Tredje del
8. Fund, databearbejdning og fortolkning
8.1 Tema: Kommunikationens rum og form
8.1.2 Kommunikationens struktur
bedst for patienten og for patientens forståelse af sin situation, hvis sygeplejersker og læger siger det samme til patienten og helst på den samme måde.
Figur 8: Oversigt over patientens nonverbale udtryk og sygeplejerskens forståelse heraf Patientens nonverbale kommunikation Forstår de hinanden?
1.observation - Nonverbal
Udtrykker sig ved at forme læberne og dette udtryk er meget tydeligt. Når patienten ønsker kontakt – vippes eller viftes med hånd og arm. En enkelt gang beder patienten om papir og blyant.
Ansigtsmimik er indimellem livlig og udtrykker følelser – smil, nik og bevægelse af øjenbryn.
I høj grad – enkelte gange må sygeplejersken forklare sig og enkelte gange må patienten forsøge at skrive.
Sygeplejersken spørger patienten om mange ting - beder om tilkendegivelser og får dem.
2.observation - Nonverbal
Patienten kan kommunikere nonverbalt. Læberne formes ganske lidt og til få ord. Patienten anvender hovedbevægelser – nik, ryste eller dreje. En enkelt gang tager patienten initiativ til at kontakte sygeplejersken ved at rykke sin krop lidt i sengen og løfte armen.
Patient og sygeplejerske er bevidste om hinanden. Der er meget ro på stuen. Sygeplejersken har stort kendskab til patienten og patientens ønske om ro prioriteres højt. Patienten er træt og sover meget.
Om de forstår hinanden er meget svært at sige, da patienten næsten ingen henvendelser har – sover eller er tilbagetrukket.
3.observation - Nonverbal
Patienten kan kommunikere nonverbalt. Læberne formes blot ganske lidt og til få ord. Det er meget svært at se, hvad der siges. Patienten opgiver at forme læberne, da det nonverbale udtryk ikke forstås af sygeplejersken. Patienten anvender ganske få hovedbevægelser – nik, ryste. Patienten bruger ofte sine fingre til at pege på det, som skal have opmærksomhed.
Patienten kontakter sygeplejersken mange gange ved at løfte arme, hænder og fingre og ved at fange blikket og fastholde det.
Når sygeplejersken ikke kan aflæse, hvilke ord patienten former læberne til, spørger hun til flere nærliggende ord og de rammer tilsyneladende til sidst ind i det patienten gerne vil udtrykke.
Hvorvidt patienten forstår sygeplejersken er meget svært at vide, idet patienten ikke viser sin forståelse ved nik eller anden tilkendegivelse, når sygeplejersken giver informationer omkring sygdomsformløbet og kommende aktiviteter. Patientens ansigt er i disse tilfælde meget mimikfattigt.
4.observation – Nonverbal & lidt verbal Patienten kan kommunikere nonverbalt. Han bruger læberne til at forme ord og hele sætninger.
Mundbevægelserne er så tydelige, at man næsten kan høre ordene. Patienten har megen ansigtsmimik, han spiller med øjnene, løfter og sænker øjenbryn, trækker i ansigtsmusklerne. Han anvender arme og fingre. Hele kroppen udtrykker sig. Eksempelvis hilser han ikke blot ved et nik men tager arme og fingre til tindingen og viser honnørtegn.
Meget godt, patienten har stor opmærksomhed på sygeplejersken og omvendt. Der er i samtalens forløb ordspil og humor. Der er lange perioder med stilhed uden badet og under de kliniske procedurer.
Patienten har tilsyneladende en særlig kropslig bevidsthed. Han løfter arme og fødder, som om han ganske udmærket ved, hvor sygeplejersken har tænkt at føre vaskekluden hen næste gang selvom han ligger i sengen med lukkede øjne. Dette fysiske samarbejde omkring sengebadet udtrykker en særlig forståelse parterne imellem, idet patienten fysisk følger sygeplejerskens bevægelser.
