1. Introduktion
1.1 Baggrund
1. Introduktion
1.1 Baggrund
At arbejde som jordemoder og obstetriker handler om at yde den bedste behandling til gra-vide og fødende. I Danmark foregår 98-99 procent af fødslerne på landets obstetriske afde-linger, hvor jordemødre og obstetriske speciallæger er de primære fagpersoner i arbejdet omkring den fødende kvinde (Poulsen et al., 2013:18). Derfor er samarbejde mellem de to faggrupper essentielt for den service, der bliver ydet til gravide og fødende kvinder i svang-reomsorgen. Det er derfor interessant at undersøge, hvilke faktorer der påvirker samarbej-det mellem jordemødre og obstetrikere. Der findes mange barrierer og udfordringer, som gør samarbejdet professioner imellem komplekst, da samarbejde ikke udelukkende handler om faglighed og kompetencer, men også om forskellige traditioner, fællesskaber, værdier og normer (Anne McNeil et al., 2013:291). Det er vores oplevelse som jordemødre, at det er forskellige værdier og normer, der ligger til grund for obstetrikere og jordemødres forståelse af graviditet og fødsel. Denne forskellighed har stået tydeligt frem omkring implementerin-gen af en ny guideline og praksis for gravide, der efter deres termin endnu ikke har født.
1.1.1 Graviditet efter termin
I 2011 udgav Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) guidelinen ”Graviditet efter termin”, der forholder sig til kontrol og behandling af kvinder, der ikke har født ved fulde 41 graviditetsuger, hvilket vil sige en uge efter terminsdatoen. Guidelinens anbefaling er, at alle gravide kvinder har født inden fulde 42 uger, og derfor bør igangsættelse af fødsel ske 9 til 12 dage efter termin. Derudover anbefales, at gravide kvinder kontrolleres en uge over ter-min hos jordemoder eller obstetriker. Kontrollen indbefatter cardiotocografi (CTG), ultra-lydsscanning med måling af fostervandsmængde samt hindeløsning. Årsagen til kontrol og behandling begrundes i, at der fra 41 fulde graviditetsuger er øget risiko for perinatale kom-plikationer som eksempelvis placentainsufficiens og mekoniumafgang. Derudover beskrives risiko for maternelle komplikationer som dystoci, sectio og post partum blødning samt risiko for intrauterin fosterdød. Hvis en gravid ønsker at afvente spontan fødsel, anbefales hun
2 kontrol, svarende til ovenstående, to gange om ugen fra 41 uger og 3 dage (DSOG, 2011:1-3).
Før indførelse af guidelinen anbefalede DSOG igangsættelse ved fulde 42 graviditetsuger.
Specielt omkring tidspunktet for udgivelse skabte guidelinen debat mellem jordemødre og obstetrikere. Mange jordemødre mener, at den tidlige kontrol af kvinderne og igangsættelse resulterer i, at grænsen for den normale graviditet og fødsel indskrænkes, og flere jorde-mødre stiller spørgsmålstegn ved evidensen bag (Kjelset, 2011a). Argumenterne for indfø-relse af den nye guideline er fra obstetrikernes side, at der ikke er påvist nogle væsentlige risikofaktorer ved at igangsætte kvinder på det tidligere tidspunkt. Hvorfor fordelene ved indgrebet, at afværge potentiel fosterdød, retfærdiggør det (Kjelset, 2011a; DSOG, 2011). I denne debat fremgår det, at de to faggrupper har forskelligt fokus. Overordnet set argumen-terer jordemødrene mod den nye guideline ud fra en holdning om, at muligheden for den normale fødsel indskrænkes. Obstetrikernes argumentation bygger på, at igangsættelse af fødsel nedbringer risikoen for fosterdød. De to forskellige holdninger kan anskueliggøres ved at undersøge den forståelse, der er i spil hos henholdsvis obstetrikere og jordemødre.
