Der forskes i dag mere i rehabilitering end tidligere – også på områder, der har med aktivi-tet og deltagelse at gøre. Skifaktivi-tet fra fokus på genoptræning til rehabilitering er ved at slå igennem både i praksis og forskning. Der er et stigende antal videnskabelige artikler, der indekseres med keyword ”rehabilitation”. Det skyldes både, at der findes forskning, som i modsætning til tidligere nu tænkes ind i en rehabiliteringssammenhæng, og at der er op-stået nye forskningsområder, der fx undersøger samspillet mellem og effekt af forskellige fagdiscipliner i tværfaglig rehabilitering (D).
Forskning på celle- og organniveau bliver ikke mindre vigtig af den grund. Der vil fx stadig være et behov for forskning i effekt af muskeltræning på muskelcellers evner til at regenerere og til maksimal udfoldelse for at forstå, hvordan der skal trænes for at genvinde
muskelstyr-ken (A). I et fuldt rehabiliteringsperspektiv inddrager vi dog også andre forhold for at under-søge, om disse medvirker til at øge funktionsevnen sammen med fokuseret muskeltræning.
Vi kan således fokusere på borgerens motivation, ønsker og muligheder for at forbedre sig på andre dimensioner af funktionsevnen end kroppen – nemlig aktivitet og deltagelse (D).
Formålene med rehabiliteringsforskning og de dertil knyttede effektmål tager udgangspunkt i dele af eller hele funktionsevneperspektivet – krop, aktivitet og deltagelse – og faktorer fra både den helbredsmæssige dimension og fra konteksten (de personlige og omgivelsesmæssige faktorer). Dette udelukker ikke, at forskning, der undersøger én dimension af funktionsevnen, kan være meget relevant og klassificeres som rehabiliteringsforskning (A og B). Det afgørende for relevansen i forhold til rehabilitering er, at resultaterne kan ses i et bredere funktionsev-neperspektiv, hvor målet er et selvstændigt, ligeværdigt og meningsfuldt liv.
Det har ligget udenfor rammerne af dette kapitel at afdække i hvilket omfang, der forskes i områderne A-E. Et par litteraturstudier lavet i anden sammenhæng kan dog give os et indtryk.
Et litteraturstudie havde til formål at samle den bedste viden om funktionsevne efter læn-gerevarende symptomer eller sygemelding på grund af lænderygsmerter (6). Der blev søgt efter tilgængelig viden på samtlige dimensioner i ICF-modellen. Det fandtes, at hoved-parten af litteraturen anvendte flere effektmål, og det hyppigste var et mål for smerter (C). Også sygefravær (D) blev ofte anvendt og i mange tilfælde måltes funktionsevnen på aktivitetsniveau (D) med et passende instrument for lænderygpatienter. Smertemål hører til på kropsniveau og sygefravær er et mål for (mangel på) deltagelse. Studier som anvendte alle tre mål undersøgte derfor funktionsevne i et ”ICF-perspektiv” på alle de tre vigtigste niveauer, nemlig krop, aktivitet og deltagelse. Det må erkendes, at et smertemål giver et re-lativt begrænset mål for funktionsevne på kropsniveau, og sygefravær er et ret snævert mål for deltagelse. Et mere helhedsorienteret billede på helbredet med inddragelse af kontek-sten anvendtes i et mindretal af de gennemgåede studier. Dog medtoges og identificeredes prædiktorer relateret både til helbred (fx tidligere smerter), omgivelser (fx arbejdspladsens betydning) og personlige forhold (køn, alder, fear-avoidance m.fl.). Alligevel kunne det kon-kluderes, at der var væsentlige mangler i den eksisterende viden om, hvad der er vigtigt for rehabilitering. Der mangler således viden om sociale og personlige mekanismer, der influerer på, hvordan borgere lever deres hverdagsliv med rygsmerter, foruden om alle andre delta-gelsesfelter end arbejdslivet, dvs. fritids- og familieliv.
