammen med din besvarelse Vedrørende udlån af opgave
Undertegnede, ____________________________________________________________________
(navn(e) med blokbogstaver), har indleveret:
Specialeopgave Hovedopgave Prisopgave Masterafhandling Ph.d.-afhandling
med titlen: __________________________________________
med henblik på erhvervelse af graden / titlen: ___________________________________________
til godkendelse ved center / institut/ fakultet: __________________________________________
(stempel)
Såfremt vejleder er tilknyttet andet center / institut, angiv da hvilket: _________________________
--- Undertegnede tillader, at ovennævnte opgave efter godkendelse stilles til rådighed for en
udlånsordning i form af benyttelse på læsesal på danske (og evt. udenlandske) biblioteker:
JA (straks), eller først efter 5 år, 10 år regnet fra udgivelsesåret.
NEJ. Hvorfor ikke tilgængeligt? Fortrolige oplysninger, Påtænker fortsat forskning indenfor området, Andet.
Undertegnede tillader, at opgaven eller dele af den må kopieres til eget brug:
JA NEJ
Dato: _________ Underskrift(er): ____________________________________________________
Majbrit Schulze Romme og Line Gommesen
Tværprofessionelt samarbejde mellem obstetrikere og jordemødre -‐ En kvalita9v undersøgelse af faglige paradigmers påvirkning af samarbejdet ved området graviditet e<er termin
Kandidatgrad i Jordemodervidenskab
01-‐06-‐2016
■
■
■
Summary
Title: Cross-disciplinary collaboration between obstetricians and midwives
– a qualitative study of the impact of professional paradigms on collaboration surround- ing post-term pregnancy
Post-term pregnancy is an area that requires close cross-disciplinary collabo- ration between obstetricians and midwives. The understanding of pregnancy and birth of the two professional groups relate to different paradigms: biomedical and holistic. Col- laboration can be a challenge if the professional groups have different understandings of what constitutes the best approach to treatment. The aim of the project is to study how professional paradigms can affect the collaboration between obstetricians and midwives in relation to post-term pregnancy. This is achieved by using a qualitative method in which empirical data is collected from two focus groups, one with seven obstetricians and one with eight midwives. All participants were employed at the same Danish university hospital.
We undertake a critical discourse analysis of how obstetricians and mid- wives, respectively, talk about their own understanding of post-term pregnancy, and how professional paradigms are expressed in this context. We subsequently perform a theo- retical analysis of the importance of professional identities for cross-disciplinary collabo- ration. In this way, we examine how obstetricians and midwives experience their collabo- ration, and how their professional identities affect this cross-disciplinary collaboration.
Finally, we discuss how the professional paradigms affect the cross-disciplinary collabora- tion around after-term pregnancy.
The study shows that midwives perceive after-term pregnancy as normal, and that the offer for induction of labour before a full 42 weeks is seen as overtreatment caused by a focus on risks. Obstetricians understand after-term pregnancy as a period associated with risk, which justifies induction of labour. Both professional groups describe challenges in the collaboration, which can be explained by their different professional identities. These identities are formed on the basis of values and norms that relate to the two professional paradigms, and this creates barriers between the two professional groups. These barriers arise when the professions fail to understand that both perspec- tives are important and can supplement each other in the endeavour to provide the best possible treatment of post-term pregnant women.
Resume
Titel: Tværprofessionelt samarbejde mellem obstetrikere og jordemødre
– en kvalitativ undersøgelse af faglige paradigmers påvirkning af samarbejdet ved områ- det graviditet efter termin.
Graviditet efter termin er et område, der kræver tæt tværprofessionelt samarbejde mellem obstetrikere og jordemødre. De to faggruppers forståelse af gravidi- tet og fødsel relaterer sig til hvert sit paradigme, det biomedicinske og det holistiske.
Samarbejdet kan udfordres hvis faggrupperne har forskellig forståelse af hvilken metode, der er den bedste til behandling af kvinden. Formålet med projektet er at undersøge, hvordan faglige paradigmer kan påvirker samarbejdet mellem obstetrikere og jordemødre ved området graviditet efter termin. Dette gøres gennem kvalitativ metode, hvor der ind- samles empiri i 2 fokusgrupper, én med 7 obstetrikere og én med 8 jordemødre. Alle sammen ansatte på samme Universitets Hospital i Danmark.
Der laves en kritisk diskursanalyse på, hvordan henholdsvis obstetrikere og jordemødre italesætter egen forståelse af området graviditet efter termin, og hvordan faglige paradigmer kommer til udtryk heri. Efterfølgende analyseres med teori om profes- sionsidentiteters betydning for tværprofessionelt samarbejde. Herved undersøges, hvor- dan obstetrikere og jordemødre oplever samarbejdet, og hvordan deres professionsiden- titet påvirker det tværprofessionelle samarbejde. Slutteligt diskuteres, hvordan de faglige paradigmer påvirker det tværprofessionelle samarbejde omkring graviditet efter termin.
Undersøgelsen viser, at jordemødre forstår graviditet efter termin som en normal del af graviditeten, og tilbuddet om igangsættelse før fulde 42 uger ses som en overbehandling grundet risikofokusering. Obstetrikere forstår graviditet efter termin som en periode der er forbundet med risiko, hvilket begrunder nødvendigheden af igangsæt- telse. Begge faggrupper påpeger udfordringer i samarbejdet, som kan forstås ud fra deres professionsidentitet. Den dannes ud fra værdier og normer, der relaterer sig til de to fag- lige paradigmer, og herigennem skabes barrierer mellem faggrupperne. Disse barrierer opstår ved at professionerne ikke har forståelse for, at begge perspektiver er vigtig viden, der kan supplerer hinanden for at opnå den bedste behandling af kvinder ved graviditet efter termin.
Taksigelse
Først og fremmest tak til vores vejleder, Katja Schrøder, for god og konstruktiv faglig støtte og sparring gennem hele processen.
Derudover vil vi takke vores venner og familie, der har støttet og hjulpet gennem arbejdet med specialet.
En særlig tak skal Anita Dobernowsky og Susanne Brondbjerg have for gennemlæsning af materiale og refleksioner herpå.
Tak til Bastian og Peter for støtte og praktisk hjælp af både fagligt og ikke-fagligt karakter gennem hele processen. Det har betydet ubeskrivelig meget. Clara, Laurits og Elin - tak for jeres umådelige tålmodighed. Sigrid – tak for ikke at melde din ankomst endnu tidligere.
Vi er jer alle meget taknemmelige. Uden jer havde vi ikke lært, alt det vi har, gennem processen ved udarbejdelse af dette speciale.
