Praksishistorierne (1) viser, at rehabilitering forudsætter, at borgeren kan udtrykke egne behov og ønsker og har de fornødne ressourcer til at kunne indgå som deltager og sam-arbejdspartner, som det bl.a. kommer til udtryk i praksishistorie nr. 7 om mennesker med Parkinson og fokus på selvtillid og kommunikation, praksishistorie nr. 16 om mennesker med senhjerneskade og sproglige problemer og praksishistorie nr. 17 om mennesker med trafikskade og med fokus på værdighed, integritet, tværfaglig indsats og ligeværdighed.
Praksishistorierne viser endvidere, at de professionelle skal være i stand til at inddrage og tage højde for borgerens oplevede behov og ønsker samt kunne skabe en god samarbejdsre-lation, som praksishistorie nr. 1, 4, 13, 15 bevidner. Disse praksishistorier inddrager forskel-lige temaer i forhold til uddannelsesmuligheder og arbejdsrehabilitering som forudsætning for at kunne leve et ifølge borgeren selvstændigt og meningsfuldt liv. I praksishistorie nr. 45, om tværsektoriel uddannelse for implementering af rehabilitering i en kommune, beskrives de udfordringer dette rejser, når det gælder kompetenceudvikling.
Med baggrund i den forudgående redegørelse for borger-, pårørende- og professionskom-petencer og eksempler fra praksishistorier, kan følgende nøglekomprofessionskom-petencer indkredses som fælles for de aktører, som deltager i rehabiliteringsprocessen.
• Kommunikationsfærdigheder
• Samarbejdsevne
• Viden
• Handleevne
Mulighederne for at deltage i sociale praksisfællesskaber, angiver således den ydre ramme for læring (10). Lave og Wenger fremhæver, at læring også foregår via perifer deltagelse, idet man kan lære ved at observere, hvad andre gør og dernæst forsøge at imitere dette (9). Det er vigtigt at være opmærksom på at borgere, som har begrænsede ressourcer og svækkede muligheder for deltagelse, skal have mulighed for læring via perifer deltagelse.
Dette gælder også for studerende, der med fordel kan observere og bagefter reflektere over rehabilitering i praksis. Dette foregår blandt andet i forbindelse med kliniske undervisnings-forløb som led i en sundhedsprofessionsuddannelse. Det er dog ikke tilstrækkeligt blot at kunne imitere praksis, det er også nødvendigt at udvikle selvstændighed og handleevne for at kunne indgå som professionel i samarbejdet omkring rehabilitering.
Mennesker lærer ikke blot ved at erfare noget i praksis, men også via kollektiv forhandling af mening (11). Læring er dermed integreret i udførelsen af en given social praksis, som er nøje forbundet til de krav og muligheder, der eksisterer i den sociale praksis. Formålet med læring er at kunne mestre en given social praksis (9). Læring handler således om mere og andet end blot tilegnelse af viden. Det handler også om at opbygge identitet, færdighe-der og viden i relation til at indgå i menneskelige og sociale sammenhænge i forbindelse med rehabilitering. For nyankomne i en konkret rehabiliteringspraksis, handler læring om at opnå adgang til det sociale praksisfællesskab samt adgang til den meningsforhandling, som praksisfællesskabet engagerer sig i under borgerens rehabiliteringsforløb. Læring i sociale praksisfællesskaber, kan således ikke styres af de professionelle. Læring kan understøttes af initiativer, som faciliterer læring. For eksempel, når de professionelle via deres deltagelse søger at motivere borgeren til aktivitet og deltagelse. De opstillede mål for rehabiliterin-gen opnås således ved at tilvejebringe deltagelse og læring. Implementering af rehabilite-ringstankegangen i praksis har medført nye måder at tænke og handle på. Forandringer i praksis er dog kun mulige, hvis rehabiliteringen viser sig meningsfuld og relevant for såvel det sociale praksisfællesskab som for den enkelte borger. Rehabiliteringsforståelsen skal indarbejdes i holdninger og værdier for, at det bliver en integreret del af de professionelles praksisudøvelse.
