• Ingen resultater fundet

I dette kapitel diskuteres analysens fund fra kapitel 3 og 4. Fokus er at diskutere, hvordan jordemødrenes og obstetrikernes forskellige tilgange til graviditet efter termin, og hvordan professionsidentitet kan have betydning for det tværprofessionelle samarbejde, ved at der opstår barrierer mellem obstetrikere og jordemødre. Det er ikke vores hensigt at komme med ét konkret løsningsforslag, men enkelte steder diskuteres, hvordan udfordringer kan håndteres til fordel for et bedre samarbejde.

5.1 Jordemoderens ansvarsområde ved graviditet efter termin

Vi har vist, at jordemødrene betragter igangsættelse af fødsel som et indgreb i det normale spontane fødselsforløb, og at jordemødrene og obstetrikerne kæmpede omkring indførel-sen af den nye procedure. Jordemødrene oplevede, at de kæmpede for, at igangsættelses-tidspunktet skulle ændres fra uge 41og 3 til 41og 5, således at muligheden for at lade kvin-derne vente yderligere 2 dage med igangsættelse er til stede. Trods det, at jordemødrene ikke er eksplicitte omkring det, er der en sammenhæng mellem den måde jordemødrene beskriver området graviditet efter termin på, og det at de er placeret i et virksomhedsom-råde, der definerer graviditeter som normale frem til uge 42+0.

Jordemødres arbejde er defineret ud fra et selvstændigt virksomhedsområde, hvilket bety-der, at jordemoderen selvstændigt kan yde fødselshjælp ved den spontane fødsel, som for-løber uden komplikationer. Den spontane fødsel uden komplikationer er indenfor termins-området, og defineres som graviditetsuge 37+0 til 42+0 (Ministeriet for Sundhed og Fore-byggelse, 2001a). Jordemødre arbejder derfor selvstændigt omkring graviditeter og fødsler uden nødvendig interaktion med obstetrikere, så længe der ikke indtræder komplikationer.

73 Ifølge hospitalets lokale procedure for graviditet efter termin har jordemødrene bemyndi-gelse til at udføre undersøbemyndi-gelse og behandling af kvinden samt selvstændigt at ordinere igangsættelse fra uge 41og 3 dage, såfremt alt er ukompliceret. Først når patologi opstår, tilkaldes en obstetriker til vurderingen. Det betyder i praksis, at det er jordemoderen, der håndterer og behandler kvinder ved graviditet efter termin, dvs. undersøgelse og igangsæt-telse, uden en obstetrikers vurdering.

Det kan herudfra diskuteres, om jordemødrene i arbejdet med graviditet efter termin befin-der sig i et fagligt dilemma. Dilemmaet mellem en grundlæggende faglig forståelse af, at det er vigtigt at bevare fødslerne normale uden indgreb, så længe der ikke er opstået en pato-logisk tilstand, og samtidig være den fagperson, der ifølge proceduren skal behandle kvinden ved igangsættelse. Jordemødre kan komme til at stå i en konflikt mellem at opfylde proce-duren og være tro mod egen professionsidentitet og dermed faglighed. Samtidig vil jorde-mødrene fortsat kunne have indflydelse på dette område. Ved rent praktisk at være en del af den behandlende gruppe, der er i direkte kontakt med kvinderne, har de mulighed for at have indflydelse på, hvordan graviditet efter termin udøves. Så trods det at, jordemødrene betragter igangsættelse ved graviditet efter termin som overbehandling, der strider mod deres grundlæggende tilgang til fødsel, kan de ved at praktisere i dette felt påvirke det i den retning, de mener, er vigtig. De udøver deres jordemoderkundskab på et område, hvor føds-lerne er blevet medikaliseret (jf.3.3.4). I forhold til området graviditet efter termin er det meget udtalt, at jordemødre arbejder med en undersøgelse og indgreb, der kan begrundes ud fra et biomedicinsk perspektiv. Samtidig har de grundlæggende en holistisk tilgang og forståelse af graviditet efter termin, hvorfor man kan sige, at de arbejder to paradigmer, hvilket vi diskuterer i følgende kapital.

5.2 At arbejde mellem to paradigmer

Som tidligere analyseret kæmpede jordemødrene for at få indflydelse på igangsættelses-tidspunktet, hvilket kan forstås som en kamp for at bevare området for den normale fødsel.

For at blive ved med at have indflydelse på området, må jordemødrene gå på kompromis med deres grundlæggende tilgang. Man kan se området graviditet efter termin som et ty-deligt eksempel på det felt, jordemødre arbejder i inden for hospitalssystemet.

