Identificering af rehabiliteringsbehov og plan for rehabiliteringsindsats
Jævnfør Den Danske Kvalitetsmodel skal sygehusene identificere borgere, som har et reha-biliteringsbehov og tilbyde en relevant og velkoordineret rehabiliteringsindsats, som bor-gerne skal være inddraget i at fastlægge (9).
Rehabiliteringsindsatsen bør forberedes og påbegyndes under indlæggelsen, hvor der så tid-ligt som mutid-ligt bør etableres kontakt til tværsektorielle aktører med henblik på at forbygge, at borgeren havner ”mellem to stole” efter udskrivelsen fra sygehuset (10)
I flere praksishistorier nr. 23, 33, 35, 38 fremhæves det, at der savnes sammenhæng i re-habiliteringsforløbene ved overgangene mellem sektorerne. Historierne beskriver, hvordan borgerne og deres pårørende oplever manglende indsats fra de fagprofessionelle, ansvars-forflygtigelse, manglende planlægning, manglende kommunikation mellem parterne, mang-lende inddragelse og svigt forbundet med overgangene fra den ene sektor til de andre samt mellem fag- og forvaltningsområder i kommunerne (2).
Praksishistorie nr. 17 illustrerer, hvor godt det fungerer, når et tværfagligt team på syge-huset påbegynder arbejdet med rehabiliteringsprocessen, blandt andet ved at støtte og vejlede borgere med hjerneskade i indsigts- og krisebearbejdningsprocessen, så borgeren oplever, bearbejder, indser og indstiller sig på nye livsvilkår. Processen er tidskrævende, hvil-ket fordrer, at kommunen følger op på behovet for støtte under hensyntagen til borgerens værdighed og integritet (2).
Derimod nævnes det i en anden praksishistorie nr. 35, at lægerne ikke påtog sig ansvaret for rehabiliteringen af borgeren, herunder en genoptræningsplan (2). Ansvarsfordelingen i planlægningen af det videre rehabiliteringsforløb for borgeren var ikke til stede.
Kommunikation
Planlægningen af rehabiliteringsforløbet i ovennævnte praksishistorie nr. 35 kunne være sket i forbindelse med udskrivelsen via en udskrivningskonference og/eller en udskrivnings-koordinator (2). I den sammenhæng mødes kommune og eventuelt borgernes egen læge på sygehuset for at planlægge og tilrettelægge borgerens udskrivning fra sygehuset og koordi-nere de relevante indsatser. Udskrivningskoordinatoren er typisk en kommunal visitator, der arbejder på sygehuset, og som tager kontakt til borgeren tidligt i forløbet for at forberede de foranstaltninger, der skal træffes hjemme i kommunen forud for udskrivelsen (6).
Genoptræningsplanen er et centralt redskab til overførsel af viden mellem sektorerne og fungerer ofte som grundlag for fagligt kvalificerede og koordinerede rehabiliteringsforløb (6). Jævnfør Sundhedslovens § 84 har borgeren ret til en individuel genoptræningsplan, hvis borgeren har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning efter udskrivning fra sygehus (11).
Ved udskrivelsen sender sygehuset elektronisk en epikrise til borgerens praktiserende læge, en udskrivningsrapport til hjemmesygeplejen i kommunen samt efter aftale med borgeren en genoptræningsplan til borgerens bopælskommune, hvor ”adressen” typisk er trænings-enheden (fysioterapeuter og ergoterapeuter) i kommunen samt til patientens praktiserende læge. Ensporede informationsveje som ovenfor beskrevet fastholder den fragmenterede til-gang til borgerne og risikoen kan være, at genoptræning bliver anskuet som rehabilitering, ligesom borgerne ikke selv kan følge forløbet.
I flere praksishistorier, nr. 23, 33, 35, 38 problematiseres det netop, at genoptræningsplanen som oftest kun omfatter en beskrivelse af borgerens fysiske nedsatte funktionsevne (2).
Kompleksiteten af de problemstillinger, som borgere med et rehabiliteringsbehov har, er af en sådan karakter, at der er behov for en flerstrenget indsats fra fagprofessionelle på tværs af fag på sygehus, på tværs af sektorer og på tværs af fag- og forvaltninger i kommunalt regi. For borgere med rehabiliteringsbehov handler det som oftest om, at deres livsvilkår både på det fysiske, psykiske, kognitive, sociale og arbejdsmæssige plan har ændret sig og ofte på meget kort tid.
Praksishistorie nr. 49 beskriver fem hovedelementer som kan øve indflydelse på omfanget af kompleksitet i et rehabiliteringsforløb: 1) borgerens baggrund; sygdomsmæssigt, psy-kisk, mentalt, socialt, 2) borgernes og de pårørendes grad af aktiv deltagelse i forhold til selvforvaltning i forløbet, 3) antallet af professionelle aktører, pårørende og netværk, der er involveret i forløbet, 4) bredde og variation i opgaverne i det enkelte forløb og 5) opgaverne i forbindelse med koordinering, der kræver særlig indsats og viden (2).