Når det gælder rehabilitering, kan kompetenceudvikling af borgeren,indgå i den generelle udvikling af borgerens handlerum i forbindelse med rehabiliteringsforløbet. Derved kan kompetenceudviklingen blive en integreret del af borgerens rehabilitering, så borgeren op-når adgang til at indgå som aktiv deltager i rehabiliteringsprocessen. Dette kan medvirke til at udvikle borgerens handlerum og dermed medføre, at handlerummet udvides med større selvstændighed til følge. Borgeren bliver i stand til at indgå i andre sociale praksisfællesska-ber, fx sociale og kulturelle aktiviteter i lokalsamfundet og også i mere private og personlige praksisfællesskaber. Det forudsættes, at de oparbejdede kompetencer, også er mulige at omsætte til en anden kontekst end selve rehabiliteringskonteksten. Her er det væsentligt at
være opmærksom på, om transfer af viden og færdigheder er mulige. Dette kan fx afprøves ved at tage på hjemmebesøg, samt ved at borgeren får mulighed for at afprøve de opnåede kompetencer i andre kontekster end rehabiliteringskonteksten.
De professionelle kan via deltagelse i rehabiliteringsprocessen også udvikle deres kompe-tencer. Der foregår under samarbejdet med borgeren og de pårørende en forhandling af me-ning, om bl.a. rehabiliteringens mål og indhold. Handlekompetencer i relation til kommuni-kation og samarbejde kan herved læres og udvikles via deltagelse i samarbejdet med borger og pårørende. Der foregår en kontinuerlig kompetenceudvikling af såvel borger, pårørende og professionel via deltagelse i sociale praksisfællesskaber i forbindelse med rehabilitering.
Der er således tale om en progression i kompetenceudviklingen fra at være nybegynder til at blive en aktiv deltager og samarbejdspartner i rehabiliteringsforløbet. Kompetencer som ikke kun er anvendelige i rehabilitering men også i forbindelse med deltagelse i andre so-ciale praksisfællesskaber.
Læring under uddannelse
Borgerrettet uddannelse foregår allerede i dag på temadage og kursusforløb målrettet såvel borgere som pårørende indenfor forskellige sygdomsgrupper, fx gigt, dissemineret sclerose, KOL, kræft og psykisk sygdom. Den måde, hvorpå den borgerrettede uddannelse er tilret-telagt på, er via opnåelse af viden om sygdommen og dens mulige konsekvenser for den enkelte. Dette sker blandt andet ved psyko-edukation, hvor borgeren og de pårørende opnår viden om fx psykisk sygdom og behandlingsmuligheder. Det handler om at opnå viden om den aktuelle psykiske sygdom, som vedrørende er ramt af, hvilket kan bidrage til at fremme forståelse og indsigt i egen situation (3). Der er i dag store forventninger til brugerinddra-gelse og medbestemmelse indenfor tilbuddene i den offentlige sektor, hvilket forudsætter, at borgeren og de pårørende indtager en aktiv rolle. Via medlemskab og deltagelse i bru-gerorganisationers arbejde, er det muligt at opnå indflydelse på bl.a. den offentlige sektors mål og prioriteringer. Brugerorganisationerne kan være i en magtfuld position, men dette afhænger af deres størrelse, økonomiske rammebetingelser og medlemmernes engagement og deltagelse. I en tid med begrænsede ressourcer og besparelser i den offentlige sektor, kan det være vanskeligt at blive hørt og få beslutningstagere i tale, når det gælder om at forbedre rehabiliteringsindsatsen.
De pårørende kan via engagement i fx pårørendegrupper, som findes indenfor blandt an-det gigt -, kræft – og psykiske sygdomme og demens, udvikle deres kompetencer både i form af viden og indsigt men også i forhold til samarbejds- og handleevne. Via deltagelse i sociale praksisfællesskaber sammen med ligestillede pårørende gives der mulighed for at opnå viden, at bearbejde følelsesmæssige aspekter af at være pårørende til et menneske med alvorlig sygdom, og finde forståelse fra andre, som befinder sig i samme situation. Via deltagelse i sociale praksisfællesskaber sammen med andre pårørende kan der oparbejdes
kompetencer til at indgå i samarbejdet med de professionelle. Den pårørende opnår viden og udvikler måske også relevante og anvendelige mestringsstrategier, som kan vise sig nyttige i samarbejdet med borgeren og de professionelle.