5.observation – Nonverbal
Patienten kan kommunikere nonverbalt i meget lille grad. Kan ikke forme læberne til ord, han forsøger, men det er stort set umuligt at se, hvad patienten ønsker at sige. Patienten nikker og ryster på hovedet. Signalere ved at flytte lidt på sin krop i sengen eller i stolen.
Patienten kan smile både med øjne og læber.
Patienten har sjældent øjenkontakt med ægtefælle og sygeplejerske.
Sygeplejersken har blot ganske lidt kendskab til patientens vaner og ønsker – ville gerne have haft større kendskab. De vaner hun kender til, fremtrækkes i samarbejdet eksempelvis patientens foretrukne drikke.
Patienten trækker sig når han oplever, at hans udtryk ikke forstås. Sygeplejersken forsøger at gætte lidt, men patienten er ”væk”.
Patientens ægtefælle er på stuen og sygeplejerskes opmærksomhed er derfor delt. Når sygeplejersken forsøger at fastholde kontakte til patienten, vil ægtefællen gerne deltage og kontakten brydes.
6.observation – Nonverbal
Samme patient som observation 5 med enkelte tilføjelser. Når patienten er tilfreds vender mundvigene opad og når han er utilpas vender de nedad.
Sygeplejersken kender blot til patienten igennem kollegaers beretninger. Sygeplejersken småsnakker i rummet og til patienten. Patienten sender mange smil til sygeplejersken. Ægtefælle og tidligere kontaktsygeplejerske er på stuen og der tales om det lange forløb og den nuværende situation. Den tidligere kontakt sygeplejerske forsøger at trække patienten ind i samtalen, men denne er tilsyneladende for træt, han trækker sig ud. Svært at gisne om, hvorfor!
Da patienten og sygeplejersken er alene ved nattetid, er der en tættere kontakt. Patienten giver tilkendegivelser på sygeplejerskens forespørgsler, nik eller ryster på hovedet. Der er ro.
7.observation - Nonverbal og verbal Det nonverbale udtryk er fattigt på mimik,
øjengenkendelse, kropssprog, håndbevægelser, alt er stille, når der ikke er lyd på stemmen.
Et lidt udtryksløst ansigt, hvor man kunne være i tvivl om patientens bevidsthedsniveau.
I det øjeblik patienten fik mulighed for at udtrykke sig verbalt, fulgte mimik og armbevægelser med talen og blev livlige og udtryksfulde.
Svært at sige om sygeplejersken i første halvdel af observationen forstår patientens udtryk, idet der i første del var meget sparsomt nonverbal kommunikation fra patienten. Ligeledes svært at sige om sygeplejerskens informationer og tilrettevisninger blev forstået af patienten i denne periode.
Da stemmen kom, ville patienten gerne fortælle og der blev samtalet om mange ting. Indimellem kunne der være sætninger, som fik tvivlen om gensidig forståelse til at dukke op og ikke mindst tvivlen om, hvorvidt patienten var helt klar og om hun var klar over egen situation.
8.observation - Nonverbal
Patienten kan kommunikere nonverbalt. Han former læberne til ord, men siger mange ord, meget hurtigt, så det kan være svært at aflæse de hele sætninger.
Patienten kommunikerer derudover ved at lave grimasser med ansigtet og specielt med munden.
Patienten påkalder sig i øvrigt sygeplejerskens
opmærksomhed ved at trække i klokkesnoren og ved at banke på sengehesten.
Sygeplejersken forsøger at gætte sig til de hele sætninger, som hun ikke forstår. Hvis det ikke gættes, prøver hun at spørge til andre muligheder. De kommer overens. God forståelse og ind imellem ikke forståelse.
Sygeplejersken har selv indtryk af at have en god forståelse og fornemmelse af hvilke ønsker og behov patienten har.
