I dette afsnit beskrives den overordnede metodiske tilgang. De steder, hvor det er relevant, er ud-dybende metodiske beskrivelser indsat løbende.
Desuden er der efter afsnittet om organisering og ledelse af området i kapitel 3 indsat yderligere et metodeafsnit (afsnit 3.2, s. 46) om sammenlignelighed af aktivitetsdata. Grunden til, at denne del af metodeafsnittet først er indsat her, er, at det kræver forudgående viden om organiseringen af om-rådet at forholde sig til de metodiske udfordringer i forbindelse med sammenlignelighed af aktivitets-data.
2.1 Indhentning af data
Opdragsgiver har ønsket en bred og generel kortlægning af en lang række områder af meget for-skellig karakter og med forfor-skellige muligheder for at anvende eksisterende data og registre. I lyset af opdraget (Bilag 1, s. 187), der både rummer deskriptive såvel som kvantitative spørgsmål, er kortlægningen baseret på forskellige typer data og informationer fra en lang række kilder.
Til indhentning af data har opdragsgiver udpeget regionale kontaktpersoner (via Danske Regioner i projektets styregruppe) samt de fire lægevagtchefer (udpeget af PLO via projektets styregruppe).
En væsentlig del af de temaer, som opdragsgiver ønsker belyst, vedrører driftsnære forhold, fx le-delse, arbejdsgange, bemanding, kommunikation, anvendelse af servicemål, patientsikkerhedsar-bejde, kvalitetsarbejde og koordination. På disse områder findes i begrænset og varierende omfang skriftlige kilder i form af lokale beskrivelser, opgørelser, præsentationer, evalueringer, bemandings-skemaer, notater, referater mv. Såvel regionale kontaktpersoner som vagtchefer har fremsendt di-verse skriftligt materiale af denne type. På andre områder – fx aktivitet og utilsigtede hændelser – findes der i højere grad registre og databaser. Det angives løbende, hvor eller fra hvem de anvendte data og informationer stammer, herunder hvordan de eventuelt er bearbejdet af VIVE.
Under projektperioden har der således været en dialog med en lang række informanter, dog primært med vagtchefer, ledelsen af 1813 og regionale kontaktpersoner om indhentning af data, herunder muligheder for at skaffe data, præcisering af data samt fortolkning af data.
VIVE har desuden foretaget interviews med de fem driftsenheder for at få uddybet og verificeret data og informationer i de forskellige typer skriftlige kilder såvel som for at få besvaret de spørgsmål i kortlægningen, som er deskriptive, og hvor der ikke findes skriftlige kilder. De fire vagtchefer er således blevet telefoninterviewet, ligesom der er foretaget et gruppeinterview med ledelse og nøg-lepersoner på 1813. Tre vagtchefer deltog ultimo 2017 i telefoninterviews, mens det ikke var muligt for VIVE at få et interview med vagtchefen i Region Nordjylland, hvorfor sekretariatschefen i Læge-foreningen i Region Nordjylland valgte at give VIVE et interview. Primo 2018 valgte vagtchefen i Region Nordjylland også at deltage, og derfor er der i alt foretaget to telefoninterviews i Region Nordjylland.
Kortlægningen fokuserer på driftsenhederne – vagtlægeordningerne og Akuttelefonen 1813 – for at generere viden om dem. Anvendelsen af interviews betyder, at såvel informationer fra vagtchefer-nes og ledelsen af 1813 samt deres perspektiver på opdragets spørgsmål kommer til udtryk i
kort-lægningen – herunder deres holdninger til og vurderinger af en række forhold vedrørende lægevag-ten og 1813. Informanternes perspektiver og vurderinger, som kommer til udtryk i denne kortlæg-ning, er dog ikke udtryk for VIVEs perspektiver eller vurderinger.
Ud over vagtcheferne og de regionale kontaktpersoner har Styrelsen for Patientsikkerhed bidraget med viden og data om de spørgsmål, som vedrører sundhedsfaglige klager, tilsynsområdet og pa-tientsikkerhed. Desuden har regionale risikomanagere i tre regioner også bidraget med beskrivelser af patientsikkerhedsarbejdet, ligesom en lang række andre medarbejdere har bidraget med infor-mationer og viden om specifikke områder.
