Gennem foregående analysearbejde har vi fundet relevante perspektiver til besvarelse af vores problemformulering:
Hvordan indgår vejledningen om igangsættelse som styringsmekanisme, og hvorvidt kan den have indflydelse for den gravides oplevelse af igangsættelse?
Diskussionen vil inddrage Sundhedsloven, da det findes relevant at diskutere om styringen i vejledningen foregår inden for lovmæssige rammer. Ydermere vil vi anvende et ekspertinterview foretaget med en jordemoder, der har været med i udarbejdelsen af Rigshospitalets nye
igangsættelsesafsnit. Det, mener vi, kan bidrage til en praksisnær diskussion.
Flere af vores analysefund belyser, at de gravide mangler vejledning ved igangsættelsestilbuddet.
Det er især den skriftlige vejledning, som opleves utilfredsstillende. Vi finder ligeledes, at de gravide føler sig nødsaget til at søge yderligere information om igangsættelse andetsteds (3.2.2). I analysen af hovedstadsområdets pjecer tydeliggøres det ikke, at igangsættelse er et tilbud, der medfører at de gravide skal træffe et til- eller fravalg (3.3.3.a). Dette da vejledningen om fravalget af igangsættelse er manglende eller sparsom.
Sundhedsloven har til formål at sikre det enkelte menneskes selvbestemmelse og integritet. Den fremhæver desuden, at information skal være let tilgængeligt (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2014, §2). Ud fra de gravides udtalelser i studierne samt vores analyse af pjecerne imødekommes lovgivningen ikke tilfredsstillende.
4.1.1 Sikres individets rettigheder i kollektivet?
Af vores analysefund fremgår det, at de gravide efterspørger yderligere diskussion om mulige forløb ved igangsættelse. Ydermere mener de gravide, at det er de sundhedsprofessionelles pligt
45 at tilbyde mere vejledning (3.2.2). Disse mangler opfylder ikke de lovpligtige krav om, at det er den sundhedsprofessionelles ansvar at inddrage patienten i drøftelser af behandling (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2014, §21). Vi formoder, at de sundhedsprofessionelle der har
udarbejdet vejledningen, naturligvis har gode intentioner på den gravides vegne. At de lovpligtige krav i vejledningen ikke overholdes, trods formodning om gode intentioner, kan forklares i et governmentality-perspektiv. Som tidligere nævnt er aktørerne i et praksisregime underlagt styring, herunder de sundhedsprofessionelle. Dette kommer til udtryk i de sundhedsprofessionelles
udarbejdelse af vejledningen, da Sundhedsstyrelsens anbefalingerne om igangsættelse kan anskues som en styringsteknologi i sig selv.
Ifølge Jordemoderens etiske retningslinjer beskrives det, at jordemoderen skal medvirke til at sikre, at den gravide får forståelig vejledning om sine valgmuligheder, samt støtter hende deri (Jordemoderforeningen, 2010, s. 1).
Vi undrer os således over, hvorfor Jordemoderens etiske retningslinjer og Sundhedsloven ikke synes overholdt.
Det fremgår af pjecerne at både Nordsjællands Hospital og Rigshospitalet afholder
informationsmøder om igangsættelse (Bilag 5, s. 1; Bilag 7, s. 3). Desuden har Rigshospitalet primo april 2016 omstruktureret deres procedure og oprettet et nyt igangsættelsesafsnit. Den nye procedure omhandler, at den gravide får individuel vejledning i jordemoderkonsultationen ved terminsdatoen. Efterfølgende inviteres hun til informationsmøde i uge 41+1. Dette møde indebærer kollektiv vejledning af de gravide og deres partnere uafhængigt af indikation for
igangsættelse. Ved mødet er der fokus på hvordan en igangsættelse foregår. I uge 41+2 ringes den gravide op. Ved dette opkald tilbydes den gravide undersøgelse og igangsættelse, hvilket hun skal tage stilling på baggrund af vejledningen i jordemoderkonsultationen og informationsmødet. I uge 41+4 møder den gravide på igangsættelsesafsnittet, hvor hun skal til- eller fravælge
igangsættelsen (Bilag 1, s. 1-2; Bilag 7, s. 1)
Det kan antages, at andre fødeafdelinger vil lade sig inspirere af Rigshospitalets nye tiltag, eftersom det er en af landets største
(http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/tidsskrifter/nyetal/pdf/2008/01_08.pdf ,lokaliseret d. 26. maj 2016). Derfor synes det relevant at inddrage Rigshospitalets nye struktur og deres overvejelser om
46 vejledningen. Ligeledes hvordan informationsmøderne formidler vejledningen til de gravide, og for at kunne forstå hvorvidt de lovmæssig krav opfyldes.