74 Som tidligere nævnt praktiseres fødslerne i dag ud fra to forskellige paradigmer. I et hospi-talssystem, der er domineret af den biomedicinske tilgang, arbejder jordemødre forsat ud fra en holistisk tilgang til kvinder og fødsler (Blaaka and Schauer Eri, 2008;Henley-Einion, 2009). I analysen kap. 3.3 diskuterede vi gennem social praksis-dimensionen den udfordring jordemødre møder ved at praktisere under et paradigme, der har grundlæggende anderle-des tilgang end det, de selv indskrives i. Ligeleanderle-des viste vi, at obstetrikerne ikke udtrykker samme frustration omkring området.

Et svensk studie viser, til sammenligning hermed, at jordemødre oplever, at deres mulighed for udøvelse af jordemoderfaglighed begrænses grundet den stigende brug af teknologi (Larsson et al., 2009:376). Når jordemødrene oplever, at de bør iværksætte en behandling, de grundlæggende betragter som et indgreb og overbehandling, kan det betyde, at de føler sig fagligt begrænsede, da det er svært at praktisere en holistisk tilgang, der tilgodeser og understøtter den spontane fødsel.

Det kan antages, at det er vigtigt for begge faggrupper at have indflydelse på området gra-viditet efter termin. Jordemødrenes mulighed for indflydelse er dog mere udfordret end ob-stetrikernes, hvorfor man kan diskutere, at der ikke blot er en kamp mellem faggrupperne, men at jordemødrene også kæmper en kamp med den herskende biomedicinske tilgang.

Dette understøttes af et amerikansk studie, der beskriver, at jordemødre har en bred forstå-else af den normale fødsel, som er baseret på fysiologiske, psykiske og sociale aspekter, hvil-ket betyder, at der er individuelle variationer. Jordemødrene oplever, at det, der påvirker den normale fødsel, mest er miljøet omkring fødsler (Davis, 2010). Graviditet efter termin ligger inden for, hvad der er defineret som værende normalområdet for graviditet. Alligevel har den biomedicinske tilgang med risikoopsporing og minimering vundet indpas på områ-det. Jordemødre skal i deres arbejde med graviditet efter termin navigere i dette. De beskri-ver, at det er deres ansvar at holde de igangsatte fødsler så normale så muligt. Det kan ses som et udtryk for, at jordemødrene holder fast i deres grundlæggende holistiske tilgang, på trods af at muligheden med den nye praksis er indskærpet.

Jordemødrene forsøger herigennem at holde fast i det, der grundlæggende definerer den jordemoderfaglige professionsidentitet, nemlig fastholdelse af fødsler som normale proces-ser. Selvom det at arbejde under dominansen fra det biomedicinske paradigme kan udfordre professionsidentitet hos jordemødrene, forsøger de under disse forhold at definere deres professionsidentitet op imod den praksis, de nu arbejder under. I forsøget på at fastholde

75 egen professionsidentitet bliver den forståelse, hver gruppe placerer sig selv i, meget kate-gorisk. Denne kategoriske tilgang kan resultere i, at de ikke er opmærksomme på nuancer i deres egen og den anden gruppes faglighed, hvilket vi vil diskutere i næste kapital.

5.3 Obstetrikere og jordemødre henter forståelse i begge paradigmer

Undersøgelser viser, at både jordemødre og obstetrikere arbejder ud fra elementer fra både det holistiske og det biomedicinske paradigme. De fleste jordemødre vedkender sig, at me-dicinsk behandling og teknologi er vigtigt elementer i obstetrisk behandling, ligesom de fle-ste obfle-stetrikere mener, at sociale og følelsesmæssige elementer er vigtige aspekter i be-handling af kvinden (Rooks, 1999). I analysen så vi, at jordemødrene problematiserede, at obstetrikerne har en differentieret tilgang til igangsættelser. At obstetrikerne ikke blindt føl-ger proceduren, men har forskellig holdning til de forskellige igangsættelsesforløb, kan ses som en måde at tage individuelle hensyn til kvinderne på. At jordemødrene ikke har op-mærksomhed på dette kan skyldes, at de tænker kategorisk om obstetrikernes faglighed som værende en udelukkende biomedicinsk tilgang. I processen med at fastholde egen pro-fessionsidentitet mister de indsigten i, at der er nuancer i obstetrikernes tilgang, som også relaterer sig til en mere holistisk tilgang.