Professionskompetencer læres først og fremmest via deltagelse i sociale praksisfællesskaber under uddannelsen til social – eller sundhedsprofessionel, samt via deltagelse i efter - og videre¬uddannelsesforløb. Den viden som inddrages i undervisningen er afhængig af den viden, som skabes om rehabilitering via bl.a. forskning og kvalitetsudvikling, hvilket kan have betydning for de professionelles identitet og praksisudøvelse. Professionsuddannel-serne foregår i dag som længerevarende uddannelsesforløb på professionshøjskolerne, hvor der blandt andet uddannes socialrådgivere, pædagoger, sygeplejersker, diætister (kost- og ernærings bachelorer), fysioterapeuter og ergoterapeuter. På Universitetet uddannes der fx læger og psykologer, og det er i Danmark muligt at tage en Master i rehabilitering.
Kendetegnende for professionsuddannelserne er, at de primært stiler mod et arbejde i den offentlige sektor, hvoraf mange forventes at indgå i rehabilitering.
For at udvikle de studerendes evne til at overføre det de har lært til praksis, er det væsentligt at overveje, hvordan den studerende kan overføre det lærte. Spørgsmålet er, hvilke forudsæt-ninger den studerende har for at lære og for at anvende det lærte i praksis. Hvilken viden og hvilke færdigheder skal overføres, og hvordan kan det lærte omsættes i en rehabiliterings-praksis? Det er nødvendigt at se nærmere på, hvordan transfer af viden og færdigheder fore-går mellem uddannelse og til en given praksis. I alle professionsuddannelserne forefore-går en stor del læring i den kliniske praksis sammen med kliniske undervisere, som superviserer de stude-rende. Det er ikke tilstrækkeligt, at undervise og formidle viden om rehabilitering, det er også nødvendigt, at de studerende får mulighed for at praktisere og anvende deres kompetencer.
Det gælder såvel kontakt og samarbejde med borgere samt at indgå i tværfagligt samarbejde.
Hvis uddannelsen er teoretisk og de kliniske undervisningsforløb ikke er integreret i uddannel-sens curriculum, så kan problemet være, at de studerende ikke under uddannelsen får udviklet de nødvendige kompetencer til at kunne indgå i rehabilitering. På baggrund i videnskabelige studier, foretaget nationalt og internationalt er der genereret en øget viden om rehabilitering indenfor flere forskellige sygdomsgrupper, fx kræftrehabilitering, neurorehabilitering, gigtre-habilitering og psykiatrisk og psykosocial regigtre-habilitering. Denne viden kan, udover at bidrage til udvikling af rehabiliteringsindsatsen i praksis, også danne baggrund for undervisning i professionsuddannelserne og danne baggrund for rehabiliteringsforskning.
Udfordringer
På baggrund i dette kapitels udlægning af rehabiliteringskompetencer rettet mod borgere, pårørende og professionelle, rejser der sig nogle udfordringer og problemstillinger, hvad angår organiseringen af læring og kompetenceudvikling og muligheder for uddannelse og
opbygning af specialviden i rehabilitering. Rehabilitering indgår i dag på meget forskellig vis og med forskellig vægtning indenfor professionsuddannelserne. Flere professionshøjskoler udbyder diplomuddannelser, og på universitetet er der masteruddannelser og kandidatud-dannelser, hvor rehabilitering indgår i curriculum. Derimod eksisterer der ikke kandidat-uddannelser rettet mod rehabilitering, og der er begrænsede muligheder for at tage en forskeruddannelse i rehabilitering. Det er således ikke en sammenhængende progression i uddannelse og forskning, som sikrer en stabil vidensproduktion indenfor rehabilitering. Der er brug for både monofaglig og tværfaglig kompetenceudvikling indenfor rehabilitering, hvor såvel teoretiske antagelser som metodiske fremgangsmåder indenfor rehabilitering videreudvikles. Der er forskningsprojekter i gang i tilknytning til regionale - og universi-tære forskningsinstitutioner, men dette er i begrænset omfang. Mange forskningsinitiativer indenfor rehabilitering er afhængig af tilførsel af eksterne fondsmidler og er derved i kon-kurrence med andre om midler. Der er brug for både at koordinere, men også at optimere forskningsindsatsen i rehabilitering i Danmark, for fremover at kunne sikre kontinuerlig en kompetenceudvikling og en fortsat vidensudvikling af rehabiliteringsindsatsen.