Oversigten giver et indblik i, hvor vidt forskelligt udtryk de intensive patienter er i stand til at give. Flere patienter kan på udtalt vis udtrykke sig nonverbalt ved at anvende øjen- og mundbevægelser. De kan udtrykke ønsker og behov og stille enkelte spørgsmål til det sundhedsfaglige personale. Andre patienter har ikke disse muligheder, de har af forskellige årsager (træthed, manglende mimik, muskelslaphed, manglende koordinering, psykisk tilbagetrækning, andet) vanskeligt ved at forme læberne til bevægelser. Deres udtryk er ganske betragteligt indskrænket til bevægelser med øjne, hoved, fingre eller arme. Med disse indskrænkede muligheder for nonverbal kommunikation er det stort set umuligt at stille spørgsmål og udtrykke mere komplicerede ønsker.
Derfor har det stor betydning, at de sundhedsprofessionelle lærer patienterne individuelle udtryk at kende og videregiver denne viden om patienternes udtryksmønstre til sine kolleger.
En læge udtrykker dette synspunkt ved at påpege, at:
” ….. det er væsentligt, at have en sygeplejerske med til samtalerne med patienterne, fordi der er mange af de ting, som patienterne vil sige og spørge om, som sygeplejerskerne godt ved – de ved, hvad patienterne mener! De kender deres måde at tale på – nonverbalt.”
At mange kommunikationsmæssige problemstillinger og dilemmaer kan knyttes til patienternes indskrænkede muligheder for kommunikation, er spontant udtrykt af mange sygeplejersker i forbindelse med observationsseancerne. Flere fortæller således, at de oplever det vanskeligt, at tage initiativ til at tale om svære og problemfyldte områder, når patienterne ikke har mulighed for, at udtrykke sig og nuancere deres sprog nonverbalt.
Patienterne har med det nonverbale sprogs indskrænkninger ikke reelle muligheder for at spørge eksakt. En sygeplejerske oplever det etisk problematisk, at tage fat i vanskelige emner. Etisk problematisk på den måde, at patienten inviteres til at åbne op for sine tanker og følelser, hvilket formodentligt må være vanskeligt for patienten på grund af begrænsninger i nonverbale kommunikationsmuligheder - og invitationen kan måske ikke følges op af sygeplejersken, idet patientens kommunikationsudtryk ikke kan aflæses eller forstås. Manglende forståelse eller misforståelser er ifølge Wacherhausen indlejrede risikomomenter i alle kommunikationssituationer, men i sygeplejerskernes kommunikation med patienter indlagt i intensiv afdeling er risikoen mere udtalt. En risiko som åbenbart ikke altid er værd at tage, ifølge de adspurgte sygeplejersker, idet der anes en bekymring for, at tilbyde patienten en nærhed eller involvering, som man alligevel ikke vil eller ikke kan inddrages i. Disse udtalelser fremkommer, som det senere fremgår i rapporten, også i de to fokusgruppeinterview.
Initiativer til kommunikation
Der har i observationen tillige været skærpet opmærksomhed på, hvem der i samarbejdet mellem patienter og det sundhedsfaglige personale tager initiativ til samtale. Der blev i feltnoterne markeret, hvem der tog initiativ til kontakten og til den interpersonelle kommunikation. Ved initiativ til samtale menes i denne sammenhæng, at stille spørgsmål, give information og at udtrykke nonverbale tegn som mund-, øjen-, arm eller fingerbevægelser. Efter hver observationsseance blev antallet af initiativer til indledte samtaler sammentalt. En samlet oversigt over disse data ses i nedenstående skema.
