Den danske vagtlægeordning har fungeret siden 1992, hvor en ny overenskomst medførte en række ændringer i organiseringen af området, samtidig med at amterne fik ansvaret for tilrettelæggelsen af lægevagten. I forbindelse med strukturreformen i 2007 blev de tidligere 14 amtslige lægevagter samlet til fem regionale vagtlægeordninger (Udvalget om det præhospitale akutberedskab, 2010a).
Regionsrådet har ansvaret for at tilvejebringe og sikre tilbud om behandling hos praktiserende læ-ger, jf. sundhedslovens § 57 (Sundheds- og Ældreministeriet, 2018). Dette sker ved indgåelse af overenskomstaftale mellem Praktiserende Lægers Organisation (PLO) og Regionernes Lønnings- og Takstnævn (RLTN) om rammerne for levering af almen medicinske ydelser til borgere i sygesik-ringsgruppe 1. Herunder er regionerne også forpligtet til at stille en vagtordning til rådighed uden for almindelig konsultationstid, hvilket fremgår af Bekendtgørelse om valg og skift af alment praktise-rende læge og om behandling hos læge i praksissektoren, § 5, stk. 3 (Sundheds- og Ældreministe-riet, 2014). Der er således tale om et døgndækket tilbud.
Vagtordningen, i daglig tale lægevagten, er rammesat i overenskomstens §§ 37-40, som bl.a. be-skriver vagttidens omfang og opdeling i typer (A- og B-vagt), tilrettelæggelse af lægebetjeningen og visitationen i vagtiden, da vagtordningen er en del af den almen medicinske opgave og det behand-lingstilbud, som regionerne skal stille til rådighed (Regionernes Lønnings- og Takstnævn, Praktise-rende Lægers Organisation, 2017). Herudover har de enkelte regioner indgået lokale aftaler om, på hvilke vilkår vagtordningerne kan tilrettelægges af de almen praktiserende læger. Alle4 praktise-rende læger, der arbejder efter overenskomsten, er berettigede og forpligtede til at deltage i læge-vagten på de vilkår, der er beskrevet i overenskomsten og de regionale vagtaftaler mellem hver region og PLO regionalt (bilag 16 til overenskomsten: protokollat om sanktioner for overtrædelse af vagtinstruks af 11. maj 2007 (Regionernes Lønnings- og Takstnævn, Praktiserende Lægers Orga-nisation, 2014, Regionernes Lønnings- og Takstnævn, Praktiserende Lægers OrgaOrga-nisation, 2017).
I 2010 kom Udvalget om Det Præhospitale Akutberedskab med en analyse af vagtlægeordningen i det fremtidige akutsystem (Udvalget om det præhospitale akutberedskab, 2010a) med tilhørende anbefalinger. Udvalget anbefalede bl.a.:
At den ledelsesmæssige struktur af lægevagten medvirker til at understøtte en entydig og sam-menhængende akutindsats i den enkelte region. En del af udvalget (de statslige repræsen-tanter, Danske Regioner, KL og Dansk Sygeplejeråd) anbefaler en integreret ledelsesmodel, hvor den faglige og organisatoriske ledelse af lægevagten forankres i regionerne. Lægeforenin-gen anbefaler en model, hvor den faglige og organisatoriske ledelse af lægevagten forankres i almen praksis med et tættere samarbejde med det øvrige sundhedsvæsen.
At der sker en øget brug af praksispersonale i lægevagten i relation til tre typer opgaver: 1) Visitationen af akutte patienter, 2) telefoniske konsultationer – råd og vejledning og 3) behand-ling af akutte sygdomme og skader.
At der sker en fortsat udvikling af den sundhedsfaglige kvalitet i lægevagten (Udvalget om det præhospitale akutberedskab, 2010b).
I 2014 overenskomsten blev det understreget, at der ”arbejdes for at implementere anbefalingerne fra udvalg om det Præhospitale Akutberedskab”, dog har ”PLO tilkendegivet, at dette ikke gælder anbefalingen vedr. fælles regional ledelse af lægevagten” (Regionernes Lønnings- og Takstnævn, Praktiserende Lægers Organisation, 2014).
Udvalgets anbefalinger kom oven på en række publikationer om fremtidens akutsystem i form af PLO’s politik på akutområdet (Praktiserende Lægers Organisation, 2010), Danske Regioners
”Fremtidens sammenhængende akutsystem” (Region Nordjylland, Vagtudvalget under PLO-Nord-jylland, 2011) samt Sundhedsstyrelsens ”Kvalitet i den danske lægevagtsordning” (Sundhedsstyrel-sen, 2009). I sidstnævnte blev der bl.a. efterlyst mere ledelse i lægevagten, se eventuelt beskrivel-sen i Boks 1.1.
Boks 1.1 Ønske om mere ledelse i lægevagten
Ansvaret for den fortsatte kvalitetssikring og kvalitetsudvikling bør forankres i ledelsen af lægevagtsordnin-gen, ligesom ledelsen bør have et ansvar for den fortsatte udvikling af samarbejdet med og integrationen i det samlede sundhedsvæsen. Dette bør ske i et samspil med regionens øvrige akutberedskab.