1.1.2 Forskellige syn på igangsættelse af fødsel
Et canadisk studie undersøger jordemødres, obstetrikeres og praktiserende lægers forskelle i holdninger til og perspektiver på graviditet og fødsel. Studiet konkluderer, at jordemødre og obstetrikere har signifikant forskellige perspektiver på fødsler. Obstetrikere er mest til-hængere af teknologi og interventioner som f.eks. igangsættelse og kejsersnit, mens jorde-mødre er mindst tilhængere heraf (Reime et al., 2004:1388). At obstetrikere er tilbøjelige til at igangsætte kvinder ved postterm graviditet understøttes af et amerikansk studie. Det fin-der, at obstetrikere definerer det normale terminsområde til at gå til 42 fulde uger, til trods herfor er størstedelen af obstetrikerne mere tilbøjelige til medicinsk igangsættelse af kvin-den ved 41 fulde graviditetsuger end ved 42 fulde uger (Cleary-Goldman et al., 2006:15). I
3 Danmark blev det tydeligt, at jordemødre forholder sig skeptisk til igangsættelse af lavrisi-kogravide1 tidligere end 42 fulde graviditetsuger, da DSOG vedtog at ændre det anbefalede igangsættelsestidspunkt for lavrisikogravide fra 42 fulde uger til mellem 41 uger og 3 til 5 dage (Kjelset, 2011a).
At jordemødre forholder sig mere skeptisk til igangsættelse end obstetrikere kan skyldes, at de grundlæggende har et anderledes syn på og tilgang til den gravide og fødende kvinde, end obstetrikere har. Der hersker i svangreomsorgen, og i sundhedssystemet generelt, to forskellige tilgange til gravide og fødende kvinder, som er repræsenteret ved obstetrikere og jordemødre. Obstetrikeres tilgang er baseret på viden og forståelse, der primært ligger indenfor det biomedicinske paradigme, mens jordemødres tilgang til kvinderne er baseret på en forståelsesramme, der ligger inden for det holistiske paradigme (Blaaka and Schauer Eri, 2008; Rooks, 1999; Hunter, 2006; Fahy, 2012).
Som jordemødre har vi gennem klinisk praksis oplevet, at samarbejde mellem obstetrikere og jordemødre kan være udfordrende. Det skyldes ofte en grundlæggende forskel i holdning til graviditet og fødsel. Specielt tydeligt har det været omkring gravide, der er gået over ter-min, og proceduren omkring graviditet efter terter-min, herunder igangsættelse af fødsel. Det er derfor interessant at undersøge de to faggruppers forståelse af graviditet efter termin, da konflikter i faglig forståelse kan bidrage til udfordringer i samarbejdet.
1.1.3 Virksomhedsområder og faglige paradigmer
Jordemødres selvstændige virksomhedsområde består i at varetage den normalt spontant forløbende fødsel, defineret fra fulde 37 graviditetsuger til og med fulde 42 ugers graviditet.
Jordemoderens ansvar er ligeledes at tilkalde obstetriker ved opståede komplikationer. Her-udover varetager jordemoderen forebyggende helbredsmæssige undersøgelser under gra-viditet, med henblik på at diagnosticere risikograviditeter (Ministeriet for Sundhed og Fore-byggelse, 2001a og 2001b). Jordemødre arbejder således med gravide og fødende kvinder i
1 Betegnelsen lavrisiko gravid, betegner gravide uden komplikationer eller patologiske til-stande, og er altså en gravid. Højrisiko gravid er en gravid, der kan klassificeres som fal-dende indenfor en risikogruppe pga. en patologisk tilstand eller tilstødt komplikation i gra-viditeten (Poulsen et al., 2013).
4 bred forstand og arbejder selvstændigt, så længe der ikke er identificeret nogen patologisk tilstand eller andre komplikationer. Det vil sige, at de har et selvstændigt ansvarsområde, der dækker den ukomplicerede graviditet og fødsel.
Jordemødre er uddannet til at varetage det normale ukomplicerede forløb med udgangs-punkt i kvindens fysiske, emotionelle, sociale, spirituelle og moralske aspekter. Det bygger på det holistiske paradigme, hvor der er fokus på det hele menneske, og på graviditet og fødsel som en normal livsproces (Blaaka and Schauer Eri, 2008:345; Hunter, 2006:119).
Det obstetriske arbejdsområde omfatter forebyggelse og behandling under graviditet, fød-sel og barfød-sel. Specialet obstetrik består således i at diagnosticere og udrede sygdomme i forbindelse med graviditet og fødsel. Obstetrikernes primære rolle er at behandle kompli-kationer ved graviditet, fødsel og barsel. Herudover må obstetrikerne være i stand til at vur-dere den normale graviditet, fødsel og barsel og dermed kunne skelne mellem det normale og patologiske. Til det kræves, ifølge obstetrikernes målbeskrivelse, et samarbejde med jor-demoderfaget omkring svangerskab og fødsel (Sundhedsstyrelsen, 2013). Obstetrikere er i kraft af deres målbeskrivelse og dermed arbejdsområde primært i kontakt med gravide eller fødende, hvor der er patologiske tilstande eller komplikationer til stede.
