Der findes mange måder at tilrettelægge behandlingen af PTSD på. Hvad der er mest hen-sigtsmæssigt, findes der ingen evidens for, dog beskrives i litteraturen følgende konstellationer – individuel terapi, gruppeterapi, familieterapi og børneterapi. Imidlertid er der ikke iden ti-ficeret nogen undersøgelser, som sammenligner effekten af disse forskellige konstellationer.
Individuel terapi
Her er tale om ansigt til ansigt terapi, hvor patient og behandler (oftest med en tolk) dyadisk arbejder med patientens psykosociale ressourcer og symptomer (jf. 7.4.2 samt anbefaling 9.9).
Muligheden for ugentligt at tilbyde individuel terapi som en nøglekomponent i en individua-liseret behandlingsplan er afgørende, hvis man skal kunne tage hånd om de problemer, der potentielt opstår. Personer, som modtager individuel terapi på en ugentlig basis har nytte af den opmærksomhed på egne behov, som muliggøres i en relation ansigt-til-ansigt. Desuden giver individuel terapi et fortroligt terapeutisk afløb for diskussion og processering af svære oplevelser (10).
Gruppeterapi
Gruppeterapi er et omfattende begreb, som giver mulighed for en række konstellationer.
Nedenfor følger en gennemgang af nogle af disse.
Mødre-terapi
En undersøgelse (507) blev gennemført med det formål at evaluere effekten af et psykosocialt interventionsprogram på udviklingen og sundheden hos bosniske børn. Selve hensigten bag interventionsprogrammet var at fremme udviklingen og trivslen hos børn gennem involvering, støtte og uddannelse af mødrene samt at fokusere på vigtigheden af interaktionen imellem barn og mor mhp. barnets udvikling og heling. Resultaterne viste, at interventionsgruppen på nogle områder udviste større fremgang sammenlignet med kontrolgruppen. De positive effek-ter af ineffek-terventionsprogrammet kom til udtryk ved en reduktion i børnenes problemer, vægt-øgning hos børnene, forøgelsen af børnenes kognitive ydeevne og opfattede sociale støtte samt reduktion i mødrenes traumesymptomer og deres øgede tilfredshed med livet. Selve interven-tionen var designet til, gennem semistrukturerede gruppesessioner for mødrene, at hjælpe dem med såvel egne psykosociale problemer som deres børns – og herigennem at forbedre mor-barn forholdet. Resultaterne her er af særlig stor vigtighed taget i betragtning, at bedringen hos børnene skete indirekte gennem påvirkning af deres mødre. Dette understreger den store rolle, mødrenes helbred spiller for børnenes videre udvikling (jf. afsnit 4.2.).
I undersøgelsen deltog i alt 87 bosniske mor-barn par, som tilfældigt blev henvist til enten interventionsgruppen eller kontrolgruppen. Det bør dog pointeres, at børnene udviste nogle post-traumatiske reaktioner og psykosociale problemer, men kun få kunne diagnosticeres som værende klinisk syge. Desuden kan det ikke udelukkes, at en vis “afsmitning” af behandlings-effekter er foregået deltagerne imellem grundet den tætte kontakt i flygtningelejre. Det havde været ideelt, hvis også andre nære personer til barnet var blevet involveret, så ikke kun mødre-nes perspektiver var repræsenteret.
Børneterapi
Gupta og Zimmer (508) gennemførte et pilotstudie, der havde til hensigt at vurdere den psykosociale status hos forflyttede krigsberørte børn i Sierra Leone samt at bestemme, om en kombination af basal undervisning, traumeheling og rekreative aktiviteter havde en effekt på børnene. Resultaterne af undersøgelsen indikerer, at muligheden for at dele dårlige minder og smertefulde følelser i trygge omgivelser kan reducere forekomsten af forstyrrende arousal-symptomer hos krigsramte børn. Det tilvejebringer desuden en mulighed for, gennem interak-tion, at genopbygge en følelse af optimisme i forhold til fremtiden blandt børnene. I alt deltog 315 børn i alderen 8-17 år, og ud af disse berettede 96% om en signifikant reduktion i kon-centrationsproblemer, søvnforstyrrelser, mareridt og påtrængende billeder efter deltagelse i interventionen. Der registreredes dog en moderat stigning i forekomsten af avoidance symp-tomer, hvilket bør undersøges nærmere. Resultaterne af denne undersøgelse antyder, at en kombination af basal undervisning, traumeheling med struktureret leg og rekreative aktiviteter har et stort potentiale, når det handler om at bedre den psykosociale status hos krigsberørte børn. En svaghed ved pilotstudiet her er, at ingen kontrolgruppe blev inkluderet, men det syn-tes uetisk at afskære en gruppe af overlevere muligheden for potentielt at lindre deres lidelser.
