….
Den ‘naturlige’ igangsættelse
En opgave om igangsættelse i et styringsperspektiv……..…
14. modul bachelorprojekt i jordemoderkundskab, juni 2016 Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol
Katrine Stokholm Høngaard, 63080522 Mille Stevnhoved Simonsen, 63080509 Sofie Hedemann Storgaard, 63080523
Vejleder: Signe Bjørnholt Marcussen Anslag: 101.906
”Dette projekteksemplar er ikke rettet eller kommenteret af Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol.”
2 I henhold til Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede videregående uddannelsen nr. 714 af 27/6/2012 bekræfter undertegnede med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. §17, stk. 6.
Katrine Stokholm Høngaard
I henhold til Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede videregående uddannelsen nr. 714 af 27/6/2012 bekræfter undertegnede med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. §17, stk. 6.
Mille Stevnhoved Simonsen
I henhold til Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede videregående uddannelsen nr. 714 af 27/6/2012 bekræfter undertegnede med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. §17, stk. 6.
Sofie Hedemann Storgaard
3
Resumé
Opgaven bygger på et socialkonstruktivistisk perspektiv. Vi ønsker at undersøge, hvordan styringsteknologier såsom empowerment og risiko kan influere på den gravides oplevelse af igangsættelsestilbuddet. Med Mitchell Deans styringsperspektiv, Governmentality, belyses vores empiri bestående af to studier og fire pjecer fra hovedstadsområdet. Formålet med den udvalgte empiri er at undersøge, hvorledes pjecerne styrer den gravide ved igangsættelsestilbuddet.
Studierne kan give indsigt i, hvordan vejledningen kan påvirke den gravides oplevelse af igangsættelsestilbuddet. Vi vil diskutere analysefundene, og hvorvidt vejledningen om
igangsættelse lever op til Sundhedslovens krav. Vi finder frem til, at jordemoderens vejledning kan have indflydelse for den gravides til- eller fravalg.
4
Indholdsfortegnelse
1.0 Problemstilling ... 6
1.1 Problemformulering ... 9
1.1.1 Begrebsafklaring ... 10
1.1.2 Afgrænsning ... 10
2.0 Metode ... 11
2.1 Videnskabsteoretiske overvejelser ... 11
2.2 Søgestrategi ... 12
2.3 Præsentation af empiri ... 15
2.3.1 Gatward et al. (2009) - Women’s experiences of being induced for post-date pregnancy ... 15
2.3.2 Murtagh & Folan (2014) - Women’s experiences of induction of labour for post-date pregnancy 16 2.3.3 Præsentation af pjecerne ... 16
2.4 Præsentation af analyseværktøjer ... 17
2.4.1 Præsentation af Kirsti Malteruds tjekliste ... 17
2.4.2 Præsentation af vores udarbejdede tjekliste ... 17
2.5 Præsentation af teori ... 18
2.5.1 Governmentality ... 18
2.5.1.a Magtbegrebet og conduct of conduct ... 18
2.5.1.b Praksisregime ... 19
2.4.1.c Styringsteknologi ... 20
2.4.1.d Diskurs ... 20
2.4.1.e Biomagt ... 20
2.5.2 Risiko ... 21
2.5.3 Empowerment ... 22
2.6 Analysestrategi ... 23
3.0 Analyse ... 25
3.1 Analyse af empiri ... 25
3.1.1 Analyse af Gatward et al. (2009) - Women’s experience of being induced for post-date pregnancy ... 25
3.1.2 Analyse af Murtagh & Folan (2014) - Women’s experience of induction of labour for post-date pregnancy ... 26
3.2 Analyse af vores empiri ... 27
3.2.1 Hvem bestemmer over den gravides krop? ... 27
3.2.1.a Igangsættelse som en selvfølge ... 27
3.2.1.b De sundhedsprofessionelle ved bedst ... 28
3.2.1.c At identificere sig som risiko-objekt ... 29
3.2.2 Man styrer, når man undlader vejledning ... 30
3.2.3 Skiftende forventninger og risiko ... 31
3.2.3.a Fra en naturlig fødsel til en medicinsk fødsel ... 32
5
3.2.3.b At undgå medicinsk igangsættelse gennem alternative metoder ... 33
3.2.3.c Det skæbnesvangre valg ... 33
3.3 Temaer fra studiernes analyse ... 34
3.3.1 Analyse med tjeklisten af pjecerne ... 34
3.3.2 Pjecernes styring ... 35
3.3.2.a De gravides værdier og den ‘styrede krop’ ... 35
3.3.2.b Statistikkers betydning ... 36
3.3.2.c Evidens som dominerende diskurs ... 37
3.3.3 At tage en beslutning om igangsættelse ... 38
3.3.3.a Manglende inddragelse i beslutningsprocessen ... 38
3.3.3.b Værktøjer til en beslutningsproces ... 39
3.3.3.c Betydningen af den gravides værdier ... 40
3.3.4 Den naturlige fødsel og fravalget ... 40
3.3.4.a At ‘gå over tid’ ... 40
3.3.4.b Manglende vejledning ... 41
3.3.4.c Udførlig vejledning om igangsættelsen ... 42
4.0 Diskussion ... 44
4.1 Diskussion af analysefund ... 44
4.1.1 Sikres individets rettigheder i kollektivet? ... 44
4.1.2 Det informerede samtykke - for hvis skyld? ... 47
4.2 Kritik af egen metode ... 49
4.2.1 Diskussion af valgt teori ... 49
4.2.1.a Governmentality ... 49
4.2.1.b Risiko ... 50
4.2.1.c Empowerment ... 50
4.2.2 Diskussion af empiri ... 51
4.2.3 Diskussion af metode og egen rolle ... 51
4.2.3.a Tjeklisten som analyseværktøj ... 51
4.2.3.b Videnskabsteoretiske udgangspunkt ... 53
6.0 Konklusion ... 54
7.0 Litteraturliste ... 56
8.0 Bilag ... 60
Bilag 1 Transskribering Bilag 12 PsycARTICLES, søgestrategi
Bilag 2 Interviewguide Bilag 13 Web of Science, søgestrategi
Bilag 3 Samtykkeerklæring Bilag 14 Google Scholar, søgestrategi
Bilag 4 Herlev Hospital Bilag 15 Gatward et al. (2009)
Bilag 5 Hillerød Hospital Bilag 16 Murtagh & Folan (2014)
Bilag 6 Hvidovre Hospital Bilag 17 Tjekliste af Berger et al. (2015)
Bilag 7 Rigshospitalet Bilag 18 Kritisk læsning af Gatward et al. (2009)
Bilag 8 PEO-søgeord Bilag 19 Kritisk læsning af Murtagh & Folan (2014)
Bilag 9 CINAHL, søgestrategi Bilag 20 Tjekliste Coulter & Picker, revideret IPDAS
Bilag 10 PubMed, søgestrategi Bilag 21 Vores tjekliste
Bilag 11 PsycINFO, søgestrategi
6
1.0 Problemstilling
“Hvornår skal jeg sættes i gang?”. Dette er et spørgsmål, vi har hørt adskillige gange i den kliniske del af uddannelsen, når de gravide nærmer sig terminsdatoen. Dertil startede en del af vores undren; hvorfor omtaler de gravide det at være passeret terminsdatoen, som at “være gået over tid”, trods de stadig er inden for terminsperioden? Og hvorfor tror nogle gravide, at medicinsk igangsættelse er en normal afslutning på graviditeten.
I første del af vores uddannelse blev vi undervist i vigtigheden i, at jordemoderen støtter den gravide og hendes partner til en ukompliceret graviditet, fødsel og barsel (Sundhedsstyrelsen, 2001, 2.1). Derfor oplevede vi det første møde med klinikken som kontrastfyldt, da virkeligheden er, at ukomplicerede førstegangsfødende tilbydes medicinsk igangsættelses fra 41+3, trods de er inden for terminsperioden (vip.regionh.dk ¶ Igangsættelse; Sundhedsstyrelsen, 2001, 2.2) I løbet af de tre år vi har været en del af fødegangene i hovedstadsområdet, har vi erfaret,
hvordan igangsættelsen i stigende grad fylder i afdelingerne. Den Landsdækkende undersøgelse af Patientoplevelser blandt fødende (herefter LUP), har i 2015 indsamlet spørgeskemaer fra 7.322 kvinder efter fødslen. Spørgsmålene omhandlende igangsættelses fik de laveste vurderinger (LUP, 2015, s. 32), hvorfor kvindernes oplevelse omkring igangsættelse synes relevant at belyse. LUP fremlægger, at der i 2007 blev igangsat 15,5%, mens tallet i 2012 var 25,1% (LUP, 2015, s. 32).