Det er derfor Sundhedsstyrelsens vurdering, at ledelsen af lægevagten bør have et overordnet sundheds-fagligt ansvar for lægevagten, både i forhold til de enkelte vagtlæger og andet personale i lægevagten, og for den samlede lægevagtsordning, herunder at implementere fælles kliniske retningslinjer. Derudover vil ledelsen naturligt få en opgave i forhold at sikre opfølgning på de indrapporterede utilsigtede hændelser og at sikre læring af disse til lægevagten.
Ledelsen bør derudover have et overordnet organisatorisk ansvar for en fortsat organisatorisk udvikling af lægevagten og for samarbejdet og integrationen med det øvrige sundhedsvæsen. I den forbindelse vil det være en ledelsesopgave at sikre implementeringen af konkrete aftaler, fx i form af en løbende opdatering af de organisatoriske instrukser til vagtlægerne.
Lægevagtscheferne refererer i dag til praksisudvalgenes lægevagtsudvalg, som er underudvalg under Praktiserende Lægers Organisation. En anden mulighed ville være, at ledelsen i lægevagten refererer til fx regionerne eller til samarbejdsudvalgene. Sundhedsstyrelsen anbefaler derfor, at der sker en afdækning af fordele og ulemper ved andre ledelsesmodeller (Sundhedsstyrelsen, 2009).
Fra 1. april 2014 blev der indført krav om visiteret adgang til alle akutmodtagelser, akutklinikker, skadestuer og skadeklinikker. Dog var der i årene op til allerede gradvist indført visiteret adgang til skadestuer/skadeklinikker flere steder. Opgaven med at sikre visiteret adgang til skadestuer/-klinik-ker er blevet løst forskelligt i regionerne og omfatter i et vist omfang lægevagten i nogle regioner:
Nogle steder efter indgåelse af aftale med PLO, andre steder uden indgåelse af aftale (se evt. afsnit 3.1).
I 2014 valgte Region Hovedstaden at hjemtage vagtopgaven og integrere den i en udbygget version af den Akuttelefon 1813, som regionen i januar 2012 havde etableret som en rådgivende sundheds-telefon, og hvor der i forbindelse med hjemtagningen af opgaven blev ansat læger. Der er ikke
Der har siden hjemtagningen af vagtopgaven været foretaget flere undersøgelser af det visiterende akutsystem i Region Hovedstaden, se eventuelt referencer i note5.
I de fire regioner med vagtlægeordninger er der også sket en udvikling de seneste år. Der er således bl.a. etableret døgndækkende akuttelefon i Region Sjælland i 2011, som fungerer parallelt med læ-gevagten i vagttiden, mens der andre steder er indgået aftaler med lælæ-gevagten om at forestå ska-devisitation i vagttiden. Nogle steder deltager (behandler)sygeplejersker i vagtarbejdet, andre steder er lægevagten alene bemandet med vagtlæger. Der stilles også forskellige krav til, hvilke læger der – ud over regionens egne praktiserende læger – kan søge et vagtydernummer og dermed indgå i vagtarbejdet i de fire regioner med vagtlægeordninger.
Således er der en række forskelle mellem de fem regioners ordninger – og ikke kun mellem Region Hovedstaden og de øvrige fire regioner. Der er imidlertid ikke foretaget større sammenlignelige be-skrivelser af de fem regioners ordninger, som kan give et samlet overblik over forskelle og ligheder i ordningernes nuværende organisering, aktivitet eller økonomi.
På denne baggrund har Sundheds- og Ældreministeriet og Danske Regioner ønsket en kortlægning i form af en så vidt muligt sammenlignende beskrivelse af de fem regionale ordninger for henholdsvis lægevagt og Akuttelefonen 1813. De spørgsmål, som opdragsgiver ønsker afdækket i forbindelse med kortlægningen, er gengivet i Bilag 1, s. 187. Det er dog ikke uproblematisk at foretage sam-menligninger af de fem regioners ordninger inden for det brede spektrum af temaer, der ønskes belyst, jf. opdraget. Denne problematik omkring sammenlignelighed påpeges også i Rigsrevisionens beretning om Akuttelefonen 1813, hvor det konkluderes:
”Statsrevisorerne finder det ubegrundet, at de fem regioner har organiseret deres visita-tion af akutte patienter så forskelligt, at en sammenligning på tværs af økonomi, beman-ding mv. ikke er mulig. Statsrevisorerne konstaterer, at der er et uudnyttet potentiale for læring om bedste praksis, kvalitet og ventetid på tværs af regionerne.” (Statsrevisorerne Rigsrevisionen, 2017)
Man bør dog erindre, at formålet med at have fem politisk ledende regioner ikke har været at sikre sammenlignelige data om disse ordninger på nationalt plan. Desuden kan regionerne ikke frit vælge, hvordan de organiserer deres visitation af akutte patienter, idet lægevagtsordningerne er baseret på et paritetisk system, som kræver, at parterne når til enighed i nye eller udbyggede vagtaftaler, for at ændringer i de regionale ordninger kan forekomme.