Obstetrikerne er gennem den lægefaglige uddannelse og senere specialuddannelse uddan-net ud fra værdier i det biomedicinske paradigme, hvor paradigmets fokus er på behandling, diagnosticering, sygdom og komplikationer i forbindelse med graviditet og fødsel (Henley-Einion, 2009: 177-178). I det biomedicinske paradigme er fokus på kroppens potentielle ri-siko for at fejle, dvs. blive syg, hvilket forsøges nedbragt gennem riri-sikoopsporing og kontrol ved brug af teknologi og medicinske indgreb (Hunter, 2006:120).
Det kan med udgangspunkt i ovenstående forstås, at jordemødrene og obstetrikerne har forskellige holdninger til guidelinen ”Graviditet efter termin”. De to faggrupper har grundet de to faglige paradigmer forskellige tilgange og forståelser af graviditet efter termin, der baserer sig på henholdsvis fokus på den normale graviditet og fødsel og komplikationer ved graviditet og fødsel.
I klinisk praksis har iværksættelse af den nye guidelines anbefalinger betydet, at flere kvinder undersøges og igangsættes end tidligere. Jordemødre og obstetrikere må samarbejde tæt omkring gravide, der er endnu ikke har født ved fulde 41 uger, da det er obstetrikere, der
5 ordinerer igangsættelser, mens det er jordemødre, der under bemyndigelse fra obstetrike-ren iværksætter den medicinske behandling ved igangsættelse af kvinden. Der er tale om et defineret medicinsk indgreb i en normalt forløbende ukompliceret, dvs. lavrisiko, graviditet, hvor de to faggrupper må samarbejde for at yde den bedste behandling til kvinden. Poten-tielt set er der risiko for, at der opstår faglige konflikter mellem obstetrikere og jordemødre, da forskellige værdier og holdninger er i spil. Netop på grund af essensen i graviditet efter termin er der her en potentielt øget risiko for faglig uenighed, som kan påvirke samarbejde mellem obstetriker og jordemoder.
1.1.4 Samarbejde mellem jordemødre og obstetrikere
Studier viser, at jordemødre og obstetrikere bør dele fælles mål om gode og sammenhæn-gende fødselsforløb med henblik på at få sunde og raske mødre og børn. Et velfungerende samarbejde kan sikre bedre omsorg og behandling med bedst muligt outcome for mor og barn (Smith, 2015:138; Heatley and Kruske, 2011:54). Værdier og overbevisninger er med til at danne en professions forståelse af sig selv. Professionsidentitet har betydning i samarbej-det, da den netop dannes ud fra de interne værdier i gruppen og ligeledes ud fra de påvirk-ninger, der kommer fra de samarbejdende professioner og andre omgivelser (Wackerhau-sen, 2009). I forhold til samarbejde er det derfor interessant at undersøge, hvordan hen-holdsvis jordemødre og obstetrikere forstår sig selv og den anden gruppes faglighed og op-fattelse af området graviditet efter termin.
I tråd hermed har et amerikansk studie vist, at for at opnå godt samarbejde mellem jorde-moder og obstetriker, er det vigtigt, at fagpersonerne har de samme mål og interesser i ar-bejdet, og at de har gensidig tillid og respekt for hinandens faglighed og arbejdsområde. For at opnå succesfuldt samarbejde er det ligeledes nødvendigt, at der er lige magtfordeling, hvilket betyder, at den ene faggruppes forståelser og interesser ikke fremstår vigtigere end den andens, da det hindrer den ene faggruppe i udførelse af egne ansvarsområder, hvilket kan skabe konflikter i samarbejdet (Smith, 2015). Samarbejdet kan, set ud fra dette, blive ekstra udfordret, specielt der hvor der hersker forskellige perspektiver og forståelser af det område, man som faggrupper skal samarbejde omkring.
6 Vores interesse for problemstillingen har afsæt i egne jordemoderfaglige erfaringer. Gen-nem praksis har vi oplevet, hvordan de to faggrupper har forskellige værdier, forskelligt sprog samt forståelse af, hvad der er relevant viden i forhold til omsorg og behandling af gravide og fødende kvinder. Denne forskellighed ser vi tydeligt i samarbejdet omkring gravi-ditet efter termin, idet der, som beskrevet ovenfor, med guidelinen ”gravigravi-ditet efter termin”
er opstået et område, hvor der anbefales medicinsk indgriben i den normalt forløbende gra-viditet.