Det fremgår af Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (herefter DSOG), at: ”(…) risikoen for IUD (intrauterin død) er lille ved GA 41+3 (1:1500) og formentlig mindre, hvis alle undersøgelser er normale (…)” (DSOG, 2011, s. 3). DSOG fremlægger desuden: ”Det er vigtigt at understrege, at forløbet og fødslen for kvinder, der går over termin, langt oftest forløber normalt og ukompliceret”
(DSOG, 2012, s. 1).Det fremgår ligeledes af Sundhedsstyrelsen: “Fordelene ved igangsættelse er forholdsvis små. Der er ikke evidens for, at der er forskel i komplikationsfrekvensen ved
igangsættelse efter henholdsvis 41 eller 42 uger” (Sundhedsstyrelsen, 2013, s. 144). Idet opstår der endnu en undren over, hvorfor et stigende antal gravide tilbydes eller ønsker igangsættelse (LUP, 2015, s. 32), når evidensen bag ikke er entydig? Med denne viden er vi ligeledes undrende over for, hvorfor hospitalernes retningslinjer tilbyder igangsættelse fra 41+3, og derved ikke fordrer
7 den naturlige fødsel? Og fremgår denne viden og den tvivlsomme evidens for de gravide, når de træffer et til- eller fravalg om igangsættelse?
I vores kliniske del af uddannelsen har vi oplevet, hvordan selvstændige igangsættelsesafsnit integreres på fødestederne. Rigshospitalet har primo april 2016 etableret et sådan afsnit (Bilag 1, s. 1). Vi har derfor foretaget et ekspertinterview med en jordemoder, der har været med i
udviklingsprocessen af denne afdeling, for at blive bekendt med overvejelser om og baggrund for dette nye afsnit (Bilag 2-3).
Er sådanne afsnit et udtryk for, at de gravide og de sundhedsprofessionelle anerkender igangsættelse i højere grad end tidligere? Kan dette have en indvirkning på fødekulturen i Danmark? Og truer denne mulige indvirkning den naturlige fødsel? Ifølge Sundhedsstyrelsen fremgår det, at kun 5,6% af graviditeterne i 2008 endte som overbårne (Sundhedsstyrelsen, 2013, s. 144). Dette skaber refleksion over, om forebyggelse af overbårne graviditeter er nødvendig?
Jordemoderens etiske retningslinjer foreskriver, at jordemoderen bør sikre og styrke den gode fødsel, samt “støtte kvinden til at erkende, formulere og forfølge sine mål”
(Jordemoderforeningen, 2010, s. 4). Men er det, det der foregår? Eller skaber sundhedsvæsnet ved anbefalingerne om igangsættelse i virkeligheden mistillid til den gravides krop og den naturlige proces? I LUP udtaler en gravid, at hun ville ønske, at der blev taget udgangspunkt i hendes ukomplicerede graviditet, da hun følte sig sygeliggjort (LUP, 2015, s. 39). Dette synes at understrege netop den mistillid anbefalingerne kan medføre.
Dette ses ligeledes i et feltstudie, der omhandler, hvordan igangsættelsen har indvirkning på de gravide (Simonsen & Maimburg, 2015). Studiet finder, at en stor del af de gravide oplever, at det at passere terminsdatoen føles som et nederlag ift. den naturlige fødsel og følelsen af at være normaltfødende. Ovenstående synes som en spændende og vigtigt problemstilling, da et stigende antal gravide igangsættes og derved kan ‘miste’ den naturlige fødsel.
I vores kliniske del af uddannelsen har vi fokuseret på at støtte den gravide til selv at træffe valget om igangsættelse med udgangspunkt i hendes integritet. Dette bl.a. med afsæt i vores teoretiske viden om empowerment, der “(...) handler om magt og om at give magt fra sig” (Andersen et al., 2000, s. 60). Dette kan sammenholdes med Jordemoderens etiske retningslinjer, som foreskriver,
8 at vi bør: “udøve jordemodervirksomhed med respekt for og anerkendelse af den enkelte gravides egne værdier og hendes egen opfattelse af sin situation” (Jordemoderforeningen, 2010, s. 2). Med afsæt i empowerment og vores erfaringer fra klinikken, er vi interesseret i at undersøge, hvorvidt den gravide oplever at blive styrket i at agere med denne magt. Desuden hvorledes jordemoderen vejleder om muligheden for at til- eller fravælge igangsættelsen.
En anden undren er, hvordan tidspunktet for præsentationen af igangsættelsestilbuddet påvirker den gravides beslutningsevne. Vores erfaring er, at første gang jordemoderen præsenterer den gravide for igangsættelsestilbuddet, er i konsultationen omkring uge 40, hvilket Svangreomsorgen ligeledes bekendtgør, at jordemoderen bør (Sundhedsstyrelsen, 2013, s. 57). Jordemoderen i ekspertinterviewet udtaler, at et af de nye tiltag på Rigshospitalet er, at der dagligt afholdes informationsmøder. De opfordrer de gravide til at vente så længe som muligt med at deltage i disse møder, da de mener, at det støtter de gravide i troen på, at de kan føde spontant (Bilag 1, s.
3). Vores undren er i forbindelse med dette, om de gravide derved er i stand til at træffe beslutning om igangsættelse i uge 41+, når deres første vejledning har fundet sted kun en uge forinden? Ydermere er vores erfaring fra klinikken, at de gravide i højere grad præsenteres for konkrete måder, hvorpå igangsættelsen foregår, hvorimod at fravalget og muligheder herfor nedprioriteres. Kan dette have indflydelse for deres beslutning? Vi finder et muligt problem i, at de gravide først præsenteres for igangsættelsen så sent i graviditeten ift. at træffe beslutningen på et trygt og velinformeret grundlag.
I LUP fremgår det, at nogle gravide oplever igangsættelsen som et påbud og ikke som et tilbud.
Desuden fremhæver flere, at de mangler dialog, hvoraf 12 % føler sig inddraget for lidt i beslutningen om igangsættelse (LUP, 2015, s. 32, 37). Dette anser vi som problematisk jf.
Sundhedsloven, der foreskriver at: ”Patienten informeres og inddrages i drøftelser af
behandlingen” (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2014, §21). LUP fremlægger desuden, at nogle gravide ytrer ønske om at afvente med igangsættelse, men ikke følte dette blev
imødekommet af afdelingens procedurer. Dette finder vi ligeledes problematisk jf. lovgivningen og Jordemoderens etiske retningslinjer. Sundhedsloven lyder: ”(…) at sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse(...)” (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse,
9 2014, §2). Således finder vi det relevant at undersøge, hvorfor lovgivningen ikke overholdes, og om der sker en bevidst styring mod igangsættelse?
I klinikken er vi bekendte med, at de gravide får udleveret eller henvises til skriftlige vejledning i form af pjecer, ved sidste jordemoderkonsultation (Bilag 4-7). Ifølge LUP fremgår det, at de gravide mener, at lydhørhed, dialog og løbende information, er vigtigt for et trygt forløb. Trods dette oplever de at få for lidt information (LUP, 2015, s. 35, 39). Dette skaber spørgsmål om, hvorvidt de gravide formår at give deres informerede samtykke på et informeret grundlag?
(Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2014, §15). Jordemoderen i ekspertinterviewet
beskriver et generelt udsagn fra de gravide: ”Jeg var meget skeptisk over at blive sat i gang før jeg var til mødet (informationsmødet), men nu synes jeg ikke det lyder så farligt” (Bilag 1, s. 4). Denne udtalelse bevirker, at vi i endnu højere grad har interesse i at undersøge, om der foregår en styring af de gravide. For oplever de gravide, at vejledningen gør dem trygge og afklarede? Eller skyldes det, at vejledningen styrer dem mod igangsættelsen, og de gravide derved føler sig trygge ved denne?
Med afsæt i ovenstående synes det fagligt interessant at undersøge følgende:
1.1 Problemformulering
Hvordan indgår vejledningen om igangsættelse som styringsmekanisme, og hvorvidt kan det have indflydelse for den gravides oplevelse af igangsættelsestilbuddet?
10 1.1.1 Begrebsafklaring
Vejledning = i denne opgave indbefatter vejledning både skriftlig og mundtlig vejledning om igangsættelsestilbuddet. Den skriftlige vejledning omtales i opgaven som ’pjecer’.
Styringsmekanisme = ved styringsmekanisme forstås al styring, magt og indflydelse.
I opgaven vil dette bl.a. komme til udtryk ved teorierne om empowerment og risiko, som uddybes i afsnit 2.5.
Igangsættelse = dækker over enhver igangsættende behandling af fødslen.
1.1.2 Afgrænsning
Vi ønsker at undersøge den vejledning der gives i jordemoderkonsultationen ved terminsdatoen (Sundhedsstyrelsen, 2013, s. 57), samt til igangsættelsesundersøgelsen på fødeafdelingen, da denne vejledning danner baggrund for et til- eller fravalg af igangsættelse.
Ligeledes har vi valgt at afgrænse vores opgave til udelukkende at undersøge førstegangsfødende, da deres oplevelse og udtalelser ikke påvirkes af tidligere fødsler eller igangsættelser.
Derudover belyser vi kun igangsættelse, hvor indikationen er graviditetslængde, hvor de gravide tilbydes igangsættelse i perioden 41+3 til 41+5.
