Danish University Colleges Kommunikation mellem sundhedsprofessionelle og patienter indlagt i intensiv afdeling Tørring, Birgitte; Kaasby, Karin; Rasmussen, Birte

Danish University Colleges

Kommunikation mellem sundhedsprofessionelle og patienter indlagt i intensiv afdeling

Tørring, Birgitte; Kaasby, Karin; Rasmussen, Birte

Publication date:

2007

Document Version

Også kaldet Forlagets PDF Link to publication

Citation for pulished version (APA):

Tørring, B., Kaasby, K., & Rasmussen, B. (2007). Kommunikation mellem sundhedsprofessionelle og patienter indlagt i intensiv afdeling.

General rights

Copyright and moral rights for the publications made accessible in the public portal are retained by the authors and/or other copyright owners and it is a condition of accessing publications that users recognise and abide by the legal requirements associated with these rights.

• Users may download and print one copy of any publication from the public portal for the purpose of private study or research.

• You may not further distribute the material or use it for any profit-making activity or commercial gain • You may freely distribute the URL identifying the publication in the public portal

Download policy

If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim.

Kommunikation mellem sundhedsprofessionelle og patienter indlagt i intensiv afdeling

– et praksisudviklingsprojekt

Birgitte, Tørring, Sundheds CVU Nordjylland 2007

Projektet er gennemført i et samarbejde mellem Intensivt Afsnit R, 4. afdeling, Anæstesien Region Nordjylland ved afdelingssygeplejerske Birte Rasmussen og

projektsygeplejerske Karin Kaasby og Viden- og udviklingscentret, Sundheds CVU Nordjylland ved udviklingskonsulent Birgitte Tørring (projektansvarlig)

Projektet er finansieret af Udviklingsrådet ved Sundheds CVU Nordjylland, 4. Afdeling, Anæstesien Region Nordjylland

og Viden og udviklingscentret, Sundheds CVU Nordjylland

Resumé

Kommunikation mellem sundhedsprofessionelle og patienter indlagt på Intensivt Afsnit R i Anæstesien Region Nordjylland er i dette praksisudviklingsprojekt blevet undersøgt ved hjælp af kvalitative metoder - observationsstudier og fokusgruppeinterviews. De indsamlede data: litteratursøgning, faktuelle data, observation og fokusgruppeinterviews er blevet analyseret og sammenfattet med det formål, at give indsigt i, hvilken form og hvilket indhold, der karakteriserer den interpersonelle kommunikation mellem afsnittets intensivlæger og intensivsygeplejersker og patienter indlagt i intensiv afsnit R.

Kommunikationen imellem sundhedsprofessionelle og patienter indlagt på Intensivt Afsnit R kan i forhold til form og indhold opdeles i temaerne: Kommunikationens rum og form;

Kommunikationens vilkår og betingelser; Kommunikationens indhold; At etablere kontakt og søge forståelse; At stille spørgsmål og træffe beslutninger; Kommunikative dilemmaer og Forslag til forandring. Kommunikationen foregår i et højteknologisk miljø, som er fremmed for patienterne men velkendt for det sundhedsfaglige personale. Det kliniske miljø kan have indflydelse på, hvordan kommunikationen udfolder sig. Samtaler imellem patient og sygeplejersker foregår, imens sygeplejersken udfører andre aktiviteter. Kommunikationen imellem de indlagte patienter og de sundhedsprofessionelle er karakteriseret af vanskelige vilkår og betingelser, som er relateret til patienternes fysiske tilstand og til deres nonverbale kompetencer. De sundhedsprofessionelle taler altid med patienterne om pleje og behandlingstiltag og de ønsker igennem kommunikationen at berolige, forsikre og opmuntre patienterne i forhold til deres bedring. Sygeplejerskerne taler sjældent med patienterne om fremtiden, begrundet i en frygt for at fratage patienterne håbet og i en manglende viden om rehabiliteringsforløbet karakter og udstrækning. Lægerne taler sjældent med patienterne om mulige komplikationer. Patienterne stiller sjældent spørgsmål. De sundhedsprofessionelle har en antagelse om, at patienterne ikke stiller spørgsmål fordi de er trætte, ængstelige for at få viden de ikke kan mestre eller fordi de er autoritetstro. De sundhedsprofessionelle antager, at patienterne ikke får svar på det, som de ønsker svar på og at patienterne spekulerer på, hvordan fremtiden bliver for dem. De sundhedsprofessionelle beslutter i stor udtrækning – hvornår og hvor længe kommunikationen skal foregå og hvad den skal omhandle. Endelig synes der, at være kommunikative dilemmaer, som udspringer af det etiske dilemma imellem patientens autonomi og de sundhedsprofessionelles ønsker om at beskytte/ikke-skade patienten.

Indledning 2

FØRSTE DEL

1. Problembeskrivelse 3

1.1 Formålet med den sundhedsfaglige praksis på intensiv afdeling 1..2 Patienternes oplevelser af et indlæggelsesforløb på intensiv afdeling 1.3 Litteraturgennemgang med fokus på kommunikation

1.4 Praksisudviklingsprojektets fokus

1.4.1 Formål og undersøgelsesspørgsmål 1.4.2 Projektets målgruppe

1.5 Ansøgning til udviklingsrådet ved Sundheds CVU Nordjylland 1.6 Revision af projektbeskrivelse

2. Organisering af praksisudviklingsprojektet 10

2.1 Valg af den kliniske intensive praksis og patientkategori 2.2 Projektstyregruppe

2.3 Projektansvarlig 2.4 Projektgruppe 2.5 Vejledning

3. Design 9

3.1 Projektfaser - aktiviteter i forløbet 3.2 Tidsramme

3.3 Dataindsamling

3.3.1 Litteratursøgning 3.3.2 Faktuelle data 3.3.3. Observation

3.3.4 Fokusgruppeinterview:

3.4 Afrapportering 3.5 Formidling

ANDEN DEL

4. Teoretisk forståelsesramme 15

4.1 Kommunikation – den interpersonelle kommunikation

5.1.1 Kommunikation i den sundhedsfaglige praksis 5.1.2 Udvikling af praksis gennem udvikling af fagidentitet 4.2 Læring i praksisfællesskaber

5. Videnskabsteoretisk forståelsesramme 20

5.1 Overvejelser i relation til forforståelser

6. Metodiske valg og overvejelser 19

6.1 Indsamling af faktuelle data

6.1.1 Data relateret til det sundhedsfaglige personale 6.1.2 Data relateret til kommunikation

6.2 Observationsstudier

6.2.1 Valg af observationsmetode 6.2.2 Observatør rolle

6.2.3 Feltnoter

6.2.4. Lyd og billeddokumentation 6.2.5 Tidsplan og udstrækning

6.2.6 Udvælgelse af den konkrete observation 6.2.7 Afvikling af observationsforløb

6.3 Fokusgruppeinterview 6.3.1 Formål

6.3.2 Valg af interviewmetode

6.3.3 Monofaglig eller tværfaglig sammensætning 6.3.4 Udvælgelse af deltagere til fokusgruppeinterview 6.3.5 Rammer omkring fokusgruppeinterview

6.3.6 Interviewpersons rolle

6.3.7 Overvejelser relateret til valg af interviewer

6.3.8 Interviewes form og struktur 6.3.9 Tragtmodel

6.3.10 Interviewguide og indhold

6.3.11 Afvikling af Fokusgruppeinterview 6.4 Etiske overvejelser

7. Analyse 33

7.1 Stabiliseringsfase

7.1.1 Klargøring af empirisk materiale 7.1.2 Systematisering

7.1.3 Mønsteridentifikation 7.2. Bearbejdningsfase

7.2.1 Analyseredskab

TREDJE DEL

8. Fund, databearbejdning og fortolkning 36

8.1 Tema: Kommunikationens rum og form 36

8.1.1 Kommunikationens kontekst 8.1.2 Kommunikationens struktur 8.1.3 Opsamling og diskussion

8.2 Tema: Vilkår og betingelser 53

8.2.1 Sygdomsforløbets betydning 8.2.2 Patienternes individualitet 8.2.3 Hukommelse og bevidsthed.

8.2.4 Opsamling og diskussion

8.3 Tema: Kommunikationens indhold 57

8.3.1 Hvad taler I med patienterne om?

8.3.2 Hvad taler I sjældent med patienterne om?

8.3.3 Hvad er vanskeligt at tale med patienterne om?

8.3.4 Opsamling og diskussion

8.4 Tema: At etablere kontakt og forstå hinanden 66 8.4.1 At sætte sig ind i patientens ønsker og forståelser 8.4.2 At rumme patientens frustrationer og afvisninger 8.4.3 Etablering af en god relation til patienterne 8.4.4 Opsamling og diskussion

