3.3 Temaer fra studiernes analyse
3.3.3 At tage en beslutning om igangsættelse
24 I et governmentality-perspektiv anser vi pjecerne, som en del af et praksisregime. Derfor analyseres disse for at undersøge, om de kan indgå som en styring i vejledningen om igangsættelse, og således kan denne del af analysen besvare første del af vores
problemformulering: Hvordan indgår vejledningen om igangsættelse som styringsmekanisme?
Ved Deans fortolkning af governmentality beskrives, at styringsregimer kan møde
modstandsformer, der kan fremvise muligheder for andre måder at gøre tingene på (Dean, 2006, s. 82). Vi vil i analysen anvende vores tjekliste som en modstandsform eller modmagt for at belyse, hvilken kvalitet og styring pjecerne indeholder.
Slutteligt sammenholdes analysen af pjecerne med analysen af studierne, for at skabe en forståelse af, hvordan den gravide oplever den skriftlige og mundtlige vejledning. Dette kan således bidrage til besvarelsen af vores problemformulering.
25
3.0 Analyse
3.1 Analyse af empiri
I følgende afsnit vil vi analysere Gatward et al. (2009) samt Murtagh & Folan (2014).
Det fremgår ikke i studierne, hvilken skriftlig vejledning den gravide får. Dette vil vi være bevidste om for at undgå forfejlede kausale sammenhænge i analysen.
3.1.1 Analyse af Gatward et al. (2009) - Women’s experience of being induced for post-date pregnancy
Vi finder med afsæt i Malteruds kritiske læsning af kvalitativ forskning (2003), at studiet
overordnet lever op til kravene i tjeklisten (Bilag 18). Dog har studiet nogle kritikpunkter, som vi finder det relevant at fremhæve.
Forskerne er motiveret til at undersøge emnet, da der er manglende forskning om gravides oplevelse af at være igangsat, hvorfor studiets relevans synes god.
Refleksiviteten finder vi dog mangelfuld, da forskerne ikke direkte fremlægger eller diskuterer deres forforståelser i hht. studiets resultater. Sådanne forforståelser kan indebære motivationen for at studere et emne, men indeholder også faglige perspektiver og erfaringer. Disse kan påvirke studiets fund, og er derfor vigtige at kende (Malterud, 2003, s. 47).
Den teoretiske referenceramme er en del af forforståelsen, og er ej heller præsenteret eller forklaret. Læseren gøres derfor ikke bevidst om analysefundenes teorigrundlag og diskussionen af disse, hvilket kan medføre til et upålideligt design af studiet (Malterud, 2003, s. 49-50). Det kunne desuden have styrket studiet, hvis forskerne havde fremlagt, hvem der foretog interviews, hvilket kan påvirke resultaternes gyldighed (Malterud, 2003, s. 24).
Med afsæt i Malterud finder vi den interne validitet god, da forskerne bruger relevante kvalitative metoder såsom interview og tematisering, samt belyser, at der er opnået datamætning. Den eksterne validitet er ligeledes god, da vi finder en grundig metodisk kvalitet, og studiet er udført i Australien.
26 Vi har fundet, at australsk praksis er sammenlignelig med dansk. Dette begrundes med, at det er et vestligt land, samt at studiet beskriver, at jordemoderen er delagtiggjort i vejledningen om igangsættelsen. På Jordemoderforeningens hjemmeside beskrives det desuden, hvorledes australsk praksis er ift. til dansk, hvilket vi finder sammenligneligt på væsentlige parametre (http://www.jordemoderforeningen.dk/loen-ansaettelse/ansaettelse-og-afskedigelse/job-i-udlandet/at-arbejde-i-australien/jordemoder-i-australien/, lokaliseret d. 20. april 2016).
3.1.2 Analyse af Murtagh & Folan (2014) - Women’s experience of induction of labour for post-date pregnancy
Dette studie lever overordnet op til Malteruds krav om kvalitativ forskning (2003), men har i højere grad end Gatward et al. (2009) nogle betydningsfulde kritikpunkter, som vi ønsker at uddybe (Bilag 19).