På samme måde kan man diskutere, om obstetrikerne i deres fastholdelse af egen professi-onsidentitet gennem italesættelse af jordemødrene som fokuserende på normalitet over-ser, at jordemødre også arbejder inden for den biomedicinske forståelse. At jordemødre på daglig basis i arbejdet med graviditet efter termin praktiserer et område, der falder inden for den biomedicinske tilgang til graviditeter og fødsler, overses i fastholdelsen af en kate-gorisk ide om jordemødrenes faglighed. Dette er i tråd med en australsk undersøgelse, der viser, at de fleste jordemødre praktiserer jordemoderkundskab, der henter forståelse i både den biomedicinske og den holistiske tilgang (Lane, 2000:26, 29-30). På samme måde må jordemødre gennem arbejdet med graviditet efter termin også hente forståelse i det bio-medicinske paradigme, for at arbejdet kan give mening.

De beskrevne nuancer i de to faggruppers perspektiv bliver ikke italesat af faggrupperne. I bestræbelsen på at opretholde sin egen professionsidentitet mister de to faggrupper forstå-elsen for, at der er store områder, hvor deres ansvarsområder overlapper hinanden. Det kan

76 blive en barriere for samarbejdet, hvis faggrupperne ikke er bevidste om de områder, hvor deres faglighed berører hinanden, hvilket uddybes i det følgende.

5.4 Obstetrikeres og jordemødres berøringsflade i forhold til ansvar

I Målbeskrivelse for speciallægeuddannelsen i Gynækologi og Obstetrik beskrives, at obste-trikeren skal kunne vurdere den normale fødsel og indgå i samarbejde omkring den med jordemoderen (Sundhedsstyrelsen, 2013:22-23). Til sammenligning hermed beskrives i Kompetenceprofil for den nyuddannede jordemoder, at jordemoderen skal kunne varetage den normale fødsel selvstændigt og vurdere, hvornår der skal tilkaldes læge. (HS & Amts-rådsforeningen, 2005:4-6). Det kan herudfra forstås, at der rent kompetencemæssigt er et overlap mellem obstetrikerne og jordemødrenes ansvarsområder.

I analysens viste vi, at obstetrikerne beskriver deres eget ansvarsområde som værende alle fødsler på fødegangen. I deres professionsidentitet er det væsentligt, at de som obstetrikere skal forsøge at opspore og undgå patologiske tilstande. Set i sammenhæng hermed kan der-for argumenteres der-for, at obstetrikerne trods det, at de arbejder med risikominimering, også føler, at de har ansvaret, hvor risikoen endnu ikke er opstået. Obstetrikernes definering af eget ansvarsområde går ind over jordemoderens selvstændige virksomhedsområde, lige-som jordemødres kompetencer i forhold til at vurdere patologi bevæger sig ind over det, obstetrikerne betragter som deres ansvarsområde.

Ingen af faggrupperne italesætter bevidsthed omkring, at der her er et krydsfelt i ansvars-området. Dette krydsfelt er specielt præsent i området graviditet efter termin, hvor jorde-mødre og obstetrikeres arbejdsfelt og tilgange krydser hinanden, ved at jordemoderen skal varetage et medicinsk indgreb i en normal graviditet.

Studiet ”Midwife–Physician Collaboration: A Conceptual Framework for Interprofessional Collaborative Practice” (Smith, 2015), undersøger hvilke elementer, der er vigtige for at sikre succesfuldt samarbejde mellem obstetriker og jordemoder. Et af de elementer, der frem-hæves som vigtige for godt samarbejde, er rolleklarhed. Begrebet rolleklarhed refererer til, at både jordemødrene og obstetrikerne er bevidste om hver deres rolle og ansvarsområder, og hvordan disse udføres i praksis. Ligeledes skal de have gensidig tillid til, at de udfører deres kompetencer og ansvarsområder (Smith, 2015:130).

77 Man kan ud fra det fra ovenstående diskutere, om de to grupper har samme forståelse af, hvilken rolle de har i forhold til fødsler. Der er en kontrast mellem det, som er jordemødre-nes selvstændige ansvarsområde, og det som obstetrikerne forstår som deres ansvarsom-råde. En af de ting, obstetrikerne beskriver som problematisk i forhold til samarbejdet, er, at det er jordemødrene, der initierer samarbejdet. Når de oplever dette som problematisk, kan det forstås ud fra, at de i den periode, der ligger før jordemoderen kalder, ikke har kon-trol over, hvad der sker på stuen, samtidig med at de føler, at de har det overordnede ansvar.