8.5 Tema: At stille spørgsmål og træffe beslutninger 75 8.5.1 Patienternes mulighed for at stille spørgsmål

8.5.2 Patienternes mulighed for at træffe valg 8.5.3 De sundhedsprofessionelles beslutninger

8.6 Tema: Sårbarheder og dilemmaer 81

8.6.1 Beskyttelse af patienten – at bevare håbet

8.6.2 Tilstandens karakter – betydning for kommunikationen 8.6.3 Ærlighed og forsikring.

8.6.4 Opsamling og diskussion

9. Konklusion 86

FJERDE DEL

10. Muligheder for praksisudvikling – perspektivering 89

10.2 Organisering

10.3 Kommunikationshjælpemidler

10.4 Patientperspektiver – Critical Care Aftercare 10.5 Opsamling og diskussion

11. Afsluttende kommentarer 92

Indledning

Når sundhedsprofessionelle i den sundhedsfaglige praksis på intensiv afdeling fortæller om vanskelige og problematiske situationer, som de oplever i deres arbejdsliv, træder etiske dilemmaer, kommunikation, samarbejde og beslutningstagning, ofte i forgrunden. Vi er på et felt, hvor det er absolut nødvendigt med naturvidenskabelig viden og instrumentel kunnen, men også i et felt, hvor det er nødvendigt at forstå patienten og den pårørendes situation, at evne åbenhed, kommunikation og medmenneskelighed. Der er adskillige fortællinger fra de deltagende parter om konflikter på baggrund af dårlig kommunikationen og manglende lydhørhed overfor hinandens perspektiver.

Hvordan opnås de nødvendige forudsætninger og kompetencer i forhold til etablering og opretholdelse af en kvalificeret kommunikation? Hvordan forstår patienter og de sundhedsprofessionelle hinandens beslutningsgrundlag? Og hvordan kommer der en særlig opmærksomhed på, hvad patienten anser for værdifuldt? Svarene på disse spørgsmål synes ganske komplekse, men såvel patienter og sundhedsprofessionelle giver i flere sammenhænge udtryk for ønsker om forandring af den sundhedsfaglige praksis på intensiv afdeling. Ønsker om, at synliggøre deltagernes forudsætninger og at skabe bedre vilkår for udvikling af relevante kompetencer. Ønsker om ændret praksis, således at kommunikationen imellem patienterne og de sundhedsprofessionelle bliver mere synlig bevidst og italesat, så der i højere grad udveksles viden, erfaringer og perspektiver.

I masteropgaven Sundhed og sygdom - hvilken betydning har disse begreber på den sundhedsfaglige praksis på intensiv afdeling? er sundhedsbegrebet i relation til kritisk syge mennesker indlagt på intensiv afdeling analyseret og diskuteret (Tørring, 2006). I opgaven fremdrages aspekter og fund fra faglige artikler, som har taget udgangspunkt i tidligere indlagte patienters oplevelser. I denne forbindelse må fremhæves, at der specielt er to væsentlige spørgsmål i forhold til den sundhedsfaglige praksis på intensiv afdeling, som det vil være relevant at undersøge nærmere. Nemlig spørgsmålet om, hvorledes kommunikation og samarbejde mellem de sundhedsprofessionelle og de indlagte patienter og deres pårørende praktiseres. Samt spørgsmålet om, hvordan der på intensiv afdeling kan sættes mere fokus på medinddragelse, samarbejde og kommunikation, således at tidligere indlagte patienters påpegede ønsker om forandringer i denne praksis, implementeres.

At undersøge dette felt forekommer relevant, idet der i de seneste år generelt har været meget fokus på de sundhedsprofessionelles samarbejde og kommunikation med patienter, brugere og borgeren – eller mangel på samme (Kræftens Bekæmpelse 2006). I flere sammenhænge er nødvendigheden af en større inddragelse af patienterne i forhold til pleje og behandling samt i forhold til patientens egenomsorg blevet påpeget, specielt i forhold til sårbare grupper, som mennesker med kroniske sygdomme (Sundhedsstyrelsen 2005).

Endelig kan man formode, at faktorer som samarbejde, kommunikation, medinddragelse har betydning for, hvorledes og hvor godt de tidligere indlagte mennesker tackler deres liv efter indlæggelse i intensivt afsnit.

Rapportens opbygning

I denne rapport beskrives et fagligt udviklingsprojekt, som har haft til hensigt at undersøge den interpersonelle kommunikation mellem patienter og sundhedsprofessionelle i intensiv afdeling. Rapporten er i opdelt i 4 dele. I første del beskrives problemstillingen og projektets undersøgelsesspørgsmål, design og organisering (Afsnit 1-3). I anden del beskrives projektets teoretiske afsæt og projektets anvendelse af metode og analyse (Afsnit 4 – 7). I tredje del præsenteres de fremanalyserede temaer og undertemaer, i en beskrivende og diskuterende form, som opsamles i en konklusion (Afsnit 8 – 10). Afslutningsvis fremhæves i rapportens fjerde del områder, som kunne tænkes, at have interesse for udvikling af forslag til forandringer af den kommunikative praksis i Intensivt Afsnit R (Afsnit 11).

Første del

1. Problembeskrivelse

I mange situationer er den sundhedsprofessionelles arbejde i den sundhedsfaglige praksis på intensiv afdeling rettet mod, at redde liv. I andre situationer, handler det om at lindre og støtte, at gøre det bedste i den korte tid, der er tilbage af et menneskes liv, et fagligt spænd, som også beskrives i flere artikler. (Bülow 2004, Riis 1989, Truog 2001).

Opgavernes karakter er således meget forskellige, fra de højteknologiske behandlings- og plejemæssige opgaver til de vanskelige samtaler omkring de spørgsmål, som livet i kritiske situationer stiller os mennesker. Med det formål at sikre en kvalificeret varetagelse af disse opgaver, blev der i 1997 etableret en Specialuddannelse for sygeplejersker i intensiv sygepleje. Funktions- og ansvarsområdet for den intensive sygepleje er beskrevet i Cirkulære om specialuddannelsen for sygeplejersker i intensiv sygepleje (Bekendtgørelse og Cirkulære, 1997). Den intensive terapi varetages ligeledes af specialuddannede læger – speciallæger i anæstesiologi med grenspeciale i intensiv terapi. I 1998 er der udarbejdet rekommandationer for intensiv terapi i Danmark af speciallæge selskaber indenfor anæstesiologi og intensivmedicinsk terapi (DAS & DSIT). Heri beskrives bl.a. formål, dimensionering, lægelig bemanding, sygeplejen, visitation til intensiv terapi, prioritering og kvalitetssikring. Disse referencer vil være baggrund for første del af denne beskrivelse. I anden del vil der være fokus på tidligere patienters oplevelser af sygdomsforløb og indlæggelse på intensiv afdeling. Disse fremdrages ud fra udvalgte faglige artikler. Endelig vil en litteraturgennemgang med fokus på kommunikation mellem patienter og de

sundhedsprofessionelle på intensiv afdeling blive præsenteret med henblik på at beskrive problemstillingen og den kontekst, som den udspringer af.

