Social praksis

I det følgende redegøres først teoretisk for social praksis. Herefter analyserer og diskuteres tema 6: samfundstendens (3.3.1). Efterfølgende analyseres og diskuteres hvilken betydning de to paradigmer har i svangreomsorgen, først ved at undersøge Sundhedsstyrelsens (SST)

’Anbefalinger for svangreomsorgen’ (Poulsen et al., 2013)(3.3.2) og den lokale procedure for graviditet efter termin (herefter benævnt ’den lokale procedure’, (se bilag 9)(3.3.3). Herefter følger en diskussion af hvorvidt graviditet efter termin kan ses som et udtryk for medikalise-ring (3.3.4).

I Social praksis sættes tekst og diskursiv praksis i relation til den bredere sociale praksis, og kontekstualiseres hermed i forhold til bredere samfundstendenser. Det undersøges i denne

48 dimension, hvilke samfundsmæssige kulturelle og sociale relationer og strukturer, der dan-ner rammen for den diskursive praksis. Ligeledes undersøges, hvilke institutionelle betingel-ser den diskursive praksis har. Herigennem afdækkes om den diskursive praksis rer eller forandrer den overordnede samfundsdiskurs. Såfremt diskursiv praksis reproduce-rer eller fastholder den overordnede samfundsdiskurs, opretholdes status quo. Hvis den dis-kursive praksis forandres eller transformeres, skabes social forandring. I social praksis di-mensionen analyseres samtidig på diskursernes interne positionering og magtforhold (Fairc-lough, 1992:237-38^; Jørgensen and Phillips, 1999:98, Järvinen and Mik-Meyer, 2005:294).

Da den diskursive praksis diskuteres i forhold til den bredere sociale praksis, vil denne di-mension indeholde både diskuterende og analyserende elementer.

3.3.1 Tema 6: Samfundstendens

I samtale omkring ændringen af proceduren beskriver jordemødrene, at det til dels skyldes en samfundstendens, hvilket illustreres af følgende:

”Jeg tænker, at det hænger meget sammen med samfundets udvikling ge-nerelt i forhold til risikotænkning, som der bliver gjort mere og mere…[…].

Altså man kan sige, at man overhovedet ikke har det sundhedsfremmende perspektiv ind over.” (jdm 3)

Her ses det, at jordemoderen mener, at der mangler et helhedsperspektiv på hele processen omkring graviditet og fødsel. Jordemødrene beskriver, at den tendens, der er i samfundet til at fokuserer på risiko, smitter af på tilgangen til graviditet og fødsler. Fokus bliver på risiko fremfor det sundhedsfremmende perspektiv.

Obstetrikerne italesætter ikke direkte, at der er tale om en samfundstendens. Det kommer dog mange gange i deres samtale til udtryk, at de ser en overordnet tendens til at tænke i risiko. Det beskriver en obstetriker:

”Så taler vi jo allerede risiko fra første trimester af…[…]…så kan man sige, at vi har jo fuldstændig destrueret den normale graviditet og fødsel, alle-rede fra starten af, tænker jeg. Så det er jo et helt andet vilkår, vi har i dag, end vi havde tidligere…” (obst. 4)

49 Obstetrikeren taler om, at tendensen til at tænke i risiko er et vilkår. Det kan tolkes, at der også heri ligger en accept. Det beskrives som et vilkår, og der er ingen i obstetriker grupper der forholder sig kritisk til det, eller diskuterer om det er en rigtig eller forkert tilgang til graviditeter.

At jordemødre direkte italesætter og tillægger risikofokuseringen en samfundstendens kan skyldes, at de ikke identificerer sig med den rent fagligt, og derfor har fokus på, hvad årsagen til den kan være. Obstetrikernes kan rent fagligt identificere sig med risikotænkningen, og har derfor ikke brug for at begrunde dens oprindelse.

Vi undersøger i det følgende om og hvordan det påvirker obstetrikere og jordemødres ar-bejde med graviditet efter termin at arar-bejde under det vilkår, at der er fokus på risiko. Først undersøger vi rammerne obstetrikere og jordemødre arbejder under ved at se på de insti-tutionelle ramme gennem Sundhedsstyrelsens ’anbefalinger for svangreomsorgen’ og den lokale procedure for graviditet efter termin.