Line og Maj-Britt
Indholdsfortegnelse
1. Introduktion ... 1
1.1 Baggrund ... 1
1.1.1 Graviditet efter termin ... 1
1.1.2 Forskellige syn på igangsættelse af fødsel ... 2
1.1.3 Virksomhedsområder og faglige paradigmer ... 3
1.1.4 Samarbejde mellem jordemødre og obstetrikere ... 5
1.2 Formål ... 6
1.2.1 Problemformulering ... 6
1.2.2 Forskningsspørgsmål ... 7
1.2.3 Begrebsafklaring ... 7
2. Metode ... 8
2.1 Videnskabsteoretisk position ... 8
2.1.1 Socialkonstruktionisme ... 8
2.1.2 Egen position og interaktionistisk perspektiv ... 10
2.2. Metodiske overvejelser og fremgangsmåde ... 11
2.2.1 Fokusgrupper ... 11
2.2.2 Overvejelser om sammensætning af fokusgrupper ... 12
2.2.3 Rekruttering af fokusgrupper ... 13
2.2.4 Strukturering af fokusgrupper og spørgeguide ... 13
2.3 Etiske overvejelser ... 15
2.4 Litteratursøgning... 16
2.4.1 Systematisk søgestrategi ... 16
2.4.2 Udvælgelsesstrategi ... 17
2.4.3 Overblik over fundet litteratur ... 18
2.5 Analytisk og teoretisk tilgang ... 19
2.5.1 Tematisering af empiri ... 19
2.5.2 Diskursanalyse ... 22
2.5.3 Professionsidentitet og tværprofessionelt samarbejde ... 24
3. Kritisk diskursanalyse – Faglige paradigmer ... 25
3.1. Diskursiv praksis ... 26
3.1.1 Faglige paradigmer ... 26
3.1.2 Tema 1: Risiko ... 28
3.1.3 Tema 2: Normalitet ... 31
3.1.4 Tema 3: Patientperspektivet ... 33
3.1.5 Tema 4: Evidensbaseret viden ... 35
3.1.6 Tema 5: Konsekvensen af ny procedure og praksis ... 36
3.2 Tekst ... 38
3.2.1 Nøgleord og modalitet ... 38
3.2.2 Tema 1: Risiko - Graviditet efter termin som risikotilstand ... 40
3.2.3 Tema 5: Konsekvenser ved ny procedure og praksis ... 41
3.2.4 Obstetrikerne og jordemødrenes erfaringer fra praksis ... 43
3.2.5 Transitivitet ... 45
3.2.6 Fokus på fødselsproces eller -resultat ... 45
3.3 Social praksis ... 47
3.3.1 Tema 6: Samfundstendens ... 48
3.3.2 Anbefalinger for svangreomsorgen ... 49
3.3.3 Fødestedets lokale procedure for graviditet efter termin ... 51
3.3.4 Medikalisering af graviditet efter termin ... 53
3.3.5 To faglige paradigmer ved graviditet efter termin ... 55
3.4. Delkonklusion ... 56
4. Analyse - Tværprofessionelt samarbejde ... 57
4.1. Tværprofessionelt samarbejde ... 57
4.1.1 Tema 7: Faglig enighed og uenighed – fælles mål ... 58
4.1.2 Tema 8: Samarbejde – forståelse af samarbejdet ... 59
4.2 Professionsidentiteter ... 63
4.2.1 Professionsidentitet på mikroniveau ... 63
4.2.2 Tema 9: Professionsidentitet ... 64
4.2.3 Professionsidentitet på makroniveau ... 68
4.2.4 Tema 9: Professionsidentitet og ansvarsområder ... 70
5. Diskussion ... 72
5.1 Jordemoderens ansvarsområde ved graviditet efter termin ... 72
5.2 At arbejde mellem to paradigmer ... 73
5.3 Obstetrikere og jordemødre henter forståelse i begge paradigmer ... 75
5.4 Obstetrikeres og jordemødres berøringsflade i forhold til ansvar ... 76
5.5 Fælles mål i det tværprofessionelle samarbejde ... 77
5.6 Obstetrikere og jordemødres forståelse af graviditet efter termin ... 78
5.7 Problematisering af den anden faggruppes arbejdsform ... 80
5.8 Obstetrikere og jordemødres forståelse for de to perspektiver ... 81
5.9 Medikalisering og dens påvirkning på samarbejdet ... 82
6. Diskussion af egen metode ... 84
6.1 Vores egen positionering ... 84
6.2 Intern validitet ... 85
6.3 Ekstern validitet ... 87
6.4 Fokusgrupper ... 88
6.5 Litteratursøgning... 88
7. Konklusion... 89
Litteraturliste ... 91
Bilagsoversigt ... 94
1
1. Introduktion
1.1 Baggrund
At arbejde som jordemoder og obstetriker handler om at yde den bedste behandling til gra- vide og fødende. I Danmark foregår 98-99 procent af fødslerne på landets obstetriske afde- linger, hvor jordemødre og obstetriske speciallæger er de primære fagpersoner i arbejdet omkring den fødende kvinde (Poulsen et al., 2013:18). Derfor er samarbejde mellem de to faggrupper essentielt for den service, der bliver ydet til gravide og fødende kvinder i svang- reomsorgen. Det er derfor interessant at undersøge, hvilke faktorer der påvirker samarbej- det mellem jordemødre og obstetrikere. Der findes mange barrierer og udfordringer, som gør samarbejdet professioner imellem komplekst, da samarbejde ikke udelukkende handler om faglighed og kompetencer, men også om forskellige traditioner, fællesskaber, værdier og normer (Anne McNeil et al., 2013:291). Det er vores oplevelse som jordemødre, at det er forskellige værdier og normer, der ligger til grund for obstetrikere og jordemødres forståelse af graviditet og fødsel. Denne forskellighed har stået tydeligt frem omkring implementerin- gen af en ny guideline og praksis for gravide, der efter deres termin endnu ikke har født.
1.1.1 Graviditet efter termin
I 2011 udgav Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) guidelinen ”Graviditet efter termin”, der forholder sig til kontrol og behandling af kvinder, der ikke har født ved fulde 41 graviditetsuger, hvilket vil sige en uge efter terminsdatoen. Guidelinens anbefaling er, at alle gravide kvinder har født inden fulde 42 uger, og derfor bør igangsættelse af fødsel ske 9 til 12 dage efter termin. Derudover anbefales, at gravide kvinder kontrolleres en uge over ter- min hos jordemoder eller obstetriker. Kontrollen indbefatter cardiotocografi (CTG), ultra- lydsscanning med måling af fostervandsmængde samt hindeløsning. Årsagen til kontrol og behandling begrundes i, at der fra 41 fulde graviditetsuger er øget risiko for perinatale kom- plikationer som eksempelvis placentainsufficiens og mekoniumafgang. Derudover beskrives risiko for maternelle komplikationer som dystoci, sectio og post partum blødning samt risiko for intrauterin fosterdød. Hvis en gravid ønsker at afvente spontan fødsel, anbefales hun
2 kontrol, svarende til ovenstående, to gange om ugen fra 41 uger og 3 dage (DSOG, 2011:1- 3).
Før indførelse af guidelinen anbefalede DSOG igangsættelse ved fulde 42 graviditetsuger.
Specielt omkring tidspunktet for udgivelse skabte guidelinen debat mellem jordemødre og obstetrikere. Mange jordemødre mener, at den tidlige kontrol af kvinderne og igangsættelse resulterer i, at grænsen for den normale graviditet og fødsel indskrænkes, og flere jorde- mødre stiller spørgsmålstegn ved evidensen bag (Kjelset, 2011a). Argumenterne for indfø- relse af den nye guideline er fra obstetrikernes side, at der ikke er påvist nogle væsentlige risikofaktorer ved at igangsætte kvinder på det tidligere tidspunkt. Hvorfor fordelene ved indgrebet, at afværge potentiel fosterdød, retfærdiggør det (Kjelset, 2011a; DSOG, 2011). I denne debat fremgår det, at de to faggrupper har forskelligt fokus. Overordnet set argumen- terer jordemødrene mod den nye guideline ud fra en holdning om, at muligheden for den normale fødsel indskrænkes. Obstetrikernes argumentation bygger på, at igangsættelse af fødsel nedbringer risikoen for fosterdød. De to forskellige holdninger kan anskueliggøres ved at undersøge den forståelse, der er i spil hos henholdsvis obstetrikere og jordemødre.
1.1.2 Forskellige syn på igangsættelse af fødsel
Et canadisk studie undersøger jordemødres, obstetrikeres og praktiserende lægers forskelle i holdninger til og perspektiver på graviditet og fødsel. Studiet konkluderer, at jordemødre og obstetrikere har signifikant forskellige perspektiver på fødsler. Obstetrikere er mest til- hængere af teknologi og interventioner som f.eks. igangsættelse og kejsersnit, mens jorde- mødre er mindst tilhængere heraf (Reime et al., 2004:1388). At obstetrikere er tilbøjelige til at igangsætte kvinder ved postterm graviditet understøttes af et amerikansk studie. Det fin- der, at obstetrikere definerer det normale terminsområde til at gå til 42 fulde uger, til trods herfor er størstedelen af obstetrikerne mere tilbøjelige til medicinsk igangsættelse af kvin- den ved 41 fulde graviditetsuger end ved 42 fulde uger (Cleary-Goldman et al., 2006:15). I
3 Danmark blev det tydeligt, at jordemødre forholder sig skeptisk til igangsættelse af lavrisi- kogravide1 tidligere end 42 fulde graviditetsuger, da DSOG vedtog at ændre det anbefalede igangsættelsestidspunkt for lavrisikogravide fra 42 fulde uger til mellem 41 uger og 3 til 5 dage (Kjelset, 2011a).
At jordemødre forholder sig mere skeptisk til igangsættelse end obstetrikere kan skyldes, at de grundlæggende har et anderledes syn på og tilgang til den gravide og fødende kvinde, end obstetrikere har. Der hersker i svangreomsorgen, og i sundhedssystemet generelt, to forskellige tilgange til gravide og fødende kvinder, som er repræsenteret ved obstetrikere og jordemødre. Obstetrikeres tilgang er baseret på viden og forståelse, der primært ligger indenfor det biomedicinske paradigme, mens jordemødres tilgang til kvinderne er baseret på en forståelsesramme, der ligger inden for det holistiske paradigme (Blaaka and Schauer Eri, 2008; Rooks, 1999; Hunter, 2006; Fahy, 2012).
Som jordemødre har vi gennem klinisk praksis oplevet, at samarbejde mellem obstetrikere og jordemødre kan være udfordrende. Det skyldes ofte en grundlæggende forskel i holdning til graviditet og fødsel. Specielt tydeligt har det været omkring gravide, der er gået over ter- min, og proceduren omkring graviditet efter termin, herunder igangsættelse af fødsel. Det er derfor interessant at undersøge de to faggruppers forståelse af graviditet efter termin, da konflikter i faglig forståelse kan bidrage til udfordringer i samarbejdet.
1.1.3 Virksomhedsområder og faglige paradigmer
Jordemødres selvstændige virksomhedsområde består i at varetage den normalt spontant forløbende fødsel, defineret fra fulde 37 graviditetsuger til og med fulde 42 ugers graviditet.
Jordemoderens ansvar er ligeledes at tilkalde obstetriker ved opståede komplikationer. Her- udover varetager jordemoderen forebyggende helbredsmæssige undersøgelser under gra- viditet, med henblik på at diagnosticere risikograviditeter (Ministeriet for Sundhed og Fore- byggelse, 2001a og 2001b). Jordemødre arbejder således med gravide og fødende kvinder i
1 Betegnelsen lavrisiko gravid, betegner gravide uden komplikationer eller patologiske til- stande, og er altså en gravid. Højrisiko gravid er en gravid, der kan klassificeres som fal- dende indenfor en risikogruppe pga. en patologisk tilstand eller tilstødt komplikation i gra- viditeten (Poulsen et al., 2013).