Opgaven søger ikke at belyse praktiske eller sundhedsmæssige fordele og ulemper ved igangsættelse men udelukkende at undersøge, hvordan de gravide oplever vejledningen om igangsættelsestilbuddet.
11
2.0 Metode
Opgaven bevæger sig inden for jordemoderkundskab, som er en del af sundhedsvidenskaben, der både indeholder samfunds- og humanvidenskab (Uddannelses- og Forskningsministeriet, 2009,
§5). I vores opgave ønsker vi at undersøge det samfundsvidenskabelige perspektiv, med fokus på at de gravide, som en del af sundhedsvæsenet, hvori de skal tage stilling til igangsættelse. Det humanvidenskabelige perspektiv kan med afsæt i Jens Thisted (2012, s. 48) undersøge, hvordan de gravide oplever igangsættelsestilbuddet.
2.1 Videnskabsteoretiske overvejelser
Vi har i vores opgave valgt socialkonstruktivismen som vores videnskabsteoretiske metode.
Dette fordi den socialkonstruktivistiske videnskabsteori kan bruges ved kvalitative interviews og tekstanalyser, da disse beror sig på, at intervieweren eller forskeren er en aktiv, fortolkende og medskabende deltager i at producere viden (Rasborg, 2014, s. 394).
Socialkonstruktivisme gør op med forståelsen af erkendelsen, som en direkte afbildning af en objektiv virkelighed, der eksisterer uafhængigt af vores bevidsthed (Rasborg, 2012, s. 378). Med dette menes, at vi ikke erkender en sand virkelighed, men i stedet erkender den via vores
fortolkning og de perspektiver, vi præger og former den med (Rasborg, 2012, s. 378). Dermed ikke sagt, at virkeligheden ikke har en selvstændig eksistens, men snarere at denne figurerer som et ubestemt ’noget’, der først kan erkendes af mennesket, når den tvinges ind under kategorier og sprog (Rasborg, 2014, s. 381).
Socialkonstruktivismen kan med afsæt i Søren Wenneberg (2000, s. 36) finde svar på, hvad den sociale kontekst har af betydning for, hvordan den gravide erkender igangsættelsestilbuddet.
Ydermere kan vi anvende den til at belyse, hvordan noget kan opfattes som et resultat af en naturlig teknologisk udvikling fx at sætte en fødsel i gang, men i stedet er en konstrueret social påvirkning (Wenneberg, 2000, s. 73).
Socialkonstruktivisme er en mangfoldig størrelse med mange retninger; lige fra den radikale ontologi til den mere moderate epistemologi, hvoraf sidstnævnte er vores udgangspunkt.
12 Socialkonstruktivisme kan dog beskrives som, at sprog og begreber bestemmer, hvad der erkendes, og måden hvorpå det kan erkendes (Rasborg, 2014, s. 395). Vores viden er dermed social konstrueret, og sproget gør os til tænkende mennesker, hvilket strukturerer virkeligheden for os (Wenneberg, 2000, s. 16).
Hvis virkeligheden erkendes ud fra vores menneskelige fortolkning gennem sproget, kan det føre til en relativisme, hvormed den ene fortolkning kan være lige så god som den anden (Rasborg, 2014, s. 395). Finn Colin beskriver ud fra den moderate epistemologi, at der eksisterer en social virkelighed, som er uafhængig af vores erkendelse af den (Nygaard, 2005, s. 128).
Vores opgave belyses gennem socialkonstruktivismen, da vi ønsker at undersøge, hvilken
virkelighed igangsættelsestilbuddet som et sprog både skriftligt og mundtligt kan være med til at konstruere for den gravide. Samtidig kan den skildre tilbuddet som en praksis, der beror på en viden, en bestemt erkendelsesmæssig tilgang, og som produkt af en social konstruktion.
2.2 Søgestrategi
Til besvarelse af vores problemformulering har vi foretaget en systematisk søgning i forskellige databaser, for at avancere vores søgning til det mest relevante og præcise materiale:
- CINAHL, en sygepleje og jordemoderfaglig database - Pubmed, en medicinsk international database
- PsycInfo, en database der dækker alle discipliner inden for psykologi og beslægtede områder
- PsycARTICLES, en database der indeholder videnskabelig artikler inden for psykologi
For en bredere og mere dybdegående søgning, har vi desuden valgt at anvende:
- Web of Science, en artikeldatabase og et citationsindeks med henvisninger til artikler inden for alle fag
- Google Scholar, en søgemaskine til at finde videnskabelig litteratur inden for alle områder og i alle kilder (https://www.phbibliotek.dk/da/section/alfabetisk, lokaliseret d. 14. april 2016).
13 P
Søgningens population og problem.
E
’Exposure’ dvs. hvad er interventionen, hvad gør populationen eller hvad bliver populationen udsat for.
O
‘Outcome’ af søgningen.
– Pregnant women eller pregnant woman – Pregnancy – Pregnant
– Post-date pregnancy – Prolong eller prolonged
pregnancy – Birth
– Induction of labor – Induced labor – Inducted labor – Decision making – Informed choice – Informed consent
– Information or communication
– Experience – Experiences
Da vi arbejder med en problemformulering, der opererer inden for en humanvidenskabelig vinkel, har vi anvendt et PEO-skema (Population Exposure Outcome) som søgeværktøj. PEO skal
identificere nøgleord i vores problemformulering, samt beskrive eller definere vores inklusions- og eksklusionskriterier ud fra kategoriserede, relevante søgeord (University Campus Suffolk, 2012,
¶ Using PICO & PEO).
Vi har taget højde for de forskellige databasers vokabularium. Derfor har vi i databaserne PsycInfo og PsycARTICLES ikke anvendt medicinske termer som ”prolong”, ”prolonged pregnancy” eller
”inducted labor”, da det ikke giver resultater. Vi har i stedet for valgt at anvende ordet ”birth” og
”information” eller ”communication” fremfor ”informed consent”.
Vi har ligeledes forholdt os til, at databaserne anvender “labor” og “labour” som det samme.
Kombinationerne af PEO-ord og filtre vi har benyttet for at indsnævre vores søgning til overkommelige resultater, hvilket vi har vurderet til max 200 resultater, er beskrevet i
søgehistorikken (Bilag 9-14). Herefter har vi skimmet studiernes overskrifter for relevante ord ift.
PEO-skemaet. Slutteligt har vi læst abstracts og metodeafsnit for de udvalgte studier.
14 Inklusionskriterierne, der er anvendt som filtre, er:
- Studier fra lande der er sammenlignelige med dansk praksis. Hvilket vi vurderer som moderne, vestlige lande med jordemoderen som primær omsorgsperson
- Studier, der ikke er mere end 10 år gamle - Studier med førstegangsfødende
Ved vores systematiske søgning udvalgte vi disse studier:
- Gatward, H., Simpson, M., Woodhart, L. & Stainton, M. (2009). Women’s experiences of being induced for post-date pregnancy (Bilag 15)
- Murtagh, M. & Folan, M. (2014). Women’s experiences of induction of labour for post-date pregnancy (Bilag 16)
Gatward et al. (2009) er fundet i flere databaser: Pubmed og Web of Science (Bilag 10, 13).
Murtagh & Folan (2014) er fundet i CINAHL (Bilag 9).
Ved søgningen fandt vi desuden studiet af:
- Berger, B., Schwarz, C. & Heusser, P., (2015) - Watchful waiting or induction of labour – a matter of informed choice: identification, analysis and critical appraisal of decision aids and patient information regarding care options for women with uncomplicated singleton late and post term pregnancies: a review.
Berger et al. (2015) er fundet i både CINAHL og Pubmed (Bilag 9-10).
Dette studie har vi ekskluderet i opgaven, dels pga. svagheder i metoden og dels fordi studiets problemstilling ikke viste sig at være relevant. Dog har vi valgt at lade os inspirere af studiets metode til at kvalitetsvurdere skriftlig vejledning, som vi vil beskrive og anvende senere i denne opgave (Bilag 17).
15 2.3 Præsentation af empiri
Vi har udvalgt følgende studier, da disse kan belyse den sidste del af problemformuleringen omhandlende de gravides oplevelse af igangsættelsestilbuddet.
2.3.1 Gatward et al. (2009) - Women’s experiences of being induced for post-date pregnancy Dette er et australsk kvalitativt studie med 23 førstegangsfødende rekrutteret ved bookning af igangsættelsestilbuddet, hvor forlænget graviditetslængde er indikationen. I studiet bliver 18 gravide igangsat, og fem går spontant i fødsel. Der bliver foretaget semistrukturerede interviews, som finder sted løbende fra de bliver booket til igangsættelse og til efter fødslen.
Studiet finder to temaer:
1) En følelse af at tiden er gået ift. at bibeholde den naturlige fødsel, når de passerer terminsdatoen
2) Et skift i forventningerne til fødslen. Nogle ønsker igangsættelse, mens andre ikke føler, at deres krop eller barn er klar til fødslen
Studiet finder desuden, at de gravide mangler meningsfuld vejledning omkring
igangsættelsesprocessen. Ydermere finder det, at de bekymringer de gravide har haft før deres igangsættelse, efterfølgende bliver overskygget af et sundt og raskt barn.