1.1 Formålet med den sundhedsfaglige praksis på intensiv afdeling

At en patient er kritisk syg, viser sig ved, at den fysiske tilstand er meget ustabil, og der er truende eller manifest svigt af et eller flere organsystemer. Årsagerne og symptomerne kan være utallige, og den individuelle patients sygdomsbillede er ganske unikt. Formålet med indlæggelse på intensiv afdeling er primært, at hindre sygdom i at føre til patientens død, og i at forårsage yderligere skade på patienten. Det betyder helt overordnet, at patienten, der er indlagt på intensiv afdeling, har brug for observation, diagnostik, behandling og pleje, som understøtter eller ligefrem overtager kroppens vitale funktioner, med henblik på hurtigt og effektivt at opretholde, stabilisere og reetablere normal organfunktion (DAS & DSIT, 1998, Espersen, Freundlich & Hartvig Jensen 2007). Denne praksis er derfor præget af handlinger, som skal dæmme op for den kritiske og ustabile tilstand (Cirkulære og Bekendtgørelse 1997). Det har stor betydning, at de sundhedsprofessionelle igennem hele indlæggelsesforløbet er i stand til at foretage fagligt funderede og hurtige vurderinger, og at de har kompetence til beslutningstagning og iværksættelse af handling. Endelig er formålet at vurdere om behandling er mulig, eller om patientens tilstand er sådan, at iværksættelse af behandling er nytteløs og derfor blot vil betyde yderligere ubehag og smerter for patienten (Bülow 2004, Bülow & Hartling 2007, Riis 1989, Truog 2001) I disse vurderinger må det sundhedsfaglige personale lytte til patientens eget udtrykte ønske (eller familiens) om behandlingsniveauet, og vurdere om patienten (eller familien) er i stand til at forstå den givne information, betydningen af den og konsekvenserne for sine valg og ønsker (DAS &

DSIT 1998 & Sundhedsloven 2006). Denne sundhedsfaglige praksis byder derfor også på vanskelige etiske overvejelser omkring patientens livskvalitet og omkring hvilket behandlingsniveau, der i den konkrete situation skal iværksættes. Pårørende til kritisk syge patienter er chokerede, ængstelige og i krise, de kan have svært ved at forstå betydningen af, hvad der sker. Derfor er der behov for hyppige samtaler med læger og sygeplejersker, hvor spørgsmål om liv og død, bekymring og sorg, er på dagsordenen og hvor information om patienternes situation er givet på en forstående og hensynsfuld måde – tilpasset den pårørendes forudsætninger (Bülow 2004, Bülow & Hartling 2007, Sundhedsloven 2006).

Formålet med den sundhedsfaglige praksis på intensiv afdeling og patienternes tilstand fordrer ganske specielle faglige kompetencer af sundhedspersonalet i forhold til at observere ændringer i sygdomstilstanden, mestre beslutningstagning og iværksætte behandling. De sundhedsprofessionelle skal besidde såvel kommunikative, sociale og personlige kompetencer i forhold til, at indgå i tæt samarbejde med den intensive patient og dennes pårørende. De organisatoriske, fysiske, økonomiske og samfundsmæssige rammer er ikke medtaget i denne beskrivelse, ikke fordi de er uinteressante eller uproblematiske, men af

1.2 Patienters oplevelse af et indlæggelsesforløb på intensiv afdeling

At inddrage tidligere indlagte patienter og deres familiers perspektiver er en meget essentiel, informativ og vigtig kilde, til at søge større forståelse, viden og indsigt i, hvordan mennesker oplever deres sygdoms- og indlæggelsesforløb, og hvilken betydning oplevelserne har for deres syn på egen sundhed og på livet efter sygdom. Disse fortællinger er en måde hvorpå, den fagprofessionelle kan søge indsigt i førstepersons perspektiver (Forchhammer 2005 & Davidsen 1996). Denne viden og forståelse omkring patienternes oplevelser, som de sundhedsprofessionelle kan erhverve sig, kan være med til at kvalificere indlæggelsesforløbet. Så kommende indlagte patienter på intensiv afdeling oplever større medinddragelse, involvering, tryghed og sikkerhed og så den sundhedsfaglige praksis - og overordnet den samfundsmæssige opgave - udvikles til en mere kvalificeret varetagelse af opgaven. Mange sygeplejeforskere har igennem de seneste år været optaget af, at søge indsigt i tidligere indlagte patienters oplevelser af indlæggelsesforløbet på intensiv afdeling.

Således kan man ved en litteratursøgning i databaserne Cinahl og PubMed med søgetermerne: Critical Care & Patients Experience fra de seneste 5-10 år finde adskillige artikler. Patienternes oplevelser er centreret omkring – ufuldstændige eller urealistiske erindringer om sygdomsforløbet og udvikling af posttraumatisk stresssyndrom (Jones 2001), hallucinationer og mareridt (Granberg 1999 & 2001; Roberts 2004) og at være i en magtesløs tilstand, hvor livet er truet, og man er revet ud af det daglige liv og kastet ind i en fjern, fremmed og uvirkelig verden (Adamson 2004; Johnson 2003). Derudover fremhæver patienter, at det teknologiske miljø gør voldsomt stort indtryk på dem, de beskriver teknologien som både fremmedartet og skræmmende; men også tryghedsskabende (Almerud 2007 & Fredriksen 2007). Miljøet er døgnet rundt præget af et betydeligt støjniveau fra tilkoblede maskiner og personalets ofte hektiske aktivitet (Johnson 2003, Jones 2002). Et større engelsk studie har undersøgt såvel de fysiologiske som de psykologiske komplikationer, som følge af kritisk sygdom og indlæggelse på intensiv afdeling, hos tidligere indlagte patienter. Erfaringer fra dette studie har betydet iværksættelse af organisatoriske forandringer og udvidelse af funktionsområdet for den intensive sygepleje – Critical Care Aftercare - til også at omfatte opgaver efter udskrivelse fra intensiv afdeling (Jones, 2002). Patientperspektiver fra de refererede artikler og undersøgelser afspejler overordnet oplevelser af eksistentiel karakter, som er relateret til det at være kritisk syg og truet på sit liv, oplevelser af fænomenologisk karakter, udtrykt i forhold til det teknologiske miljø, de kropslige fornemmelser, den medicinerede tilstand, det ukendte og fremmede miljø, og oplevelser af værdimæssig karakter, udtrykt i forhold til muligheden for at kunne kontrollere og beherske en situation og at medvirke i egen overlevelse. Dette er nærmere beskrevet ud fra et eksemplarisk eksempel, som er vedhæftet i Bilag 3A.

1.3 Litteraturgennemgang

De nedenstående beskrivelser er udtrukket fra den gennemførte litteraturgennemgang, en mere udførlig oversigt af relevante artikler gives i Bilag 3B.

Jafar Alasad: Communications with critically ill patients I Journal of Advanced Nursing, 2006. Formål: At belyse en gruppe sygeplejerskers oplevelser af den verbale kommunikation med kritisk syge patienter på en intensiv afdeling i Jordan.

Undersøgelsen fund:

• Kommunikationen er vigtig men besværlig, og blev anset som værende en barriere for at udføre pleje og behandling omkring patienten.

• Kommunikationen bliver ofte nedprioriteret, måske fordi det i forhold til bevidstløse og sederede patienter, anses for værende af mindre betydning og fordi kommunikationen i høj grad opleves, som værende en envejskommunikation – sygeplejerskerne får ingen eller minimal respons.

• Sygeplejerskerne oplever det som værende frustrerende ikke at kunne forstå patienterne og det at skulle gætte sig til, hvad deres behov måtte være.

• Sygeplejersker foretrækker tilsyneladende, at passe sederede patienter - frem for vågne patienter, som ofte gerne vil give udtryk for deres behov, men ikke kan!

• Vågne patienter opleves som mere krævende end sederede patienter, idet de stiller flere spørgsmål til deres behandling, til omgivelserne og de stiller flere krav. De vågne intuberede patienter er upopulære! Sederede patienter stiller ikke direkte krav og sygeplejerskerne kan kontrollere situationen omkring patienterne. De sovende patienter forstyrrer ikke sygeplejerskerne i at udføre deres arbejde.

Mary Beth Happ: Communicating With Mechanically Ventilated Patients: State of the Science I AACN Clinical Issues, 2001. Reviewartikel: Fokus på intensivsygeplejerskers kommunikation med patienter i respiratorbehandling Artikler omhandlende kommunikation til patienter der ikke har mulighed for verbal kommunikation. Fra 80 – 90èrne.

Reviewartiklens konklusioner:

• Sygeplejerskerne får ikke den nødvendige træning i at tyde og tolke patienters nonverbale udtryk. De foretrukne og mest almindelige nonverbale udtryk er:

mundbevægelser, håndgestikulation, bevægelser af hovedet (nikke/ryste), at ansigtet grimasserer.

• At patienter har inkonsistente valg af nonverbale udtryk vanskeliggør sygeplejerskers og pårørendes tydning af deres udtryk.

• Sygeplejersker og pårørende har meget forskellige kompetencer i forhold til at kunne tyde patienters udtryk – såvel mundbevægelser og andre udtryk.