Det betyder, at interventionerne kan medføre involvering af forskellige lovgrundlag, hvor flere af følgende regelsæt kan indgå i det enkelte forløb, enten samtidigt eller successivt:
Sundhedsloven, Lov om aktiv socialpolitik, Lov om aktiv beskæftigelsesindsats, Serviceloven, Lov om specialundervisning, Lov om ungdomsuddannelse for unge med særlige behov og SU-loven etc. Derudover findes en række mere tværgående lovgivninger med fokus på pa-tientrettigheder, procesretssikkerhed og retsgarantier, hvis faglige indhold ligeledes indgår i processen: Sundhedsloven, Offentlighedsloven, Forvaltningsloven samt lov om retssikkerhed og administration (6).
Set i lyset af, at indsatserne skal være rettet mod det hele menneske og den samlede livs-førelse, hvor det handler om at vende tilbage til hverdagslivet på trods af et handicap, kan genoptræningsplaner efter Sundhedsloven ikke alene rumme denne målgruppes komplekse problemstillinger (6,11,12,13).
Den fragmenterede kommunikation på tværs af sektorer og forvaltninger medfører, at reha-biliteringen af borgerne ikke bliver koordinerede og sammenhængende. Det illustreres i flere praksishistorier nr.35, 33, 41, 46 (2).
Visse steder er den kommunale indsats mangelfuld, hvilket afspejler sig i mangel på an-svarsfordeling mellem fag- og forvaltningsområderne i kommunen.
Til trods for, at der i kommunen er etableret et tværfagligt hjerneskadeteam med specialist viden, så lykkes rehabiliteringen ikke, idet de kommunale fag- og forvaltningsområder taler forbi hinanden.
På ”papiret” er der opstillet tværsektorielle mål og indsatser, de lykkes ikke, idet indsatsen ikke er helhedsorienteret, individuel og fleksibel.
Den kommunale rehabiliteringsafdeling fulgte ikke op på afslutningen af rehabiliteringsop-holdet, og borgerens praktiserende læge tilså ikke borgeren efter afslutningen af det kom-munale rehabiliteringsforløb.
I praksishistorie nr. 35 oplever borgeren ansvarsforflygtigelse omkring udlevering af handlingsredskaber og/eller hjælpemidler (2). Det er vigtigt, at de fagprofessionelle er be-kendte med, hvornår et apparat defineres som et behandlingsredskab, som skal udleveres af regionen og hvornår et apparat defineres som et hjælpemiddel, som skal udleveres af kom-munen. I forbindelse med sundhedsaftale for behandlingsredskaber og hjælpemidler er der i hver region i samarbejde med kommunerne udarbejdet et katalog indeholdende cases, som kan hjælpe de fagprofessionelle til afklaring af arbejdsdeling og ansvar mellem kommunen og regionen. Det er væsentligt, at borgeren ikke kommer i klemme mellem sektorerne, hvis der er tvivl om hvilken myndighed, som har ansvaret for opgavevaretagelsen (4).
Én indgang til kommunen
En af intentionerne med kommunalreformen er, at borgerne kun skal have én indgang til kommunen – men erfaringerne viser desværre, at der bag denne indgang er et virvar af døre, hvor borgerne og/eller de pårørende kan fare vild (6,12). Efter kommunalreformen pågår der på rehabiliteringsområdet en række reorganiseringsprocesser og det er i dag vanskeligt at danne sig et fuldstændigt overblik over tilbuddene. Der findes ingen systematisk beskri-velse af de enkelte rehabiliteringstilbuds kvalitet og effektivitet. Borgerne og de bevilligende myndigheder har derfor ikke mulighed for, på baggrund af fælles standarder, at vurdere de enkelte tilbuds effektivitet og kvalitet. Det er ligeledes ikke muligt at foretage sammenlig-ninger mellem tilbud, bortset fra priser (6).
I praksishistorierne nr. 35 og 20 er det beskrevet, hvordan de pårørende og borgeren ople-ver, at de må rende spidsrod mellem kommunens mange fag- og forvaltningsområder og oplever dermed, at der absolut ikke findes nogen form for koordinering, hvilket desværre også indebærer, at borgerne ikke får den hjælp og støtte vedkommende har brug for i sit rehabiliteringsforløb (2).
Den manglende tværsektorielle koordination og sammenhæng beskrevet i praksishistorie nr.
35 kunne resultere i, at borgeren ”falder i et vakuum mellem sektorerne”, hvis ikke borgeren havde haft pårørende, som formåede at handle på borgerens og dennes børns vegne (2).