Studiet konkluderer, at undervisning i graviditeten kan forberede og tilpasse parrenes forventninger til fødslen, hvis en igangsættelse bliver nødvendig (Bilag 15).
16 2.3.2 Murtagh & Folan (2014) - Women’s experiences of induction of labour for post-date pregnancy
Dette er et kvalitativt studie opbygget med en fænomenologisk tilgang gennem ni
semistrukturerede interviews af førstegangsfødende foretaget kort efter fødslen. Alle deltagere bliver igangsat, med graviditetslængde som indikation.
Studiet finder fire temaer:
1) Forventningerne til fødslen
2) Manglende information og kendskab til igangsættelse 3) Kvinder gør som de sundhedsprofessionelle anbefaler 4) Et raskt barn overvinder alt
Studiet konkluderer, at fyldestgørende skriftlig vejledning om de forskellige aspekter af
igangsættelse anbefales. Denne vejledning bør suppleres med en individuel mundtlig diskussion, således at de gravides psykologiske og fysiske behov imødekommes (Bilag 16).
2.3.3 Præsentation af pjecerne
For at forstå hvilken vejledning de gravide bliver præsenteret for, har vi valgt at tage udgangspunkt i pjecer omhandlende igangsættelsestilbuddet. Pjecerne er indsamlet fra hovedstadsområdets hospitaler; Herlev, Hvidovre og Rigshospitalet. Ligeledes er pjecen fra Nordsjællands Hospital inkluderet for at opnå større diversitet. Disse fire omtales i opgaven som hovedstadsområdets hospitaler (Bilag 4-7). Vi har gennem vores kliniske uddannelse kendskab til hospitalerne, hvilket ydermere er grunden til denne udvælgelse.
Det er forskelligt om pjecerne udleveres i jordemoderkonsultationen, eller om de gravide henvises til hospitalernes hjemmeside. Det er dog vores erfaring, at størstedelen af de gravide får udleveret pjecerne. Således synes de relevante at inddrage i besvarelsen af vores problemformulering.
17 2.4 Præsentation af analyseværktøjer
I dette afsnit vil vi præsentere hvilke analyseværktøjer, der anvendes til at vurdere og analysere den udvalgte empiri.
2.4.1 Præsentation af Kirsti Malteruds tjekliste
Vi anvender Malteruds tjekliste (2003) til kritisk læsning af Gatward et al. (2009) samt Murtagh &
Folan (2014). Denne beror på validitet, refleksivitet og relevans, som de væsentligste begreber (Malterud, 2003, s. 22).
Ifølge Malterud kan et kvalitativt studie aldrig opfylde alle kriterierne. Det vil kun afspejle en del af den virkelighed, som undersøges, og forskerens position og perspektiv vil altid påvirke
resultaterne i nogen grad (Malterud, 2003, s. 28). Malterud påpeger ydermere, at det i den kvalitative forskning er vigtigt, at forskeren i tilfælde af metodiske problemer synliggør disse, og forholder sig aktivt til dem (Malterud, 2003, s. 28). Med dette udgangspunkt vil vi senere i denne opgave udføre en kritisk gennemgang af de to kvalitative studier (3.1).
2.4.2 Præsentation af vores udarbejdede tjekliste
Som analyseværktøj har vi valgt at udforme en tjekliste til kvalitetsvurdering og analyse af
hovedstadsområdets pjecer. Formålet med denne er at sikre, at vi undersøger relevante spørgsmål om kvalitet, der efter vores vurdering, kan skabe sammenhæng og struktur i analysen.
Vi har valgt at tage afsæt i tjeklisten fra Berger et al. (2015), som tager udgangspunkt i tjeklisten fra The International Patient Decision Aid Standards (herefter IPDAS). IPDAS er et internationalt samarbejde mellem researchere og praktiserende fagfolk, hvis formål er at forbedre kvaliteten af decision aids (vores oversættelse: skriftlige beslutningsværktøjer). IPDAS’ målsætning er at styrke patientens grundlag for at træffe beslutninger om egen sundhedstilstand (http://ipdas.
ohri.ca/index.html, lokaliseret d. 14. april 2016).
Fremfor den originale IPDAS tjekliste, har vi valgt at anvende en revideret IPDAS tjekliste udarbejdet af Coulter & Picker Institute (2006), som er støttet af det engelske sundhedsvæsen (Coulter & Picker Institute, 2006, s. 4,Bilag 20). Denne reviderede udgave har vi valgt, da den
18 anvendes til vurdering af flere typer patientvejledninger i modsætning til den originale IPDAS tjekliste (Coulter & Picker Institute, 2006, s. 25).
Gennem litteratursøgning har vi fået kendskab til et tysk studie af Berger et al. (2015), hvis metode indeholder en tjekliste, hvor formålet er at vurdere kvaliteten af internationale
patientvejledninger om igangsættelse. Med inspiration fra tjeklisten i Berger et al. (2015) har vi derefter udarbejdet vores egen tjekliste. Efterfølgende har vi sammenholdt denne med den reviderede udgave af IPDAS (Coulter & Picker Institute, 2006), og tilføjet følgende spørgsmål: 3.0 Gives der nøjagtig information? og 12.0 Har pjecen en formidlingsplan? (Bilag 21). Vi har valgt at udføre triangulering, for at forbedre og præcisere vores egen tjekliste, så denne tilpasses som analyseværktøj til vurdering af pjecer.
2.5 Præsentation af teori
I det følgende afsnit vil vores teoretiske afsæt blive præsenteret, som anvendes i analysen til besvarelse af problemformuleringen.
2.5.1 Governmentality
I dette afsnit vil vi redegøre og begrunde for udvalgte begreber i Michel Foucaults
governmentality-teori med udgangspunkt i professor Mitchell Deans bog Governmentality - Magt og styring i det moderne samfund (2006). Ydermere vil vi inddrage Dag Heedes’ perspektiv på Foucaults teori med bogen Det Tomme Menneske (1997, 2004).
2.5.1.a Magtbegrebet og conduct of conduct
Ifølge Dean beskrives Foucaults magtbegreb i vores nutidige samfund som en moderne styring, der henvender sig til befolkningens sundhed, velfærd og lykke (Dean, 2006, s. 56). Foucault betragter ikke udøvelsen af magt og autoritet som noget selvfølgeligt, men noget der kræver analytisk opmærksomhed for at undersøge hvilke aktører, der besidder magt (Dean, 2006, s. 41).
Han afviser, at der kan identificeres et velafgrænset centrum, hvorfra magten udgår, men at den er repræsenteret alle steder i skiftende elementer af styringsteknikker, praksisser og rationaliteter (Dean, 2006, s. 70).
19 Til at forstå dette synspunkt på styring anvender Dean (2006) Foucaults begreb conduct of conduct. Conduct har flere forskellige betydninger. Det kan betyde at føre eller dirigere, samt en kalkulation af, hvordan dette skal foregå (Dean, 2006, s. 43). Ydermere kan det henvise til selvledelse, som anvender termen ‘to conduct oneself’, og indebærer passende adfærd i forskellige situationer. Slutteligt beskrives det også som vores handlinger, adfærd og opførsel (Dean, 2006, s. 43).
Styring kommer til udtryk, når de forskellige betydninger af conduct lægges sammen, og betegner forsøget på at forme aspekter ved vores adfærd i overensstemmelse med bestemte normsæt og mål for øje (Dean, 2006, s. 43).
Dette rationelle forsøg på at styre sig selv og andre beskæftiger sig med moralske spørgsmål for både den styrede og de styrende; i opgaven de gravide og jordemoderen. En vigtig forudsætning for styring er, at de involverede handler med afsæt i deres frihed, så den styrede kan
ansvarliggøres for sine handlinger (Dean, 2006, s. 45, 51).
Med dette teoretiske udgangspunkt ønsker vi at forstå, hvordan sundhedsvæsenet konstitueres som myndighedshavende og magtfuld, samt hvordan den moderne styring påvirker den gravides oplevelse af igangsættelsestilbuddet (Dean, 2006, s. 70).
2.5.1.b Praksisregime
Praksisregimer er relativt sammenhængende måder at gøre ting på, som trækker på og omformes af forskellig viden og ekspertise (Dean, 2006, s. 58-59). I opgaven skal igangsættelsestilbuddet og de elementer, der indgår i dette forstås som et praksisregime. Dette beror på programmer med viden fra bl.a. den evidensbaseret medicin ud fra Sundhedsstyrelsens anbefalinger
(Sundhedsstyrelsen, 2013, s. 4). Praksisregimer er udgangspunktet for en governmentality- analyse. Vi ønsker at undersøge, hvilke former for viden, mekanismer og styring, der ligger i praksisregimet, og hvordan dette kan påvirke den gravides oplevelse af igangsættelsestilbuddet (Dean, 2006, s. 59).