Det bliver herigennem tydeligt, at obstetrikerne ikke er bevidste om jordemødres ansvars-område. Derfor kan der også opstå mistillid til om jordemødrene rent fagligt er i stand til at varsle i tide til, at obstetrikeren kan træde til, når en patologisk situation forestår. Det er derfor vigtigt for samarbejdet, at obstetrikerne og jordemødrene bliver bevidste om hinan-dens kompetencer og ansvarsområder. På den måde vil de også kunne indgå i dialog og gen-sidig refleksion om, hvordan de i samarbejde bedst byder ind med hver deres faglighed, og på hvilket tidspunkt i forløbene det vil være optimalt.

5.5 Fælles mål i det tværprofessionelle samarbejde

I analysen (4.1) fandt vi, at både jordemødrene og obstetrikerne arbejder for det fælles mål at yde den bedste behandling af kvinden. Vi viste i forlængelse heraf, at faggrupperne ikke har samme oplevelse af, hvad der er den bedste behandling af kvinden.

Smith (2015) beskriver, at det er vigtigt, at obstetrikere og jordemødre har en fælles vision.

Med det menes, at de har fælles mål, fælles filosofi og fælles vejledende principper som nøglebegreber i deres samarbejde (Smith, 2015:130). Jordemødrene savner fælles vision i forhold til i fællesskab at stile mod, at kvinder føder vaginalt. Obstetrikerne derimod oplever, at der er enighed omkring behandlingen af kvinderne. Man kan derfor diskutere, om de grundlæggende elementer for samarbejdet mellem jordemoder og obstetriker er til stede.

Hvis jordemødre og obstetrikere ser vejen til det fælles mål forskelligt, kan det være udfor-drende i forhold til samarbejdet. Nok arbejder de ud fra et overordnet mål om bedste be-handling af kvinden, så både mor og barn er sunde og raske, men er ikke enige om måden, hvorpå den bedste behandling gives.

78 Som vi har vist, knytter jordemødrenes og obstetrikernes forståelse og professionsidentite-ter sig til de to paradigmer. Dette vanskeliggør enighed om fælles filosofi og principper. Dog kan der gennem bevidstgørelse om de forskellige perspektiver skabes en forståelse for, hvil-ken viden og hvilke kompetencer hver faggruppe kan byde ind med, og på den måde kan faggrupperne sammen få udarbejdet et fælles mål og værdisæt.

5.6 Obstetrikere og jordemødres forståelse af graviditet efter termin

I diskursiv praksis og tekstdimensionen viste vi, at obstetrikerne og jordemødrene forstår og har forskellig holdning til praksis omkring graviditet efter termin. Overordnet set forstår ob-stetrikerne den nye procedure og praksis som nødvendig for at sikre bedst muligt outcome, mens jordemødre forstår det som et indgreb, der forstyrrer den normale fødsel. Vi analyse-rede vi os frem til, at begge faggrupper er bevidste om, at de forstår graviditet efter termin forskelligt. Ligeledes beskriver de, at dette dels skyldes forskellig uddannelsesmæssig bag-grund, dels forskellig praksiserfaring. Begge faggrupper beskriver egen forståelse og hold-ning til graviditet op imod den anden faggruppe, nærmest som en kontrast hertil. Der er imidlertid ingen obstetrikere eller jordemødre, der bevidst forholder sig kritiske i forhold til deres måde at forstå graviditet efter termin på. De påpeger således ikke, at den anden fag-gruppes perspektiv på området kan være en lige så rigtig måde at forstå graviditet over ter-min på.

Når jordemødrene og obstetrikerne, trods bevidsthed om at de betragter graviditet efter termin forskelligt, kategoriserer deres egen forståelse som kategoriske sandheder, kan det få den konsekvens, at de ikke respekterer den anden gruppes forståelse som vigtig. De er ikke bevidste om, at det er et andet perspektiv, der kan bidrage til, at de to grupper sammen kan finde den bedst mulige løsning for kvinden.

Ifølge Burr (2015) (jf. 2.1.1) er viden et produkt af den måde et menneske kategoriserer verden på. Viden dannes ud fra tid og sted, hvorfor man bør forholde sig åben overfor, at der findes forskellige sandheder omkring den samme virkelighed (Burr, 2015:2-4). Ud fra det socialkonstruktionistiske perspektiv handler det ikke om hvilken viden eller forståelse, der er korrekt, men at der kan eksistere flere måder at forstå og betragte verden på. I forhold til samarbejdet mellem jordemødre og obstetrikere er dette relevant for at opnå det højeste

