Kommunikationens kontekst

7.2 Bearbejdningsfase

Analyseredskab – at stille spørgsmål til de udvalgte temaer

I bearbejdningsfasen er anvendt et ganske enkelt analyseredskab – i tråd med projektets overordnede hermeneutiske tilgang – nemlig, at stille spørgsmål til teksterne. I denne fase vil der blive stillet følgende spørgsmål til de temaer som i den ovennævnte stabiliseringsfase er blevet uddraget fra observationsrapporter og interviewtransskribering:

• Hvordan kan arbejde med dette tema bidrage til en besvarelse på undersøgelsesspørgsmålet?

• Hvad er observeret – indbydes relationer?

• Hvad er sagt – indbydes relationer?

• Hvilke dilemmaer og problemstillinger antydes – indbyrdes relationer?

• Hvilke muligheder er der for forandring?

dagligdags, tryg eller velkendt for de intensive patienter (Johnson 2004; Fredriksen 2007;

Almerud 2007). Kommunikationens rum eller situering skiftede i gennem de 8 observationsseancer tydeligt karakter for observatøren. På den måde, at det højteknologiske miljø som de intensive patienter befinder sig i, set med observatørens øjne var anderledes – og fik nye dimensioner, end da det samme miljø for år tilbage var en daglig klinisk praksis for observatøren, som intensivsygeplejerske. Observationen af den kontekst, som omgiver projektets fokus kan måske give nye perspektiver på kommunikationens struktur og karakter.

Sengenes placering på stuerne

Typisk var de observerede patienter liggende på en en-sengsstue – en enkelt var på en to-sengsstue, adskilt fra den anden patient på stuen med et afskærmningsstativ. Hos de fleste patienter var sengen placeret i rummet, således at sengens hovedgærde vendte mod vinduet og fodenden mod døren. På den måde kunne patienterne, kikke mod døren og orientere sig om, hvem der kom ind på stuen og hvem der gik fordi stuen, hvis ellers hovedgærdet var eleveret og hvis patientens bevidsthedsmæssige tilstand gjorde det muligt.

Sengen var placeret, så man kan komme rundt om den ved de to sider og ved fodenden.

Apparatur og inventar

De observerede patienter var stort set alle omgivet af og tilkoblet en mængde nødvendigt apparatur – en respirator, en monitor til aflæsning af respirationsforhold, en overvågningsmonitor til monitorering af blodtryk, puls, EKG og iltsaturation samt et antal infusionspumper med tilhørende infusionsslanger. Hos en enkelt patient var der på stuen en respirator, som ikke var i brug og hos en anden patient, var et netop afkoblet dialyseapparat endnu ikke fjernet fra patientens sengestue. De observerede sygeplejersker var tilsyneladende meget opmærksomme på, at få alt overflødigt apparatur og inventar ud fra stuerne, så det fysiske rum ikke blev unødigt fyldt op. Udover apparatur var der på alle stue nødvendigt møblement såsom – sengebord, rullebord, stol, vasketøjs- og affaldsstativ. På de 2 lidt større sengestuer var der 2 rulleborde og 2-3 stole. Hos tre patienter var der kørestol og transportabel lift på stuen under observationen – i de to seance blev den observerede patient løftet fra seng til stol og tilbage igen i observationsperioden.

De trange pladsmæssige forhold blev uden undtagelse kommenteret i alle seancer – af sygeplejersken på stuen, af andet sundhedspersonale eller af patientens pårørende.

Bemærkninger omkring pladsforholdene faldt i forbindelse med mobilisering, i forbindelse med opsætning af medicin og sondemad eller ved eksempelvis behandlingsskrift fra respiratorstøttet respiration til spontan respiration, hvor sygeplejerskerne skulle rundt om sengen for at afkoble/tilkoble drop- eller respiratorslanger. De fysiske rammer blev ligeledes

bemærket, når TV skulle placeres på stuen, så patienten kunne se fjernsyn og i forbindelse med, at patient eller sygeplejersker oplevede temperaturen på stuen for varm.

Blomster, billeder og kommunikationstavle

De fleste patienterne havde blomster på sengebordet eller i vindueskarmen og flere havde familiefoto og børnetegninger hængt op i se-afstand fra sengen. Fem patienter havde fjernsyn på stuen placeret på et rullebord og to patienten fik et tilsvarende rullet ind på stuen, da de blev tilbudt og ønskede at se TV. Hos to patienter var en kommunikationstavle med billeder og bogstaver tilgængelig på sengebordet – den blev anvendt hos én patient.