3.3.2 Anbefalinger for svangreomsorgen

Ifølge ’Anbefalinger for svangreomsorgen’ (2013) er formålet med sundhedsvæsenets ind-sats for graviditet, fødsel og barselsområdet at bidrage til et godt forløb for mor og barn gennem en sundhedsfremmende, forebyggende og behandlende indsats. Målet er, at gra-viditets- og fødselsperioden gennemleves som en sammenhængende og naturlig proces med mulighed for personlig udvikling og tryghed. Anbefalingerne sigter efter at sikre med-inddragelse samt at differentiere ydelsen til den enkelte kvindes behov. Samtidig bør der arbejdes for, at unødig brug af medicinske indgreb eller teknologi undgås (Poulsen et al., 2013:16-17). I anbefalingerne argumenteres også for vigtigheden af at forebygge gravidi-tets- og fødselskomplikationer, samt at have fokus på risikoopsporing for at undgå uhen-sigtsmæssige udfald (Poulsen et al., 2013:22).

’Anbefalinger for svangreomsorgen’ danner de overordnede rammer og er dem svangreom-sorgen organiseres ud fra. De fungerer som det grundlag, der definerer de institutionelle betingelser, og jordemødre og obstetrikere forventes at handle i overensstemmelse her-med. Teksten i anbefalingerne knytter sig til det holistiske paradigme gennem udsagn som,

50 naturlig proces, sundhedsfremme og personlig udvikling, hvor udsagn som forebyggende og behandlende knytter sig til det biomedicinske paradigme. Ud fra dette kan der argumenteres for, at organiseringen af svangreomsorgen, rummer både det holistiske og biomedicinske paradigme. Der burde derfor være mulighed for, at jordemødrene og obstetrikerne kan ud-fylde hver sin faglige rolle.

Dette er imidlertid ikke, hvad jordemødrene i fokusgrupperne beskriver. De italesætter flere gange udfordringen i at praktisere den holistiske tilgang til kvinden, hvilket illustreres i føl-gende citat.

”Jeg synes, at den opgave ligger hos os, der sidder ude i kons´erne [jorde-moderkonsultationerne]. Men der har vi bare ikke god nok tid….at det er okay at gå 14 dage over tid…[…]…så tror jeg bare, at det bliver sådan, som vi i dag er som samfund, at så falder man bare ind, fordi det er det, normen siger, at det er sådan her, vi gør [de andre jordemødre bekræfter]” (jdm.

2)

I citat udtrykkes en frustration over ikke at kunne informere og medinddrage den enkelte kvinde i at træffe en selvstændig beslutning, hvilket betyder at kvinderne følger normen som nu er at blive sat i gang. Vi viste (i 3.1og 3.2), at det at kunne informere kvinderne efter bedste viden, og det at kunne understøtte den normale fødsel uden indgreb, er vigtige ele-menter for jordemødrene. Det er ud fra dette man må forstå den frustration der udtrykkes i jordemodergruppen i forhold til den påvirkning samfundstendensen har. Jordemødrene har ikke de vilkår der skal til, for at kunne give kvinden ordentlig information. Det betyder, at kvinderne følger normen og bliver sat i gang, hvilket strider mod jordemødrenes grund-læggende forståelse om graviditet efter termin. At det fortsat er e n normal graviditet, og at kvinden burde informeres i forhold til at kunne tage det for hende rigtige valg.

Obstetrikerne italesætter i modsætning hertil den nye praksis positivt, da den giver dem muligheden for at handle i forhold til et område de betragter som risikofyldt. En obstetriker siger:

”…fordi nu kan man håndtere perioden efter terminen på en måde, hvor man i virkeligheden betoner risikoen mindre, end den er gjort før” (obst 6)”

51 For obstetrikerne har 41+0-undersøgelse og igangsættelse medført, at de oplever, der ikke er så stort fokus på risikoen. De oplever det er nemmere at håndtere, det vil sige tage sig ordentligt af, de gravide nu. Det kan herudfra forstås, at den nye procedure i forhold til deres overbevisning har optimeret deres forhold for praksis omkring graviditet efter termin.

Trods det, at principperne bag SSTs anbefalinger for svangreomsorgens formål burde give mulighed for at praktiserer indenfor det biomedicinske og holistiske paradigme, er dette måske ikke tilfældet. Det kan skyldes den måde, hvorpå de overordnede anbefalingerne bli-ver omsat til praksis på hospitalerne.