20 2.4.1.c Styringsteknologi
Dean anvender begrebet techne, der indeholder styringsteknologier, hvilket beskriver midler, mekanismer og instrumenter styringen udøves med (Dean, 2006, s. 73, 340). Der findes mange styringsteknologier, men vi har udvalgt risiko og empowerment, da disse synes relevante til at belyse en mulig styring ved igangsættelsestilbuddet.
2.4.1.d Diskurs
Diskurser kan forstås som etablerede måder, mennesker skaber mening om verden på. Disse er en konstruktion af sandhed, som bliver til og forandres gennem forskellige meninger. Det kræver magt at etablere meninger, og en diskurs kommer til udtryk i dynamiske og sociale
forhandlingsprocesser (Bom, 2015, s. 13).
Når gravide får udleveret en pjece fra sundhedsprofessionelle, underbygges argumenterne med den evidens og forskning, som står beskrevet deri (Sundhedsstyrelsen, 2013, s. 144). Inden for det medicinske felt og sundhedsområdet betragtes evidens som den vindende diskurs. Evidens skaber
”sand viden - eller ’viden der virker’” (Glasdam et al., 2009, s. 120).
Heede fremhæver, at ifølge Foucault er den dominerende diskurs inden for et samfund bygget på magt. I den vestlige kultur er denne præget af modstillingen mellem sandt og falsk nærmere betegnet ’viljen til sandhed’ (Heede, 2004, s. 86). Denne diskurs styrer skabelsen af viden i materialer og teknikker, og kan anses som en direkte magtinstans (Heede, 2004, s. 87). Vi mener, at dette i opgaven kan anskues som evidens i Sundhedsvæsenet, da Sundhedsstyrelsen beskriver evidens som et solidt grundlag (Sundhedsstyrelsen, 2013, s. 4).
I et governmentality-perspektiv kan evidens som vidensform og teknologi anvendes til at omforme og påvirke et praksisregime, hvilket vi senere vil belyse i analysen (Dean, 2006, s. 58-59).
2.4.1.e Biomagt
Dean nævner ligeledes biopolitik eller biomagt, hvilket beskrives som: ”en politik, der indebærer administration af befolkningers livsprocesser” (Dean, 2006, s. 167). Biopolitikken indebærer en styring, der søger at optimere livsbetingelser for befolkningen inden for bl.a. sundhed og fødsel
21 (Dean, 2006, s. 169). Biopolitik placerer befolkningen i undergrupper inden- eller uden for en norm, for derefter at kunne styre dem mod normen (Dean, 2006, s. 169, 171). Biomagten beskriver konkret individets krop, og hvordan denne bliver manipuleret i et felt af viden og magt via disciplinering (Olesen, 2010, s. 312). Foucaults begreb biomagt er bygget på et videnskabeligt medicinsk blik, der opstår i 1800 tallet, hvilket undersøger og sanktionerer borgerne, for derefter at kontrollere dem inden for et normsæt (Olesen, 2010, s. 311).
Ifølge Heede foregår der en subjektiveringsproces, som indebærer, at individet, gennem det medicinske blik og den moderne styring, skal gennemgå en objektivering af sig selv. Denne objektivering medfører, at individet gøres opmærksom på at handle efter normerne, som den disciplinerende biomagt foreskriver (Heede, 2004, s. 31-32). Denne objektivering finder vi kan opstå hos den gravide, der præsenteres for igangsættelsestilbuddet.
2.5.2 Risiko
Som tidligere nævnt anvendes risiko som styringsteknologi. Risiko anses som en måde at ordne virkeligheden på, så den bliver kalkulérbar og styrbar. Dean beskriver, at risiko-objekter opstår af bestemte praksisser, teknologier og diskurser (Dean, 2006, s. 21).
Anthony Giddens belyser, at det at leve i et høj-moderne univers medfører mange muligheder og risici (Giddens, 1996, s. 131). Derfor vil vi anvende Giddens til at forstå, hvordan risiko som styringsteknologi i vejledningen har indflydelse for den gravides oplevelse af
igangsættelsestilbuddet. Grundet opgavens omfang har vi udvalgt relevante begreber, som uddybes herunder.
Ifølge Giddens er individets fremtid åben og kan formes gennem intervention, men kun inden for de grænser, der er formuleret om mulige risici (Giddens, 1996, s. 131). Risiko anses som et centralt begreb i moderniteten, da samfundet har bevæget sig væk fra traditionelle måder at gøre tingene på, og åbnet op for en problematisk fremtid (Giddens, 1996, s. 134). Risikoen vurderes af den nugældende viden og under de nuværende betingelser, men alt dette er i konstant forandring, og hele tiden oppe til revidering (Giddens, 1996, s. 143).
22 Et begreb vi finder brugbart er koloniseringen af fremtiden, som er: ”skabelse af territorier for fremtidige muligheder, indvundet gennem hypotetiske følgeslutninger (Giddens, 1996, s. 278).
Vores fremtid, og de valg vi skal træffe, indeholder hypotetisk tænkning og risikokalkulationer. Det er vigtigt at understrege, at risikokalkulationer aldrig kan være fuldkomne, og kan indeholde uforudsete hændelser og utilsigtede resultater (Giddens, 1996, s. 134). Dette kan belyse, hvordan den gravide kan opleve det valg hun skal træffe ved igangsættelsestilbuddet.
Et andet udvalgt begreb er skæbnesvangre øjeblikke. Dette skal forstås som de begivenheder, der berører et individs fremtidige liv, og hvor væsentlige beslutninger skal træffes (Giddens, 1996, s.
280). Disse handlinger er influeret af ekspertens råd, der er en del af den risikovurdering, individet må foretage (Giddens, 1996, s. 135). Giddens beskriver, at dette risikomiljø indeholder en straf, hvis ikke valget eller handlingen er den rette (Giddens, 1996, s. 137). Vi vurderer, at begrebet kan belyse, hvordan igangsættelsestilbuddet kan opleves som et skæbnesvangert øjeblik, og beskrive den gravides risikotænkning ved til- eller fravalget.
2.5.3 Empowerment
Som nævnt anvendes empowerment som en styringsteknologi. Empowerment søger således at vække individets selvstyrende kapaciteter mod styringens mål (Olesen, 2010, s. 321). Dette mener vi kommer til udtryk, når Sundhedsstyrelsen nedsætter anbefalinger for igangsættelse
(Sundhedsstyrelsen, 2013, s. 145), og lader det være op til den gravide at vælge sin behandling, men inden for nogle klare rammer (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2014, §21).
Empowerment kan forstås som en “gråzone mellem frisættelse og formynderi” (Olesen, 2010, s.
321). Således kan empowerment inden for sundhedsvæsenet ikke entydigt anses som et positivt begreb.
Den amerikanske forsker i sundhedsledelse Ricard B. Saltman har udarbejdet en rapport om patientvalg og empowerment. Rapporten omhandler, hvordan empowerment i høj grad hænger sammen med de valg, patienten foretager (Olesen, 2010, s. 321). Saltman påpeger, at
sundhedspolitikkens opgave er at formulere nogle rammer for patientvalg, så borgerne oplever at træffe et frit valg, mens statens overordnede målsætninger fastholdes (Olesen, 2010, s. 321).
Ifølge Foucault sker der en subjektivering af patienten (subjektifikation ifølge Olesen) med det mål
23 for øje at skabe frit vælgende patienter, der samtidig indordner sig under en disciplinerende magt (Olesen, 2010, s. 311). Denne udlægning af empowerment kan anvendes til at belyse aspekter af den beslutningstagen, den gravide oplever ved igangsættelsestilbuddet.
Salmon & Hall belyser valgfriheden i et studie af kvinder, der skal tage stilling til behandling af ovariecancer. På den ene side føler kvinderne, at de selv har truffet valget, og på den anden side føler de ikke, at de har noget reelt valg (Olesen, 2010, s. 324). Dette vurderer vi, kan
sammenlignes med den gravides valg om igangsættelse, der pga. den fremlagte risiko om føtal mortalitet, muligvis ikke giver hende følelsen af et reelt valg.
2.6 Analysestrategi
I dette afsnit vil vi kort præsentere analysens opbygning, inddeling og sammenhæng.
Første del omfatter Malteruds tjekliste (2003), der anvendes til at vurdere Gatward et al. (2009) samt Murtagh & Folan (2014).
Anden del består af en tematisering af studiernes analysefund, hvortil den udvalgte teori anvendes. Med afsæt i studierne finder vi følgende temaer til besvarelse af
problemformuleringen:
3.2.1 Hvem bestemmer over den gravides krop?
3.2.2 Man styrer, når man undlader vejledning 3.2.3 Skiftende forventninger og risiko
Tredje del består af en analyse af pjecerne ved brug af den udarbejde tjekliste som analyseværktøj.
Tjeklisten anvendes til at vurdere kvaliteten af de fire pjecer, hvorefter de punkter der vurderes af laveste kvalitet analyseres med vores udvalgte teori.