Observation seance
Initiativer til samtale i alt
Initiativer fra patient
Initiativer fra sygeplejerske
Initiativer fra fys/læge
1. observation 38 5 33
2. observation 33 1 27 4/1
3. observation 74 10 61 0/3
4. observation 42 5 31 0/6
5. observation 40 6 34 Ægtefælle 6
6. observation 34 7 27 Ægtefælle
7. observation 79 157 56 4/4
8. observation 59 14 30 10/5
Figur 9: Oversigt over initiativer til kontakt og kommunikation
Det viser sig - ikke overraskende – at langt de fleste initiativer eller invitationer til samtale kommer fra sygeplejersker. Det forekommer dog vanskeligt at sige noget generelt om, hvordan dette mønster skal forstås, idet faktorer relateret til den enkelte patient kan have altafgørende betydning for dette. I 2. observationsseance var patienten, som tidligere beskrevet meget træt og havde sovet dårligt den foregående nat. Samme patient var dog også i en kritisk sygdomsmæssig tilstand med mange usikkerheder omkring prognose og det videre forløb. I 3. observationsseance var patientens udtryk meget spinkle - mimikfattig og meget få mundbevægelser i de første to timer, hvor sygeplejersken var meget tæt ved sengen. I den sidste time, hvor sygeplejersken var længere væk fra sengen, hidkaldte patienten flere gange sygeplejersken ved at bruge hånd- og armbevægelser, for at udtrykke sine ønsker. I 4. og 5. observationsseance var patientens ægtefælle tilstede i det meste af observationsperioden, hvilket ganske tydelig resulterede i en speciel dynamik på stuen.
Sygeplejerskens opmærksomhed var delt imellem patienten og patientens ægtefælle.
Ægtefælle ville meget gerne tale med sygeplejersken om forløbet, om tilstanden og om almindelige dagligdags gøremål. Sygeplejersken var meget opmærksom på, at tale direkte til patienten og ikke igennem den pårørende. Patienten i den 7. observationsseance tog i observationens begyndelse absolut ingen initiativer til kontakt, men efter hun fik tracheostomituben skiftet og fik talens brug tilbage, tog hun mange initiativer til kommunikation. Hun fortalte eksempelvis om sine oplevelser og frustrationer over ikke at kunne udtrykke sig og ikke at kunne kende sig selv – uden talens brug. Hendes kommunikation ændrede sig markant. Det ser ud til, at langt de fleste samtaler indledes på initiativ fra de intensive sygeplejersker. Selvom der ikke kan udledes flere generelle
6 Patientens ægtefælle var til stede og tog mange initiativer til samtale med sin mand og med det sundhedsfaglige personale – disse er udeladt, da fokus ikke er på pårørendes kommunikation.
7 I observationens begyndelse tog patienten ingen initiativer til kontakt, men efter hun fik tracheostomi tuben
konklusioner i forhold til, hvem der tager initiativ til samtale, kan disse observationer dog bidrage til en skærpet opmærksomhed på, at det åbenlyst er meget vanskeligt for patienterne at udtrykke sig nonverbalt. I den efterfølgende analyse af observationsstudiets feltnoter er patienternes initiativer sammenfattet, med det formål at søge viden om, hvordan de enkelte patienter tager initiativ samt hvilke behov og ønsker de udtrykker ved disse initiativer. Se Bilag 7. Når patienterne tager initiativ handler det altså primært om hjælp til:
• at få dækket basale behov - at få stillet tørsten, at få ændret stilling, at få ro til at sove, at komme på toilet
• at få hjælp til pleje- og behandlingsmæssige procedurer – at blive trakealsuget, at blive smertestillet
• At blive orienteret i tid, sted, omgivelser, at få viden om, hvem der er i rummet og hvad der skal foregå
De udførte observationsseancer er et lille udsnit af tiden for patienten indlagt på intensiv afdeling, så det er selvfølgeligt behængt med megen usikkerhed, at udtale sig generelt, omkring karakteren af patienternes initiativer til samtale. I dette udsnit af tiden ser det dog ud til, at patienterne kun i ringe udstrækning tager initiativ til at samtale med det sundhedsfaglige personale. En konstatering som ikke fortæller noget om, hvilke omstændigheder der ligger bag de meget individuelle patientsituationer, som er observeret.