• At patienterne oplever, at de ikke bliver forstået skaber frustrerede og konfusion.

• Der er sammenhæng imellem kommunikations- og forståelsesproblemer og patienternes oplevelse af stress og panikangst. Patienter som ikke oplever sig forstået og som ikke kan udtrykke deres tanker bliver i højere grad overvældet af følelser som vrede, bekymring og frygt. Dette gælder specielt for de patienter, som er mest kritisk syge.

• Kommunikationen imellem sygeplejersker og patienter foregår hyppigst på samme tid, som der foregår andre aktiviteter, som fysisk pleje eller andre plejemæssige aktiviteter.

• 71 % af sygeplejerske/patient kommunikationen er at betegne som

”korttidskommunikation” – idet kommunikationen har en udtrækning på mindre end 1 minut.

Victoria S. Magnus: Communication interaction in ICU – Patient and staff experience and perceptions I Intensive and Critical Care nursing, 2006. Formål: At undersøge personalets opfattelse af kommunikationen med patienter indlagt på intensiv afdeling. At undersøge patienternes oplevelser af vanskeligheder ved kommunikationen på intensiv afdeling.

Undersøge om der er forskel i opfattelser og forståelser samt at undersøge mulighederne for i større udstrækning at anvende talepædagogisk konsultation mhp at imødekomme kommunikations vanskeligheder i ICU.

Undersøgelsens fund:

• 7 kategorier: Negative følelsesmæssig respons; positiv følelsesmæssig respons;

kommunikationsbefordrende aspekter; barriere i kommunikationen; refleksive erkendelse; kommunikation i relation til information; det sundhedsfaglige personales ansvar og roller i forhold til kommunikationen.

• Befordrende for kommunikationen - patienterne beskrev, at det havde betydning for kommunikationen, at der var personer – familie eller det sundhedsfaglige personale, som gav sig tid til at forsøge at forstå dem, som kunne aflæse deres nonverbale kommunikation eller kunne gætte sig til, hvad de ville sige.

• Befordrende - at personalet havde erfaring i en nonverbal kommunikation og i at kommunikere med mennesker i sådanne situationer.

• Kommunikationsbarrierer – specielt fremhæves patienternes bevidsthedsniveau, at de har svag eller ingen hukommelse.

1.4 Praksisudviklingsprojektets fokus

Praksisudviklingsprojektet er tværfagligt og tager udgangspunkt i det sundhedsfaglige tilbud, som det danske sundhedsvæsen i dag tilbyder mennesker, indlagt på intensiv afdeling. Udviklingsprojektet har specielt fokus på den interpersonelle kommunikation der

finder sted i mødet mellem patienter og de sundhedsprofessionelle i den sundhedsfaglige praksis på intensiv afdeling. På baggrund af dokumentation af praksis søges en perspektivering i forhold til fokusområder for udvikling og kvalificering af det sundhedsfaglige tilbud - med fokus på den interpersonelle kommunikation og på hvordan den kan få indflydelse på samarbejde og medinddragelse – til patienter indlagt på intensiv afdeling.

1.4.1 Formål og undersøgelsesspørgsmål

Formålet med praksisudviklingsprojektet kan anskues udfra nogle konkrete, fokuserede enkeltindsatser og udfra en mere visionær overordnet indsats.

I første omgang er projektets formål, at undersøge, belyse og afdække, hvilken form og hvilket indhold der karakteriserer den interpersonelle kommunikation mellem patienter og det sundhedsfaglige personale på intensiv afdeling, samt fremtrække eventuelle fokusområder for praksisudvikling.

Viser det sig på baggrund af ovenstående undersøgelse, at det kunne være relevant at fremkomme med forslag til forandring af praksis, vil praksisudviklingsprojektet søges videreført med henblik på at implementere og evaluere disse forandringsforslag i den aktuelle sundhedsfaglige praksis. Med det overordnede formål, at kvalificere samarbejdet og kommunikationen mellem de sundhedsprofessionelle og mennesker indlagt på intensiv afsnit. Praksisudviklingsprojektet lægger op til en åben og undersøgende tilgang med henblik på, at søge svar på følgende spørgsmål:

• Hvilken form og hvilket indhold karakteriserer kommunikationen imellem patienter indlagt i Intensivt Afsnit R og de sundhedsprofessionelle?

Desuden vil der i projektet blive sat spot på, om der er karaktertræk eller problemstillinger i kommunikationen imellem patienterne og det sundhedsfaglige personale, som er specielt vanskelige at håndtere.

1.4.2 Projektets målgruppe

Overordnet retter projektet sig til patienter indlagt på intensiv afdeling, deres familier og til de sundhedsprofessionelle i den sundhedsfaglige praksis på intensiv afdeling. Sekundært vil viden, indsigt og praksisudvikling udsprunget af projektet blive inddraget i undervisning i specialuddannelser for sygeplejersker i intensiv og anæstesiologisk sygepleje, i relevante grunduddannelser i Sundheds CVU Nordjylland samt i Videncenter for rehabilitering og fysisk aktivitet for borgere med kroniske lidelser (ROF) og Videncenter for kommunikation og læring i sundhedsvæsenet. Relevante samarbejdsparter såvel i den primære som sekundære sundhedssektor kan blive involveret.

1.5 Ansøgning til udviklingsrådet ved Sundheds CVU Nordjylland

Der er i oktober 2006 udarbejdet og indsendt en projektansøgning til udviklingsrådet ved Sundheds CVU Nordjylland. I ansøgningen er projektets formål, metode, organisering, aktivitets- og tidsplan, budget og formidling beskrevet. Projektet udføres i et samarbejde imellem Anæstesien Region Nordjylland (Intensivt Afsnit R) og Sundheds CVU Nordjylland (Viden og udviklingscentret).

Udviklingsrådet behandlede i oktober 2006 den indsendte projektansøgning og vurderede, at praksisudviklingsprojektet var meget relevant og kvalificeret. Ansøgningen blev imødekommet således, at projektets første halvdel (herefter benævnt - Projekt 1) kan gennemføres. Her afdækkes kommunikationens form og indhold og der foretages litteratursøgning. På baggrund af denne analyse fremsættes forslag til eventuelle forandringer af den sundhedsfaglige praksis. Viser det sig på baggrund af Projekt 1, at være relevant at gennemføre sidste halvdel (herefter benævnt - Projekt 2), vil Udviklingsrådet gerne behandle en ny projektansøgning omhandlende Projekt 2.

1.6 Revision af projektbeskrivelse

Efter udviklingsrådets tilbagemelding blev projektbeskrivelsen revideret. Revisionen betød at projektets oprindelige udstrækning blev forandret, således at projektet nu er opsplittet i to dele, som hænger sammen og har en indbyrdes logik. I Projekt 1 er der fokus på forståelse – undersøgelse og beskrivelse. I Projekt 2 er fokus orienteret efter forandring af den sundhedsfaglige praksis.

I Projekt 1 søges igennem forståelse, at beskrive det sundhedsfaglige personales commen- sense forståelse af deres kommunikation med patienterne. Igennem observationsstudier og fokusgruppeinterview har hensigten været, at få øje på afsnittets kommunikationsstruktur og – kultur og at trække aspekter frem i lyset omkring, hvordan kommunikationen imellem patienter og sundhedsprofessionelle ser ud i Intensivt Afsnit R. Dette formidles og fremlægges. Den aktuelle projektrapport er resultat af gennemførelse af Projekt 1.

Projektleders (projektansvarlig) rolle har i Projekt 1 haft karakter af projekt-ejer, hvis hensigt har været igennem udarbejdelse af den beskrivende undersøgelse, at medvirke til større bevidsthed omkring kommunikationen i Intensivt Afsnit R.

I Projekt 2 udarbejdes forslag til forandringer på baggrund af Projekt 1. Disse forandringer implementeres i den sundhedsfaglige praksis og der foretages en efterfølgende evaluering. I Projekt 2 forandres projektleders rolle forventeligt, fra at være projekt-ejer til at være medaktør, idet der i Projekt 2 er tale om praksisudvikling eller aktionsforskning.

Projektets overordnede idé tager udgangspunkt i Ole Dreier’ perspektiver på praksisudvikling og praksisforskning (Dreier 1996). Ifølge Dreier giver problemer eller uklarheder netop basis for undersøgelse, granskning og forskning. Er der ingen problemer er der heller ingen grund til forskning. Problemerne giver os altså mulighed for igennem

systematisk undersøgelse, at forstå vores praksis på en ny måde og mulighed for forandring.