3.3.3 Fødestedets lokale procedure for graviditet efter termin

På de enkelte obstetriske afdelinger landet over udarbejdes der lokale instrukser og proce-durer for, hvordan der handles i forhold til forskellige kliniske problemstillinger, og således også procedurer for, hvordan graviditet efter termin skal håndteres. Det er kutyme, at disse bygger på DSOGs guidelines. På det hospital, hvor undersøgelsen har fundet sted er proce-duren udarbejdet af en udviklings- og en afdelingsjordemoder og godkendt af den klinisk ansvarlige overlæge. Den lokale procedure tilbyder alle gravide kvinder undersøgelse i uge 41+0 hos en jordemoder, der indbefatter CTG, ultralydsscanning med måling af fostervands-mængde, vaginal eksploration og hindeløsning, såfremt det skønnes nødvendigt. Såfremt kvinden ønsker at afvente spontan fødsel, gentages ovenstående undersøgelse i uge 41+3 og kvinden anbefales igangsættelse i uge 41+5. Kvinden kan vælge at blive igangsat fra uge 41+3. Det tilstræbes, at alle kvinder på det pågældende fødested har født inden uge 42+0.

Det beskrives, at kvinden inden undersøgelse skal have samtale med en jordemoder, og in-formeres omkring undersøgelsen (jf. Bilag 9). Graviditet efter termin strækker sig fra 41 fulde graviditetsuger til 42 fulde uger. Det ligger indenfor den perioder der er defineret som den normale graviditetslængde. Proceduren foreskriver derfor undersøgelse og indgreb i gravi-diteter der er defineret normale.

Helt grundlæggende kan man sige, at det modstrider det grundlæggende formål i ’Anbefa-linger for svangreomsorgen’, der som beskrevet i kap. 3.3.2 skal understøtte det normale forløb og undgå unødige indgreb i graviditet og fødsel. Argumentet for, at der til trods for

52 det anbefales et indgreb, kan forstås ud fra en biomedicinsk argumentation om at risikoop-spore for at minimere risiko, ud fra en grundlæggende mistillid til kroppens funktion. Den lokale procedure, knytter an til det biomedicinske paradigme, ved et formål, der beskrives som ”at sikre optimal undersøgelse og behandling af kvinder med graviditet passeret termi-nen”.

Den britiske lektor i jordemodervidenskab Alyson Henley-Einion beskriver i antologien ”The social Context of Birth” (2009:IIX), at standarder og procedurer er eksempler på tiltag i sund-hedsvæsenet, der forsøger at minimere risici. De repræsenterer en risikofokuseret tilgang og derfor kan man argumenteres for, at de er en konsekvens af en overordnet biomedicinsk tilgang. (Henley-Einion, 2009:181; Sandvik, 1997:78-79). I den lokale procedure beskrives dog også forhold, der kan knyttes til det holistiske paradigme, så som, at kvinden kan afvente spontan fødsel, såfremt det ønskes. Ved en analyse af, hvordan jordemødrene og obstetri-kerne beskriver proceduren ses, at obstetriobstetri-kerne ikke problematiserer proceduren eller det at arbejde under den, mens jordemødrene forholder sig kritisk til det. En jordemoder siger:

”Al den risikotænkning som der er, den bliver jo bare. Altså de anbefalinger som vi har, de bærer jo præg af, hvordan vi tænker. Altså det hele hænger jo ligesom sammen i sådan en symbiose på en eller anden måde, der lige-som kører i ring.” (jdm 3)

Vi viste tidligere (i 3.1), at jordemødrene oplever, at kvinder mister troen på kroppens evne til at gå i fødsel selv. Dette sker som en konsekvens af risikofokuseringen og det, at de bliver tilbudt igangsættelse. Ligeledes forstår jordemødrene graviditet og fødsel som en normal proces, hvor indgreb helst skal minimeres. Jordemødre er uddannet til at varetage det nor-male, og typisk ser de på graviditet som en kritisk og sårbar proces, men en normal del af en kvindes liv (Rooks, 1999:370). Jordemødrene i fokusgruppen beskrev det vigtige i at under-støtte kvinden i denne proces og under-støtte hende i at tro på egne ressourcer og kroppens evne til at kunne føde. Gennem understøttelse af den normale fødsel, knytter sig troen på, at kvinden har ressourcer af både fysisk og psykisk karakter til at gennemføre dette. Med ret-ningslinjer, der er lavet ud fra den biomedicinske tilgang, hvor der implicit er mistillid til kroppens evne, bliver det svært for jordemødre at praktisere det holistiske perspektiv, da fokus er flyttet til risikoen for det patologiske, der potentielt kan opstå. Ved at der foreligger en procedure, der beskriver indgreb i den normale graviditet, bliver fokus flyttet fra fødsel