Studiets metode er mangelfuld på nogle parametre, herunder at forskerne ikke fremlægger eller drøfter deres forforståelser i relation til analysefundene. Dette svækker refleksiviteten (Malterud, 2003, s. 26).
Et andet væsentligt kritikpunkt er analysens videnskabsteoretiske referencer til fænomenologi af teoretikerne Amedeo Giorgi (1985) og Edmund Husserl (1970). Giorgi præsenteres ikke yderligere, hvilket kan have den konsekvens, at det ikke er tydeligt, hvordan rådata omsættes til resultater. Ligeledes fremgår det ikke hvorledes temaerne etableres, eller hvordan resultaterne analyseres. Derved mangler læseren indsigt i, hvordan studiets analysefund er fremkommet (Malterud, 2003, s. 78, 83). I forlængelse af dette fremgår det heller ikke, hvem der interviewer, om det optages og transskriberes. Det er ligeledes uvist, om der anvendes forskertriangulering, hvilket ydermere kan validere studiets analysefund (Malterud, 2003, s. 188)
Relevansen belyser, om der er fremkommet en viden, der endnu ikke er undersøgt til fulde
(Malterud, 2003, s. 22). Studiets relevans opfyldes, da der nævnes i introduktionen, at der er lavet lidt forskning om gravides psykologiske behov ved igangsættelsestilbuddet. Den manglende forskning bekræftes i vores systematiske søgning på området.
27 Den interne og eksterne validitet vurderer vi som god trods kritikpunkterne. Den interne validitet styrkes, da der anvendes relevante begreber, samt væsentlige svagheder i studiet belyses
(Malterud, 2003, s. 24). Forskerne belyser en svaghed ved, at interviewene foretages kort efter fødslen. De fremhæver, at tidspunktet muligvis kan påvirke den gravides tanker om igangsættelse, når hun sidder med et rask barn i armene. De drøfter dog ikke, hvorfor interviewene ikke kunne foregå inden eller under igangsættelsen.
Forskerne belyser ligeledes graden af den eksterne validitet. De synliggør, at overførbarheden ikke er tilstrækkelig, da studiet er foretaget på et lille fødested med en lille population. Dette styrker studiets gennemsigtighed.
3.2 Analyse af vores empiri
I følgende afsnit vil vi analysere vores udvalgte temaer i studierne, som vi har fundet relevante for besvarelsen af vores problemformulering. Analysen vil tage udgangspunkt i empirien, som
herefter analyseres og fortolkes med udvalgte teorier.
3.2.1 Hvem bestemmer over den gravides krop?
Ifølge Dean tager en analyse af en styringspraksis udgangspunkt i en problematisering. Dette betegnes som specifikke situationer, hvor styring bliver problematiseret (Dean, 2003, s. 67).
Problematiseringen finder vi i problemformuleringen: (…) og hvorvidt kan det have indflydelse for den gravides oplevelse af igangsættelsestilbuddet?
3.2.1.a Igangsættelse som en selvfølge
Alle gravide i studiet Gatward et al. beskriver, at der er en tidsgrænse for den spontane fødsel.
Grundlaget for denne tidsramme er ifølge to gravides, at placentas funktion forringes. En af dem uddyber, hun kan risikere, at hendes barn dør (Gatward et al., 2009, s. 5).
Ifølge Dean søger biomagten at disciplinere individet gennem viden om medicin og biologi, så individet indordner sig under en norm (Dean, 2006, s. 20). I et governmentality-perspektiv er de
28 gravide underlagt en styring, der beror på den naturvidenskabelige evidens om risiko. Denne risiko indeholder jf. dansk vejledning, at føtale og maternelle komplikationer øges efter 42 fulde uger (Sundhedsstyrelsen, 2013, s. 143). Ifølge Heede indkapsles individet som behandlingsemne i en subjektiveringsproces, der ender med en objektivering af individet (Heede, 2004, s. 32). Med den viden vejledningen fremlægger, gøres den gravide til risiko-objekt, og forstår dermed
igangsættelsen som en selvfølgelighed for et raskt barn. Objektiveringen leder den gravide til at opfatte tilvalget som en selvfølge. Men i virkeligheden er hun styret af den viden og de
bagvedliggende programmer vejledningen bygger på.