Disse punkter er samlet under temaerne:
3.3.2 Pjecernes styring
3.3.3 At tage en beslutning om igangsættelse 3.3.4 Den naturlige fødsel og fravalget
24 I et governmentality-perspektiv anser vi pjecerne, som en del af et praksisregime. Derfor analyseres disse for at undersøge, om de kan indgå som en styring i vejledningen om igangsættelse, og således kan denne del af analysen besvare første del af vores
problemformulering: Hvordan indgår vejledningen om igangsættelse som styringsmekanisme?
Ved Deans fortolkning af governmentality beskrives, at styringsregimer kan møde
modstandsformer, der kan fremvise muligheder for andre måder at gøre tingene på (Dean, 2006, s. 82). Vi vil i analysen anvende vores tjekliste som en modstandsform eller modmagt for at belyse, hvilken kvalitet og styring pjecerne indeholder.
Slutteligt sammenholdes analysen af pjecerne med analysen af studierne, for at skabe en forståelse af, hvordan den gravide oplever den skriftlige og mundtlige vejledning. Dette kan således bidrage til besvarelsen af vores problemformulering.
25
3.0 Analyse
3.1 Analyse af empiri
I følgende afsnit vil vi analysere Gatward et al. (2009) samt Murtagh & Folan (2014).
Det fremgår ikke i studierne, hvilken skriftlig vejledning den gravide får. Dette vil vi være bevidste om for at undgå forfejlede kausale sammenhænge i analysen.
3.1.1 Analyse af Gatward et al. (2009) - Women’s experience of being induced for post-date pregnancy
Vi finder med afsæt i Malteruds kritiske læsning af kvalitativ forskning (2003), at studiet
overordnet lever op til kravene i tjeklisten (Bilag 18). Dog har studiet nogle kritikpunkter, som vi finder det relevant at fremhæve.
Forskerne er motiveret til at undersøge emnet, da der er manglende forskning om gravides oplevelse af at være igangsat, hvorfor studiets relevans synes god.
Refleksiviteten finder vi dog mangelfuld, da forskerne ikke direkte fremlægger eller diskuterer deres forforståelser i hht. studiets resultater. Sådanne forforståelser kan indebære motivationen for at studere et emne, men indeholder også faglige perspektiver og erfaringer. Disse kan påvirke studiets fund, og er derfor vigtige at kende (Malterud, 2003, s. 47).
Den teoretiske referenceramme er en del af forforståelsen, og er ej heller præsenteret eller forklaret. Læseren gøres derfor ikke bevidst om analysefundenes teorigrundlag og diskussionen af disse, hvilket kan medføre til et upålideligt design af studiet (Malterud, 2003, s. 49-50). Det kunne desuden have styrket studiet, hvis forskerne havde fremlagt, hvem der foretog interviews, hvilket kan påvirke resultaternes gyldighed (Malterud, 2003, s. 24).
Med afsæt i Malterud finder vi den interne validitet god, da forskerne bruger relevante kvalitative metoder såsom interview og tematisering, samt belyser, at der er opnået datamætning. Den eksterne validitet er ligeledes god, da vi finder en grundig metodisk kvalitet, og studiet er udført i Australien.
26 Vi har fundet, at australsk praksis er sammenlignelig med dansk. Dette begrundes med, at det er et vestligt land, samt at studiet beskriver, at jordemoderen er delagtiggjort i vejledningen om igangsættelsen. På Jordemoderforeningens hjemmeside beskrives det desuden, hvorledes australsk praksis er ift. til dansk, hvilket vi finder sammenligneligt på væsentlige parametre (http://www.jordemoderforeningen.dk/loen-ansaettelse/ansaettelse-og-afskedigelse/job-i- udlandet/at-arbejde-i-australien/jordemoder-i-australien/, lokaliseret d. 20. april 2016).
3.1.2 Analyse af Murtagh & Folan (2014) - Women’s experience of induction of labour for post- date pregnancy
Dette studie lever overordnet op til Malteruds krav om kvalitativ forskning (2003), men har i højere grad end Gatward et al. (2009) nogle betydningsfulde kritikpunkter, som vi ønsker at uddybe (Bilag 19).
Studiets metode er mangelfuld på nogle parametre, herunder at forskerne ikke fremlægger eller drøfter deres forforståelser i relation til analysefundene. Dette svækker refleksiviteten (Malterud, 2003, s. 26).
Et andet væsentligt kritikpunkt er analysens videnskabsteoretiske referencer til fænomenologi af teoretikerne Amedeo Giorgi (1985) og Edmund Husserl (1970). Giorgi præsenteres ikke yderligere, hvilket kan have den konsekvens, at det ikke er tydeligt, hvordan rådata omsættes til resultater. Ligeledes fremgår det ikke hvorledes temaerne etableres, eller hvordan resultaterne analyseres. Derved mangler læseren indsigt i, hvordan studiets analysefund er fremkommet (Malterud, 2003, s. 78, 83). I forlængelse af dette fremgår det heller ikke, hvem der interviewer, om det optages og transskriberes. Det er ligeledes uvist, om der anvendes forskertriangulering, hvilket ydermere kan validere studiets analysefund (Malterud, 2003, s. 188)
Relevansen belyser, om der er fremkommet en viden, der endnu ikke er undersøgt til fulde
(Malterud, 2003, s. 22). Studiets relevans opfyldes, da der nævnes i introduktionen, at der er lavet lidt forskning om gravides psykologiske behov ved igangsættelsestilbuddet. Den manglende forskning bekræftes i vores systematiske søgning på området.
27 Den interne og eksterne validitet vurderer vi som god trods kritikpunkterne. Den interne validitet styrkes, da der anvendes relevante begreber, samt væsentlige svagheder i studiet belyses
(Malterud, 2003, s. 24). Forskerne belyser en svaghed ved, at interviewene foretages kort efter fødslen. De fremhæver, at tidspunktet muligvis kan påvirke den gravides tanker om igangsættelse, når hun sidder med et rask barn i armene. De drøfter dog ikke, hvorfor interviewene ikke kunne foregå inden eller under igangsættelsen.
Forskerne belyser ligeledes graden af den eksterne validitet. De synliggør, at overførbarheden ikke er tilstrækkelig, da studiet er foretaget på et lille fødested med en lille population. Dette styrker studiets gennemsigtighed.
3.2 Analyse af vores empiri
I følgende afsnit vil vi analysere vores udvalgte temaer i studierne, som vi har fundet relevante for besvarelsen af vores problemformulering. Analysen vil tage udgangspunkt i empirien, som
herefter analyseres og fortolkes med udvalgte teorier.
3.2.1 Hvem bestemmer over den gravides krop?
Ifølge Dean tager en analyse af en styringspraksis udgangspunkt i en problematisering. Dette betegnes som specifikke situationer, hvor styring bliver problematiseret (Dean, 2003, s. 67).
Problematiseringen finder vi i problemformuleringen: (…) og hvorvidt kan det have indflydelse for den gravides oplevelse af igangsættelsestilbuddet?
3.2.1.a Igangsættelse som en selvfølge
Alle gravide i studiet Gatward et al. beskriver, at der er en tidsgrænse for den spontane fødsel.
Grundlaget for denne tidsramme er ifølge to gravides, at placentas funktion forringes. En af dem uddyber, hun kan risikere, at hendes barn dør (Gatward et al., 2009, s. 5).
Ifølge Dean søger biomagten at disciplinere individet gennem viden om medicin og biologi, så individet indordner sig under en norm (Dean, 2006, s. 20). I et governmentality-perspektiv er de
28 gravide underlagt en styring, der beror på den naturvidenskabelige evidens om risiko. Denne risiko indeholder jf. dansk vejledning, at føtale og maternelle komplikationer øges efter 42 fulde uger (Sundhedsstyrelsen, 2013, s. 143). Ifølge Heede indkapsles individet som behandlingsemne i en subjektiveringsproces, der ender med en objektivering af individet (Heede, 2004, s. 32). Med den viden vejledningen fremlægger, gøres den gravide til risiko-objekt, og forstår dermed
igangsættelsen som en selvfølgelighed for et raskt barn. Objektiveringen leder den gravide til at opfatte tilvalget som en selvfølge. Men i virkeligheden er hun styret af den viden og de
bagvedliggende programmer vejledningen bygger på.
3.2.1.b De sundhedsprofessionelle ved bedst
I studiet af Murtagh & Folan (2014) identificerer forskerne temaet ’Simon says’: Women do as health professional say. Heri udtrykker mange gravide at sundhedsprofessionelle ved bedst ift.
igangsættelsestilbuddet (Murtagh & Folan, 2014, s. 108). Temaet synes således at beskrive subjektiveringsprocessen tydeligt. At tage stilling til igangsættelse som et tilbud, synes udvisket, hvortil den gravide som ‘krop’ styres mod vejledningens mål. Da igangsættelse er et tilbud ledes den gravide til selvledelse (conduct of conduct), men styringen af hendes krop overlader hun til de sundhedsprofessionelle. Denne styring kan fremgå i følgende: ”You know as far as I’m concerned, when the doctor says you should be induced then they know best … I would never go against that”
(Murtagh & Folan, 2014, s. 108).