I de to fokusgruppeinterview fortæller sygeplejersker og læger om, hvad de forestiller sig, patienterne gerne vil vide noget om, og hvad de gerne vil tale med de sundhedsprofessionelle om. De fortæller, at patienterne ønsker at få vished om, hvad der sker omkring dem og hvad der kommer til at ske. De ønsker viden om, hvor deres familie er og hvornår de kommer på besøg hos dem. Endelig fremhæves, at patienterne ønsker sikkerhed for, at de kommer sig over sygdomsforløbet - at de overlever. Dette vil blive fremstillet mere nuanceret i et kommende afsnit – synspunkterne er medtaget her, for at sammenstille de sundhedsprofessionelles forestillinger omkring patienternes ønsker med, patienternes mulighed for nonverbal kommunikation og data omkring, hvad patienterne udtrykker, når de selv tager initiativ til kommunikation.
Typiske mønstre – typiske kommunikationsaktiviteter
Med henblik på at få en større indsigt i kommunikationens struktur har der været skærpet fokus på, hvordan sygeplejersken tager initiativ til samtale med patienten - stiller spørgsmål, kommer med udsagn, giver information eller fortæller og der har været fokus på, hvad der tales om. Det sidste opmærksomhedspunkt vil blive inddraget senere i forbindelse med undersøgelse af kommunikationens karakter – og indhold.
Omfanget af disse data er ganske betydeligt og det har i analysen været nødvendigt at prioritere. Med henblik på alligevel at få et samlet indtryk af besvarelsen på disse spørgsmål er feltnoter fra alle observationsseancer gennemlæst og der er fremanalyseret nogle gennemgående typiske mønstre for samtalernes karakter. Mønstre som beskriver kommunikationsaktiviteter i observationerne (Uddybes i Figur 11):
• Sygeplejersken stiller spørgsmål til patienten om, hvordan handlinger skal udføres
• Sygeplejersken informerer patienten om kommende aktiviteter eller udtrykker sig ud i rummet – uden forventning om respons fra patienten
• Sygeplejersken informerer om pleje og behandlingstiltag
• Sygeplejersken taler med patienten om hverdagslivet og oplevelser omkring indlæggelse
• Lægen informerer om vurdering af patientens tilstand, om den iværksatte behandling samt om behandlingsplaner for det videre indlæggelsesforløb
• Patienten udtrykker behov – nonverbalt (i enkelte tilfælde verbalt)
• Patienten forsøger at udtrykke sig men udtrykket forstås ikke – patienten udtrykker derefter frustration, tilbagetrækning eller uro.
Et mønster som er meget fremherskende er eksempelvis, at mange sygeplejersker anvender en kommunikationsaktivitet, hvor de spørger til patientens ønsker og præferencer i forhold til udførelse af personlig hygiejne. De intentioner som formodes, at ligge bag de enkelte kommunikationsaktiviteter vil fremkomme senere i rapporten, når der i analysen sættes fokus på kommunikationens indhold og de sundhedsprofessionelles perspektiver. En bagvedliggende intention i ovennævnte eksempel kunne være – at sygeplejersken ønsker at få indblik i patientens ønsker og at sygeplejersken ønsker at involvere patienten i beslutninger omkring handlinger, som patienten formodes at have en tilkendegivelse i forhold til. Gennemlæses de oprindelige feltnotater viser det sig, at stort set alle kommunikationsmønstre viser sig i større eller mindre udtrækning i alle observationsseancerne, dog tales der ikke i alle seancer om, hvordan patienten oplever sin situation. At tale med patienten om deres oplevelser og tanker om forløbet, om deres familierelationer eller deres hverdagsliv er ikke et udbredt samtaleemne i de observerede situationer.
Typisk kommunikationsaktivitet
Sygeplejersken stiller spørgsmål til patienten omkring, hvorledes handlinger skal udføres.