2. Organisering af praksisudviklingsprojektet

2.1 Valg af den kliniske intensive praksis og patientkategori

I den oprindelige projektbeskrivelse indsendt til udviklingsrådet havde projektet fokus på, at undersøge kommunikationen mellem sundhedsprofessionelle og en særlig patientgruppe indlagt i intensiv afdeling, nemlig den gruppe af patienter, som har diagnosen kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL). Forskellige forhold og argumenter talte for, at netop denne patientgruppe kunne formodes at have særlige behov. I projektets opstart blev dette valg diskuteret og i førte omgang blev valget af patienter med KOL fastholdt. Det viste sig dog hurtigt, at denne patientgruppe mod forventning ikke havde mange indlæggelsesdøgn i Intensivt Afsnit R, hvilket tidsmæssigt ville forlænge projektets dataindsamling ganske betragteligt. Derfor blev der foretaget en revurdering, således at praksisudviklingsprojektet herefter ikke skulle sætte fokus på en særlig patientkategori, men generelt være centreret omkring kommunikationen mellem patienter og sundhedsprofessionelle i Intensivt Afsnit R.

Processen omkring revurderingen er beskrevet i Bilag 1E.

2.2 Projektstyregruppe

Der er nedsat en styregruppe for projektet bestående af oversygeplejerske, afdelingssygeplejerske, sektionsansvarlig overlæge og afsnitsansvarlig overlæge samt projektleder. Styregruppen er ansvarlig for projektets afvikling og tager løbende stilling til projektforløbet og de eventuelle ændringer og justeringer, der må forekomme i processen. I styregruppen deltager fra 4. afdeling Anæstesien Region Nordjylland Odd Ravlo, sektionsansvarlig ledende overlæge; Ragna Larsen, oversygeplejerske; Stanley Jensen, overlæge Intensivt Afsnit R og Birte Rasmussen, afdelingssygeplejerske Intensivt Afsnit R og fra Sundheds CVU Nordjylland deltager Birgitte Tørring, udviklingskonsulent, Viden og udviklingscentret.

2.3 Projektansvarlig

Til projektet er tilknyttet en projektansvarlig. Denne har forestået teoribearbejdning, litteraturstudie, udarbejdelse af retningslinier og planer for undersøgelsens empiriske dataindsamling, indsamlet data (via observationsstudier og fokusgruppeinterview), bearbejdet data, udarbejdet opsamling og diskussion – i samarbejde med projektgruppen.

Projektansvarlig vil efterfølgende formidle projektets resultater. Udviklingskonsulent Birgitte Tørring, Viden og udviklingscentret, Sundheds CVU Nordjylland er projektansvarlig.

2.4 Projektgruppe

Styregruppen har nedsat en projektgruppe, bestående af afdelings- og udviklingssygeplejerske, afsnitsansvarlig overlæge samt projektansvarlig.

Projektgruppen har sikret et gensidigt samarbejde i forhold til planlægning, koordinering og dataindsamling omkring projektets gennemførelse. Projektgruppen har varetaget ansvaret for, at det sundhedsfaglige personale på Intensivt Afsnit R er informeret om projektets formål, om personalets medvirken samt, at projektet gennemføres således, at etiske retningslinier for undersøgelser i den kliniske praksis følges. Projektgruppen har udarbejdet en mødekalender i forhold til projektets tidsplan og projektgruppen har specielt afholdt møder, imens projektets empiriske del blev udført. Projektgruppen har udvalgt intensivlæger og sygeplejersker til deltagelse i fokusgruppeinterview med involvering af afsnitsledelsen. I projektgruppen deltager: Birte Rasmussen, afdelingssygeplejerske Intensivt Afsnit R; Karin Kaasby, udviklingssygeplejerske, 4. afdeling Anæstesisektor Nordjylland samt Birgitte Tørring.

2.5 Vejledning

Der har igennem projektperioden været mulighed for vejledningen. Vejledningen til praksisudviklingsprojektet har været opdelt i faglig vejledning med fokus på kommunikation og i metodisk vejledning. Der er søgt og modtaget vejledning i forhold til projektets metodiske overvejelser og valg og i forhold til kommunikationsmæssige aspekter.

Annegrethe Nielsen, cand.mag. og Ph.d. i kommunikation (underviser ved Jordemoderuddannelse, Sundheds CVU Nordjylland) har varetaget den faglige vejledning med fokus på kommunikation. Den metodiske vejledning har Jette Svanholm, cand.scient.soc. og ph.d. stud (underviser ved Sygeplejeuddannelsen i Aalborg, Sundheds CVU Nordjylland) bistået med. Derudover er Charlotte Delmar, Leder af forskningsenheden for klinisk sygepleje ved Aalborg Sygehus/Århus Universitetshospital og Anders Larsson, klinisk professor i anæstesiologiske og intensiv medicin ved Anæstesien Region Nordjylland informeret om praksisudviklingsprojektet. Charlotte Delmar vil følge projektet samt give faglig og metodemæssig sparring.

3. Design

3.1 Projektfaser - aktiviteter i forløbet

I projektets første fase er projektorganisering fastlagt og beskrevet. Der er udarbejdet en projektmodel og konkret tidsplan (Bilag 1A & 1B). Der er udført litteratursøgning og teorigennemgang, som efterfølgende er sammenfattet. Faktuelle data omkring patienter med diagnosen kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL) indlagt i Intensivt Afsnit R er indsamlet og beskrevet (Bilag 1F). På baggrund af disse data er projektets målgruppe forandret

således at der efterfølgende har været fokus på kommunikation imellem (alle) patienter og sundhedsprofessionelle i Intensivt Afsnit R og ikke blot patienter med diagnosen KOL.

Beslutningen om revision blev truffet efter argumentation og diskussion i projektets styregruppe og efter konsultation hos de tilknyttede vejledere (Bilag 1E) Der blev i denne første fase informeret om projektet på et personalemøde i Intensivt Afsnit R og der blev udarbejdet informationsmateriale til de patienter og det personale, som blev involveret i observationsstudierne – øvrige etiske forhold blev afklaret. (Bilag 2). Der blev udarbejdet en konkret observationsplan indeholdende struktur eller skellet for observation, tidsplan, observatørrolle og overvejelser omkring anvendelse af feltnoter (Bilag 5A). Der blev udvalgt informanter til fokusgruppeinterview.

I projektets anden fase blev der gennemført 8 observationsseancer af den interpersonelle kommunikation mellem patienter og sundhedsfagligt personale i Intensivt Afsnit R med henblik på dokumentation af praksis. Den enkelte observationsseance havde en udstrækning på 3 timer – 8 x 3 timer (enten formiddag eller eftermiddag/aften). Den enkelte intensivsygeplejerske blev observeret i en observationsseance a 3 timer. Således blev i alt 8 sygeplejersker observeret i deres kommunikation med de indlagte patienter. Observationen blev planlagt således, at der blev observeret hos 4-8 patienter med forskellige intensivsygeplejersker. Der blev udarbejdes en observationsrapport – ud fra feltnoter. Der blev udarbejdet en interviewguide – på baggrund af observationsstudiet og på baggrund af indsigt fra de udvalgte referencer (Bilag 6A og 6B).

I projektets tredje fase blev de 2 fokusgruppeinterview (monofagligt) gennemført i Intensivt Afsnit R med henblik på at søge forståelse og indsigt i de sundhedsprofessionelles egen forståelse af deres kommunikation med patienterne. Spørgsmålene i de to interview blev justeret og specificeret, således at den endelig interviewguide blev udarbejdet på baggrund af indsigt fra de udførte observationsstudier. Denne fase er blevet afsluttet med en sammenfatning, analyse og perspektivering. Sammenfatningen er udarbejdet ud fra udvalgte teoretiske perspektiver; ud fra litteraturstudier af såvel patienter oplevelser og ønsker om forandring, som de sundhedsprofessionelle opfattelser af samarbejde og kommunikation med patienter indlagt i intensiv afdeling samt ud fra dataindsamling (observation og fokusgruppeinterview).

I projektets fjerde fase er udarbejdet en projektrapport og projektet er afsluttet med evaluering og formidling.