2.2 Verifikation af data
Ud over den beskrevne løbende dialog med regionale kontaktpersoner, vagtchefer samt ledelsen af 1813 er der foretaget flere godkendelsesrunder af såvel delafsnit samt den samlede rapport: For at sikre en så korrekt fremstilling som muligt af de mange data har de regionale kontaktpersoner og vagtcheferne i hver region haft de afsnit, der vedrører den enkelte region, til gennemsyn. Desuden har rapporten i sin helhed efterfølgende været til gennemsyn hos projektets styregruppe, vagtlæge-chefer og vagtudvalgsformænd, ledelsen af 1813, regionale kontaktpersoner samt i PLO. Disse ak-tører har ligeledes alle været indbudt til en fælles drøftelse af den samlede kortlægning i maj 2018.
Alle talværdier er indhentet og godkendt via de udpegede kontaktpersoner i henholdsvis regioner, vagtlægeordninger og 1813, inden den samlede rapport blev sendt til gennemsyn, og data således blev delt på tværs af regioner. Der er ikke foretaget rettelser eller tilføjelser i de oplyste talværdier, efter data er gjort tilgængelige på tværs. Der er dog følgende tre undtagelser:
1. Vagtchefen i Region Syddanmark har efterfølgende leveret opgørelser af det ugentlige timetal for den lægelige bemanding i vagten, jf. noterne i Tabel 3.13, s. 63
2. Sekretariatet i Region Nordjyllands Lægeforening har efterfølgende leveret fornyede beregnin-ger af vagtlæberegnin-gernes indtjening, jf. afsnit 7.8, s. 181
3. Akuttelefonen 1813 har efterfølgende leveret justerede opgørelser af 1813’s henvisninger til am-bulante kontakter i AMAK og børnemodtagelser. Dette ændrer ikke ved det totale antal børn henvist til ambulant kontakt (vedrører Tabel 6.4, s. 139, Tabel 6.9, s. 149 samt datagrundlaget for Figur 6.2D, s. 150 henholdsvis Bilagstabel 4.2, s. 196).
2.3 Sammenlignelighed, tilgængelig og kvalitet af data på tværs af regioner
Besvarelsen af kortlægningens kvantitative spørgsmål er så vidt muligt baseret på data, som regio-ner og/eller vagtchefer m.fl. har kunnet levere. Opdragsgiver har ønsket en vurdering af eksiste-rende data på de områder, som kortlægningen dækker, deres art og tilgængelighed samt
sammen-VIVE har tilstræbt at gøre de leverede data så sammenlignelige som muligt. Det er primært sket ved at beregne aktiviteten pr. 1.000 borgere. På grund af regionernes forskellige indbyggertal udgør disse beregninger et vigtigt supplement til opgørelserne af de absolutte værdier. Der må dog stadig tages en række forbehold for direkte sammenlignelighed. Der er fx ikke justeret for regionernes forskelle i alderssammensætning6, ligesom der heller ikke – bortset fra en enkelt undtagelse – er foretaget følsomhedsanalyser i forhold til betydningen af den usikkerhed, som de leverede data omfatter. Denne form for beregninger har ligget uden for rammerne af kortlægningen.
Data inden for de enkelte temaer i kapitlerne 3-7 beskrives herunder.
Data vedrørende organisering og tilrettelæggelse af opgaven har i vidt omfang været baseret på regionale skriftlige kilder suppleret med mundtlige og skriftlige informationer fra primært vagtche-fer og regionale kontaktpersoner. Data vedrørende fordeling af aktivitet på matrikler samt åbnings-tider vurderes at været relativt valide, om end der må tages forbehold for, at der er indgået lokale aftaler om, at nogle typer af konsultationer registreres (og honoreres) som besøg – og dermed ikke ydelsesregistreres som konsultationer. Desuden skal det bemærkes, at det er vanskeligt at udar-bejde retvisende opgørelser af bemanding på tværgående nøgletal på baggrund af de tilgængelige data. Det skyldes flere forhold, som er beskrevet mere udførligt i kortlægningen: Bemandingen er opgjort på basis af en blanding af forskellige typer af vagtplaner samt vagtchefernes og ledelsen af Akuttelefonen 1813’s beskrivelser af den gennemsnitlige bemanding. Men vagtplaner er ikke helt retvisende for, hvor mange der reelt er på arbejde, idet nogle kan blive syge, der er forskellig praksis for anvendelse af rådighedsvagter, og fordi bemandingen kan justeres løbende: Hvis aktiviteten ikke er som forventet, kan nogle på vagt eventuelt gå tidligere eller blive længere end planlagt. Hertil kommer, at vagtcheferne ikke har behov for at opgøre lægerne i vagtordningerne i de kategorier, som overenskomsten (og denne kortlægning) opererer med; at den enkelte vagt kan indeholde både telefonvisitation, konsultation og besøg; at alle læger med vagtydernumre ikke nødvendigvis er vagt-aktive; og at praktiserende læger i kompagniskaber kører vagter på samme ydernummer. Alt sam-men forskelige forhold, som tilsamsam-men gør det vanskeligt at foretage retvisende samsam-menligninger af bemandingen.