53 som en normale livsbegivenhed til den hermed forbundne risiko. På den måde kan det være svært for jordemoderen at udføre sit arbejde. Hun arbejder efter en procedure, der ikke understøtter den tilgang hun mener ville være den bedste for kvinderne. Omvendt kan ob-stetrikerne arbejde inden for rammer, der passer til deres forståelse af bedst mulig behand-ling, og procedurerne støtter deres arbejde med risikoopsporing. Herudfra kan det forstås hvorfor de ikke problematiserer den nye procedure.

3.3.4 Medikalisering af graviditet efter termin

Henley-Einion beskriver, at den dominerende diskurs inden for fødselsområdet er den me-dicinske videnskab, obstetrik. Det biomeme-dicinske paradigme får løbende mere magt og ind-flydelse grundet den stigende medikalisering, der forekommer på graviditet og fødselsom-rådet (Henley-Einion, 2009:180-81). Begrebet medikalisering betyder, at ikke-medicinske til-stande, som f.eks. fødsler, klassificeres medicinsk. Det medfører, at det legitimeres, at disse ikke medicinske tilstande behandles af læger med medicinsk teknologi (Hvas, 1999:5784). I det perspektiv, kan man se, at praksis omkring graviditet efter termin er en medikalisering af den normale graviditet. Som beskrevet er det defineret som et normalt område i gravidi-teten, men ved at fokusere på potentiel risiko, medikaliseres graviditeter efter termin, i in-tentionen om at opspore risiko med medicinsk teknologi; ultralydsundersøgelser, CTG og medicinsk igangsættelse af fødsel.

Ifølge Henley-Einion er det obstetrikerne, der dominerer fagligt på fødestederne, i kraft af at de er placeret på hospitalerne. Uanset om fødsler er defineret som lav- eller højrisikofø-dsler, finder de primært sted på hospitalerne, hvor der konstant tænkes i potentiel risiko.

Som konsekvens heraf betragtes fødsler i dag mere som en medicinsk end en social begi-venhed (Henley-Einion i Squire, 2009:180). Den fødende kvinde præsenteres for en hospi-talsfødsel assisteret med medicin og teknologi, som kan hjælpe hende til en mere sikker og risikoreduceret fødsel. I dette perspektiv kan man argumentere for, at det er blevet en del af den normale fødsel at forholde sig til risiko, uanset om man er obstetriker, jordemoder, fødende kvinde eller partner.

En obstetriker beskriver:

54

”…forventningen hos kvinder, hos gravide, er, at man skal have født, når man når til 40+0 – allersenest …..[….]… den der angst for, om der sker no-get. For de har alle sammen hørt noget fra nogle veninder og mødre….Jeg tænker, at LANGT de fleste vil sættes i gang…..….Der er selvfølgelig en gruppe, som bare gerne vil have, at naturen går sin gang. Dem skal der jo også være plads til…” (obst 3)

Lægen udtrykker, at kvinderne forholde sig til den risiko, de alle har hørt om, hvilket gør dem angste. Kvinderne beskrives som værende bange for at være gravide efter termin. De fleste ønsker, at blive sat i gang, og kun en lille gruppe ønsker alternativet ”at naturen går sin gang”.