4 bred forstand og arbejder selvstændigt, så længe der ikke er identificeret nogen patologisk tilstand eller andre komplikationer. Det vil sige, at de har et selvstændigt ansvarsområde, der dækker den ukomplicerede graviditet og fødsel.
Jordemødre er uddannet til at varetage det normale ukomplicerede forløb med udgangs- punkt i kvindens fysiske, emotionelle, sociale, spirituelle og moralske aspekter. Det bygger på det holistiske paradigme, hvor der er fokus på det hele menneske, og på graviditet og fødsel som en normal livsproces (Blaaka and Schauer Eri, 2008:345; Hunter, 2006:119).
Det obstetriske arbejdsområde omfatter forebyggelse og behandling under graviditet, fød- sel og barsel. Specialet obstetrik består således i at diagnosticere og udrede sygdomme i forbindelse med graviditet og fødsel. Obstetrikernes primære rolle er at behandle kompli- kationer ved graviditet, fødsel og barsel. Herudover må obstetrikerne være i stand til at vur- dere den normale graviditet, fødsel og barsel og dermed kunne skelne mellem det normale og patologiske. Til det kræves, ifølge obstetrikernes målbeskrivelse, et samarbejde med jor- demoderfaget omkring svangerskab og fødsel (Sundhedsstyrelsen, 2013). Obstetrikere er i kraft af deres målbeskrivelse og dermed arbejdsområde primært i kontakt med gravide eller fødende, hvor der er patologiske tilstande eller komplikationer til stede.
Obstetrikerne er gennem den lægefaglige uddannelse og senere specialuddannelse uddan- net ud fra værdier i det biomedicinske paradigme, hvor paradigmets fokus er på behandling, diagnosticering, sygdom og komplikationer i forbindelse med graviditet og fødsel (Henley- Einion, 2009: 177-178). I det biomedicinske paradigme er fokus på kroppens potentielle ri- siko for at fejle, dvs. blive syg, hvilket forsøges nedbragt gennem risikoopsporing og kontrol ved brug af teknologi og medicinske indgreb (Hunter, 2006:120).
Det kan med udgangspunkt i ovenstående forstås, at jordemødrene og obstetrikerne har forskellige holdninger til guidelinen ”Graviditet efter termin”. De to faggrupper har grundet de to faglige paradigmer forskellige tilgange og forståelser af graviditet efter termin, der baserer sig på henholdsvis fokus på den normale graviditet og fødsel og komplikationer ved graviditet og fødsel.
I klinisk praksis har iværksættelse af den nye guidelines anbefalinger betydet, at flere kvinder undersøges og igangsættes end tidligere. Jordemødre og obstetrikere må samarbejde tæt omkring gravide, der er endnu ikke har født ved fulde 41 uger, da det er obstetrikere, der
5 ordinerer igangsættelser, mens det er jordemødre, der under bemyndigelse fra obstetrike- ren iværksætter den medicinske behandling ved igangsættelse af kvinden. Der er tale om et defineret medicinsk indgreb i en normalt forløbende ukompliceret, dvs. lavrisiko, graviditet, hvor de to faggrupper må samarbejde for at yde den bedste behandling til kvinden. Poten- tielt set er der risiko for, at der opstår faglige konflikter mellem obstetrikere og jordemødre, da forskellige værdier og holdninger er i spil. Netop på grund af essensen i graviditet efter termin er der her en potentielt øget risiko for faglig uenighed, som kan påvirke samarbejde mellem obstetriker og jordemoder.
1.1.4 Samarbejde mellem jordemødre og obstetrikere
Studier viser, at jordemødre og obstetrikere bør dele fælles mål om gode og sammenhæn- gende fødselsforløb med henblik på at få sunde og raske mødre og børn. Et velfungerende samarbejde kan sikre bedre omsorg og behandling med bedst muligt outcome for mor og barn (Smith, 2015:138; Heatley and Kruske, 2011:54). Værdier og overbevisninger er med til at danne en professions forståelse af sig selv. Professionsidentitet har betydning i samarbej- det, da den netop dannes ud fra de interne værdier i gruppen og ligeledes ud fra de påvirk- ninger, der kommer fra de samarbejdende professioner og andre omgivelser (Wackerhau- sen, 2009). I forhold til samarbejde er det derfor interessant at undersøge, hvordan hen- holdsvis jordemødre og obstetrikere forstår sig selv og den anden gruppes faglighed og op- fattelse af området graviditet efter termin.
I tråd hermed har et amerikansk studie vist, at for at opnå godt samarbejde mellem jorde- moder og obstetriker, er det vigtigt, at fagpersonerne har de samme mål og interesser i ar- bejdet, og at de har gensidig tillid og respekt for hinandens faglighed og arbejdsområde. For at opnå succesfuldt samarbejde er det ligeledes nødvendigt, at der er lige magtfordeling, hvilket betyder, at den ene faggruppes forståelser og interesser ikke fremstår vigtigere end den andens, da det hindrer den ene faggruppe i udførelse af egne ansvarsområder, hvilket kan skabe konflikter i samarbejdet (Smith, 2015). Samarbejdet kan, set ud fra dette, blive ekstra udfordret, specielt der hvor der hersker forskellige perspektiver og forståelser af det område, man som faggrupper skal samarbejde omkring.
6 Vores interesse for problemstillingen har afsæt i egne jordemoderfaglige erfaringer. Gen- nem praksis har vi oplevet, hvordan de to faggrupper har forskellige værdier, forskelligt sprog samt forståelse af, hvad der er relevant viden i forhold til omsorg og behandling af gravide og fødende kvinder. Denne forskellighed ser vi tydeligt i samarbejdet omkring gravi- ditet efter termin, idet der, som beskrevet ovenfor, med guidelinen ”graviditet efter termin”
er opstået et område, hvor der anbefales medicinsk indgriben i den normalt forløbende gra- viditet.
1.2 Formål
Specialets formål er at undersøge, hvordan de to faglige paradigmer, der knytter sig til ob- stetrikeres og jordemødres faglighed, kommer til udtryk i forståelse af graviditet efter ter- min. I forlængelse heraf ønsker vi at undersøge, på hvilken måde paradigmerne får betyd- ning for samarbejdet de to faggrupper imellem. Paradigmerne undersøges ud fra området graviditet efter termin, da dette er et område i svangreomsorgen, hvor jordemødre og ob- stetrikere samarbejder omkring et område, der både indbefatter den normale graviditet og en intervention heri. Vi ønsker at skabe bevidsthed omkring faglige paradigmers betydning i samarbejder mellem obstetrikere og jordemødre, da vi mener, det vil kunne højne det tværprofessionelle samarbejde og dermed være med til at sikre bedre kvalitet af behandlin- gen af gravide og fødende kvinder.
1.2.1 Problemformulering
Til besvarelse af problemformuleringen har vi formuleret følgende tre forskningsspørgsmål.
Hvordan påvirker faglige paradigmer det tværprofessionelle samarbejdet mellem obste- trikere og jordemødre ved området graviditet efter termin?
7
1.2.2 Forskningsspørgsmål
1.2.3 Begrebsafklaring Paradigmer
Ved paradigme forstås, at vi som individer altid har et mønster med os, når vi skaber ny viden, som vi aldrig løsrives fra. Gennem forskellige oplevelser og erfaringer i livet farves vi af den måde, vi ser og forstår verden på. Paradigmet er knyttet til historien og det samfund, individet er en del af, hvorfor paradigmet kan siges at være en kultur, vi som mennesker er indfanget i (Birkler, 2011:124-25). Paradigmer kan forstås som en overordnet forståelses- ramme. Fundamentet for denne forståelsesramme hentes i bestemte principper, teorier og antagelser, hvorudfra det begrundes, hvad der, inden for paradigmet, er den rigtige måde at forstå virkeligheden på (Collin og Jakobsen, 1995:94ff).
Tværprofessionelt samarbejde
Tværprofessionelt samarbejde defineres som samarbejde mellem fagpersoner, der repræ- senterer professioner i det samme eller tæt på det samme felt. Samarbejdets mål er at finde den for patienten bedst mulige løsning (Smith, 2015:129). I specialet bruges både termen
1. Hvordan italesætter henholdsvis obstetrikerne og jordemødrene deres forståelse af området graviditet efter termin?
2. Hvordan kommer faglige paradigmer til udtryk i henholdsvis obstetrikerne og jor- demødrenes forståelse af området graviditet efter termin? Og kan deres forståelse ses som udtryk for bestemte tendenser i svangreomsorgen?
3. Hvordan påvirker obstetrikerne og jordemødrenes professionsidentitet det tvær- professionelle samarbejdet ved området graviditet efter termin?
8
’tværprofessionelt samarbejde’ og blot ’samarbejde’ med sammen betydning som her defi- neret.
2. Metode
I dette kapitel redegøres og argumenteres for valg af videnskabsteoretisk position (2.1). Der- efter uddybes metodiske overvejelser i forbindelse med indsamling af empiri (2.2), præsen- teres vores litteratursøgningsstrategi (2.3), og til sidst redegøres for den analytiske og teo- retiske tilgang i specialet (2.4).