I en eventuel femte projektfase udarbejdes ny projektansøgning omhandlende forslag til praksisudvikling, implementering af disse samt evaluering og formidling. Denne fase vil glide over i et eventuelt Projekt 2.

3.2 Tidsramme

Projektperioden spænder over perioden 1. november 2006 - december 2007

Projektets faser Tidsrum

Projektfase 1

Projektorganisering og detaljeplanlægning Litteratursøgning

Information til involverede parter

November 2006 – februar 2007 December 06 - februar 2007 Februar 2007

Projektfase 2

Indsamling af faktuelle data

Observation af kommunikation og samarbejde Udarbejdelse af observationsrapport

Januar – februar 2007 Marts – maj 2007 Februar - marts 2007

Projektfase 3

Udvælgelse af informanter og Fokusgruppeinterview 1 og 2 Analyse af interviews

Sammenfatning og analyse af samtlige data

Maj - juni 2007 Juni - august 2007 August - september 2007

Projektfase 4 - Afslutning

Udarbejdelse af projektrapport og afrapportering Procesevaluering

Formidling i Intensivt Afsnit R og Sundheds SVU Nordjylland

September - oktober 07 September 07

September 07- december 07

Eventuel udarbejdelse af ny projektansøgning (Projekt 2) til

Udviklingsråd Sundheds CVU Nordjylland December 07 -

Figur 1: Tidsramme for praksisudviklingsprojekt

3.3 Dataindsamling 3.3.1 Litteratursøgning

Der er i forbindelse med projektets opstart foretaget en litteratursøgning i forhold til projektets fokusområde. Litteraturgennemgangen har været inspiration i forhold til projektets design, metode og udførelse og vil blive anvendt som diskussionsbaggrund i forhold til praksisudviklingsprojektets fund. Der er søgt i databaserne: CINAHL og PubMed på søgeordene: Critically-Ill-Patients; Critical Illness; Communication; Interpersonal-

Relations; Professional-Patient-Relations; Health-Personnel; Critical Care; Intensive-Care- Units. En gennemgang af formål, metoder og fund i relevante og relaterede studier er fremstillet tidligere i rapportens problembeskrivelse og en oversigt er skitseret i bilag 3B.

3.3.2 Faktuelle data:

Faktuelle data omkring patientklientellet i Intensivt Afsnit R - eksempelvis antal patienter indlagt på intensiv afdeling pr. år og antal patienter indlagt med KOL indlagt på intensiv afdeling pr. år (Afsnit R og Anæstesien Region Nordjylland). Faktuelle data omhandlende, hvilke kliniske retningslinier vedrørende behandling og pleje, samarbejdsformer og organisering, der er gældende i afsnittet.

3.3.3. Observation:

Observation i den kliniske praksis på intensiv afdeling med fokus på patienter, som er i udtrapning fra respiratorbehandling eller som har været i NON-invasiv respiratorbehandling.

Patienterne må være netop så klare i deres bevidsthed, at de er i stand til at indgå i en interpersonel kommunikation – de kan kommunikere nonverbalt eller verbalt. Desuden observeres i tiden inden udskrivelse fra intensiv afdeling. Observationen er særligt rettet mod den interpersonelle kommunikation mellem patienterne og det sundhedsfaglige personale. Observationen foregår på Intensivt Afsnit R, Anæstesien Region Nordjylland, som varetager den specifikke opgave. Observationen udføres efter en nærmere beskrevet observationsplan (Bilag 5A).

3.3.4 Fokusgruppeinterview:

Et interview med en gruppe intensivlæger og et interview med en gruppe intensivsygeplejersker på det udvalgte afsnit. Disse interview tager afsæt i en interviewguide (Bilag 6A og Bilag 6B) med særligt fokus på, hvorledes den interpersonelle kommunikation beskrives og opleves af de sundhedsprofessionelle. Derudover sættes der fokus på forslag til forandring af egen praksis.

3.4 Afrapportering

Der udarbejdes i efteråret 2007 en rapport omhandlende praksisudviklingsprojektets proces, data, diskussioner, perspektivering samt evaluering. Denne rapport indleveres til Udviklingsrådet ved Sundheds CVU Nordjylland, Sektorledelsen ved Anæstesien Region Nordjylland, til afdelingsledelse og afsnitsledelse ved Intensivt Afsnit R samt til Specialuddannelsesrådet i Region Nordjylland i forbindelse med Specialuddannelse for sygeplejersker i intensiv sygepleje.

3.5 Formidling

Praksisudviklingsprojektet - data, analyse, diskussioner og perspektivering formidles i følgende sammenhænge:

• Den sundhedsfaglige praksis på intensiv afdeling (i Intensivt Afsnit R samt eventuelt i øvrige intensive afsnit i Anæstesien Region Nordjylland)

• Præsentationsforelæsning i Sundheds CVU Nordjylland

• Undervisning i forbindelse med specialuddannelse for sygeplejersker i intensiv og anæstesiologisk sygepleje, samt i relevante grunduddannelser

• Til relevante samarbejdspartnere

• Publicering af artikel til et relevant fagligt tidsskrift

Anden del

4. Teoretisk forståelsesramme

4.1 Kommunikation – den interpersonelle kommunikation

Projektets teoretiske referenceramme vil i forhold til den interpersonelle kommunikation og i forhold til relationer mellem patient og sundhedsprofessionelle tage udgangspunkt i Steen Wacherhausen’ humanistiske og professionsorienteret perspektiver (Wacherhausen 1997, 2002, 2005). En uddybende beskrivelse af centrale begreber og forståelser omkring kommunikation, professionsidentitet og udvikling af den sundhedsfaglige praksis vil i det følgende blive fremtrukket med henblik på, at præcisere hvilken forståelse af den interpersonelle kommunikation dette projekt tager afsæt i.

4.1.1 Kommunikation i den sundhedsfaglige praksis

Ifølge filosof og psykolog Steen Wackerhausen, er kommunikation af helt essentiel betydning i sundhedsvæsenet, og det bliver derfor vigtigt at forholde sig til, hvad kommunikation er, og hvilket sprog der kommunikeres i. Wacherhausens definerer kommunikation som:

En overføring af og efterfølgende modtagelse af faktuelle, normative, æstetiske og/eller emotionelle budskaber (meninger, intentioner etc.) fra et individ/en gruppe af individer til et andet individ/en gruppe af individer (Wacherhausen, 1997b).

Wackerhausen pointerer, at forståelsens tilstedeværelse er en betingelse for kommunikation, derfor bliver det vigtigt, at gøre sig klart, hvem der skal forstås og hvad der skal forstås (Wackerhausen 1997). Wackerhausen mener, at verbal kommunikation mellem mennesker er interaktion, men det er også en sproglig handling, der involverer intentioner, meningsfuldhed og bevidsthed. Således er kommunikation meningsudveksling og meningsforståelse og uden dette ingen kommunikation. Enhver kommunikation har eksplicitte og implicitte relevanskriterier, der afgør, hvad der er relevant at kommunikere om i forhold til sagen. Således kan det at forholde sig til disse kriteriers relevans få afgørende betydning for, hvad og hvem, der skal forstås. Wackerhausen (2002) understreger, at det således bliver vigtigt at åbne op for kommunikation om og forståelse af

forskellige for ”sagen” vedkommende områder, såvel i forhold til konkrete, æstetiske, etiske og emotionelle elementer. Vigtigt fordi kommunikationen i så fald kan blive bedre afstemt i forhold til forskellige aspekter af patientens oplevelse og sygdom.

En udvidelse af de eksplicitte og implicitte relevanskriterier vil afstedkomme en udvidelse af, hvad der inddrages i kommunikationen imellem patienter og sundhedsprofessionelle i intensiv afdeling. En udvidelse som kunne tænkes, at være befordrende for patienterne på den måde, at deres forståelser og oplevelser i forhold til deres situation i højere grad end for nuværende bliver inddraget i samarbejdet med de sundhedsprofessionelle i intensiv afsnit.

Wackerhausen (2002) påpeger, at forståelse er et fundamentalt træk ved og en forudsætning for daglig livsudfoldelse, idet vi handler ud fra forståelse af os selv og omverdenen. Ved manglende forståelse kan vi blive handlingslammede eller udføre tilfældige handlinger. Wackerhausen (2002) siger endvidere, at mennesket synes at have et eksistentielt forståelsesbehov og iboende forståelsesbestræbelser som et universelt karakteristikum. Det er ikke alt, vi har interesse i at forstå, men hvis forståelse er en betingelse for realisering af ønsker og behov, så udvises forståelsesbestræbelser i forhold til det, det handler om. Den resulterende forståelse kendetegnes af at være en subjektiv forståelse, som kan være noget andet end objektiv forståelse, altså ”jeg kan tage fejl”.