Bortset fra to seancer blev disse fysiske tegn på patientens familieliv ikke inddraget i samtalen imellem patient og sundhedsfagligt personale. I den ene situation blev familiebilleder som var ophængt i modlys, kommenteret af medicinsk læge. Billederne blev brugte som indgang til en samtale om patientens familie og fritidsliv. I den anden situation blev patientens mange blomster et samtaleemne imellem sygeplejersker og patient – i et samarbejde omkring, hvor de mange buketter kom fra, hvor de skulle placeres på stuen og hvilke der skulle kasseres. At patientens billeder og tegninger ikke har haft en større plads i de observerede samtaler kan der blot gisnes om – måske har sygeplejersken et stort kendskab til patienten, måske har de tidligere talt om patientens familiefoto og hvad de repræsenterer. Billederne hang hos de fleste patienter, så man må formode, at det sundhedsfaglige personale allerede tidligere i forløbet må have talt med patienterne eller deres pårørende om billederne, deres motiver og deres fortællinger.

Lys og luft

Alle sengestuer havde vinduer som vendte mod øst, de øverste vinduer var blændet af med rullegardiner og der var mulighed for, at afskærme med persienner i de nederste vinduer.

Solen skinnede ind på stuen i mange observationsseancer, hvilket i flere situationer betød, at persienner for de nederste vinduer blev rullet ned på grund af varme. Vinduerne kan åbnes, så der er mulighed for, at lukke frisk luft ind, hvilket flere sygeplejersker benyttede sig af. I flere tilfælde blev vinduet åbnet eller lukket på patientens opfordring.

Lyde udefra – og fra patienter ved siden af!

Afsnittet er placeret på 2. etage og vender ud mod sygehusets hovedindgang. Når vinduerne var åbne strømmede lyde udefra ind på stuen. I flere observationsseancer er således gjort bemærkninger i feltnotaterne om lyde udefra - fra biler, udrykningskøretøjer og mennesker som snakkede. I et fokusgruppeinterview fortæller en sygeplejerske, at hun hvis omstændighederne tillader det, gerne vil tale med patienten om, hvilke lyde der omgiver sengestuen – eksempelvis kommenterer hun gerne, at fuglene synger, at musikken spiller i radioen eller, at man kan fornemme solskin og stemningen fra gaden. I både interview og i

de uformelle samtaler i forbindelse med observationerne har det sundhedsfaglige personale fortalt historier om, hvordan patienter til tider kan misfortolke lyde fra medpatienter eller opfatte lyde fra apparatur på stuen som truende. Eksempelvis kan en patient høre og opfatte information givet til en medpatient på stuen, som om informationen og samtalen var henvendt til sig. Dette fænomen er beskrevet i flere artikler som har fokus på udvikling af intensivt syndrom hos patienten indlagt på intensivt afsnit og studier som har haft fokus på patienters oplevelser af det instrumentelle og kliniske miljø (Almerud 2007, Storli, 1999).

Heri beskrives, at misopfattelserne af lyde kan give stof til vrangforestillinger, som kan føre patienten ud i den psykotiske tilstand.

Tilstedeværelse af personale

En forudsætning for, at den interpersonel kommunikation kan forekomme er tilstedeværelse af sundhedsfagligt personale omkring patienten. Derfor var der i observationsseancerne opmærksomhed knyttet til denne del af konteksten. Der blev markeret i feltnoterne, hvem der var til stede og hvornår de var til stede på stuen hos patienten. Tilstedeværelsen er givetvis afhængig af tidspunktet på dagen, således adskiller observation 5 & 6 sig fra de øvrige, idet disse foregik om aftenen.

Figur 5: Oversigt over tilstedeværelse af personale hos patienten i de enkelte observationer

Der skal knyttes den kommentar til ovenstående skema, at sammenligning imellem de enkelte observationsseancer er umulig, da tilstedeværelsen af det sundhedsfaglige personale vil afhænge af, patientens tilstand i det hele taget og hvilke pleje- og behandlingsmæssige handlinger, som skulle foretages i det observerede tidspunkt. Dog må observationsseancerne siges, at give et meget klart billede af, at den tilknyttede sygeplejersker opholder sig fysisk hos patienten det meste af tiden.