2.1 Videnskabsteoretisk position
I dette afsnit redegøres for specialets videnskabsteoretiske position, herunder hvordan man ud fra et socialkonstruktionistisk perspektiv kan forstå viden, og hvilken relation det har til specialet. Derefter beskrives vores egen position i specialet via det interaktionistiske per- spektiv.
2.1.1 Socialkonstruktionisme
Socialkonstruktionisme2 tager udgangspunkt i, at virkeligheden er en social konstruktion, hvor særligt sproget og måden, vi taler om verden på, er det, der konstituerer virkeligheden.
Hovedfokus er på sprog og de sociale relationer mellem mennesker (Jørgensen og Phillips 1999:11). Specialets formål er at undersøge paradigmers påvirkning af samarbejde mellem jordemødre og obstetrikere og derfor relationen mellem to faggrupper. Den analytiske til- gang i specialet er diskursanalytisk (se kap. 2.4). Diskursanalytiske tilgange placerer sig oftest
2 Socialkonstruktionisme og socialkonstruktivisme bliver ofte anvendt synonymt, og der her- sker en del begrebsforvirring omkring disse to tilgange. Overordnet set fokuserer socialkon- struktionisme mere på det sprogspecifikke og på de sociale processer og relationer end so- cialkonstruktivisme (Jørgensen and Phillips, 1999:13).
9 inden for socialkonstruktionismen, da de fokuserer specifikt på sproget, samt hvilke og hvor- dan forskellige diskurser kommer til udtryk gennem sproget (Jørgensen and Phillips, 1999:13). Derfor er denne videnskabsteoretiske tilgang også valgt i specialet.
Vivien Burr opstiller fire nøglepræmisser, der karakteriserer socialkonstruktionismen. Speci- alets forståelse af viden tager afsæt i Burrs fire nøglepræmisser, som kort præsenteres her- under.
1) Vi skal som individer forholde os kritiske over for selvfølgelig viden. Vores viden er et pro- dukt af måden, vi kategoriserer verdenen på. Man bør derfor forholde sig spørgende til, om vores kategoriseringer af verdenen afspejler virkeligheden (Burr, 2015:2-3).
2) Menneskets viden er historisk og kulturelt indlejret og er derfor forskellig fra individ til individ, hvilket betyder, at viden er relativ. Kategoriseringer og begreber dannes ud fra den kontekst, individet befinder sig i. Enkeltindividers forståelse af verden og egen identitet kan derfor forandre sig gennem livet. Der findes derfor ikke en viden, der er mere sand end en anden form for viden (Burr, 2015:4).
3) Individets forståelse af verden og viden skabes i interaktion med andre mennesker. Det, der forstås som sandhed og acceptable måder at betragte verdenen på, opstår i social kon- tekst, i interaktion mellem mennesker, hvori sproget har stor betydning (Burr, 2015:4-5).
4) Viden og social handling hænger sammen. Det betyder, at forskellige forståelser af ver- denen får betydning for, hvilke sociale handlinger, der henholdsvis accepteres og ikke ac- cepteres. Viden hænger derfor sammen med magt (Burr, 2015:5).
De 4 præmisser er den grundlæggende forståelse af viden i specialet. Ud fra et socialkon- struktionistisk afsæt undersøger vi paradigmers påvirkning på samarbejdet mellem jorde- mødre og obstetrikere. Paradigmer er en bestemt måde at forstå verdenen på, som indbe- fatter en bestemt form for viden. Vi ønsker at undersøge den forståelse og viden, der knytter sig til henholdsvis obstetrikerne og jordemødrenes forståelse af graviditet efter termin. Ob- stetrikere og jordemødres forståelse er ikke objektive sandheder (jf. præmis 1). Den forstå- else de har af graviditet efter termin, er skabt ud fra den kulturelle og historiske bagage, de har med sig fagligt. Vi ønsker derfor ikke at afdække hvilken viden, der er mest korrekt, men at undersøge hvilke paradigmer, der ligger til grund for forståelsen og om forståelsen kan relateres til bestemte tendenser i svangreomsorgen (jf. præmis 2). Gennem undersøgelse
10 af, hvad der betragtes som en acceptabel måde at forstå og handle på i forhold til graviditet efter termin undersøges professionsidentiteter. Ligeledes undersøger vi, hvilken position de to paradigmer har og hvordan det knytter sig til professionsidentitet og samarbejdet (jf. præ- mis 3 og 4).
Vi forstår således viden som socialt, kulturelt og historisk betinget. Viden formes ud fra et bestemt perspektiv, der varierer ift. individ og kontekst, hvilket også gør sig glædende for os selv i undersøgelse af specialets problemstilling.
2.1.2 Egen position og interaktionistisk perspektiv
Ud fra et interaktionistisk perspektiv skabes individets handlinger, meninger og selvopfat- telse i interaktionen med andre. Gennem det interaktionistiske perspektiv undersøger for- skeren meningsproduktionen, hvorigennem den sociale verden skabes. I mødet mellem mennesker fortolkes erfaringer og skabes meninger. I mødet mellem forskeren og interview- personen bliver forskeren medskaber af viden. Forskere kan ikke studere andre menneskers perspektiver uden selv at have et perspektiv på det, de studerer. Når man nærmer sig sit forskningsobjekt, har man altid en teoretisk referenceramme. Hvis vi ikke er os disse ting bevidst, risikerer vi, at vores forskning bliver en reproduktion af vores egen forståelse af objektet (Järvinen and Mik-Meyer, 2005:10,13,16).
Vi har valgt og betragter vores problemstilling ud fra erhvervede faglige forudsætninger i kraft af, at vi er jordemødre. At vi har valgt emnet samarbejde mellem jordemødre og ob- stetrikere har afsæt i en forudgående viden, der bygger på personlige og faglige erfaringer og interesser. Den forudgående viden, og det kendskab vi har, til både området graviditet efter termin og samarbejde mellem obstetriker og jordemoder har betydning for iværksæt- telsen af denne undersøgelse, ligesom den både implicit og eksplicit bringes i spil i vores arbejde med specialet. Vi er bevidste om dette gennem vores arbejde.
11
2.2. Metodiske overvejelser og fremgangsmåde
I dette kapitel vil vi redegøre for metodiske overvejelser og de konkrete fremgangsmåder vi har brugt i forbindelse med indsamling af empiri.
2.2.1 Fokusgrupper
Vi har valgt en kvalitativ tilgang til dataproduktionen med fokusgrupper3 som metode til ind- samling af empiri. Fokusgrupper producerer data på gruppeniveau om et bestemt fokuseret emne, som er valgt af undersøgeren. Herigennem kan der fås viden om gruppers interakti- oner og normer, og karakteristika ved meninger og erfaringer kan undersøges (Halkier, 2015:137-39; Malterud, 2012:18-19). Vi ønskede at undersøge jordemødres og obstetrike- res forståelse af graviditet efter termin for at kunne relatere det til paradigmer og efterføl- gende samarbejde. Ved fokusgrupper forventede vi, at kunne afdække karakteristika ved de to faggruppers erfaringer forståelse af graviditet efter termin.
Fokusgrupper består af mellem 5-10 deltagere, der samtaler om et valgt emne. Fokusgrup- per er ledet af en moderator, hvis opgave er at få så mange personlige og modstridende meninger som muligt om det emne, der er i fokus. Moderatorens opgave i fokusgrupper er at få deltagerne til at tale sammen, styre diskussionen og håndtere det sociale sammenspil (Halkier, 2015:143; Malterud, 2012:39-40, 65-66; Holstein og Gubrium, 1995:70). Vi øn- skede at rekruttere omkring 6 til 8 deltagere til hver fokusgruppe for at opnå høj grad af interaktion og samtidig få forskellige meninger og erfaringer frem i samtalen (Green og Thorogood, 2014:143; Malterud, 2012:39-40).
En metodisk styrke ved fokusgrupper er, at der produceres viden om sociale gruppers nor- mer, interaktioner, værdier, meninger og holdninger. Interaktionen, og herunder sproget, er kilden til viden, og de forskellige deltageres forståelser kan give viden om kompleksiteten i forskellige sociale praksisser (Halkier, 2015:137-39). Vi valgte metoden for gennem
3 I litteraturen kaldes det enten fokusgrupper eller fokusgruppe interviews (Kvale and Brinkmann, 2014:205; Halkier, 2015:137). Vi har valgt benævnelsen fokusgrupper, da vi forstår vores fokusgrupper som en samtale mellem henholdsvis jordemødre og obstetri- kere og ikke som et interview med os som undersøgere.
12 interaktion mellem deltagerne at kunne skabe viden om deres forståelse af og praksis ved graviditet efter termin. Som undersøgere er vi selv medproducenter af den viden, der skabes i fokusgruppen. Ud over at have valgt emne og fokus bruger man også sig selv som moderator til at styre samtalen (Malterud, 2012:39-40; Järvinen and Mik-Meyer, 2005;29).