I Gatward et al. nævnes en gravid, der ønsker igangsættelse. Den sundhedsprofessionelle vil dog ikke ordinere det, før terminsdatoen er overskredet med 10 dage. Dette er senere, end hun ønsker, og forskerne påpeger, at den gravide ikke opmuntres til igangsættelse før indiceret (Gatward et al., 2009, s. 5). Den gravide i ovennævnte eksempel vil styre sin egen krop, men når hun træder uden for normen, opmuntres hun ikke længere til selvledelse (Dean, 2006, s. 43).
Selvledelsen i førnævnte eksempel kan forklares med empowerment-begrebet som en
styringsteknologi (Dean, 2006, s. 123). Empowerment søger at finde de selvstyrende kapaciteter i den gravide, og styre hende mod anbefalingerne i vejledningen. Den gravide bliver ’empowered’, når hun styrer sig selv med de kapaciteter hun har, og ønsker igangsættelse før indiceret. Den
29 retning hun vælger skal dog holde sig inden for de fastlagte sundhedspolitiske rammer, og fuldstændig selvledelse lader sig derfor ikke gøre.
At træffe et valg om igangsættelse indebærer således, at den gravide indordner sig under de rammer, som praksisregimet opstiller. Den gravide disciplineres gennem biomagten, der har til hensigt at gøre individet og befolkningen stærkere. Hermed kan de yde mere, og underkastes en styring, så de ikke gør oprør eller træder uden for normen (Heede, 1997, s. 104). Den gravide anbefales igangsættelse, grundet de øgede risici, hvor de disciplineres til at indordne kroppen inden for de rammer, som praksisregimet angiver.
I governmentality-teorien omtales rationalitet som enhver form for tænkning, der er relativ klar, og kan beskrive aspekter ved vores eksistens, som individet bør handle efter (Dean, 2006, s. 44).
Videnskaben beskriver risici ved at passere 42 fulde uger, og kan således opfattes som et rationale, den gravide styres med.
3.2.1.c At identificere sig som risiko-objekt
I Gatward et al. udtaler en gravid: ”We are sort of surrendered to the whole thing (…) not really given much choice anymore, so we have to do whatever has to be done” (Gatward et al., 2009, s.
6). Den gravide føler sig således nødsaget til at overgive sig til igangsættelse, idet hun ikke længere føler, at hun har et valg, efter hun har fået vejledningen.
Analysen af et praksisregime belyser, at styring opererer med forskellige former for identiteter hos aktørerne, den gravide og jordemoderen. Identiteterne søges skabt gennem styringspraksisser og programmer (Dean, 2006, s. 74). Med afsæt i Dean (2006) er formålet at styrke en identifikation hos den gravide, så hun påtager sig en bestemt identitet for at opnå styringens mål.
Identifikationen ved igangsættelsestilbuddet sker gennem de kapaciteter og egenskaber, som praksisregimet ønsker, den gravide skal identificere sig med. Når den gravide beskriver: ”(...) so we have to do whatever has to be done” (Gatward et al., 2009, s. 6), kan identifikationen muligvis være at opfatte sig selv og sit barn som risiko-objekter (Heede, 2004, s. 32). Giddens forklarer, at det forkerte valg i vores moderne risikomiljø indeholder straf (Giddens, 1996, s. 137). I dette tilfælde den mest ultimative; intrauterin fosterdød. Centralt for governmentality-teorien er, at kun det frie individ er modtagelig for styring (Dean, 2006, s. 51). Grundet sin frihed til at vælge, kan
30 den gravide således ansvarliggøres og straffes for til- eller fravalget. Det kan forklare, hvordan risiko er en styringsteknologi, som kan have betydning ved igangsættelsestilbuddet.
3.2.2 Man styrer, når man undlader vejledning
Flere af de gravide i Murtagh & Folan (2014) samt Gatward et al. (2009) påpeger, at de mangler vejledning om igangsættelse. De udtrykker især utilfredshed med den skriftlige vejledning. De gravide udtaler, at den skriftlige vejledning kun giver dem basal viden, og de mangler kendskab til mulighederne ved igangsættelse (Murtagh & Folan, 2014, s. 107). En udtaler: ”I think women should be told it could go this way or that way (...) at least if you are familiar you can be at least a little better prepared for it” (Murtagh & Folan, 2014, s. 107).
Den manglende vejledning kan beskrives ved en dimension af governmentality-analysen, der undersøger synlighedsfelter inden for praksisregimets styring. Synlighedsfelterne belyser de fokuspunkter, der anvendes for at definere og oplyse bestemte objekter. Samtidig sløres eller skjules ikke relevante aspekter for styringens mål (Dean, 2006, s. 72). Derved synliggøres, hvem der skal styres, hvilket problem der skal løses, samt hvordan aktørerne forbindes med hinanden (Dean, 2006, s. 72). I de to studier anser vi synlighedsfeltets aktører som den gravide,
jordemoderen og vejledningen om igangsættelse.
Med den gravides udtalelse i ovennævnte citat kan det antages, at den manglende vejledning i synlighedsfeltet slører den gravides muligheder for at forberede sig til igangsættelsen. Det kan formodes, at deres oplevelse af igangsættelsestilbuddet bliver påvirket af, hvad der er defineret klart og hvad der er sløret i vejledningen.
De gravide efterspørger i Murtagh & Folan (2014) mere vejledning om mulige forløb om igangsættelse, når de læser pjecerne. Herunder mulige tidsperspektiver på fødslen samt
smerteoplevelsen. ”I could have done with some discussion because things happened that I feel the leaflet did mention but needed more discussion” (Murtagh & Folan, 2014, s. 107). Hvis de gravide ikke kender til igangsættelsens mulige forløb, og ikke kan diskutere disse, kan det antages, at de ikke er bevidste om hvad de tilvælger. Praksisregimets vejledning som styringsredskab slører
31 dermed aspekter om mulige forløb, og den gravide tager derfor sit valg om igangsættelse på et uoplyst grundlag.
Både Murtagh & Folan og Gatward et al. pointerer, at flere gravide føler sig nødsaget til at finde vejledning andre steder end hospitalet, fx hos bekendte og på internettet (Murtagh & Folan, 2014, s. 107, Gatward et al., 2009, s. 6). Manglende vejledning er problematisk jf. Sundhedsloven, og vi finder det relevant at undersøge pjecerne i hovedstadsområdet for at belyse, om vejledningen er tilsvarende mangelfuld. Dette vil vi senere uddybe i diskussionsafsnittet.
Studiet af Murtagh & Folan belyser, at flere af de gravide udtrykker, at det er de
sundhedsprofessionelles pligt, at tilbyde mere mundtlig vejledning (Murtagh & Folan, 2014, s.
107). Studiet af Gatward et al. (2009) viser, at samtlige gravide har viden omkring igangsættelse fra sundhedsprofessionelle, mens kun 33%, de igangsatte har viden fra pjecerne. Af de gravide, der går spontant i gang har 60% hentet viden i pjecerne (Gatward et al., 2009, s. 7, tabel 3).
Således ses den mundtlige vejledning fra de sundhedsprofessionelle som en vigtig kilde til viden om igangsættelse, mens pjecerne ikke opleves som tilstrækkelige.
Synlighedsfeltets skriftlige vejledning udgør en mindre del af styringen, da de gravide enten ikke får pjecerne udleveret eller anvender dem. Procentsatserne indikerer dog, at de gravide ikke oplever, den skriftlige vejledningen tilstrækkelig. På trods af at de gravide påpeger den
mangelfulde vejledning fra både den sundhedsprofessionelle og pjecerne, tilvælger alle i Gatward et al. (2009) igangsættelse.
3.2.3 Skiftende forventninger og risiko
Vi har ud fra Gatward et al. (2009) fundet, at de gravide oplever skiftende forventninger til fødslen. Vi vil gennem governmentality-teorien undersøge, hvordan det kan forklare årsagen til disse skiftende forventninger, herunder hvordan risiko anvendes som styring. Ligeledes
frembringer studierne, at flere gravide udtrykker modvillighed eller bekymring omkring
igangsættelse, men trods dette takker ja. Med fokus på styring undersøger vi, hvorfor de tilvælger igangsættelse, på trods af, at de udtrykker negative tanker herom.