3.2.1.b De sundhedsprofessionelle ved bedst
I studiet af Murtagh & Folan (2014) identificerer forskerne temaet ’Simon says’: Women do as health professional say. Heri udtrykker mange gravide at sundhedsprofessionelle ved bedst ift.
igangsættelsestilbuddet (Murtagh & Folan, 2014, s. 108). Temaet synes således at beskrive subjektiveringsprocessen tydeligt. At tage stilling til igangsættelse som et tilbud, synes udvisket, hvortil den gravide som ‘krop’ styres mod vejledningens mål. Da igangsættelse er et tilbud ledes den gravide til selvledelse (conduct of conduct), men styringen af hendes krop overlader hun til de sundhedsprofessionelle. Denne styring kan fremgå i følgende: ”You know as far as I’m concerned, when the doctor says you should be induced then they know best … I would never go against that”
(Murtagh & Folan, 2014, s. 108).
I Gatward et al. nævnes en gravid, der ønsker igangsættelse. Den sundhedsprofessionelle vil dog ikke ordinere det, før terminsdatoen er overskredet med 10 dage. Dette er senere, end hun ønsker, og forskerne påpeger, at den gravide ikke opmuntres til igangsættelse før indiceret (Gatward et al., 2009, s. 5). Den gravide i ovennævnte eksempel vil styre sin egen krop, men når hun træder uden for normen, opmuntres hun ikke længere til selvledelse (Dean, 2006, s. 43).
Selvledelsen i førnævnte eksempel kan forklares med empowerment-begrebet som en
styringsteknologi (Dean, 2006, s. 123). Empowerment søger at finde de selvstyrende kapaciteter i den gravide, og styre hende mod anbefalingerne i vejledningen. Den gravide bliver ’empowered’, når hun styrer sig selv med de kapaciteter hun har, og ønsker igangsættelse før indiceret. Den
29 retning hun vælger skal dog holde sig inden for de fastlagte sundhedspolitiske rammer, og fuldstændig selvledelse lader sig derfor ikke gøre.
At træffe et valg om igangsættelse indebærer således, at den gravide indordner sig under de rammer, som praksisregimet opstiller. Den gravide disciplineres gennem biomagten, der har til hensigt at gøre individet og befolkningen stærkere. Hermed kan de yde mere, og underkastes en styring, så de ikke gør oprør eller træder uden for normen (Heede, 1997, s. 104). Den gravide anbefales igangsættelse, grundet de øgede risici, hvor de disciplineres til at indordne kroppen inden for de rammer, som praksisregimet angiver.
I governmentality-teorien omtales rationalitet som enhver form for tænkning, der er relativ klar, og kan beskrive aspekter ved vores eksistens, som individet bør handle efter (Dean, 2006, s. 44).
Videnskaben beskriver risici ved at passere 42 fulde uger, og kan således opfattes som et rationale, den gravide styres med.
3.2.1.c At identificere sig som risiko-objekt
I Gatward et al. udtaler en gravid: ”We are sort of surrendered to the whole thing (…) not really given much choice anymore, so we have to do whatever has to be done” (Gatward et al., 2009, s.
6). Den gravide føler sig således nødsaget til at overgive sig til igangsættelse, idet hun ikke længere føler, at hun har et valg, efter hun har fået vejledningen.
Analysen af et praksisregime belyser, at styring opererer med forskellige former for identiteter hos aktørerne, den gravide og jordemoderen. Identiteterne søges skabt gennem styringspraksisser og programmer (Dean, 2006, s. 74). Med afsæt i Dean (2006) er formålet at styrke en identifikation hos den gravide, så hun påtager sig en bestemt identitet for at opnå styringens mål.