2.2.2 Overvejelser om sammensætning af fokusgrupper
Det er vigtigt at overveje graden af homogenitet og heterogenitet i fokusgrupperne. Såfremt fokusgrupperne er for homogene risikeres, at der ikke skabes nok interessant interaktion mellem deltagerne. På den anden side bør fokusgrupper heller ikke være for heterogene, da deltagerne herved kan have svært ved at relatere sig til hinanden med risiko for, at der op- står konflikter og manglende interaktion (Halkier, 2015:140; Malterud, 2012:44). Det var vo- res hensigt, at hver faggruppe skulle have mulighed for at italesætte holdninger, meninger og forståelser. Derfor valgte vi, at jordemødre og obstetrikere skulle grupperes i hver sin fokusgruppe. Vores ønske var, at de fik mulighed for at samtale om graviditet efter termin og samarbejde i forhold til den anden faggruppe, uden at blive påvirket af dennes forståelse og holdning til områderne. Således blev vores fokusgrupper fagligt homogene, dog forsøgte vi at gøre de to grupper så heterogene som muligt ud fra parametrene anciennitet, erfaring fra andre fødesteder og alder. På den måde har vi muliggjort, at deltagernes forskellige er- faringer og forståelser skaber mere kompleks viden, da deltagerne repræsenterer forskellige karakteristika og forståelser til graviditet efter termin og samarbejde (Halkier, 2015:139-41).
Deltagerne i fokusgrupperne er hvervet udelukkende fra samme hospital. Ved at rekruttere deltagere, som kender hinanden kollegialt, sikres en høj grad af konsensus og tryghed. Del- tagere fra samme sociale netværk har ofte let ved at interagere, da de kender hinanden og dermed har en forestilling om hinandens reaktionsmønstre. Herudover har de muligheden for at uddybe hinandens perspektiver på en mere indgående og konkret måde, end hvis del- tagerne ikke kender hinanden (Halkier, 2015:141; Malterud, 2012:46).
Vi valgte at have to fokusgrupper, én bestående af jordemødre og én af obstetrikere. Vi fo- restillede os, at emnet samarbejde kan være et konfliktfyldt emne at tale, specielt med den gruppe, man samarbejder med. Vil ville ikke risikeres, at den ene faggruppe dominerer mere end den anden, og at de derved ikke får lige mulighed for at udtrykke sig. En samtale om
13 paradigmer og samarbejde mellem jordemødre og obstetrikere kan medføre risiko for, at der udspilles magtkampe, der medfører, at den ene gruppe bliver mere dominerende end den anden. Desuden ønskede vi at undersøge, hvordan paradigmerne kommer til udtryk uden påvirkning fra den anden faggruppe.
2.2.3 Rekruttering af fokusgrupper
Vi rekrutterede 7 obstetrikere og 8 jordemødre til fokusgrupperne, alle sammen ansat på samme arbejdsplads, Gynækologisk-obstetrisk afdeling på et universitetshospital i Danmark.
Vi sendte en invitation pr. arbejdsmail til alle ansatte jordemødre og obstetrikere. 4 jorde- mødre og 3 obstetrikere meldte sig umiddelbart efter. Resten af jordemødrene blev hvervet ved ny invitation adresseret direkte til de pågældende, hvor 8 meldte sig interesserede. Vi valgte 4 jordemødre ud fra hensigten om at skabe en så heterogen gruppe som muligt. Det samme forsøgte vi med obstetrikerne, men ingen meldte tilbage herved. Vi benyttede derfor en ”gatekeeper” (Green and Thorogood, 2014:71; Malterud, 2012:50-51), fra en af de første 3, der havde meldt sig. Vedkommende hjalp os med at informere om undersøgelsen ved en større lægekonference. Herved meldte yderligere 4 obstetrikere sig.
De deltagende jordemødre er mellem 26 og 63 år og har 1,5 til 33 års anciennitet. 5 jorde- mødre har praksiserfaring fra andre hospitaler. Nogle af jordemødrene besidder kun basis- funktioner, mens andre også varetager specialistfunktioner, som 41+0 undersøgelse.
De deltagende obstetrikere er mellem 33 og 55 år, har 7 til 29 års anciennitet som læge og 4,5 til 19 års anciennitet som speciallæge i gynækologi og obstetrik med undtagelse af én, der er under uddannelse til speciallæge. Alle obstetrikerne har 1 til 7 års praksiserfaring fra andre hospitaler.
2.2.4 Strukturering af fokusgrupper og spørgeguide
I planlægningen af afholdelse af fokusgrupper planlagde vi, hvordan forløbet i fokusgrup- perne skulle struktureres og graden af moderators involvering, igennem udarbejdelse af en interviewguide (Halkier, 2015:142; Malterud, 2012; 32-34).
14 VI valgte at strukturere vores fokusgruppe efter tragtmodellen, som er en kombination af spørgsmål, der starter åbent og senere mere specifikt spørgsmål, styret af moderatoren.
Tragtmodellen giver plads til deltagernes meninger og interaktion med hinanden. Samtidig kan man som undersøger være sikker på at få sit emne belyst ud fra den interesse man har (Halkier, 2015:142).
Vi ønskede at forholde os åbne over for jordemødrene og obstetrikernes perspektiver på graviditet efter termin og samarbejdet. Samtidig var vi bevidste om, at vi selv er jordemødre og dermed har et indgående kendskab til området, hvilket betyder, at vi havde mulighed for at fokusere samtalen hen mod områder, der kunne give os viden til behandling af problem- formuleringen. Vi mener, at vores viden om undersøgelsesfeltet er en fordel, da det gav mulighed for at stille praksisnære og relevante spørgsmål, hvilket vi ikke ville have haft mu- lighed for uden kendskab til området.
Vi udarbejdede en spørgeguide (bilag 2). Fokusgrupperne varede halvanden time for hhv.
jordemødrene og obstetrikerne. Den ene af os var moderator, og den anden sørgede for at styre optagelserne, nedskrive vigtige observationer og supplere hvis nødvendigt. Fokusgrup- perne blev holdt over to forskellige dage og foregik begge i et lokale på det pågældende universitetshospital, hvor deltagerne arbejdede.
Vi skabte en tryg atmosfære med hyggelig borddækning og lidt at spise, for at fordre den sociale interaktion. Vi introducerede til at begynde med projektets formål (Halkier, 2015:144; Brinkmann og Tanggaard, 2015:144). Vi havde haft overvejelser om, hvorvidt vi skulle fortælle specifik, at vi ville undersøge samarbejde. Vi gjorde det ud fra en overbevis- ning om, at det kunne hjælpe til at fokusere samtalen (se 6.4).
Spørgeguiden var struktureret således, at den bestod af to dele. Del 1 var bygget op omkring forskningsspørgsmål 1 og 2 og handlede om at få afdækket deltagernes perspektiver på gra- viditet efter termin. Del 2 handlede om samarbejdet ved graviditet efter termin, og var struk- tureret omkring forskningsspørgsmål 3. Her ønskede vi at få en viden om, hvordan hver fag- gruppe ser på samarbejdet, herunder deres egen rolle i samarbejdet, samt om de oplever udfordringer omkring samarbejdet og i så fald hvilke.
15
2.3 Etiske overvejelser
Cheflæge og chefjordemoder på det pågældende fødested gav, efter information om speci- alets formål, tilladelse til rekruttering af deltagere. Deltagerne har henvendt sig direkte til os, så ledelsen ikke er vidende om, hvem der har deltaget i undersøgelsen.
Specialestuderende er fritaget for anmeldelse og indhentelse af tilladelse til indsamling af personoplysninger hos Datatilsynet, hvis der er indhentet udtrykkeligt samtykke fra de per- soner, oplysningerne vedrører (Datatilsynet, 2015). Derfor fik alle deltagere et informations- brev (bilag 3) med forklaring på specialets formål, som angav, at et samtykke til deltagelse til enhver tid kunne trækkes tilbage. Under fokusgrupperne informerede vi igen om dataan- vendelsen i specialet og gjorde dem opmærksomme på anonymisering af de indhentede personlige oplysninger om navn, stilling, alder, anciennitet og tidligere arbejdspladser (Halkier, 2015:116-117; Malterud 2012;60). Vi informerede om, at vi i specialet er nødsaget til at oplyse, at data er indsamlet på et større universitetshospital, hvilket kan gøre stedet relativt let genkendeligt. Alle deltagere gav mundtligt accept til deltagelse og anvendelse af data. Deltagerne gav samtykke til digital optagelse og blev informeret om, at optagelserne destrueres efter udarbejdelse af specialet.
Vi har gjort os overvejelser om konsekvenserne for deltagerne, da de skulle samtale om em- ner, der kunne inkludere fortællinger af følsom karakter (Malterud, 2012:140), både på et personligt og fagligt plan. Forskellige paradigmers påvirkning på et samarbejde mellem to professioner kan være et svært og følsomt emne at samtale om. Særligt hvis der er svære samarbejdsudfordringer. I samtalerne fornemmede vi, at det var svært for dem at tale spe- cifikt om samarbejde til at starte med. Af etiske hensyn forsøgte vi ikke at presse dem til at tale om konkrete samarbejdsudfordringer (Halkier, 2015:120-121).