I ekspertinterviewet udtaler jordemoderen om den tidligere procedure for
igangsættelsesundersøgelsen: “Det var meget forskelligt, hvad de mødte op med (...) det gav en del problemer (...) Det var svært for os at hjælpe dem på den bedste måde. De kom med så forskellige forventninger” (Bilag 1, s. 1). Jordemoderen uddyber, at dette kan være udtryk for, at jordemødrene i konsultationen vejledte forskelligt. Den enkelte jordemoder vurderede subjektivt med hendes faglige viden, hvilken vejledning der var relevant (Bilag 1, s. 1). Efter
omstruktureringen er det nu en fast gruppe af jordemødre, der vejleder og afholder
informationsmøder. Jordemoderen fortæller, at formålet med denne gruppe er, at de gravide får en ensartet vejledning. Denne ensartede vejledning består af pjecerne, gruppen af jordemødre på afsnittet, introduktion til jordemødrene i konsultationerne samt informationsmøderne (Bilag 1, s.
3). Møderne henvender sig til alle uanset indikation, og afholdes med et PowerPoint oplæg, hvor fokus bl.a. er: ”(…) at føre dem igennem det, som vi synes, (…) de skal vide om igangsættelse”
(Bilag 1, s. 2). At Rigshospitalets nye procedure ensretter al vejledning, herunder de enkelte jordemødres, ses som en yderligere styring af de gravide. Vi kan tolke denne ensretning i et styrings-perspektiv, hvor jordemoderens subjektive vejledning om igangsættelse indeholder en magt, der styrer den gravide. Ensretningen kan dermed have en indflydelse på den gravides oplevelse af tilbuddet. Kan følgerne heraf være, at endnu flere gravide fremadrettet sættes i gang, da der ikke tages højde for individet, men at kollektivet er i fokus?
Vores analysefund belyser et øget behov for diskussion og manglende støtte til
beslutningsprocessen. Vi er derfor skeptiske over for, om et kollektivt informationsmøde, pjecen og undersøgelsen i uge 41+4, opfylder den enkelte gravides behov. Ydermere om de
lovgivningsmæssige krav om inddragelse i drøftelserne af behandlingen overholdes (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2014, §21). Vi er dog ydmyge over for, at vi ikke har kendskab til det PowerPoint oplæg, der afholdes. Vores grundlag for denne skepsis er udelukkende begrundet med det kendskab, vi har fra ekspertinterviewet, samt følgende retorik i pjecen fra Rigshospitalet: ”Der
47 afholdes informationsmøde om igangsættelse” (Bilag 7, s. 3). Heri lægges der umiddelbart ikke op til dialog om muligheden for igangsættelse eller afventende behandling.
Med et informationsmøde og en pjece der appellerer til kollektivet og ikke individet, mener vi, at den gravide kan opleve sig selv som en del af et normsæt. Således opleves igangsættelse som en normal afslutning på graviditeten, når hun er ’gået over tid’ (3.3.4). Kan det betyde, at den gravide tror, at hun skal sættes i gang, og ikke at det er et reelt tilbud, når hun møder op til undersøgelsen i uge 41+4? Styres den gravide til igangsættelse allerede inden hun møder til undersøgelsen, fordi fravalget ikke prioriteres i pjecerne, og ligeledes ikke i den mundtlige vejledning til
informationsmøderne?
For besvarelsen af problemformuleringen synes det relevant at reflektere over, hvad et kollektivt oplæg har af betydning, når det både henvender sig til ukomplicerede gravide og gravide med patologiske indikationer. Kan det medføre, at de ukomplicerede gravide i denne kontekst opfatter sig selv som en del af en norm, der indebærer sygeliggørelse af graviditeten? Og kan denne risikotænkning betyde en yderligere styring mod igangsættelse?
Jordemoderen i ekspertinterviewet udtaler, at de gravide før informationsmødet var skeptiske for at skulle sættes i gang, men efterfølgende ikke synes det lyder farligt. Hun tilføjer: “Og der skal man være forsigtig med at sige, om det er godt eller skidt.” (Bilag 1, s. 4). Kan dette være et udtryk for, at de gravide har fået tilstrækkelig information, der omfatter relevante oplysninger om
behandlingsmulighederne? (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2014, §16). Eller et udtryk for, at de gravide gennem vejledningen styres mod at tilvælge igangsættelse? Det kan
sammenholdes med vores analysefund, hvori de gravide føler, at de bør vælge igangsættelse, da tilbuddet ikke opleves som et valg, eller at den sundhedsprofessionelle ved bedst (3.2.1.c).