Henley-Eonion beskriver, at den naturlige fødsel i det risikofokuserede, biomedicinsk domi-nerede hospitalssystem bliver et alternativ, der forbindes med forøget risiko (Henley-Einion, 2009). I tilfældet graviditet efter termin betyder det, som det også beskrives af både obste-trikerne og jordemødrene, at det ikke at vælge undersøgelse og igangsættelse bliver betrag-tet som et alternativt valg. At blive sat i gang er det primære, mest almindelig valg. En jor-demoder siger:

”Altså jeg er fuldstændig enig i, at det er signalværdien i, at vi begynder at gøre noget, som signalerer at noget kan være unormalt, og så bliver man [kvinden] utryg ved det. Men på den anden side så tror jeg på, at det også gør noget positivt ved dem, og at det gør dem” (jdm 8)

Her beskriver jordemoderen, hvordan den normale fødsel, og det at afvente den spontant, er unormalt. Derved bliver kvinderne utrygge af at vente. På den anden siden gør det dem trygge at bliver undersøgt, og vide at de bliver sat i gang.

Både jordemoderen og obstetrikeren nuancerer deres udsagn. Jordemoderen påpeger, at der også som positiv konsekvens skabes tryghed hos kvinderne. Obstetrikeren beskriver, at nogle kvinder ønsker at afvente spontan fødsel. Begge faggrupper åbner op for at der kan være brug for både en biomedicinsk og en holistisk tilgang til graviditet efter termin, hvilket viser, at de er opmærksomme på, at der er kvinder, der ønsker anderledes end den behand-ling/handling de ser som den mest rigtige på området graviditet efter termin.

55

3.3.5 To faglige paradigmer ved graviditet efter termin

Ud fra det ovenfor analyserede og diskuterede, kan man se, at obstetrikernes diskursive praksis reproducerer samfundstendensen til medikalisering. De institutionelle rammer un-derstøtter obstetrikernes perspektiv på at undersøgelse og behandling er god behandling af kvinden. Herudfra kan man også forstå, at obstetrikere i deres daglige arbejde med gravidi-tet ikke er udfordret på faglige værdier på samme måde som jordemødrene. Jordemødrenes diskursive praksis reproducerer ikke samfundstendensen til medikalisering, ligesom de insti-tutionelle rammer i form af organisering og procedure udfordrer deres jordemoderfaglige perspektiv. Troen på det normale ukomplicerede graviditets- og fødselsforløb udfordres dagligt i jordemødrenes praksis, mens obstetrikernes tro på, at undersøgelse og behandling er vejen til minimering af risiko, ikke udfordres.

Ifølge en norsk undersøgelse af Gunnhild Blaaka, lektor i jordemodervidenskab, foregår der en kamp mellem den holistiske diskurs⁶ og den biomedicinske diskurs. Det medfører en kamp mellem aktiv behandling, som indgreb og overvågning, og mere afventende naturlig behandling. (Blaaka and Schauer Eri, 2008:348). Man kan argumenter for, at ved graviditet efter termin er denne kamp mellem diskurser aktuel, da det, at der fortages en intervention i den normale graviditet, sætter både den biomedicinske og holistiske diskurs i spil. Både obstetrikere og jordemødre bør være opmærksomme på, hvordan dette kan påvirke forstå-elsen af og udviklingen af, hvordan man varetager graviditet efter termin. Hvis jordemødre ikke tager aktivt stilling til, hvordan dette påvirker deres forståelse af området og dermed den normale fødsel, vil det kunne betyde, at de tilpasser deres forståelse, så den kommer til at ligge op af den obstetrikernes tilgang. Hvis obstetrikerne ikke er opmærksomme på, at de repræsenterer den dominerende diskurs, kan det skabe endnu mindre rum til praktisering af den holistiske tilgang. Hvis der ikke skabes plads til begge diskurser, vil der være risiko for at den holistiske tilgang mister mere af sit domæne, ved at biomedicinen udbredes yderli-gere. Sammenholdt hermed viser et australsk studie viser, at det i en biomedicinsk domine-ret fødekultur er udfordrende at udøve det holistiske paradigme. Den individuelle omsorg, der ligger i udøvelse af værdierne i det holistiske paradigme, har ikke magt i svangreomsor-gen (Hunter, 2006:122). Hvis der er forskel i hvordan der både fra samfundsplan og indenfor

6 Blaaka definerer det som den fænomenologiske tilgang (Blaaka and Schauer Eri, 2008), som ligger op af det, der i specialet er beskrevet som det holistiske paradigme.

56 svangreomsorgen vægtes værdierne af de to paradigmer, så kan det betyde, at jordemødres tilgang til graviditet vil forandres hen mod en mere biomedicinsk forståelse, da det er den de i praksis har mulighed for at praktisere.