Vi har været grundige med uddybende information om undersøgelsen formål, og har derfor givet deltagerne mulighed for at tage stilling til og tænke over eventuelle konsekvenser for- bundet med deltagelse. Efter afholdelse af fokusgrupperne nævnte mange af deltagerne vigtigheden af fokus på samarbejde og udtrykte i forbindelse hermed, at det havde været en god oplevelse. Vi oplyste deltagerne om, at de kunne kontakte os efterfølgende, hvis der var ting, de havde behov for at tale med os om.
16 Vores egen rolle som undersøgere og dermed indgående kendskab til feltet gør, at vi kan spørge ind på et bestemt måde, hvilket også bibragt etiske overvejelser. Eksempelvis kan det have betydning, at faggrupperne er bevidste om, at vi selv er jordemødre og forventnin- gen om, at vi søgte bestemte svar. Dette forsøgte vi at tage højde for ved at informere dem om, at der ikke findes rigtige eller forkerte svar. I kap. 6 Diskussion af metode uddybes over- vejelser om vores egen rolles betydning for data.
2.4 Litteratursøgning
Vi udførte litteratursøgningen efter afholdelse af fokusgrupper, da vi ønskede at kunne til- rette søgningen efter empirien. Formål var at afdække allerede eksisterende viden i relation til vores problemstilling. Gennem litteratursøgningen har vi dels fået overblik over litteratur, der belyser problemstillingen, dels fundet litteratur til brug til specialets baggrund, teoriske ramme for analyse og diskussion. I det følgende redegøres for strategien for og udvælgelse af litteratur på området.
2.4.1 Systematisk søgestrategi
Med det formål at afdække, hvilken litteratur der foreligger, om hvordan faglige paradigmer påvirker samarbejdet mellem jordemødre og obstetrikere lavede vi 3 søgninger. Formål var at afdække litteratur på områderne a) jordemoder og paradigme, b) obstetriker og para- digme og c) samarbejde og professionsidentiteter jordemødre og obstetrikere.
Vi opstillede facetter ud fra hvilken gruppe og kontekst og hvilket fænomen, der søgtes lit- teratur på. Med denne form for bloksøgning er der mulighed for at udvide og indsnævre søgningen, hvilket er gjort med de boolske indikatorer OR og AND (Buus, et al., 2012:6). De overordnede søgeord for facetterne i bloksøgning var midwife, obstetrician, paradigm, bio- medical paradigm, midwifery model of care, teamwork, interprofessional, professional iden- tity og prolonged pregnancy. For overblik over facetter se bilag 4.
Vi søgte i databaserne Pubmed, Cinahl og psycINFO, der dækker international forskning på både det medicinske, sygepleje- og jordemoderfaglige samt det psykologiske område. I alle
17 databaser foretog vi en fritekstsøgning med trunkering af søgeordene for at afdække områ- derne så bredt som muligt, og sikre at finde endnu ikke indekserede artikler i databasen (Buus et al., 2008). Herefter foretog vi en emneordssøgning efter gennemgang af den en- kelte databases indekserede emneord. Ved både fritekstsøgning og emneordssøgning be- grænsede vi søgningerne via limits ud fra sprog (nordiske sprog og engelsk), publikationsal- der (fra år 1990 og frem) og geografiske områder (Nordamerika og Canada, Europa, Austra- lien, New Zealand og de nordiske lande). Det viste sig svært at præcisere søgningen, da flere af de overordnede søgeord ikke havde passende indekserede emneord, trods det at vi søgte bredere i emneordskataloget end kun inden for de valgte termer. I de tilfælde, hvor der ikke fandtes passende indekserede emneord, foretog vi en søgning med en kombination af em- neordssøgning og fritekstsøgning (Buus, et al., 2012:4). I søgeprotokollen, bilag 5, præsen- teres den detaljerede bloksøgning.
Vi supplerede litteratursøgningen med en søgning i Tidsskrift for Jordemødre og Ugeskrift for Læger. Enkelte artikler omkring jordemødres holdning til graviditet efter termin og tvær- professionelt samarbejde er hentet herfra til specialets problemstilling. Til specialets meto- diske og teoretiske afsnit er der søgt litteratur på bibliotek.dk om socialkonstruktionisme, diskursteori og samarbejdsteori. Litteraturen til socialkonstruktionisme og diskursanalyse er hentet her.
2.4.2 Udvælgelsesstrategi
Strategien for udvælgelse af relevant litteratur en tredelt proces.
Tabel 1: Proces for litteraturudvælgelse
1. delproces
• Gennemlæs abstracts for hits under 200
2. delproces
• Gennemlæs relevante artikler
3. delproces
• Udvælg
eksisterende
litteratur
18 I 1. delproces gennemlæste vi abstracts på alle resultater fra de tre databaser, ved søgninger, hvor der fremkom 200 artikler eller mindre. Herfra blev der valgt artikler til fuld gennemlæs- ning. Vi havde følgende eksklusionskriterier: Andre faggrupper end obstetrikere og jorde- mødre, jordemoder- og medicinstuderende, andre specifikke obstetriske komplikationer end graviditet efter termin, teamtræning og kommunikation ved akutsituationer, kvindens perspektiv. Dog valgte vi enkelte artikler, der overordnede beskrev tværprofessionel samar- bejde sundhedsprofessionelle imellem til teoretiske dele af projekter. Her blev artikel som er brugt til teoretisk grundlag for samarbejdsdelen af projektet fundet. I 2. delproces gen- nemlæste vi artikler udvalgt ved 1. delproces. Her udvalgte vi 29 artikler, som falder inden for specialets problemstilling. Formålet med 3. delproces var at skabe overblik over og gen- nemgå den eksisterende litteratur på området, for derfra at kunne udvælge relevante artik- ler til brug i specialet.
2.4.3 Overblik over fundet litteratur
I bilag 6 gives et samlet overblik over den valgte litteratur, i alt 29 artikler. Formålet med tabellen er at redegøre overordnet for eksisterende litteratur i relation til de tre søgninger.
Numrene i parentes refererer til artiklernes numre i bilaget.
Søgning a) Jordemoder og paradigme: 12 artikler beskriver overordnet set, hvordan jorde- mødre primært indskriver sig i det holistiske paradigme i forhold til behandling af gravide, fødende og barslende kvinder, hvilket praktiseres gennem ”the midwifery model of care” og
”woman-centred care” (1-12). 5 af artiklerne omhandler den udfordring, der kan være for jordemødre med en holistisk tilgang under den biomedicinske models indflydelse i sund- hedsvæsenet (4, 5, 7, 9, 10). Én artikel undersøger jordemødrenes rolle og identitet (7). Én artikel undersøger specifikt jordemoderidentitet i relation til de to diskurser i medicin og jordemoderkundskab (12).
Søgning b) Obstetriker og paradigme. 2 artikler blev valgt. Den ene artikel undersøger ob- stetrikeres håndtering af området graviditet efter termin (13). Den anden artikel sammen- ligner jordemødre, obstetrikere og familielæger og deres holdninger til graviditet og fødsel (14).
19 Søgning 3) Samarbejde udvalgte vi 15 artikler. 5 artikler omhandler samarbejdets betydning mellem sundhedsprofessionelle generelt og de samarbejdsudfordringer, der kan opstå grun- det forskellige meninger om og forståelser af behandlingen af en patient. Herudover at for- skellige professionsidentiteter kan medføre konflikter og magtkampe i samarbejdet omkring behandling af patienten (17,18,19,20,21). 10 artikler omhandler samarbejde i svangreom- sorgen og dermed specifikt drejer sig om samarbejde mellem læger og jordemødre. Artik- lerne beskriver vigtigheden af, at samarbejde sikrer gode graviditets-, fødsels- og barselsfor- løb for kvinde og barn. Jordemødre og obstetrikere udfordres i samarbejdet grundet forskel- lige tilgange til behandlingen af den gravide og fødende kvinde (15,16, 22,23,24,25,26,27,28,29).
Gennem litteratursøgning har vi fundet litteratur, der omhandler elementer af specialets problemstilling. Dog foreligger der ingen litteratur, som specifikt omhandler faglige paradig- mers påvirkning på samarbejdet mellem jordemødre og obstetrikere. Ligeledes findes der heller ingen litteratur på området graviditet efter termin i forhold til paradigmer eller sam- arbejdet omkring dette. Pga. dette videnshul er det relevant at undersøge problemstillingen, da den kan bidrage med ny viden.
2.5 Analytisk og teoretisk tilgang
I det følgende præsenteres behandling og analyse af empiri efter indsamling (2.5.1). Efter- følgende begrundes projektets teoretiske valg, først diskursanalyse (2.5.2) og derefter sa- marbejdsteori. Processen her fremstilles her som en lineær proces, men har reelt været en iterativ proces, hvor ny erhvervet viden, har ført til nye refleksioner og erkendelser, som har justeret den analytiske tilgang, og ligeledes valg af teori.
2.5.1 Tematisering af empiri
Empirien fra fokusgrupperne er gennem en bearbejdningsproces blevet tematiseret i under- og overtemaer, for efterfølgende at kunne analysere systematisk på faglige paradigmer og
20 samarbejde ved graviditet efter termin. Vi har gennem arbejde med empirien og med inspi- ration hentet i Fairclough (1992), Kvale og Brinkmann (2015) samt Jørgensen og Phillips (1999) struktureret vores behandling af empirien ud fra følgende 7 punkter.