Dette billede understøttes af udsagn i de to fokusgruppeinterview. Således fortæller en læge, at sygeplejerskerne i modsætning til lægerne stort set er hos patienten i døgnets 24 timer. De skal være til rådighed hos patienten og skal søge at tolke og forstå patientens udtryk hele tiden. Lægerne vælger selv samtalens opsætning - hvornår de vil tale med Patient Sygeplejerske Intensivlæge Pårørende Fysioterapeut Læger Portør Anden

sygepl.

1. 125 min. 10 min. 5 min. 10 min.

2. 75 min. 11 min. 5 min.

3. 156 min. 11 min. 4 min. 4 min.

4. 147 min. 10 min. 1 min. 15 min.

5. 140 min. 122 min. 40 min.

6. 150 min. 96 min. 25 min. 25 min.

7. 165 min. 15 min. 16 min. 20 min. 10 min.

8. 115 min. 2 min. 30 min. 2 min.

patienterne, hvad der skal tales om og hvor længe de er hos patienten. Lægerne inddrager sygeplejerskerne i deres samtaler med patienterne, da de gerne vil have mulighed for at trække på sygeplejerskernes kendskab til patienten og dennes måde at udtrykke sig nonverbalt på og de vil gerne give sygeplejersken mulighed for efterfølgende, at kunne tale med patienterne om, den information lægen gav. Som en læge udtrykker det, så er det væsentligt, at det sundhedsfaglige personale udtrykker sig på samme måde og siger de samme ting til patienterne. Sygeplejerskens rolle, ses som et bindeled imellem patient og intensivlæge.

Aktivitet på stuen

En anden dimension i forhold til konteksten omkring den interpersonelle kommunikationen, der har været opmærksom på igennem observationsseancerne – er at fæstne sig ved – hvad der sker omkring patienten, hvilke aktiviteter og hvilke handlinger foregår omkring patienten? Aktiviteterne formodes, at have indflydelse på om den interpersonelle kommunikation kan foregå og kan have betydning for kommunikationens indhold. Derfor blev der i feltnoterne markeret, hvilke aktiviteter, som i hovedtræk foregik omkring den observerede patient. Det må også her pointeres, at der ikke har været tale om et tidsstudium med anvendelse af stopur til måling af tiden. Tidspunkter er markeret i noterne, når der skete ændringer i aktiviteterne og derefter sammentalt til minutter, og må derfor betragtes som omtrentlige tidsrum. Der kan imidlertid sagtens foregå flere ting på en gang, så det samlede antal minutter når ikke nødvendigvis sammen, ligesom der kan mangle minutter.

Observation Personlig hygiejne

Stuegang Information og aftaler⁴

Kliniske procedurer og medicin

Fysioterapi Mobilisering Hvile⁵

1. 45 10 20 10 15 80

2. 45 10 7 20 15 50

3. 45 13 15 85 60

4. 25 13 15 45 25 15

5. 20 20 30 30 40

6. 35 20 45 25 90

7. 75 20 10 15 15 10 20

8. 35 8 10 40 30 45

Figur 6: Oversigt over aktivitet hos patienten fordelt på tid

De forskellige pleje- og behandlingsmæssige aktiviteter og de sundhedsprofessionelles tilstedeværelse hos patienten er indplaceret i nedenstående oversigt med det formål at give

4 Information og aftaler som ikke foregår imens andet sker – ex: samtale om formiddagens forløb

et indtryk af, hvornår de forskellige aktiviteter foregik i observationsperioden og hvilken udtrækning de havde. Der er som tidligere pointeret tale om omtrentlige tidsrum og ikke eksakte tider. Oversigten har til formål at give et indtryk af handlinger og aktiviteter i de enkelte seancer og af eventuelle aktivitetsmønstre på tværs af observationsseancerne, som jo forventeligt må afspejle afsnittet døgnrytmeplan.

Tid 8.00 – 8.30 8.30 – 9.00 9.00 – 9.30 9.30 – 10.00 10.00 – 10.30 10.30 – 11.00

1.

2.

3.

4.

7.

8.