Identifikationen ved igangsættelsestilbuddet sker gennem de kapaciteter og egenskaber, som praksisregimet ønsker, den gravide skal identificere sig med. Når den gravide beskriver: ”(...) so we have to do whatever has to be done” (Gatward et al., 2009, s. 6), kan identifikationen muligvis være at opfatte sig selv og sit barn som risiko-objekter (Heede, 2004, s. 32). Giddens forklarer, at det forkerte valg i vores moderne risikomiljø indeholder straf (Giddens, 1996, s. 137). I dette tilfælde den mest ultimative; intrauterin fosterdød. Centralt for governmentality-teorien er, at kun det frie individ er modtagelig for styring (Dean, 2006, s. 51). Grundet sin frihed til at vælge, kan
30 den gravide således ansvarliggøres og straffes for til- eller fravalget. Det kan forklare, hvordan risiko er en styringsteknologi, som kan have betydning ved igangsættelsestilbuddet.
3.2.2 Man styrer, når man undlader vejledning
Flere af de gravide i Murtagh & Folan (2014) samt Gatward et al. (2009) påpeger, at de mangler vejledning om igangsættelse. De udtrykker især utilfredshed med den skriftlige vejledning. De gravide udtaler, at den skriftlige vejledning kun giver dem basal viden, og de mangler kendskab til mulighederne ved igangsættelse (Murtagh & Folan, 2014, s. 107). En udtaler: ”I think women should be told it could go this way or that way (...) at least if you are familiar you can be at least a little better prepared for it” (Murtagh & Folan, 2014, s. 107).
Den manglende vejledning kan beskrives ved en dimension af governmentality-analysen, der undersøger synlighedsfelter inden for praksisregimets styring. Synlighedsfelterne belyser de fokuspunkter, der anvendes for at definere og oplyse bestemte objekter. Samtidig sløres eller skjules ikke relevante aspekter for styringens mål (Dean, 2006, s. 72). Derved synliggøres, hvem der skal styres, hvilket problem der skal løses, samt hvordan aktørerne forbindes med hinanden (Dean, 2006, s. 72). I de to studier anser vi synlighedsfeltets aktører som den gravide,
jordemoderen og vejledningen om igangsættelse.
Med den gravides udtalelse i ovennævnte citat kan det antages, at den manglende vejledning i synlighedsfeltet slører den gravides muligheder for at forberede sig til igangsættelsen. Det kan formodes, at deres oplevelse af igangsættelsestilbuddet bliver påvirket af, hvad der er defineret klart og hvad der er sløret i vejledningen.
De gravide efterspørger i Murtagh & Folan (2014) mere vejledning om mulige forløb om igangsættelse, når de læser pjecerne. Herunder mulige tidsperspektiver på fødslen samt
smerteoplevelsen. ”I could have done with some discussion because things happened that I feel the leaflet did mention but needed more discussion” (Murtagh & Folan, 2014, s. 107). Hvis de gravide ikke kender til igangsættelsens mulige forløb, og ikke kan diskutere disse, kan det antages, at de ikke er bevidste om hvad de tilvælger. Praksisregimets vejledning som styringsredskab slører
31 dermed aspekter om mulige forløb, og den gravide tager derfor sit valg om igangsættelse på et uoplyst grundlag.
Både Murtagh & Folan og Gatward et al. pointerer, at flere gravide føler sig nødsaget til at finde vejledning andre steder end hospitalet, fx hos bekendte og på internettet (Murtagh & Folan, 2014, s. 107, Gatward et al., 2009, s. 6). Manglende vejledning er problematisk jf. Sundhedsloven, og vi finder det relevant at undersøge pjecerne i hovedstadsområdet for at belyse, om vejledningen er tilsvarende mangelfuld. Dette vil vi senere uddybe i diskussionsafsnittet.
Studiet af Murtagh & Folan belyser, at flere af de gravide udtrykker, at det er de
sundhedsprofessionelles pligt, at tilbyde mere mundtlig vejledning (Murtagh & Folan, 2014, s.
107). Studiet af Gatward et al. (2009) viser, at samtlige gravide har viden omkring igangsættelse fra sundhedsprofessionelle, mens kun 33%, de igangsatte har viden fra pjecerne. Af de gravide, der går spontant i gang har 60% hentet viden i pjecerne (Gatward et al., 2009, s. 7, tabel 3).
Således ses den mundtlige vejledning fra de sundhedsprofessionelle som en vigtig kilde til viden om igangsættelse, mens pjecerne ikke opleves som tilstrækkelige.