Data vedrørende dokumentation, koordination og kommunikation mellem aktører i vagten er primært beskrivende og baserer sig på såvel tilgængelige skriftlige kilder (fx rummer vagtinstruk-serne til dels beskrivelser af disse forhold) som på oplysninger fra vagtchefer og regionale kontakt-personer. I kortlægningen beskrives de systemer, arbejdsgange, kommunikationsformer mv., som kontaktpersoner, vagtchefer og de tilgængelige dokumenter peger på. Beskrivelserne er efterføl-gende sendt til kommentering hos informanterne, hvilket har medført en lang række præciseringer og uddybninger – og vurderes derfor at være valide.
Data vedrørende service og kvalitet stammer fra et bredt spektrum af kilder:
Data vedrørende klage- og tilsynsområdet er præget af, at de nuværende opgørelser på nationalt plan i Styrelsen for Patientsikkerhed ikke er indrettet med udtræk på specifikke driftsområder for øje.
Desuden er klage- og tilsynssager så forskelligartede med hensyn til alvorlighedsgrad og udfald, at en simpel sammenligning af antallet ikke er meningsfuld. Der eksisterer således data på disse om-råder, men de er ikke egnede til at generere udtræk, der meningsfuldt kan sammenlignes.
6 Alderssammensætningen i regionerne kan have betydning for aktiviteten og dermed omkostningerne. Med indeks 100 som udtryk for alderssammensætningen på landsplan er indekstallene i 2016 for de i) 0-4-årige: Region Nordjylland: 93; Region Midtjylland: 103; Region Syddanmark: 95; Region Sjælland: 87; Region Hovedstaden: 110 og ii) 75+-årige Region Nordjylland:
Med hensyn til servicemål findes gode data vedrørende graden af opfyldelse i de regioner, der har servicemål, men de enkelte regioners servicemål er forskellige, hvilket vanskeliggør en meningsfuld sammenligning.
Vedrørende utilsigtede hændelser kan antallet af indberettede hændelser trækkes ensartet i Danske Patientsikkerhedsdatabase, men Styrelsen for Patientsikkerhed understreger, at data om antallet af indberetninger ikke kan anvendes som mål for patientsikkerhed; ligesom sammenligning af antal indberetninger på tværs af regioner heller ikke er meningsfuld.
Øvrige data vedrørende kvalitetsudvikling og kvalitetsarbejde, herunder kompetenceudvikling i regi af de enkelte ordninger, er baseret på de oplysninger, som vagtchefer og ledelsen af 1813 har givet, primært via interviews. Det har gjort det muligt at beskrive aktiviteter med relevans for dette område, men det giver ikke basis for opstilling af sammenlignelige nøgletal på området.
Data vedrørende aktivitet er overvejende baseret på udtræk fra eksisterende registre. Kortlægnin-gen af vagtlægeordningernes aktivitet er således baseret på de af regionerne leverede opgørelser, der kan trækkes ensartet på basis af indberetninger af aktivitet til CSC Scandichealth/Sygesikrings-registeret. Region Hovedstaden har leveret data på basis af registreringer i Akuttelefonen 1813’s database.