1) Transskription og initiale memos
Samtalerne i fokusgrupperne blev optaget på digital diktafon, hvorfra vi transskriberede dem i fuld længde med anvendelse af transskriptionskoder (bilag 7).
Ved selv at transskribere samtalerne fik vi, ud over den konkrete samtale, detaljer med om sociale og emotionelle forhold. Sideløbende med transskriptionen lavede vi initiale memos, og påbegyndte således den første analyserende del af arbejdet med empirien (Kvale and Brinkmann, 2015: 238). Vi udarbejdede, med inspiration fra Kvale og Brinkmann (2015), transskriptionskoder for at sikre systematik og konsensus. Eksempelvis en kode for særlig tryk på et ord, hvilket kan blive væsentligt i forhold til vores videre analyse (Kvale og Brink- mann, 2014:238ff; Fairclough, 1992:229-30; Jørgensen og Phillips, 1999:92-93).
2) Tematisk kodning af transskriptionerne
Transskriptionerne blev læst igennem, og sideløbende hermed kategoriserede vi udsagn ved tematisk kodning. Udsagn, der udtrykker en holdning, mening eller tanke omkring graviditet efter termin og samarbejde, blev kodet med det tema, der blev talt om (Fairclough, 1992:230; Kvale og Brinkmann, 2015:261-65). Herved fremkom der for jordemodergruppen 31 og for obstetrikergruppen 33 undertemaer (bilag 8).
3) Overordnet tematisk kodning
Undertemaerne fra begge fokusgrupper blev grupperet i overtemaer, fordelt på henholdsvis paradigmer og samarbejde, hvorved der fremkom følgende hovedtemaer.
Paradigmer:
o Tema 1: Risiko o Tema 2: Normalitet o Tema 3: Patientperspektiv o Tema 4: Evidensbaseret viden
o Tema 5: Konsekvenser ved ny procedure og praksis ved graviditet efter termin
21 o Tema 6: Samfundstendens
Samarbejde:
o Tema 7: Faglig enighed og uenighed
o Tema 8: Samarbejde og kommunikation mellem faggrupperne o Tema 9: Professionsidentitet
o Tema 10: System og organisation
4) Parring af kodningerne for de to transskriptioner
Under hvert hovedtema sammenholdtes undertemaerne fremkommet ved hver profession.
De blev opstillet i et skema for at synliggøre undertemaer, der passer sammen, enten ved at relatere sig til hinanden eller være i direkte kontrast til et undertema fra den anden fokus- gruppe (Fairclough, 1992:230) Således er der opstillet undertemaer i par. Enkelte underte- maer står alene, da der ikke var et undertema fra den anden fokusgruppe, der enten stod i kontrast eller relation hertil (bilag 9).
5) Farvekodning
Selve transskriptionen blev farvekodet for dels at organisere empirien til videre analyse, dels for at synliggøre hvilken tyngde de enkelte hovedtemaer har i fokusgrupperne. Herefter blev der oprettet et dokument for hver tema med citaterne, der hørte hertil.
6) Optælling af temaer og nøgleord
Transskriptionen af fokusgrupperne blev gennemgået systematisk og herefter inddelt i se- kvenser ud fra de overordnede temaer. Herefter blev hver sekvens for hvert tema optalt, for at kunne synliggøre, hvor meget vægt hver tema havde i faggruppernes samtale. Ligeledes identificerede vi nøgleord ud fra sekvenserne. Vi gjorde dette, da valg af bestemte ord fra de to grupper skal anvendes i analyseafsnittet (Fairclough, 1992:189).
7) Udvælgelse af citater til videre analyse
Under hvert tema udvælges citater til videre brug i analysen. Dette gøres ud fra en vurdering af hvilke citater, der udtrykker det enkelte tema mest nuanceret og komplekst. Citaterne er
22 desuden valgt, ud fra hvilke der udtrykker enighed eller uenighed mellem de to fokusgrupper (Fairclough, 1992:230).
I analysen analyseres på temaer, og herunder citater, samt nøgleord og optælling med brug af 2 analytiske tilgange, som præsenteres i det følgende.
2.5.2 Diskursanalyse
Diskurs kan overordnet set betragtes som en bestemt måde at tale om og forstå verdenen på. Diskurs tager afsæt i, at sproget er struktureret i mønstre, som kan analyseres i forhold til, hvordan mennesket agerer inden for forskellige sociale domæner. I en diskursanalyse arbejdes med det, der er sagt, de mønstre, der er i udsagnene, og de konsekvenser, det kan have for virkeligheden (Jørgensen and Phillips, 1999:9,31). Ved at diskurser er en måde at tale om og forstå verden på, ligger begrebet tæt op ad paradigmer, der udgør forståelser af virkeligheden (jf. 1.2.3). Da vi ønsker at undersøge paradigmers påvirkning på jordemødres og obstetrikeres samarbejde, vælges rent analytisk at bruge diskursanalyse til besvarelse af forskningsspørgsmål 1: Hvordan italesætter henholdsvis obstetrikere og jordemødre deres forståelse af området graviditet efter termin? og 2: Hvordan kommer faglige paradigmer til udtryk i henholdsvis jordemødrenes og obstetrikernes forståelse af området graviditet efter termin? Og om det kan ses som udtryk for bestemte tendenser i svangreomsorgen?
Kritisk diskursanalyse
Norman Fairclough (f. 1941), britisk lingvist og diskursanalytiker, har konstrueret en diskurs- analytisk model, den tredimensionelle model, som bruges som analytisk redskab i kap. 3.
Analyse faglige paradigmer. Vi tager udgangspunkt i et af Faircloughs hovedværker ”Dis- course and Social Change” (1992), og supplerer løbende fortrinsvis med Jørgensen og Phil- lips ”Diskursanalyse” (1999).
Faircloughs kritiske diskursanalyse tager udgangspunkt i socialkonstruktionisme og bygger på, at diskurser tillægger betydning til verden. Det betyder, at diskurs udlægger verden på en bestemt måde, som gør andre måder at se verden på mindre plausible (Phillips og Schrø- der, 2005:277). Fairclough anser sprogbrug for at være en social praksis. Det betyder, at
23 diskurs både er en måde at handle på i verdenen og i relationer til andre mennesker. Fairc- lough mener, at der er et dialektisk forhold mellem diskurs og social praksis. Således er dis- kurs både skabt af den sociale praksis og omvendt også med til at forandre social praksis4. Diskurs er, ifølge Faircloug, skabende på tre områder, nemlig for sociale identiteter, sociale relationer og videns- og betydningssystemer. Det centrale i kritisk diskursanalyse bliver såle- des, at diskursiv praksis er med til at reproducere samfundet, dvs. sociale identiteter, sociale relationer, videns- og betydningssystemer samtidig med at den bidrager til forandring af samfundet (Fairclough, 1992:63-66).
Da kritisk diskursanalyse kan synliggøre sammenhæng mellem konkret sprogbrug og klinisk praksis (Jørgensen and Phillips, 1999:82), bidrager den kritiske diskursanalyse med en me- tode til at sætte fokus på, om diskurserne fordrer forandring eller fastholdelse af klinisk prak- sis herunder magtforhold mellem diskurser (Jørgensen and Phillips, 1999:82-3). Hovedinte- ressen i kritisk diskursanalyse er at undersøge forandring. Ved at kombinere elementer fra forskellige diskurser kan den enkelte diskurs forandres og dermed også den sociale og kul- turelle omverden (Jørgensen and Phillips, 1999:15).
Det er vores overordnede mål at undersøge, hvordan paradigmerne påvirker samarbejdet mellem obstetrikere og jordemødre. Ved at undersøge, hvordan hver faggruppe forstår gra- viditet efter termin og hvordan de faglige paradigmer kommer til udtryk heri, gennem en kritisk diskursanalyse, kan vi efterfølgende undersøge, hvordan det påvirker samarbejdet.
Det analytiske redskab der bruges er den tredimensionelle model, der præsenteres herun- der.
Faircloughs tre-dimensionelle model
Den tre-dimensionelle model er et redskab til diskursanalyse og en beskrivelse af hele den kontekst, diskurser indgår i. Det dialektiske forhold diskurs har til andre sociale forhold og strukturer betyder, iflg. Fairclough, at man må medtage tre dimensioner ved analyse af dis- kurser.
4 Inden for forskellige diskursanalytiske tilgange diskuteres det, hvorvidt diskurser er ska- bende for den sociale virkelighed, eller om den sociale virkelighed skaber diskurser. Hvis disse to yderpoler placeres på et kontinuum, placerer Faircloughs forståelse sig i midten af denne (Jørgensen and Phillips, 1999).