4.1.2 Det informerede samtykke - for hvis skyld?
I vores analysefund fremgår det, at den gravides risikokalkulation kan opleves uhåndgribelig ift.
fravælgelsen af igangsættelse (3.3.4.b). Analysefundene tyder på, at det informerede samtykke ikke gives på et grundlag af fyldestgørende information, som Sundhedsloven foreskriver
(Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2014, §15). Hvorvidt kan der være tale om et reelt
48 informeret samtykke, når den gravide ikke kender begge behandlingsmuligheder ligeligt? Kan det diskuteres, om det informerede samtykke kan fremstå som en styringsteknologi? De gravide oplever muligvis at træffe et informeret valg, men i virkeligheden samtykker de blot til igangsættelse, som vejledningen anbefaler?
Et af fundene i analysen er, at en gravid modvilligt vælger at blive sat i gang, da hun opfatter sig selv som et risiko-objekt (3.2.3.a; 3.2.1.b). Vi kan sammenholde dette med Olesens perspektiv på empowerment som indebærer, at patienten inden for en økonomisk eller samfundsmæssig ramme træffer det valg, som rammerne finder mest hensigtsmæssige (Olesen, 2010, s. 322). Han fremhæver desuden, at patienten forpligtes til at deltage i alle beslutninger (Olesen, 2010, s. 323).
Vi finder i analysen, at en gravid trods modvillighed til igangsættelsen takker ja (3.2.3.a). Ydermere at de gravide oplever, at der er en straf forbundet med at vælge den ‘forkerte’
behandlingsmulighed. Herunder tabet af den naturlige fødsel eller risikoen for at miste barnet (3.2.1.c; 3.2.3.c). Sammenholdes det med vores analysefund, kan vi angiveligvis belyse en sammenhæng. Både risiko og empowerment som styringsteknologier kan hjælpe os til at forstå, hvorfor de gravide takker ja til en behandling, som de i udgangspunktet ikke ønsker. Dette da de muligvis ikke er klædt tilstrækkeligt på til at træffe beslutning, samt at de føler sig nødsaget til at stole på eksperten, jordemoderen.
Denne refleksion leder os videre til en anden vinkel; for hvis skyld skal den gravide inddrages i beslutningsprocessen? I et lovgivningsmæssigt perspektiv har de gravide krav på at blive inddraget (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2014, §21). Dog fremhæver Olesen, at det ikke er sikkert, at patienter ønsker mere kontrol og valgmuligheder. Han påpeger, at
patientundersøgelser viser et svækket behov for kontrol, når sygdom indtræder (Olesen, 2010, s.
324). Det kan sammenholdes med, at de gravide i analysefundene oplever sig selv som risiko-objekter efter vejledningen (3.2.1.a; 3.2.3.1). Ydermere beskriver Olesen, med afsæt i et studie af Salmon & Hall, et skel mellem hvordan patienten oplever at blive ‘empowered’, og hvordan de egentlig bryder sig om det. Salmon & Hall fremhæver, at intentionerne om at inddrage
patienterne i beslutningsprocesser, kan medføre mindre interesse for at forstå individets behov, for ikke at skulle tage en beslutning selv (Olesen, 2010, s. 324). Vi har tidligere diskuteret
patientens krav om medinddragelse i beslutningsprocessen, og har fundet, at denne ikke er
49 tilfredsstillende. Med afsæt i Salmon & Hall, synes det her relevant at overveje, om den gravide egentlig ønsker inddragelse i beslutningsprocessen? Således kan man spørge sig selv, hvem det informerede valg er til for? Hvis patienten ikke har interesse i at træffe valget selv, kan det muligvis fastholde patienten i den medicinske diskurs, som de sundhedsprofessionelle er underlagt.
Olesen hævder ydermere, at udgangspunktet for empowerment tilsyneladende er, at patienterne kan handle proaktivt ift. de voksende antal fejl i sundhedsvæsenet. På dette grundlag må
patienten inddrages i behandlingen, så fejl kan forebygges. Derved forpligtes patienten til at deltage i alle beslutninger (Olesen, 2010, s. 323). Det øgede ansvar hos patienten indebærer desuden, at sundhedsvæsenet kan fralægge sig en del af ansvaret (Olesen, 2010, s. 325).
Ovenstående diskuterer om de gravide træffer deres valg på et uoplyst grundlag. Vi ser en problematik i, at de gravide på dette grundlag ansvarliggøres for den behandling, de takker ja til.
Den manglende vejledningen, anser vi som en måde at opnå styringens mål; igangsættelse af fødslen før 42 fulde uger. Derfor sætter vi spørgsmålstegn ved, om det informerede samtykke kan anses som en ‘formalitet’, der blot får valget til at fremstå som hendes eget? Og mere væsentlig at de gravide oplever at bære en stor del af skylden, hvis de træffer det forkerte valg?