79 vidensniveau. Jordemødre og obstetrikere skal være åbne overfor, at der er flere rigtige må-der at forstå graviditet efter termin på, så i de i fællesskab supplerer hinanden. Jordemød-rene og obstetrikerne er opmærksomme på, at der findes forskellige perspektiver på gravi-ditet efter termin. Vi viste gennem tekstdimensionen, at jordemødre og obstetrikere har kategoriske sandheder om graviditet efter termin. Disse står i kontrast til hinanden. Jorde-mødrenes forstår igangsættelsen som et indgreb, mens obstetrikeren argumenterer for nødvendigheden for det ved at påpege risikoen ved graviditet efter termin. Ved at de kate-goriserer deres egen forståelse som den rigtige måde at anskue området, og måden hvorpå denne viden knytter sig til deres professionsidentitet, har de også begge en forståelse af, at deres eget perspektiv er det rigtige. Når man er så kategorisk i sin forståelse af et område, kan det betyde, at man ser andre muligheder for usandsynlige, eller ikke ligeså rigtige (Fairc-lough, 1992:158). Det kan være en barriere i samarbejdet omkring behandlingen af kvinden, der er gravid efter termin, da det bliver svært at respektere hinandens perspektiver, hvis man ikke har forståelse for, at der er en anden ligeså vigtig måde at betragte graviditet efter termin på.

ifølge Wackerhausen må professioner på tværs bidrage med deres kompetencer og viden for at sikre det højeste vidensniveau gennem faggruppernes forskellige perspektiver. Heri-gennem kan de supplere til den bedst mulige behandling af patienten (Wackerhausen, 2009:455-56). Hvis jordemødrene og obstetrikerne ikke er opmærksomme på, at den anden faggruppes perspektiv supplerer deres egen forståelse og perspektiv, vil de modarbejde hin-anden i forsøget på at fastholde og få gennemtrumfet deres eget syn på graviditet efter termin. Hvis der er manglende forståelse for den anden faggruppes perspektiv, vil det be-tyde, at de forskellige forståelser af graviditet efter termin ikke supplerer hinanden til kvin-dens bedste. I værste fald kan det komme til at betyde, at jordemødrene og obstetrikerne modarbejder hinanden i forhold til praksis omkring graviditet efter termin i forsøget på at udøve den ene rigtige forståelse, de mener at have. Et konkret eksempel kan være det, at jordemødrene forstår igangsættelse ved graviditet efter termin som overbehandling, mens obstetrikerne ser det som en naturlig del af det at være gravid efter termin. Med disse to forståelser kan de komme til at modarbejde hinanden ved henholdsvis at være for og imod igangsættelse ved graviditet efter termin.

At jordemødrene og obstetrikerne holder fast i eget perspektiv knytter sig til den måde, de to faggrupper beskriver egen professionsidentitet på. Vi viste i analysen, at hver gruppes

80 professionsidentitet, ligesom forståelsen af graviditet efter termin, knytter an til det biome-dicinske og det holistiske paradigme. Der ses således en tæt sammenhæng mellem faggrup-pernes forståelse af graviditet efter termin og professionsidentitet. En af de måder, jorde-mødrene og obstetrikerne forstår egen professionsidentitet på, er gennem problematisering af den anden gruppes arbejdsform. I det følgende afsnit diskuteres, hvilke konsekvenser det får for samarbejdet, når jordemødrene og obstetrikerne definerer egen professionsidentitet gennem problematiseringer af den anden gruppes arbejdsform.

5.7 Problematisering af den anden faggruppes arbejdsform

At obstetrikerne problematiserer jordemødrenes lange ophold på stuerne, og jordemød-rene problematiserer obstetrikernes fokus på og arbejde med patologiske tilstande under graviditet og fødsel, udgør som negative fortællinger (jf. Wackerhausen) en barriere i sam-arbejdet.

Når de to faggrupper taler om den anden faggruppe gennem negative fortællinger, er det en måde at holde fast i egen professionsidentitet på gennem fortælling om et forkert eller ikke lige så rigtigt perspektiv (Wackerhausen, 2009:460-61). Det kan også ses som et udtryk for, at de to grupper ikke har forståelse for hinandens perspektiver. Fortællingen om den anden gruppe kommer til at afspejle eget perspektiv, som i dette tilfælde er hentet i egen praksiserfaring. Jordemødrene betragter obstetrikernes arbejdsmåde ud fra et holistisk

Når de to faggrupper taler om den anden faggruppe gennem negative fortællinger, er det en måde at holde fast i egen professionsidentitet på gennem fortælling om et forkert eller ikke lige så rigtigt perspektiv (Wackerhausen, 2009:460-61). Det kan også ses som et udtryk for, at de to grupper ikke har forståelse for hinandens perspektiver. Fortællingen om den anden gruppe kommer til at afspejle eget perspektiv, som i dette tilfælde er hentet i egen praksiserfaring. Jordemødrene betragter obstetrikernes arbejdsmåde ud fra et holistisk