Tid 19.00 – 19.30 19.30 – 20.00 20.00 – 20.30 20.30 – 21.00 21.00 – 21.30 21.30 – 22.00

5.

6.

Personlig hygiejne

Stuegang Samtale – information og aftaler

Kliniske procedurer og medicin

Fysioterapi Mobilisering Hvile

Figur 7: Oversigt over aktivitet hos patienten fordelt på observationsperioden.

I oversigten ses en forventelig stor forskel imellem de enkelte observationer – en forskel som selvfølgelig afspejler de meget forskellige aktiviteter som patienternes tilstand fordrer og selvfølgelig en forskel i forhold til døgnrytme. To aktiviteter synes dog at tegne sig tidsmæssigt og derved kvantitativt nogenlunde ensartet, nemlig aktiviteten omkring stuegang og aktiviteten omkring samtaler, hvor der informeres eller laves aftaler – uden at der på sammen tid foregår aktivitet omkring patienten.

Skemaet er udarbejdet for at give et overblik over, hvilke aktiviteter som foregår omkring den intensive patient – men det har mange mangler. Idet der ikke fremgår af denne oversigt, at der i de fleste situationer sker flere ting på engang. Eksempelvis informerer sygeplejerskerne ofte patienterne om, hvad der skal foregå i løbet af dagen, hvilke undersøgelser der skal iværksættes og de fortæller patienten om sygdomsforløbet indtil nu – imens de hjælper patienten med personlig hygiejne eller mens du udfører procedurer. Den indholdsmæssige og strukturelle beskrivelse af kommunikationen vil senere blive fremhævet i analysen.

Opsamling og diskussion i forhold til kommunikationens kontekst.

Projektets har ikke haft sit specifikke fokus på, at kortlægge aktiviteter omkring patienterne og er heller ikke et tidsstudium. Begrundelsen for, at disse elementer alligevel er blevet noteret i feltnoterne og nu trækkes frem i databearbejdningen, er, at disse data er med til at give kommunikationen imellem patienter og det sundhedsfaglige personale karakter og substans. Det viser, at de fysiske rammer omkring patienter indlagt i intensiv afdeling er præget af det højteknologiske miljø, som er karakteristisk for en intensiv afdeling.

Patienterne er omgivet af monitoreringsudstyr og behandlingsteknologi og de er placeret på enten en eller tosengsstuer. Patienternes oplevelser af konteksten på højteknologiske intensive sygehusafdelinger er igennem de seneste år blevet undersøgt og beskrevet og formidlet i faglige tidsskrifter og i flere videnskabelige opgaver. Således beskriver Almerud (2007) tidligere indlagte patienters oplevelser af de instrumentelle kliniske omgivelser på intensiv afdeling, som værende ukendte, uvirkelige og til tider frygtindgydende. De beskriver, at de føler sig omgivet af angstprovokerende lyde og af skarpt lys, som tændes og slukkes. I Almerud´ undersøgelse, fortæller de tidligere indlagte patienter også om, at information svirrer i rummet, informationer, som ikke altid er henvendt til dem, men til patienterne ved siden af. Alt sammen elementer, som Almerud antager og underbygger fremkalder stress hos den intensive patient. Dette billede af de fysiske omgivelser på intensiv afdeling fremtrækkes også, når Johnson (2003) i sin doktorafhandling beskriver tidligere indlagte patienters oplevelser. I mødet imellem patienter og sundhedsprofessionelle kan de fysiske omgivelser ifølge Wacherhausen (2002) have betydning for, hvorledes relationen og kommunikationen imellem parterne udfoldes. De rumlige forhold omkring patienterne kan både have en beskyttende og en belastende effekt på patienterne. Derfor har det, ifølge Wacherhausen, betydning for mødet imellem patienter og sundhedsprofessionelle, at de sundhedsprofessionelle giver det kliniske og højteknologiske hospitalsmiljø et humanistisk ansigtsudtryk ved at skærme den sårbare intensive patient i forhold til det højteknologiske miljø. En sådan kunne være at fjerne unødvendigt udstyr, udelukke unødvendige lyde og nedtone skarpt klinisk lys og ved at give mulighed for at patienten kan bevare en privatsfære omkring sengen (billeder, blomster og andre private og betydningsfulde genstande) og ved at afskærme i forhold til andre patienter. Der er ingen tvivl om, at det højteknologiske miljø opleves ganske forskelligt af patienter og pårørende og af de sundhedsprofessionelle på intensiv afdeling. Derfor må det netop være af betydning, at sygeplejerskerne er særligt opmærksomme på, at omgivelserne har betydning for patienternes oplevelser af indlæggelsen og sig selv på den intensive sengestue. Oplevelser som har betydning for, hvordan patienten formår at indgå i relation med dem og betydning for, hvordan kommunikationen udfolder sig.

