• Det der er borgerens motivation for at ændre på sin situation og parathed til, i samar-bejde med fagfolk, at sætte meningsfulde mål for rehabiliteringsforløbet.
• Den indsats, man sammen med borgeren vurderer, skal tilbydes fra den professionelle eller evt. andre fagpersoner.
De metoder og redskaber - der udover fagpersonen selv anvendes til at identificere behov for rehabilitering, er ofte af varierende relevans, kvalitet og validitet. I praksis vil valget af metoder og redskaber være afhængig af, hvornår og hvor identificering af behov for reha-bilitering foregår.
være mere sygdomsorienterede i relation til identifikation af behov for rehabilitering og an-dre mere situations-, og/eller samfundsorienterede (22). Det kan eksempelvis i hospitalsregi være vanskeligt at afdække behov, der knytter sig til hverdagen, idet fokus i hospitalsregi primært er på sygdom og behandling og i mindre grad på borgerens dagligdag og de fysiske rammer og rutiner i hjemmet. Endvidere har borgeren måske endnu ikke været hjemme og har oplevet en hverdag med/efter sygdom og behandling og fremtiden er uvis med hensyn til omfanget af de begrænsninger, som sygdom og behandling vil medføre.
De fysiske omgivelser for samtale med borgeren om behov for rehabilitering, vil i flere hen-seender have betydning for identifikationen. I en hospitalsafdeling vil hospitalets fagfolk være i kendte rammer, og borgeren vil være på udebane, hvilket kan bidrage til utryghed.
Såfremt samtalen om behov for rehabilitering afholdes i borgerens eget hjem, vil rammerne i højere grad være kendte og trygge for borgeren. Ved at mødes i hjemmet på borgerens
’hjemmebane’ er der mulighed for både at høre om borgerens problemer, og se under hvilke rammer dagligdagen udfolder sig, og hvor rehabiliteringsindsatsen evt. skal foregå. Det er således vigtigt at gøre sig klart, at forskellige kontekster har betydning for hvilke behov, der træder frem og tydeliggøres.
Hvornår identificeres behov for rehabilitering?
Da rehabilitering er en sammensat indsats, der ofte involverer flere forskellige fagpersoner og foregår over tid, kan det være hensigtsmæssigt at udføre en indledende afklaring af behov, for dernæst at gennemføre en mere uddybende behovsafklaring, hvor graden og omfanget af behovet vurderes. Endelig bør behovsafklaring ske kontinuerligt under reha-biliteringsforløbet og foregå i løbende dialog mellem borgeren, dennes pårørende og de involverede fagpersoner, idet fagfolk er forpligtet til at vurdere og identificere såvel aktuelle som potentielle behov. Desuden kan overgange imellem sektorer og instanser være særligt sårbare for borgeren (23), hvorfor fornyet identifikation af behov og status vil være en nødvendighed.
Indledningsvis og uddybende identifikation af behov for rehabilitering
Initiering af rehabilitering forudsætter en indledende identifikation af behov, hvilket er relevant fra diagnosetidspunktet eller når en rehabiliterende indsats påbegyndes. En ud-dybende identifikation af behov kan være relevant at udføre for at have præcise udgangs-punkter og indikatorer, som sidenhen kan anvendes i evalueringen af hvorvidt indsatsen har hjulpet den enkelte. Den uddybende identifikation kan omfatte en måling, vurdering eller beskrivelse af omfanget af behov (enkelt, mange), graden (styrke, intensitet) og kom-pleksiteten (områder og sammenhænge mellem disse), hvilket ofte omfatter en systema-tisk identifikation.
Kontinuerlig identifikation af behov for rehabilitering
Behov forandres hele tiden afhængigt af den enkelte borgers situation og de sammen-hænge, vedkommende skal indgå og klare sig i. Fagfolk skal under hele sygdomsforløbet have opmærksomhed på behovsidentifikation, og samarbejde på tværs af sektorer og fag-grupper, dels for at sikre at alle behov identificeres og prioriteres, og dels for at sikre det bedst mulige rehabiliteringsforløb for den enkelte patient/borger. Identifikation af behov for rehabilitering kan også være aktuelt på flere tidspunkter i et sygdomsforløb, idet behov ved sygdommens opståen kan have ændret karakter eller ikke længere være eksisterende efter afsluttet behandling og nye behov kan være tilkommet.
Identifikation af behov ved overgang imellem sektorer og afdelinger
Aktuelt er der lovkrav om, at hospitaler ved udskrivelse eller afslutning af behandlings-forløb, skal foretage en vurdering af behov for genoptræning via en genoptræningsplan.
Formålet er, at genoptræningsplanen danner grundlag for henvisning til videre forløb i kommunalt regi. Hvem der som fagperson skal varetage genoptræningen, og hvor den skal varetages, afhænger af de gældende lokale sundhedsaftaler om almen eller specialiseret genoptræning. Selvom det siden 2006 har været lovkrav, at der udarbejdes genoptræ-ningsplaner, er det eksempelvis kun ca. 15 % af alle nydiagnosticerede kræftpatienter, som har fået en genoptræningsplan (24), og der er store forskelle iblandt de forskellige patientkategorier, om der udarbejdes en genoptræningsplan eller ej. Her får overgangen mellem sektorer og det tidsmæssige perspektiv en betydning i forhold til den koordinering og organisering, som vedrører genoptræning, hvilket kan være et element af indholdet i rehabilitering.
Borger med rehabiliteringsbehov kan således risikere at blive udskrevet fra hospitalet uden en kontakt til nogen instans i kommunen udover egen læge, hvis der ikke er tale om et gen-optræningsbehov, der lovpligtigt skal vurderes for ifølge Sundhedsloven. Eventuelle behov for rehabilitering vil derfor først blive opdaget langt senere i forløbet og med risiko for, at behovene har udviklet sig som mere komplekse og langvarige.
I praksishistorie nr. 37 beskrives hvorledes, man har forsøgt at løse ovenstående proble-matik. Her arbejder et hospital med at optimere borgerens genoptræningsforløb ved at anvende sygdomsspecifikke genoptræningsplaner med fortrykte rubrikker, som guider den sundhedsprofessionelle, ligesom der er udarbejdet klare retningslinjer for dokumentation, arbejdsfordeling imellem faggrupper samt aftaler om, hvornår i behandlingsforløbet vurde-ring af behov for genoptræning skal udføres.
Ved overdragelse i form af overflytning eller ændring af behandlingsform, kan en fornyet identifikation af behov for rehabilitering være relevant. Kontinuitet og samarbejde såvel sektorielt som tværfagligt, har betydning for den fortsatte rehabiliteringsproces.
Tidspunktet for hvornår forskellige faggrupper får mulighed for at identificere behov og kan bistå med faglig vurdering, kan have betydning for i hvilke forskellige sammenhænge behov identificeres, såsom under indlæggelse på sygehus eller i hverdagslivet i eget hjem eller på arbejdspladsen.
Der kan være fastsat faglige og politiske krav til specifikke tidspunkter for vurdering af behov for rehabilitering. Som det fremgår af figur 5-2, skal vurdering af behov for rehabi-litering i kræftområdet udføres ved afslutning af behandling (operation), ved afslutning af efterbehandling (kemo- og strålebehandling) og ved 1. kontrolbesøg.
Fig. 5-2 beskriver de anbefalede obligatoriske tidspunkter i pakkeforløb for kræftpatienter for at vurdere patienters behov for rehabilitering (25).
Det skal bemærkes, at der kan være flere forskellige indgange til, hvem der vurderer borge-rens behov for rehabilitering uafhængigt af, hvornår vurderingen foretages.