Hvorvidt udtrykket ”jeg forstår” er, som udtryk isoleret betragtning, sandhed, viser sig ofte først i praksis.

4.1.2 Udvikling af praksis gennem udvikling af fagidentitet

Hvis der skal ske en udvikling i retning af en humanistisk sundhedsfaglig praksis, så skal det, ifølge Wackerhausen, ske gennem udvikling af fagidentitet, idet humanismen og elementer heri i høj grad er afhængig af det konkrete indhold i professionsidentiteten (2002). Professionsidentitet forstås som det, som ligger bag og manifesteres i den praksis, som den enkelte udøver. Konstruktionen af professionsidentitet består af to niveauer, nemlig et alment niveau af forskellige bestanddele og fænomener, som indgår på overordnet plan.

Dernæst et konkret niveau hvori de overordnede bestanddele indgår og kommer til udtryk, eller som har givet substans hos den enkelte praktiker. Man kan med andre ord sige, at der på samme tid er nogle ydre krav i forhold til professionsidentitet, og nogle fordringer til den enkelte om at besidde kompetencer, der muliggør opfyldelse af disse krav, som konstituerende for ”kernen” i faget. Ifølge Wackerhausen (2002) er der mange flere elementer på spil i en kompleks praksis og dermed i professionsidentitet end den enkelte praktiker kan iagttage, er bevidst om og kan eksplicitere (f.eks. tavs læring og handlefærdigheder). Professionsidentitetens komplekse konstituering illustreres igennem følgende eksempel. En del af professionsidentiteten kan træde i værk ved bestemte handlings- eller aktivitetsmønstre, når bestemte fænomener eller hændelser opfattes på en bestemt måde, hvorimod en anden del af professionsidentiteten kan aktivere andre

blik praktikeren har for situationen og i forlængelse heraf, hvilke aktivitetsdispositioner den enkelte besidder. Dette samler Wackerhausen i begrebet det professionelle beredskab, som er det beredskab den professionelle møder patienten med.

Sammenholdes dette med den sundhedsfaglige praksis på intensiv afdeling og den interpersonelle kommunikation mellem patienten indlagt på intensiv afdeling og intensivsygeplejersken kan det være interessant at undersøge, i hvilken grad den intensive sygeplejerske er sig bevidst omkring sit professionelle beredskab i forhold til samtale, dialog og interpersonelkommunikation med den kritisk syge patient. Ligesom det kunne være interessant at undersøge, i hvilken grad der i den udvalgte praksis arbejdes med udvikling af den enkelte praktikers kompetencer i forhold til dette felt og i hvilken grad afdelingens kultur, rammer og normsætning (relevanskriterier) stimulerer hertil.

Wackerhausen (2002) påpeger, at daglig praksis mest er præget af daglige rutiner, mange samspillene aktører som tilsammen danner, påvirker og stabiliserer professionsidentiteten, både konkret og institutionelt. Ifølge Wacherhausen er der ofte i den daglige praksis i faglige enheder en tendens til konservatisme og træghed i forhold til forandringer. Hvor fagfællers samspil ofte er centreret mod at ”nye” skal blive ”en af vores slags” og blive ved, at være det. Hvor det i en vis udstrækning er i orden at have egne holdninger, specielle erfaringer og historie, men hvor afvigelser i forhold til kernen i den fælles identitet et givet sted er problematisk og hindrer at blive og vedblive at være ”en af vores”. Ifølge Wackerhausen dannes professionsidentiteten primært i og viser sig på det konkrete niveau i praksis og er afhængig af mange processer og faktorer. Eksempelvis spørgekultur, fagsprog og hertil hørende relevanskriterier og professionens faglige grundmetaforer som er betydningsfulde i forhold til fænomener og felter i praksis.

I forhold til den aktuelle observation af den sundhedsfaglige praksis kan det derfor være interessant, at være optaget af, at observere og undersøge:

• Spørgekultur – hvad spørges der om? hvorledes åbnes en kommunikation, hvilken indgang til samtale?

• Fagsprog – hvilken karakter har sproget? Spørges der i specifikke termer? Fagligt?

Sygdomsorienteret? Dagligdags?

• Relevanskriterier – hvilket indhold har samtalen? Hvad er interessant at spørge om, at høre om?

• Grundmetaforer – hvilke billeder anvendes? Hvad kan man tyde ud fra disse

Såvel sproglige, handlingsmæssige og etiske dimensioner af professionsidentiteten dannes og stabiliseres således i høj grad gennem situeret deltagelse i daglig praksissammenhæng og sker i væsentligt omfang gennem iagttagelse, kommunikation, imitation og gentagelse af den etablerede praksis. Man kunne derfor i dette praksisudviklingsprojekt interessere sig for,

hvad de sundhedsprofessionelle i den konkrete praksis vil fortælle omkring følgende spørgsmål:

• Hvilke idealforestillinger eksisterer i vores praksis?

• Hvad karakteriserer specielt den kvalificerede interpersonelle kommunikation i vores praksis – hvad er høj kvalitet i forhold til dette felt, hvorledes praktiseres den sublime kommunikation?

• Hvorledes er vores praksis -i forhold til kommunikation og indlevelse i vores patienters Situation?, Hvilke udviklingsmuligheder har vi? Hvad er vi specielt gode til?

4.2 Læring i praksisfællesskaber

Hvordan erhverver de professionelle den nødvendige viden, de relevante erfaringer og de specifikke kompetencer i forhold til at træffe de mest kvalificerede beslutninger omkring den kritisk syge patient? Hvordan lærer de sundhedsprofessionelle at forstå, at aflæse patienternes behov, ønsker og forestillinger i de vanskelige situationer, hvor patienternes udtryk er indskrænket på grund af respiratorbehandling – og derved er afskåret fra at udtrykke sig verbalt. Projektet inddrager i sin argumentation for at arbejde med praksisudvikling elementer fra Ole Dreiers perspektiver omkring praksisudvikling og praksisforskning. Dreier giver i artiklen Læring som ændring af personlig deltagelse i sociale kontekster nogle bud på, hvordan deltagelse i social kontekst byder på læringsmuligheder for den enkelte og for forandringsmuligheder for praksis. Dreier (1999) ser på læring som en proces, som er mulig, når personer deltager i sociale praksisser sammen med andre. Vi udvikler os som personer, og vi udvikler vores forudsætninger for handlen igennem vores deltagelse og som deltagere i social praksis. I den konkrete tværfaglige sundhedspraksis har deltagerne – novicesygeplejersker, erfarne sygeplejersker, de yngre og erfarne intensivlæger og de medicinske/kirurgiske læger således mulighed for at udvikle sig som personer og udvikle deres forudsætninger for handlen i den sociale praksis, netop som deltagere og igennem deltagelsen. Dreier taler om, hvordan læring gør det muligt for personen, at ændre på sin deltagelse, at en modificering af personens forudsætninger for handlen, udvikler personens handleevne og dermed også sin opfattelse og vurdering af sin formåen og af sine muligheder. Handleevnen er for Dreier både knyttet til kognitive og til emotionelle vurderingsprocesser. I den intensive praksis er der, i de meget væsensforskellige situationer, brug for deltagernes specifikke og veludviklede handleevner – både de kognitive og de emotionelle.

En udvidelse af en persons muligheder for deltagelse i en praksis, har ifølge Dreier, en rettethed imod en mulig udvidelse af personens andel i den fælles praksis. I den konkrete praksis er der indlejret formelle positioner, idet nogle deltagere forventes at have større forudsætninger og større handleevner end andre. Erfarne sygeplejersker er udnævnt som ansvarshavende, nyansatte sygeplejersker bliver tidligst efter 1 års ansættelse udpeget til

vores deltagere vil have en rettethed imod en udvidelse af egen andel i den fælles praksis, ikke bare i forhold til ansvar og kompetence, men også i forhold til anseelse, respekt, mod, beslutningsdygtighed og rummelighed.