Koordination af rehabiliteringsforløb
At lede og koordinere samarbejdet omkring rehabiliteringsindsatserne kan være en kræ-vende og kompleks opgave, som på nuværende tidspunkt ikke er fuldt professionaliseret alle steder i Danmark, og der er derfor heller ikke udviklet specifikke redskaber til understøttelse af denne funktion.
For at kunne koordinere rehabiliteringsforløb er man som koordinator meget afhængig af et godt og optimalt fungerende tværsektorielt samarbejde. Aktørerne i de enkelte sektorer er ofte usynlige og ”ukendte” for hinanden, hvilket kan føre til manglende forståelse og anerken-delse af hinandens arbejdsfelt og rammer. På grund af det manglende tværsektorielle kend-skab lægges der vægt på, at det prioriteres at få udbygget kendkend-skabet til hinanden sektorerne imellem, bl.a. ved at man mødes og skaber personlige relationer og netværk. Der er gode er-faringer med, at personligt kendskab og netværk stimulerer til et bedre og mere professionelt samarbejde, både på individ- og systemniveau, hvilket gerne skulle komme borgerne til gode.
Ligeledes bør allerede eksisterende samarbejder udbygges og udnyttes således, at der kan udarbejdes fælles løsninger bl.a. i forhold til rehabiliteringsplaner (2, nr. 36,14)
Der findes en stor variation og spredning i mulighederne for rehabilitering i sektorerne, idet de er forskelligt organisatorisk forankret, hvilket gør det vanskeligt for den enkelte borger og eventuelt pårørende at skabe sig et overblik. Borgerne efterlyser derfor ofte bedre mulig-heder for at skabe sig et overblik over de mange muligmulig-heder, som findes i praksissektoren, på sygehuset og i kommunen (3,6).
Når det gælder overgangen til rehabilitering i primærsektoren oplever borgerne, at de selv skal være samlende for eget forløb for at sikre kommunikationen mellem sektorerne (15,16).
Borgerne ønsker generelt at lære, hvordan de bliver mere ansvarlige for egen sygdom, f.eks.
gennem patientuddannelse, så de selv kan være med til at ”styre” forløbet. Erfaringsopsam-lingen fra kommunale projekter indenfor kræftrehabilitering viser, at en indledende behovs-afdækningssamtale og løbende justeringssamtaler er gode redskaber til at sikre individuelt sammenhængende kommunale rehabiliteringsindsatser, som inkluderer borgernes selvfor-mulerede behov i samspil med de fagligt vurderede rehabiliteringsbehov (14).
I praksishistorie nr. 6, 20, 35 beskrives de svigt, som borgeren og de pårørende oplever grundet manglende koordination på tværs af sektorerne og/eller på tværs af fag- og for-valtningsområderne i kommunerne (2) . Der efterlyses en gennemgående person, som kan påtage sig den koordinerende rolle overfor den enkelte borger og dennes forløb. Koordina-tionen kan for eksempel ske via den praktiserende læge; men opgaven kan ligeledes placeres hos andre, i privat, kommunalt eller sygehusregi (14,15).
I en række praksishistorier nr. 47, 13, 40, 39, 68 gives eksempler på metoder, der har vist sig at fungere i praksis (2):
- En model indenfor kræftområdet for en dedikeret kommunalt forankret forløbskoordina-tor, organiseret på sundhedsområdet med især sundheds- og socialfaglige kompetencer.
Den koordinerende instans kan evt. udgøres af et særligt videreuddannet tværfagligt og tværsektorielt team - på tværs af de kommunale forvaltninger mv., så teamet og borgeren mere effektivt kan kommunikere omkring planlægning og gennemførsel af rehabilite-ringsforløbet (3,6,14,15)
- Et kommunalt tværfagligt team, som ud fra en ung senhjerneskadet borgers ønsker og forventninger, har et godt fagligt grundlag for at træffe beslutninger, der er afgørende for de nødvendige foranstaltninger i rehabiliteringsforløbet.
- Et samarbejde mellem fagprofessionelle i fag- og forvaltningsområderne i en kommune og en ung borger med manglende forsørgelsesgrundlag og komplicerede psykosociale problematikker om planlægningen og afviklingen af et velkoordineret og realistisk reha-biliteringsforløb.
- Et samarbejde mellem fagprofessionelle på sygehuset, i kommunen og en ung borger med kroniske smerter, som fører frem til en plan for rehabiliteringen, hvori der indgår et helhedsorienteret mål for behandlingen på sygehuset og et mål som består i at opnå en stabil etablering på arbejdsmarkedet med hel eller delvis selvforsørgelse. Mål som er forenelige og i overensstemmelse med borgerens.
- En kommunalmodel, hvor borgere med psykosociale handicaps tildeles en koordinerende sagsbehandler, når flere afdelinger i kommunen er involveret. Hvor kompetencer, ansvar, rolle og opgaver for parterne er beskrevet.