24 1) Den konkrete tekst, som er den kommunikative begivenhed. I denne dimension undersø- ges, hvordan teksten konstruerer en eller flere versioner af virkeligheden, sociale identiteter og sociale relationer (Fairclough, 1992:160 ff; Jørgensen and Phillips, 1999:94-95). Ifølge Fairclough er tekst et begreb, der skal forstås bredt. Det dækker alle former for kommuni- kation, herunder transskriptioner af talt sprog (Phillips and Schrøder, 2005:279). I tekstdi- mensionen vil vi gennem lingvistiske elementer lave en tekstnær analyse af de transskribe- rede samtaler i fokusgrupperne, forsøge at tydeliggøre de to faggruppers forståelse af gra- viditet efter termin. Gennem de sproglige elementer kan vi vise, hvilke ord de to grupper bruger om området graviditet efter termin, om de har samme betydning for de to grupper, og hvordan de hver i sær tilslutter sig den viden, de taler om.
2) Den diskursive praksis, hvor det undersøges, hvilke diskurser en tekst refererer til, og hvordan disse artikuleres i forhold til hinanden (Fairclough, 1992:232). Herigennem tydelig- gøres, hvilke former for viden, identiteter og sociale relationer, der konstrueres (Brinkmann og Tanggaard, 2015:310). I denne dimension vil vi undersøge, hvordan de to faggruppers samtale omkring graviditet efter termin relaterer sig til de faglige paradigmer.
3) Den sociale praksis, hvor tekst og diskursiv praksis sættes i relation til den bredere sociale praksis, og bredere samfundstendenser (Fairclough, 1992:237-38; Jørgensen and Phillips, 1999:98). I denne del af analysen undersøger vi, hvilke paradigmer og tendenser, der domi- nere på samfundsplan og i svangreomsorgen for at kunne sætte det i forbindelse med de to faggruppers forståelse, samt om det har nogen betydning herfor.
Der redegøres mere dybdegående for de tre dimensioner, hvor de bruges i kap. 3. Løbende gennem diskursanalysen behandles udvalgte undertemaer fra tema 1-6.
2.5.3 Professionsidentitet og tværprofessionelt samarbejde
Vi fandt gennem indsamling og den begyndende analyse i form af transskription, at samta- lerne drejede sig om, hvordan de to grupper betragtede sin egen profession og den anden, og at dette relaterede sig til deres forståelse af graviditet efter termin. Ligeledes så vi gen-
25 nem litteratursøgning, at der er en sammenhæng mellem professionsidentitet og samar- bejde. Ud fra den erkendelse besluttede vi os for at se teoretisk på professionsidentiteter i relation til samarbejde til besvarelse af problemformuleringen.
Den danske professor i psykologi og filosofi, Steen Wackerhausen, argumenterer i artiklen
”Collaboration, professional identity and reflection across boundaries” (2009) for vigtighe- den af fokus på det tværprofessionelle samarbejde i sundhedssektoren, da det kan sikre den bedste behandling af patienten. Vi bruger Wackerhausen som teoretisk ramme til besvarelse af forskningsspørgsmål 3.
Sundhedsfaglige fag har, ifølge Wackerhausen, det fælles mål at gøre det bedste for patien- ten. Ud fra det fælles mål er fagene forpligtiget til at sikre det højest mulige niveau af viden, kvalifikationer og kompetencer. Én profession kan ikke alene bidrage med færdigheder, kompetencer og viden til at yde den bedste behandling af patienten. Det kræver tværpro- fessionelt samarbejde, hvor hver profession bidrager med sit perspektiv og viden om det enkelte fænomen. (Wackerhausen, 2009:456-58). Trods det fælles mål om at skabe de bed- ste muligheder for behandling af patienterne, er der mange barrierer i forbindelse med at opnå succesfuldt tværprofessionelt samarbejde. Nogle af de barrierer, argumenterer Wack- erhausen for, skal findes i, hvordan professionsidentiteter skabes, og hvilke roller de tildeles (Wackerhausen, 2009:458).
Ved at analysere temaerne 7-9 (vedr. samarbejde) med Wackerhausens teori som teoretisk ramme, svares på forskningsspørgsmål 3: Hvordan påvirker professionsidentiteter det tvær- professionelle samarbejde mellem obstetrikere og jordemødre ved graviditet efter termin?
3. Kritisk diskursanalyse – Faglige paradigmer
I dette kapitel undersøger vi med den tre-dimensionelle model som analytisk redskab, hvor- dan diskurser er forbundet med bredere sociale forhold og strukturer gennem tre dimensi- oner: 1) diskursiv praksis, 2) tekst og 3) social praksis. Først redegøres for dimensionen dis- kursiv praksis og henholdsvis det holistiske og det biomedicinske paradigme. Derefter vil vi gennem analyse afdække, hvilke diskurser der kommer til udtryk i samtalerne (3.1). Efterføl- gende præsenteres tekst-dimensionen med redegørelse af hvilke sproglige elementer, der
26 herefter analyseres på. Teksten analyseres med henblik på at tydeliggøre hvilke former for viden de to faggrupper tilslutter sig (3.2). Til sidst i kapitlet redegøres for social praksis-di- mensionen, hvorefter vi analyserer og diskuterer, hvordan fundene fra diskursiv praksis og tekst-dimensionen sat i relation til organisatoriske og samfundsmæssige forhold har indfly- delse på de to faggruppers forståelse af graviditet efter termin (3.3). Således svares der i denne del af analysen på forskningsspørgsmål 1 og 2.
3.1. Diskursiv praksis
Diskursiv praksis er måden en tekst er produceret, distribueret og konsumeret på. I denne dimension undersøges, hvem der har produceret teksten, hvad teksten bruges til, og hvor- dan den modtages (Fairclough, 1992:78-79). I diskursiv praksis analyseres således, hvilke dis- kurser en tekst refererer til, og hvordan disse artikuleres i forhold til hinanden (Fairclough, 1992:232). Herigennem tydeliggøres, hvilke former for viden, identiteter og sociale relatio- ner, der konstrueres (Brinkmann and Tanggaard, 2015:310). Fairclough beskriver flere ele- menter, der kan undersøges, hvoraf vi kun analyserer på interdiskursivitet. Gennem interdis- kursivitet afdækkes, hvilke overordnede diskurser en given tekst bygger på (Fairclough, 1992: 78-86, 124 ff, 232). Herved kan analyseres, hvordan de to faggruppers forståelse af graviditet over termin henholdsvis bygger på det biomedicinske og/eller det holistiske para- digme. Derudover vil en analyse af diskursiv praksis afdække, hvilke paradigmer faggrup- perne generelt relaterer sig til, og hvilken betydning det har for deres italesættelse og der- med deres forståelse (Jørgensen and Phillips, 1999:85) af området graviditet efter termin.
3.1.1 Faglige paradigmer Det holistiske paradigme
Det holistiske paradigme fokuserer på hele mennesket, hvilket betyder at kvindens sociale, emotionelle, fysiske, spirituelle og kulturelle behov og forventninger tages i betragtning. Fo- kus er på at give en differentieret behandling, hvor der gennem interaktion med kvinden
27 tages højde for hendes individuelle behov og livsbetingelser. Omsorgen for det hele menne- ske bør derfor tage højde for fysiske, emotionelle, sociale, spirituelle og moralske aspekter (Hunter, 2006: 119; Blaaka and Schauer Eri, 2008:245-46).
Det holistiske paradigme er det paradigme, jordemoderkundskaben grundlæggende bygger på. Det centrale er relationen mellem kvinden og jordemoderen, hvor ethvert møde ses som nyt og unikt. Med den holistiske tilgang til graviditet, fødsel og barsel er fokus på det raske og det normale, hvor fødslen forstås som en biologisk normal livsbegivenhed. Jordemoderen støtter kvinden i processen i stedet for at fokusere på sygdom og patologi. Det er således gennem processen, at der tages højde for både fysisk, psykisk og socialt velvære. Empower- ment 5og medinddragelse er vigtige aspekter i omsorgen for kvinden, således at hun selv tager medansvar for sit fødselsforløb og føler sig styrket i troen på egne ressourcer. I det holistiske paradigme er information til kvinden vigtigt. Det er derudfra, at hun kan træffe egne beslutninger, som bør bygge på et informeret valg, baseret på både evidens, erfaringer og intuition. Ydermere er tryghed og tilstedeværelse centrale elementer i omsorgen for kvin- den. Det er herigennem, at jordemoderen opbygger relationen til kvinden, så hun kan yde den mest kvalificerede og holistiske omsorg (Hunter, 2006: 119; Blaaka and Schauer Eri, 2008:245-46; Fahy, 2012:150).
Det biomedicinske paradigme
Inden for det biomedicinske paradigme betragtes krop og sind som to separate dele, der ikke influerer på hinanden. Kroppen opfattes som en maskine eller et objekt, der kan repa- reres ved medicinske, teknologiske eller mekaniske indgreb. Teknologi og medicinske termi- nologier er det essentielle i behandlingen af den gravide eller fødende kvinde. Kroppen er i
5 Med empowerment-begrebet forstås, at kvinden er ekspert i eget liv, og dermed selv er bevidst om, hvilke løsninger, der for hende virker mest fremmende på en problemstilling.
Derfor ligger det indbygget i empowerment, at den sundhedsprofessionelle tildeler kvin- den retten og magten til at definere problemer og løsninger. Empowerment er en proces mellem sundhedsprofessionel og kvinde, hvor den sundhedsprofessionelles rolle er at dele viden og facilitere de processer, kvinden gennemgår (Andersen, 2013:251-53).