Et andet litteraturstudie havde til formål at afdække evidens for effekten af tværfagligt samarbejde i forhold til monofagligt arbejde i rehabilitering (D), samt studier af ledelses betydning i rehabilitering (D) (7). Om ledelse i rehabilitering var det ikke muligt at finde studier af. Derimod fandtes, at tværfagligt samarbejde havde dokumenteret god effekt in-denfor 12 sygdomsgrupper, og der konstateredes effekt af tværfagligt samarbejde på bl.a.
funktionsevne, mindre afhængighed af hjælp, hurtigere tilbagevenden til arbejde og mindre sygefravær. Imidlertid kunne studiet ikke pege på, hvilke former for tværfagligt samarbejde, der er bedst for en optimal rehabiliteringsindsats. Studierne bærer præg af mangelfulde beskrivelser af indsatsen.
Generelt kan man sige at studier på rehabiliteringsfeltet oplever store metodiske udfordrin-ger. Patientgruppens problemstillinger er komplekse, og interventionerne er komplekse. Den ønskede effekt kan dårligt evalueres ved et enkelt primært effektmål eller alene med en sund-hedsfaglig tilgang, da den ønskede effekt ofte er multidimensional. Det er relevant at vur-dere ændringen i funktionsevne på alle niveauer. Interventioner skal individualiseres – dvs. i udstrakt grad tilpasses den enkelte borger, hvilket gør det ekstra vanskeligt at vise en effekt.
Nogen af de store udfordringer som rehabiliteringsforskning står over for, kan derfor van-skeligt løses ved anvendelse af traditionelle medicinske forskningsdesigns. I traditionel me-dicinsk forskning på behandlingseffekter rangerer det randomiserede kontrollerede studie som det ypperste, hvor det tilstræbes at benytte sig af standardiserede behandlinger og ét primært effektmål. Sådanne krav til kvalitet i forskningen egner sig glimrende til under-søgelser af simple, endimensionale sammenhænge, men har meget store begrænsninger i forhold til at afdække sammenhængende tværfaglige og tværsektorielle individualiserede indsatser, komplekse sammenhænge og måling af funktionsevne i bred forstand. Og det er netop kompleksiteten og de multidimensionale indsatser og effektmål, der bør karakterisere forskning i rehabilitering. Fordelen ved at fokusere på ét primært effektmål i kontrollerede studier, hvor man anvender samme ”pille” til alle patienter, reducerer risikoen for at måle behandlingseffekter, som skyldes statistiske tilfældigheder. I rehabiliteringsøjemed vil det oftest være for snævert at fokusere på én ”pille” og ét mål som afgørende for at vurdere, om indsatsen virker, og det vil ydermere være vanskeligt at sammenligne med en kontrolgruppe, der ikke modtager lignende behandling. I rehabiliteringsforskning må man derfor vanligvis acceptere andre evidenskriterier til at besvare forskningsspørgsmålene.
De foreliggende litteraturstudier afdækker ikke tilstrækkeligt udfordringerne i rehabiliterings-forskningen. Men med baggrund i de rammer som rehabiliteringsdefinitionen og ICF sætter for et ønskeligt indhold i rehabiliteringsforskningen, synes der, at mangle forskning i aktivitet og deltagelse. Særligt mangler forskning i forhold omkring familie- og fritidsliv, som har stor betydning for et selvstændigt, ligeværdigt og meningsfuldt liv. Forskning, der inddrager kon-teksten mangler, og i særdeleshed undersøgelser af de sociale mekanismer, der gør det muligt for borgeren selv at ændre adfærd eller skabe de nødvendige betingelser i omgivelserne.
Ligesom på alle andre forskningsområder bør det i rehabiliteringsforskning altid overvejes hvilke fagområder og videnskabelige metoder, der vil være bedst at inddrage. En kombina-tion af kvantitative og kvalitative metoder kan fx ofte bidrage med forskellige perspektiver og svar. Hvor de kvantitative studier er velegnede til at afdække og sandsynliggøre
årsags-faktorer og behandlingseffekter, så er de kvalitative studier velegnede til at skabe forståel-sen for, hvorfor faktorerne har betydning og afdække de bagvedliggende mekanismer set i en individuel og social kontekst.