Udvikling af borger- og pårørendekompetencer er et udviklingsområde, der i årene fremover vil have brug for opmærksomhed samt iværksættelse af forskningsinitiativer. Spørgsmålet er, hvem der skal sørge for denne kompetenceudvikling, og hvorvidt den skal integreres i de professionelles indsats og indgå i de professionelles videns- og kompetenceudvikling. Hvis det overlades til brugerorganisationer eller frivillige, kan det for nogle brugergrupper betyde begrænsede tiltag, idet nogle har færre ressourcer end andre. Dette kan medføre ulighed i muligheder for deltagelse i kompetenceudvikling og have konsekvenser for såvel borgere som pårørende. Ressourcestærke bruger- og pårørendeorganisationer har bedre muligheder for indflydelse på bl.a. politiske beslutninger og ressourcetilførsel. Nogle rehabiliteringsom-råder vil derved, som følge af øget omtale og indflydelse på politiske beslutninger, forventes at blive højere prioriteret frem for andre, fx kræftrehabilitering frem for psykosocial rehabi-litering eller andre prioriteringer.
Referencer
1. Rehabiliteringsforum Danmark (2010) Rehabilitering i Danmark, - beskrevet gennem praksishistorier. Tilgæn-gelig på http://www.rehabiliteringsforum.dk/index.php?id=123
2. MarselisborgCentret (2004) Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. Tilgængelig på http://www.marselisborg-centret.dk/fileadmin/filer/hvidbog/hvidbog.pdf
3. Eplov L. F, Korsbek L, Petersen L, Olander M. Psykiatrisk og Psykosocial rehabilitering, - en recoveryorienteret tilgang. Forlaget Munksgaard; 2010.
4. Nielsen C. V. red. Rehabilitering for sundhedsprofessionelle. GAD`s Forlag; 2008.
5. Jensen L, Petersen, L, Stokholm G. Rehabilitering teori og praksis. FADL`s Forlag; 2007.
6. Hansen, H. P, Tjørnhøj-Thomsen, T. Rehabilitering: et nyt sundhedspolitisk tiltag. I: Folkesundhed i et kritisk perspektiv. Glasdam S. red. 1. udg. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2009; s. 354-372.
7. Nygren P, Fauske H. Handlekompetence og ideologi. Individ, profession og samfund. Dansk Psykologisk For-lag; 2010.
8. Zubritsky, C, Hadley, T. The managed behavioral health care workforce initiative: Standards, guidelines and competencies for behavioral health care. I: Manderscheid R, Henderson M, editors. Mental health, United States, SMA Publication No. 99-3285. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, U.S. Department of Health and Human Services; 2008, side 70-81.
9. Lave J, Wenger E. Situated learning. Legitimate peripheral participation. Cambridge University Press; 1991.
10. Lave J, Wenger E. Situeret læring og andre tekster. Hans Reitzels Forlag; 2003.
11. Wenger E. Communities of practice. Learning, meaning and identity. Cambridge University Press; 1998.
I udarbejdelsen af kapitel 13 har følgende bidraget: Anne-Merete Kissow, Anette Larsen, Hanne Ringgaard Møller, Hanne Grethe Nielsen og Jan Tofte
Den medicinske viden har reddet millioner af menneskeliv og har i løbet af de sidste 50-100 år fuldstændigt ændret sygdomsbilledet. Dette takket være veludviklede videnskabelige me-toder som i kraft af den reduktionistiske tilgang har gjort det muligt at afdække årsager og mekanismer bag mange alvorlige og dødelige sygdomme. Sygdomme man i vore bedstefor-ældres tid døde af, er så at sige udryddet eller i kraft af virkningsfulde behandlingsmetoder, negligerbare.