VIVE har foretaget beregninger af aktiviteten pr. 1.000 borgere, hvilket er vurderet at være det bed-ste grundlag for sammenligning på tværs af regionerne. På trods af en række forbehold for tværre-gionale sammenligninger, som vedrører ændringer af opgaveindhold over tid, forskelle i regionernes ydelsesregistrering og ikke-ensartede opgørelser af aktiviteten, er det alligevel muligt – med en vis varsomhed – at foretage tværregionale sammenligninger af antallet af telefonkonsultationer og be-søg. Det er imidlertid ikke muligt at foretage en meningsfuld sammenligning af vagtlægekonsultati-oner med 1813-henviste til AMAK – hertil er datagrundlaget og opgørelserne for forskellige, hvilket uddybes i afsnit 3.2, s. 46.
Til brug for kortlægningen har regionerne genereret to nye former for opgørelser, som ikke har kun-net trækkes direkte fra de regionale registre. Regionerne har således i forbindelse med opgørel-serne af: i) antal unikke henholdsvis gentagne telefonkonsultationer og ii) vagtlægernes henvisnin-ger til hospital skullet foretage eget analysearbejde baseret på VIVEs beskrivelser. Hertil har regio-nerne benyttet de forskellige programmer og typer af registerdata, de har adgang til. VIVE vurderer, at kvaliteten af dataudtræk og opgørelser er sufficient til nærværende formål.
Data vedrørende økonomi er baseret på en blanding af udtræk fra registre, udtræk fra regnskabs-systemer og estimerede omkostninger, hvor der er indlagt et vist skøn i forhold til beregningerne.
Kortlægningen af de regionale omkostninger ved aktiviteten i lægevagtsordningerne og Akuttelefo-nen 1813 er baseret på regionernes opgørelser af omkostninger (vagtlægeordningernes egne om-kostninger – fx til deres egne sekretariater – indgår ikke i opgørelserne).
Vagtlægehonoraret er baseret på regionernes udtræk fra eksisterende data leveret til CSC Scan-dichealth/Sygesikringsregisteret. Data er baseret på aftalte takster, jf. den gældende
landsoverens-Hospitalernes omkostninger ved ambulante kontakter i AMAK, som Akuttelefonen 1813 har henvist, er ikke opgjort.
Alle regioner har leveret opgørelser af omkostninger ved driften af vagtlægeordningen/Akuttelefo-nen 1813. Disse opgørelser er som udgangspunkt baseret på de regionale regnskabssystemer.
Opgørelserne er af hensyn til sammenligheden opdelt på fire posteringer (løn, befordring, lokaler og teknik). Det har været en udfordring at foretage en eksakt afgrænsning af, hvad der skulle inkluderes i opgørelserne. Det har især været vanskeligt at få ensartede omkostningsopgørelser på to områder:
i) lokaler, da regionerne har forskellig praksis på dette område og dermed i varierende grad har kunnet følge VIVEs anvisninger, og ii) teknik, idet de it-tekniske systemer i flere tilfælde er en inte-greret del af regionens øvrige it-systemer.
VIVE har foretaget beregninger af omkostninger pr. 1.000 borgere, hvilket også på dette område vurderes at være det bedste grundlag for sammenligning på tværs af regionerne. På trods af en række forbehold for tværregionale sammenligninger, som vedrører regionernes forskellige ydelses-registreringer henholdsvis opgørelser af aktiviteten og dermed af omkostningerne samt forskelligt grundlag for bestemmelse af driftsomkostningerne, er det alligevel muligt – med en vis varsomhed – at foretage tværregionale sammenligninger af de fire regioner med vagtlægeordninger i forhold til honorarbetalte ydelser henholdsvis regionale driftsomkostninger ved lægevagtsordningerne samt summen heraf. Omkostningerne i de fire regioner med vagtlægeordninger er imidlertid ikke sam-menlignelige med Region Hovedstadens samlede driftsomkostninger ved Akuttelefonen 1813 – her-til er formen af omkostningsbestemmelserne og indhold for forskelligt.
Endelig skal det bemærkes, at opgørelserne af vagtlægers indtjening er baseret på meget forskel-ligartede datagrundlag og opgørelsesmetoder, idet VIVE har fået oplyst, at der ikke foreligger tekni-ske systemer i vagtlægeordningerne til at foretage denne type opgørelser. VIVE vurderer, at der ikke kan foretages retvisende sammenligninger af vagtlægers indtjening på tværs af regioner på basis af de leverede opgørelser.