Synlighedsfeltets skriftlige vejledning udgør en mindre del af styringen, da de gravide enten ikke får pjecerne udleveret eller anvender dem. Procentsatserne indikerer dog, at de gravide ikke oplever, den skriftlige vejledningen tilstrækkelig. På trods af at de gravide påpeger den
mangelfulde vejledning fra både den sundhedsprofessionelle og pjecerne, tilvælger alle i Gatward et al. (2009) igangsættelse.
3.2.3 Skiftende forventninger og risiko
Vi har ud fra Gatward et al. (2009) fundet, at de gravide oplever skiftende forventninger til fødslen. Vi vil gennem governmentality-teorien undersøge, hvordan det kan forklare årsagen til disse skiftende forventninger, herunder hvordan risiko anvendes som styring. Ligeledes
frembringer studierne, at flere gravide udtrykker modvillighed eller bekymring omkring
igangsættelse, men trods dette takker ja. Med fokus på styring undersøger vi, hvorfor de tilvælger igangsættelse, på trods af, at de udtrykker negative tanker herom.
32 3.2.3.a Fra en naturlig fødsel til en medicinsk fødsel
I Gatward et al. oplever 18 af de 23 gravide et skift i deres forventninger til fødslen, efter at være blevet præsenteret for igangsættelsestilbuddet (Gatward et al., 2009, s. 6). De gravide føler, at de er nødsaget til at ændre deres forventninger, da tiden for den naturlige fødsel muligvis ophører og risikotænkning opstår: “I always looked at births like a natural thing (...) I don’t like the thought of anything interfering with giving birth (...) I would rather it just go by itself. It’s a very scary
thought” (Gatward et al., 2009, s. 6). Den gravides forventninger til fødslen ændrer sig i takt med, at hun begynder at opfatte sig selv som et risiko-objekt. Risiko i governmentality-analytikken anses som en måde at fremstille virkeligheden på, så det gøres muligt at handle og intervenere inden for denne. Risiko bliver således en styringsteknologi, hvis formål er at styre individet og kollektivets adfærd mod styringens mål (Dean, 2006, s. 280). Målet er at graviditeten ikke bør passere 42 fulde uger. Med udgangspunkt i Giddens teori om risiko opstår en kolonisering af fremtiden, når der opstår uforudsete hændelser (Giddens, 1996, s. 134). Det er sammenligneligt med de ændrede forventningerne, de gravide oplever i studiet, når de foretager risikokalkulation over de fremtidige valg.
En anden gravide udtaler: ”(...) A couple of months ago there it was all going to be a natural birth (…) now it’s all getting a bit clinical and a bit medicalised” (Gatward et al., 2009, s. 6). Af citatet fremgår det, at de gravide har tanker og forventninger om graviditeten og fødslen som en naturlig proces. Efter vejledningen om igangsættelse sker der, som nævnt tidligere, en
subjektiveringsproces, og den gravide kan opleve at se sig selv og sit barn som et risiko-objekt (Heede, 2004, s. 32).
Ydermere beskriver en af de gravide hendes skiftende forventninger som: ”I am having a induction as opposed to having a baby” (Gatward et al., 2009, s. 6). Inden for det medicinske felt er evidens som nævnt tidligere, den dominerende diskurs (Glasdam et al., 2009, s. 120). At sætte i gang pga.
den forhøjede risiko for maternelle og føtale komplikationer efter 42 fulde uger, er en del af denne diskurs. Diskursen synes at stride mod de gravides egne opfattelser af den naturlige fødsel.
Særligt en gravid præciserer dette: ”It just seems wrong without being wrong” (Gatward et al., 2009, s. 6). Med afsæt i teorien om styringsteknologier, herunder vejledningen om risiko,
begynder den gravide at opfatte sig selv som et risiko-objekt (Heede, 2004, s. 32). Hun er således
33 styret af risiko og evidens som dominerende diskurs, hvorfor hun trods modvillighed om igangsættelse tilvælger den.
De gravides opfattelse af virkeligheden om den naturlige fødsel er blevet revurderet, og de skal tage et skæbnesvangert valg ud fra en nytilkommen risikovurdering. De gravide er influeret af en risikokalkulation for fremtiden (Giddens, 1996, s. 135), hvor de må vurdere, om de tør tage den risiko eller ej.