I vores praksis vil det være interessant at se på, hvordan udviklingen af personlige forudsætninger for at deltage, kan foregå. Dreier påpeger, at det afhænger af hvad der må læres, af hvilken handlekontekst praksis foregår i, og af hvordan positioner og handlespillerum er fordelt mellem deltagerne. Her er det, der må læres, at være tilstede i svære samtaler med pårørende, at kunne handle i stressede og akutte situationer, at kunne holde ud, at der i situationer ikke er mere at gøre. Alt sammen handleevner som kun kan læres gennem deltagelse i social praksis.

Dreier (1999) taler om tre typer læring, nemlig læring i bestræbelse på at udvikle forudsætninger og læring i bestræbelse på at følge med i den udvikling der foregår i konteksten. Endelig kan deltagere i praksis yde særlige bidrag, som udvider praksis. Den enkelte deltagers læring sker udfra personens eget ståsted og perspektiv. I den udvalgte sundhedsfaglige praksis er deltagernes forudsætninger ganske forskellige, den yngre narkoselæge og novicesygeplejersken ville i stor udstrækning skulle bestræbe sig på at udvikle forudsætninger og den erfarne narkoselæge vil ligesom den specialuddannede sygeplejerske tilføre særlige bidrag til den sundhedsfaglige praksis, som herved udvides.

Dette særlige bidrag kan være livserfaring og erfaring fra de mange særlige oplevelser i den sundhedsfaglige praksis, som har givet mod til også at træde i karakter, som menneske i situationen og ikke blot som fagperson.

Dreier har dog en væsentlig pointe, idet han fastslår, at læring gennemføres ud fra en overbevisning om, at den kan række ud over selve læresituationen og være brugbar i andre situationer. Således bliver det essentielt for den enkelte, gennem egen forholden sig, at forbinde læring fra en praksis til en anden. Hvilket især er af betydning i den kontekst, der er omkring den kritisk syge patient. Læringen i denne kliniske praksis danner sammen med tidligere viden og erfaringer¹ grundlaget for beslutningstagningen i den akutte og ustabile situation som den yngre narkoselæge eller novicesygeplejerske står i alene, og får således stor betydning for handleevnen i den nye situation med en ny patient. På samme grundlag dannes også handleevne i forhold til den vanskelige samtalesituation med den intensive patient, hvor fortsat behandling synes formålsløst.

5. Videnskabsteoretisk forståelsesramme

En kvalitativ undersøgelse med afsæt i en fænomenologisk hermeneutisk forståelsesramme, hvor analyse og fortolkning af de indsamlede data igennem forståelse og kritisk refleksion vil

1 De sundhedsprofessionelle har viden og erfaringer erhvervet igennem sin praksis i tidligere fagfællesskaber og igennem dannelse i livsforløbet generelt med sig, når der skal i nye situationer træffes beslutninger, valg og handling.

blive diskuteret og forslag til praksisudvikling vil blive fremført i den efterfølgende opsamling og konklusion.

Den fænomenologiske tilgang til undersøgelsen vil især bidrage med søgning efter forståelse af den erfaringsverden, som informanterne oplever; den subjektive oplevelse, som de sundhedsprofessionelle måtte have af deres kommunikation med patienter indlagt i intensiv afdeling – en tilgang som specielt anvendes i rollen som observatør af feltet og i rollen som dialogpartner i de gennemførte interview. Det har i dette udviklingsprojekt ikke være muligt indenfor rammen, at søge forståelse af de indlagte patienters oplevelse af kommunikation med det sundhedsfaglige personale. Indsigten i patienternes erfaringsverden er dog søgt via studier, foretaget af andre med afsæt i patienters oplevelser. Undersøgelsen har haft til hensigt – med afsæt i den fænomenologiske anskuelse (Thagaard, 2004) - at være deskriptiv og tage udgangspunkt i, hvordan de sundhedsprofessionelle beskriver deres oplevelser, hvordan de forklarer fænomener og problemstillinger, således at undersøgelsen har søgt at fokusere på det, som i denne kultur tages for givet, at beskrive de commen- sense opfattelser, som de sundhedsprofessionelle i Intensivt Afsnit R, måtte have.

Intentionen med at beskrive de kendte erfaringer og forståelser har været at gøre disse mere synlige, eksplicitte og bevidste.

Den hermeneutiske tilgang er specielt anvendt i projektets analyse af teksterne – feltnoter fra observationsseancerne og de transskriberede interview. Idet den hermeneutiske tilgang giver mulighed for i analyseprocessen, at stille spørgsmål til teksterne, med henblik på, at opnå en gyldig forståelse af den mening, som teksten formidler. Når teksterne - via de stillede spørgsmål og de formodede svar herpå – fortolkes, gives mulighed for ikke blot at beskrive, hvad teksten måtte sige, men også at komme med udsagn omkring, hvad handlinger og aktiviteter i teksterne kunne tænkes at være udtryk for (Thagaard, 2004). De enkelte handlinger og dialoger må ses i den sammenhæng, som de udspilles i, for at forstås.

I den hermeneutiske optik forstås enkeltdelene netop på baggrund af helheden. De spørgsmål, som teksterne stilles er at betragte som analyseredskaber. Specielt har Gadamer´ forståelsesbegreb været inspiration for de videnskabsteoretiske antagelser i dette projekt. Idet alle sanser og alle forforståelser har været i brug for at forstå den verden, som udspillede sig i observationerne, og for at forstå og leve sig ind i de fortællinger og antagelser, som de sundhedsprofessionelle bragte frem i de to interview, hvor erfaringer og oplevelser blev præsenteret. Egne fagprofessionelle erfaringer og forforståelser har til tider befordret den samtidige og efterfølgende fortolkning og har til andre tider sat fordomme i og på spil – så nye forståelser er dukket op. Den hermeneutiske cirkel var været i spil.

I det næste afsnit omhandlende metodiske valg og overvejelser vil en mere detaljeret beskrivelse og argumentation for de valgte metoder, metodeovervejelser samt de udvalgte analyseredskaber blive beskrevet

5.1 Overvejelser i relateret til forforståelser

I følge Kristiansen & Krogstrup (1999) vil der altid foregå såvel tydning som fortolkning undervejs i forbindelse med indsamling af empiriske data via observationer i et feltstudie.

Observationen og den tilhørende dannelse af feltnoter vil være præget af observatørens forforståelser omkring feltet og tilhørende relevanskriterier. I det aktuelle praksisudviklingsprojekt vil det således ikke være muligt for observatøren, at undgå at foretage sorteringer og prioriteringer undervejs i observationsseancerne, ligesom der vil foregå såvel bevidste som ubevidste fortolkninger af det, som øjet ser og øret hører.

Som Kristiansen & Krogstrup anfører så har det betydning for indsamlingen og analysen undervejs, at observatøren er opmærksom på og forholder sig til egne forforståelser – både under udarbejdelse af observationsplan og undervejs i observationen. Observatør og projektleder var i det konkrete projekt opmærksom på egne forforståelser på den måde, at der blev reflekteret over, på hvilken måde den teoretiske forforståelse omkring humanistisk sundhedsvidenskab, kommunikation og sundheds- og sygdomsbegreber kunne forstyrre det observerede. Ligeledes blev der reflekteret over, hvordan egne erfaringer, antagelser omkring betydningsfulde elementer og viden om den intensive praksis, kunne tænkes, at få indflydelse på opmærksomheden. I observationssituationen var det således væsentligt for observatøren, at kunne slippe teorien, at søge frigørelse fra fortolkninger i teoriers lys – i situationen. Det var vigtigt blot at sanse – lytte, se, fornemme og reflektere via feltnoter omkring fortolkninger eller forforståelser, der var i spil. Konkret blev disse nedskrevet i feltnoterne undervejs.

I følge Kvale (1997) vil interviewers forforståelse altid være en aktiv part i dialogen mellem interviewer og informanter. I den konkrete interviewsituation havde interviewers forforståelser indflydelse på udarbejdelse af interviewguide, idet indsigter i eventuelle problemstillinger eller temaer, erhvervet via deltagelse som observatør i den kliniske praksis blev anvendt som baggrund for planlægningen og gennemførelsen af fokusinterviewene. I disse situationer var det en balance, at lade dialogen løbe frit, men også at være fokuseret i forhold til den indsigt og forståelse af aktuelle problemstillinger, som var blevet synlige igennem observationsseancer.