32 3.2.3.a Fra en naturlig fødsel til en medicinsk fødsel
I Gatward et al. oplever 18 af de 23 gravide et skift i deres forventninger til fødslen, efter at være blevet præsenteret for igangsættelsestilbuddet (Gatward et al., 2009, s. 6). De gravide føler, at de er nødsaget til at ændre deres forventninger, da tiden for den naturlige fødsel muligvis ophører og risikotænkning opstår: “I always looked at births like a natural thing (...) I don’t like the thought of anything interfering with giving birth (...) I would rather it just go by itself. It’s a very scary
thought” (Gatward et al., 2009, s. 6). Den gravides forventninger til fødslen ændrer sig i takt med, at hun begynder at opfatte sig selv som et risiko-objekt. Risiko i governmentality-analytikken anses som en måde at fremstille virkeligheden på, så det gøres muligt at handle og intervenere inden for denne. Risiko bliver således en styringsteknologi, hvis formål er at styre individet og kollektivets adfærd mod styringens mål (Dean, 2006, s. 280). Målet er at graviditeten ikke bør passere 42 fulde uger. Med udgangspunkt i Giddens teori om risiko opstår en kolonisering af fremtiden, når der opstår uforudsete hændelser (Giddens, 1996, s. 134). Det er sammenligneligt med de ændrede forventningerne, de gravide oplever i studiet, når de foretager risikokalkulation over de fremtidige valg.
En anden gravide udtaler: ”(...) A couple of months ago there it was all going to be a natural birth (…) now it’s all getting a bit clinical and a bit medicalised” (Gatward et al., 2009, s. 6). Af citatet fremgår det, at de gravide har tanker og forventninger om graviditeten og fødslen som en naturlig proces. Efter vejledningen om igangsættelse sker der, som nævnt tidligere, en
subjektiveringsproces, og den gravide kan opleve at se sig selv og sit barn som et risiko-objekt (Heede, 2004, s. 32).
Ydermere beskriver en af de gravide hendes skiftende forventninger som: ”I am having a induction as opposed to having a baby” (Gatward et al., 2009, s. 6). Inden for det medicinske felt er evidens som nævnt tidligere, den dominerende diskurs (Glasdam et al., 2009, s. 120). At sætte i gang pga.
den forhøjede risiko for maternelle og føtale komplikationer efter 42 fulde uger, er en del af denne diskurs. Diskursen synes at stride mod de gravides egne opfattelser af den naturlige fødsel.
Særligt en gravid præciserer dette: ”It just seems wrong without being wrong” (Gatward et al., 2009, s. 6). Med afsæt i teorien om styringsteknologier, herunder vejledningen om risiko,
begynder den gravide at opfatte sig selv som et risiko-objekt (Heede, 2004, s. 32). Hun er således
33 styret af risiko og evidens som dominerende diskurs, hvorfor hun trods modvillighed om igangsættelse tilvælger den.
De gravides opfattelse af virkeligheden om den naturlige fødsel er blevet revurderet, og de skal tage et skæbnesvangert valg ud fra en nytilkommen risikovurdering. De gravide er influeret af en risikokalkulation for fremtiden (Giddens, 1996, s. 135), hvor de må vurdere, om de tør tage den risiko eller ej.
3.2.3.b At undgå medicinsk igangsættelse gennem alternative metoder
Det fremgår af Gatward et al., at alle gravide har forsøgt at starte fødslen i perioden mellem de bliver booket og til igangsættelsesdatoen. En udtaler: ”I have said all through my pregnancy, whatever it takes to have the baby is what I will do (...) I went to everything I could think of to try and avoid an induction” (Gatward et al., 2009, s. 7). Det kan antages at de gravide ønsker at undgå det skæbnesvangre valg; at til- eller fravælge igangsættelse. I den mellemliggende periode
forsøger de derfor at anvende alternative metoder. Dog er de bevidste om, når igangsættelse anbefales, må de tilvælge denne for at tilpasse sig normsættet. Dette normsæt indebærer at føde inden 42 fulde uger. Denne disciplinering mod et normsæt kan beskrives som biomagt (Dean, 2006, s. 43).
At de gravide søger alternative måder at stimulere til begyndende fødsel på, kan være et udtryk for, at de ikke ønsker igangsættelse. Trods denne antagelse takker de allesammen ja, men forsøger sig med alternative metoder for at sætte fødslen igang (Gatward et al., 2009, s. 7). Det kan forklares med, at de gravide her forsøger at bevare selvledelse, men kun inden igangsættelsen skal påbegyndes. Det kan skyldes, at de er underlagt den disciplinerende biomagt, der styrer dem mod normen om igangsættelse.
3.2.3.c Det skæbnesvangre valg
De fem gravide i Gatward et al., der ender med at gå spontant i fødsel udtrykker alle ønske om et naturligt forløb (Gatward et al., 2009, s. 6). Umiddelbart ønsker de ikke, at overgive sig til
igangsættelsen, men udtrykker samtidig forsigtighed over at fravælge tilbuddet. En gravid udtaler:
”I am a bit disappointed that I have to be induced. (…) Nevertheless, at the end of the day, I am
34 going to have the baby and that is the main point” (Gatward et al., 2009, s. 6). Den gravide håber således at gå spontant i fødsel, så hun ikke er nødsaget til at træffe et direkte til- eller fravalg.
Dette valg kan ifølge Giddens forstås som et skæbnesvangert øjeblik. Skæbnesvangre øjeblikke er begivenheder, der berører den gravides fremtidige liv, og er influeret af den
sundhedsprofessionelles vejledning. I det ovenstående citat fremgår det, at den gravide trods skuffelse lader sig styre af anbefalingen om igangsættelse. Desuden omfatter skæbnesvangre øjeblikke en straf, hvis ikke det rette valg tages (Giddens, 1996, s. 137). Straffen kan for den gravide både være tabet af den naturlige fødsel, hvis igangsættelse tilvælges, eller i yderste konsekvens tabet af barnet, hvis hun fravælger igangsættelse. Dette underbygger, hvordan de gravide gerne vil undgå igangsættelsen, men samtidig er indforstået med den straf det muligvis indebærer, hvis den fravælges.
3.3 Temaer fra studiernes analyse
3.3.1 Analyse med tjeklisten af pjecerne
Vi har med tjeklisten som analyseværktøj konstateret, at kvaliteten af vejledningen i pjecerne generelt ikke er tilfredsstillende (Bilag 21). Der er generelt mangel på vejledning om
beslutningsprocessen samt fravalget af igangsættelse (Bilag 21, 1.1-1.7.1).
Ud fra denne konstatering har vi lavet følgende temaer, der kan besvare vores problemformulering:
- Pjecernes styring
- At tage en beslutning om igangsættelse - Den naturlige fødsel og fravalget
Afklaring til tjeklisten:
Når tjeklisten nævner de forskellige behandlingsmuligheder, så henvises til at vælge igangsættelse eller at afvente med overvågning.
35 3.3.2 Pjecernes styring
3.3.2.a De gravides værdier og den ‘styrede krop’
Med henvisning til vores udformede tjekliste, fremgår det af punkt 5, at der mangler vejledning i pjecerne til at udtrykke de gravides værdier. Desuden omhandler punktet, hvordan de gravide kan overveje positive og negative aspekter, når de skal tage stilling til igangsættelsestilbuddet (Bilag 21, 5.-5.3).
I pjecen fra Nordsjællands Hospital beskrives ‘kroppen’ gentagende gange, som bestemmende for, hvornår og hvordan den gravide skal igangsættes: ”Hvis din krop ikke har gjort sig klar til fødsel”,
“Når kroppen har modnet lidt selv” (Bilag 5, s. 1,2). I pjecen fra Herlev Hospital udtrykkes det ligeledes: ”Valget af igangsættelsesmetode til dig afhænger bl.a. af, hvor parat din krop er til at føde” (Bilag 4, s. 1). I ovennævnte citater henvender pjecerne sig direkte til den gravides krop, hvor hendes psyke og personlighed synes umiddelbart adskilt fra denne. Måden hvorpå tre af pjecerne omtaler den gravide som en ‘krop’ kan udtrykke biomagtens disciplinerende styring, og synes således eksplicit formuleret. Den gravide bliver genstand for det medicinske blik, hvor kroppen, ifølge Olesens fortolkning af Foucault, manipuleres i et disciplinerende felt af magt og viden (Olesen, 2010, s. 312). Olesen beskriver desuden, at jo lydigere kroppen er, desto mere nyttig er den (Olesen, 2010, s. 313). Den gravides ‘krop’ skal således indordne sig, under de rammer, som biopolitikken i form af pjecen foreskriver. Hun synes derved lettere at regulere mod styringens mål. Målet er som nævnt tidligere at tilbyde igangsættelse på baggrund af de risici, der er forbundet med at fortsætte graviditeten efter 42 fulde uger (Sundhedsstyrelsen, 2013, s. 144).
Det kan sammenholdes med vores analysefund i studiet af Murtagh & Folan (2014), hvori de gravide udtaler, at de sundhedsprofessionelle ved bedst. De gravide ledes til selvledelse (conduct of conduct), da igangsættelsen kun er et tilbud, men overlader styringen af deres ‘krop’ til den sundhedsprofessionelle.
Pjecerne udtrykker således ‘kroppen’ som adskilt fra den gravides værdier. Hun kan derved anses som en styrbar genstand, og ikke som et individ, der kan tage stilling til igangsættelsestilbuddet.
Med afsæt i tjeklisten synes det mangelfuldt, at pjecerne ikke lægger større vægt på, at den gravide skal kunne udtrykke sine værdier, og hvad der har betydning for hendes valg (Bilag 21, 5.0- 5.3).