Det er væsentligt at understrege, at der alene er tale om en kortlægning og ikke en analyse med et evaluerende eller anbefalende sigte. VIVE forholder sig i denne rapport ikke normativt til de be-skrevne områder i opdraget. Som det fremgår af opdraget i Bilag 1, s. 187, er de stillede spørgsmål i mange tilfælde deskriptive, idet der ønskes beskrivelser af forskellige områder. Desuden har op-dragsgiver ønsket et fokus på driftsenhederne (lægevagtsordningerne og 1813). Anvendelsen af
5 COWI har i 2014 foretaget en evaluering af det enstrengede og visiterende akutsystem frem til 1. april 2014 med det formål at
’belyse, om planlægnings- og implementeringsopgaven med de af regionsrådet givne rammer kunne være udført mere hen-sigtsmæssigt’ (COWI, 2014). Efterfølgende har KORA på opdrag fra Region Hovedstaden udarbejdet tre rapporter, hvori det enstrengede og visiterende akutsystem i Region Hovedstaden er evalueret med henblik på I) at få belyst behovet for justeringer, optimering og tilpasninger i organiseringen: ”Enstrenget og visiteret akutsystem i Region Hovedstaden. Organisationsanalyse”
(Wadmann, Kjellberg & Kjellberg, 2015), henholdsvis II) at få foretaget en evaluering med fokus på teknik og økonomi: ”En-strenget og visiteret akutsystem i Region Hovedstaden. Teknisk og økonomisk analyse” (Fredslund, 2015) samt III) en sam-menfatning på området: ”Evaluering af Enstrenget og Visiteret Akutsystem i Region Hovedstaden. Samsam-menfatning” (Wadmann, Kjellberg, 2015). Senest har Rigsrevisionens udarbejdet beretning 17/2016 om Region Hovedstadens Akuttelefon 1813
(Stats-interviews betyder, at såvel informationer fra vagtchefernes og ledelsen af 1813 samt deres per-spektiver på opdragets temaer kommer til udtryk i kortlægningen – herunder deres holdninger til og vurderinger af en række forhold vedrørende henholdsvis lægevagten og 1813.
Ud over kortlægningen, har opdragsgiver også ønsket at få viden om, hvilke data der eksisterer på de områder, som kortlægningen dækker, samt i hvilket omfang de er sammenlignelige.
1.1 Læsevejledning
Kortlægningen indledes med en sammenfatning af rapportens resultater med løbende henvisnin-ger til kortlægningens delafsnit. Sammenfatningen gør det muligt at anvende kortlægningen som opslagsværk og dermed som grundlag for mere selektiv læsning af de enkelte temaer i kapitlerne 3-7.
I kapitel 1 er baggrunden for og formålet med kortlægningen præsenteret.
I kapitel 2 beskrives kortlægningens overordnede metode, mens mere konkret metode, metodiske valg, beregningsmetoder og forbehold for sammenlignelighed af data, præsenteres løbene gennem selve kortlægningen i kapitlerne 3-7.
Den første del af kortlægningen (kapitlerne 3-5) omhandler en række temaer, som kræver beskri-velse region for region. Det drejer sig om kapitel 3 om organisering, ledelse og bemanding, kapitel 4 om dokumentation, koordination og kommunikation mellem aktører i vagten, samt kapitel 5 om servicemål, klager, patientsikkerhed og kvalitetsudvikling. Disse kapitler indledes med tværgående præsentationer af data/tabeller, i det omfang det har været muligt at udarbejde tværgående tabeller.
Herefter følger underafsnit om hver region, der beskriver de lokale forhold mere detaljeret. Der an-vendes altid følgende rækkefølge: Region Nordjylland, Region Midtjylland, Region Syddanmark, Region Sjælland og Region Hovedstaden.
De regionale beskrivelser er så vidt muligt opbygget parallelt og sammenligneligt, men bærer præg af såvel regionale forskelle som forskelligt fokus blandt informanterne. Denne fremstillingsform er valgt for at muliggøre en læsning af kortlægningens beskrivende dele én region ad gangen på tværs af kapitler.
Den anden del af kortlægningen omfatter kapitlerne 6 og 7. I kapitel 6 er regionernes aktivitet kortlagt med hensyn til telefonkonsultationer, besøg og vagtlægekonsultationer, henholdsvis Akut-telefonen 1813’s henvisninger til akutmodtagelserne/akutklinikker. I kapitel 7 er regionernes om-kostninger ved vagtlægeordningerne og Region Hovedstadens Akuttelefon 1813 beregnet. Begge kapitler indledes med grundlæggende oplysninger om forudsætninger for opgørelserne og forbehold for sammenligninger af de regionale opgørelser af aktivitet henholdsvis økonomi. Herefter præsen-teres data i tabeller og figurer, og de vigtigste resultater trækkes frem i den efterfølgende tekst.
Kapitel 6 omfatter både aktivitetsdata for perioden 2009-2016 og en mere dybdegående kortlægning af aktiviteten i 2016. I kapitel 7 er omkostningerne ved honorarydelser og drift opgjort for 2016.