De intensive sygeplejersker er fysisk tilstede hos patienterne i størstedelen af tiden og de er i aktivitet hele tiden, idet de eksempelvis udfører personlig pleje omkring patienten, giver

medicin, udfører kliniske plejeprocedurer, mobiliserer patienten eller rydder op på stuen. I en enkelt observationsseance satte sygeplejersken sig på en stol på stuen og læste i patientens observationsskemaer i ganske kort tid. Information og samtaler med patienten foregår typisk, mens der er en anden aktivitet i gang – sengebad, kliniske procedurer eller stuegang. Rene samtaler – uden sygeplejersken havde andre gøremål omkring patienten strakte sig i observationer typisk over 10 – 20 minutter og mest i aften tiden. Det vil sige, at kommunikationen er karakteriseret ved, at der tales imens der handles – ren samtale er sjældent forekommen. Sygeplejeforskeren Mary Happ beskriver i reviewartiklen:

Communicating With Mechanically ventilated patients: State of the Science, at kommunikation imellem patienter og sygeplejersker i intensive afdeling typisk foregår, imens der udføres fysiske plejeopgaver. Dette er tilsyneladende også tilfældet i denne undersøgelse. Sygeplejerskerne udtrykker opgave- og handlingsorientering, og det synes relevant og interessant at reflektere over, hvorledes dette udtryk kan opleves af patienterne, og ikke mindst om sygeplejerskernes handlingsorienterede udtryk kan være ligefrem blokerende for kommunikationen parterne imellem. Tolker patienten, sygeplejerskens udtryk - som et udtryk for travlhed; er det ikke vanskeligt at forestille sig, at patienten er tilbageholdende. Tolkes sygeplejerskens handlings- og aktivitetsniveau, som et udtryk for, at patientens situation er kritisk og derfor kræver handling her og nu, så er patientens tilbageholdenhed ganske forståelig – en forstyrrelse eller afbrydelse kan måske få helbredsmæssige konsekvenser. Det kunne være interessant, at vide, hvad der ville ske, hvis sygeplejerskerne i deres udtryk var mindre handlingsorienterede, når de var på stuen hos patienten. Mon flere patienter ville tage initiativ til kontakt og kommunikation, hvis sygeplejerskerne i deres udtryk signalerede ro, ledighed og tid? Mon samtalen ville blive mindre sygdomsorienteret og mere orienteret efter patienternes oplevelser af egen situation og tanker om fremtiden?

Johnson (2002) fremhæver i sit studie, at det for de tidligere indlagte patienter havde stor betydning, at de fik mulighed for at forbinde sig til nogen, netop i den periode, hvor de vågner op fra den kritiske tilstand og er på vej ud af respiratorbehandlingen. Det havde stor betydning at få forbindelse med personalemedlemmer og med pårørende, og på den måde få kontakt til livet omkring sig – det havde betydning at høre dagligdagsberetninger om det almindelige liv, som vi alle er en del af.

Den tidsmæssige ramme omkring stuegang (hos patienten) er typisk omkring 10 minutter, som foregår om formiddagen. Sygeplejerskerne betragtes som et bindeled imellem patienter og læger, eksempelvis på den måde, at sygeplejersken i løbet af sit samvær med patienten opfanger, hvilke spørgsmål som kunne være relevante for patienten at stille til lægen i forbindelse med stuegang, eller at sygeplejersken samler op på den information, som lægen har givet til patienten til stuegang. Der er tilsyneladende en norm i afdelingen om, at det er

bedst for patienten og for patientens forståelse af sin situation, hvis sygeplejersker og læger siger det samme til patienten og helst på den samme måde.

In document Danish University Colleges Kommunikation mellem sundhedsprofessionelle og patienter indlagt i intensiv afdeling Tørring, Birgitte; Kaasby, Karin; Rasmussen, Birte (Sider 42-50)