3.2.3.b At undgå medicinsk igangsættelse gennem alternative metoder
Det fremgår af Gatward et al., at alle gravide har forsøgt at starte fødslen i perioden mellem de bliver booket og til igangsættelsesdatoen. En udtaler: ”I have said all through my pregnancy, whatever it takes to have the baby is what I will do (...) I went to everything I could think of to try and avoid an induction” (Gatward et al., 2009, s. 7). Det kan antages at de gravide ønsker at undgå det skæbnesvangre valg; at til- eller fravælge igangsættelse. I den mellemliggende periode
forsøger de derfor at anvende alternative metoder. Dog er de bevidste om, når igangsættelse anbefales, må de tilvælge denne for at tilpasse sig normsættet. Dette normsæt indebærer at føde inden 42 fulde uger. Denne disciplinering mod et normsæt kan beskrives som biomagt (Dean, 2006, s. 43).
At de gravide søger alternative måder at stimulere til begyndende fødsel på, kan være et udtryk for, at de ikke ønsker igangsættelse. Trods denne antagelse takker de allesammen ja, men forsøger sig med alternative metoder for at sætte fødslen igang (Gatward et al., 2009, s. 7). Det kan forklares med, at de gravide her forsøger at bevare selvledelse, men kun inden igangsættelsen skal påbegyndes. Det kan skyldes, at de er underlagt den disciplinerende biomagt, der styrer dem mod normen om igangsættelse.
3.2.3.c Det skæbnesvangre valg
De fem gravide i Gatward et al., der ender med at gå spontant i fødsel udtrykker alle ønske om et naturligt forløb (Gatward et al., 2009, s. 6). Umiddelbart ønsker de ikke, at overgive sig til
igangsættelsen, men udtrykker samtidig forsigtighed over at fravælge tilbuddet. En gravid udtaler:
”I am a bit disappointed that I have to be induced. (…) Nevertheless, at the end of the day, I am
34 going to have the baby and that is the main point” (Gatward et al., 2009, s. 6). Den gravide håber således at gå spontant i fødsel, så hun ikke er nødsaget til at træffe et direkte til- eller fravalg.
Dette valg kan ifølge Giddens forstås som et skæbnesvangert øjeblik. Skæbnesvangre øjeblikke er begivenheder, der berører den gravides fremtidige liv, og er influeret af den
sundhedsprofessionelles vejledning. I det ovenstående citat fremgår det, at den gravide trods skuffelse lader sig styre af anbefalingen om igangsættelse. Desuden omfatter skæbnesvangre øjeblikke en straf, hvis ikke det rette valg tages (Giddens, 1996, s. 137). Straffen kan for den gravide både være tabet af den naturlige fødsel, hvis igangsættelse tilvælges, eller i yderste konsekvens tabet af barnet, hvis hun fravælger igangsættelse. Dette underbygger, hvordan de gravide gerne vil undgå igangsættelsen, men samtidig er indforstået med den straf det muligvis indebærer, hvis den fravælges.
3.3 Temaer fra studiernes analyse
3.3.1 Analyse med tjeklisten af pjecerne
Vi har med tjeklisten som analyseværktøj konstateret, at kvaliteten af vejledningen i pjecerne generelt ikke er tilfredsstillende (Bilag 21). Der er generelt mangel på vejledning om
beslutningsprocessen samt fravalget af igangsættelse (Bilag 21, 1.1-1.7.1).
Ud fra denne konstatering har vi lavet følgende temaer, der kan besvare vores problemformulering:
- Pjecernes styring
- At tage en beslutning om igangsættelse - Den naturlige fødsel og fravalget
Afklaring til tjeklisten:
Når tjeklisten nævner de forskellige behandlingsmuligheder, så henvises til at vælge igangsættelse eller at afvente med overvågning.
35 3.3.2 Pjecernes styring
3.3.2.a De gravides værdier og den ‘styrede krop’
Med henvisning til vores udformede tjekliste, fremgår det af punkt 5, at der mangler vejledning i
Med henvisning til vores udformede tjekliste, fremgår det af punkt 5, at der mangler vejledning i