Eksempelvis:
• Skal jeg slukke tv imens vi vasker? Bruger du dine briller, når du skal læse teksterne på TV?
• Vil du gerne have at jeg starter med at vaske dig eller vil du hellere have børstet tænder først?
• Plejer du at bruge creme i ansigtet?
• Prøv at mærk på vandets temperatur – er det fint?
• Er du ved at være træt nu, vil du hvile dig lidt igen?
• Sveder du? – skal jeg åbne vinduet lidt?
• Hvad siger du til at komme lidt ud af respiratoren nu?
Sygeplejersken informerer patienten om kommende aktiviteter - eller udtrykker sig ud i rummet.
Sygeplejerskerne forventer ikke patientens respons på udtalelsen.
Eksempelvis:
• Du er lidt langt ovre i sengen, jeg rykker dig lige herhen!
• Jeg vasker lige den højre arm
• Sådan det var det, nu er jeg færdig med at skifte den forbinding
• Jeg går lige ud med det her, så mangler vi bare at vaske ryggen
• Så er der medicintid
• Du godeste hvor den sidder fast, den skrue
Sygeplejersken informerer om pleje og behandlingstiltag.
Disse informationer foregår i langt de fleste tilfælde imens der foregår andre aktiviteter – under sengebad eller i forbindelse med udførelse af kliniske procedurer.
Eksempelvis:
• Jeg regner med, at det rør du har i halsen bliver skiftet i dag, så du får et, som er lidt mindre.
• Den maskine der står ved siden af, der er en dialysemaskine, som du har haft brug for, fordi dine nyrer ikke har fungeret optimalt.
• Du ligger på en luftmadras – for ikke, du skal få tryk.
• Jeg vil kontakte fysioterapeuten, så kan du snakke med hende omkring de smerter du har i ryggen
• Jeg talte med lægen om dit ubehag, måske du skal starte med noget medicin, som tager generne
Sygeplejersken taler med patienten om deres hverdagsliv og deres oplevelser i forløbet.
Eksempelvis:
• Var du oppe i en stol i går aften? Hvordan var det for dig?
• Var din søn på besøg i går? Så I TV sammen?
• Sygeplejersken rækker patienten et spejl og patienten afviser – Vil du ikke se dig selv?
• Er der nogen tanker, der kommer om natten? – Ligger du og spekulerer?
• Kan du lide at lytte til radio imens? Har du lyst til at høre radio nu?
Den intensive læge informerer til stuegang patienten om deres vurdering af patientens tilstand, om den iværksatte behandling og om behandlingsplaner for det videre indlæggelsesforløb.
Eksempelvis:
• Hvis alt går fint, så kan det være, at vi vil overveje at udskrive dig i morgen
• Jeg vil lige lytte på dig. Det lyder fint og ser fint ud – mærker du noget her
• Det ser godt ud, hvordan synes du, det er, at trække vejret på den måde?
• Jeg vil gerne have, at du er ude af respiratoren på denne måde til i aften, så kan du sove i respiratoren i nat og du kan komme helt ud af respirator i morgen.
• Når du bliver så god, at du skal til at overflyttes til en anden afdeling, så tager vi en snak sammen omkring, hvad der er sket – og hvad du måtte have at spørge om
Patienten udtrykker behov – nonverbalt (i enkelte tilfælde verbalt).
Eksempelvis:
• Patienten flytter sin hånd til ryggen og ser forpint ud. Sygeplejersken spørger om patienten har ondt.
• Patienten søger sygeplejersken blik og peger på sin mund. Sygeplejersken spørger patienten om hun vil have mere at drikke
• Patienten kikker og løfter armene mod sygeplejersken – former læberne
Patienten giver udtryk for noget, som ikke kan forstås af sygeplejersken, hvilket fører til, at patienten bliver urolig, frustreret eller trækker sig tilbage - resignerer.
Figur 11: Typiske aktivitetsmønstre i kommunikationen mellem patient og de sundhedsprofessionelle