På trods af disse fantastiske fremskridt står vi som samfund stadig med alvorlige udfor-dringer. Udfordringer som næppe kan løses alene ved den klassiske biomedicinske tilgang. I kraft af virkningsfuld behandling overlever en meget stor gruppe patienter sygdomme, som man ellers for få årtier siden døde af. Disse kroniske patienter fungerer ikke fuldstændig upåvirket af sygdommens konsekvenser, men har derimod en række funktionsevnetab. På lignende måde er vi blevet mere opmærksomme på at en stor gruppe personer, enten be-tinget af sociale begivenheder og/eller psykiske forhold, på lignende måde er konfronteret med en række funktionsevnetab. Tager man et funktionsevneperspektiv, vil man opdage, at funktionsevnenedsættelserne ofte ligner hinanden, eller er de samme uanset om årsagen er en kronisk sygdom, følger efter en alvorlig sygdom, sociale begivenheder eller psykiske problemstillinger.
Forskningsresultater og erfaring fra mange forskellige sektorer og områder viser at indsat-ser, der både har fokus på behandling af symptomer, på funktionsevne (krop, aktivitet og deltagelse, dvs. et funktionsevneperspektiv og på personens og omgivelsernes muligheder for at tænke, føle og handle anderledes (et kontekstperspektiv), åbner for mange flere mu-ligheder, som netop kan være en løsning på det beskrevne dilemma.
At træning, individfokus og enkeltydelser ikke alene fører til et selvstændigt, ligeværdigt og meningsfuldt liv efter sygdom er en væsentlig grund til, at rehabilitering blev sat på dags-ordenen efter årtusinde skiftet. Det helhedssyn, som rehabilitering rummer, var tidligere kun kendt i forhold til borgere med et meget omfattende behov for hjælp, som for eksempel multitraumatiserede, rygmarvs- og hjerneskadede.
I ministerier, styrelser, Kommunernes Landsforening og Danske Regioner, Strategisk forsk-ningsråd tales og skrives der nu om helhedssyn (fysisk, psykisk og socialt) om sammenhæng og koordination af lovgivninger og indsatser og et øget behov for forskning.
I brede faglige kredse har man erkendt, at rehabilitering kræver en faglig tilgang, som favner hele livet fysisk, psykisk og socialt, og som lægger vægt på borgerens egne ønsker og mål (1).
Claus Vinther Nielsen, Sanne Angel, Fin Biering-Sørensen, Dorte Gilså Hansen, Chris Jensen
Rehabilitering åbner i modsætning til genoptræning for et funktionsevne- og kontekstper-spektiv, som har betydning for både kortsigtede og langsigtede mål. Hvis professionelle skal bidrage til rehabilitering, er det ikke længere nok at være optaget af sin egen professions muligheder. Der kræves et samarbejde om borgerens, de pårørendes og øvrige professio-nelles perspektiv. Med anvendelsen af rehabiliteringsbegrebet og ICF som referenceramme skabes en ny tilgang til patienter og borgere samt andre faggrupper og sektorer. Interven-tioner kommer med baggrund i en anden forståelse til at se anderledes ud og får en anden effekt. Selv ved umiddelbart afgrænsede tiltag som genoptræning efter en knæskade bør man afhængigt af borgerens ressourcer og omgivelser overveje andre faggruppers eller net-værkets involvering samt behovet for tæt samarbejde og koordinering af indsatser på tværs af sektorer.
For en 55-årig enlig mand, der er jord og betonarbejder og som bor på 4 sal i en ejendom uden elevator, hvis knæled er så påvirket i sin funktion, at han ikke kan klæde sig selv på, er det fx.
vigtigt, at man undersøger behovet for samarbejde mellem flere faggrupper og sektorer, hvis han ikke skal miste tilknytningen til arbejdet.
Rehabiliteringsopgaven stiller således krav til, at hver enkelt behandler er opmærksom på og har viden om funktionsevne- og kontekstperspektivet og til andre professionelles kom-petencer og kerneydelser.
Intentionen med dette kapitel er at beskrive at de perspektiver, og de muligheder det skaber at bringe dette funktionsevne- og kontekstperspektiv ind i al forskning, der relaterer sig til helbred og følger heraf, uanset om der er tale om grundforskning eller anvendelsesoriente-ret forskning.