Alternativt kunne interventionen tilrettelægges således, at deltagerne inddeles i 3 grupper, som modtager enten basal undervisning, traumeheling eller rekreative aktiviteter, hvorved man også ville kunne få et fingerpeg om den mest effektive af de 3 aktiviteter (508) (jf. omtalen af PSSA (psykosocial struktureret aktivitet)).
Familieterapi
Arbejdet med familien som gruppe får voksende fokus, idet der er risiko for sekundær trauma-tisering af andre familiemedlemmer – fx børnene (502). Det anbefales netop også af Nielsen (509) at holde øje med tegn på sekundær traumatisering hos torturoverleverens familie samt dennes generelle trivsel. At et fokus på hele familien sandsynligvis er væsentligt i samtlige til-fælde, er svært at betvivle, men det er imidlertid et krav, som er svært at imødekomme på grund af det store ressourcebehov forbundet hermed. Desuden kræver det ekspertise i at arbejde med familier og/eller adgang til supervision (502) (jf. afsnit 5).
At familien spiller en central rolle i forhold til behandling af patienter med PTSD, er der flere empiriske eksempler på. I en undersøgelse af et familiebaseret behandlingsprogram, som havde til hensigt at forbedre adgangen til psykologisk behandling for bosniske flygtninge med PTSD, konkluderedes det, at familien spiller en afgørende rolle, hvad angår håndtering af traumet og behandlingsadgang (510).
Dette støttes af en undersøgelse af behandlingsudbyderes viden, holdninger og servicemønstre (30). Inden for den bosniske kultur spiller familien en central rolle i forhold til at yde støtte og struktur – særligt, når lidelse og tunge byrder er til stede. Klinisk erfaring og etnografisk forsk-ning viser, at familier er særdeles vigtige i forhold til at søge hjælp – inklusive psykologisk behandling. At man som behandlingsudbyder interagerer med og uddanner familier, støttes af flere undersøgelser, der dokumenterer familiens kritiske rolle i forhold til at søge hjælp og at opnå et godt behandlingsresultat (30). Resultaterne af undersøgelsen, hvor forskellige behand-lingsudbydere blev interviewet om deres viden, holdninger og servicemønstre, skal tages med det forbehold, at kun 30 udbydere deltog, hvorfor måske ikke alle former for udbydere er repræsenteret i stikprøven, jf. afsnit 4.2.4 og 5.2.4.
Heterogen vs. homogen gruppeterapi
En undersøgelse (511) sammenlignede behandlingsresultaterne for henholdsvis en homogen behandlingsgruppe og en heterogen behandlingsgruppe af krigsveteraner med PTSD med det formål at se på, hvilken af disse konstellationer der fungerer bedst. Heterogenitet kan defineres som de samlede forskelle i patientkarakteristika. Det antages, at større homogenitet blandt patienterne vil resultere i bedre intern sammenhængskraft og åbenhed i gruppen, mens større heterogenitet blandt patienterne vil tilvejebringe flere perspektiver og muligheder for læring.
Undersøgelsens resultater viser, at deltagerne opfattede det homogene behandlingsprogram som mere tilfredsstillende, gavnligt, støttende, klart organiseret og mindre fjendtligt sammen-lignet med det heterogene behandlingsprogram. Imidlertid resulterede det homogene klima ikke i større involvering fra deltagernes side – og heller ikke personalets vurdering af gavnlig-hed blev mere positiv – hvilket kan indikere, at de positive effekter af et homogent behand-lingsklima kan være begrænset til deltagernes indbyrdes forhold mere end deres deltagelse i behandlingen. Desuden var behandlingsresultatet ens for de to behandlingsprogrammer, hvil-ket antyder, at deltagernes forskellige karakteristika i den heterogene gruppe ikke spiller den store rolle for selve behandlingsresultatet, kun for tilfredsheden. Som det tidligere er vist, behøver der heller ikke nødvendigvis at være en sammenhæng mellem tilfredsheden og selve behandlingsresultatet (se også afsnit 7.0).
I undersøgelsen deltog i alt 75 krigsveteraner med PTSD. Selve behandlingsprogrammet havde til hensigt, igennem både individuel og gruppeterapi, at lette reintegrationen af deltagerne i samfundet mere end at fokusere på en intensiv udforskning af deltagernes krigsoplevelser (18).
Der synes at være en enighed blandt eksperter og klinikere om, at behandling af PTSD bør begynde i meget homogene behandlingsklimaer, hvor patienten kan føle sig tryg og lære, at de ikke er anderledes eller alene. Imidlertid har flere forskere beskrevet negative aspekter ved det meget homogene klima, fx at patienter kan blive for nært knyttet til deres identitet som offer.
Derfor anbefales det også af mange forskere at benytte sig af behandlingsmodeller, der udvikler sig fra at være homogen til at blive heterogen (511).
Undersøgelsen har enkelte svagheder, som bør bemærkes. Deltagerne er veteraner, hvorfor di-rekte overførsel af resultaterne til flygtningeforhold ikke er muligt. Desuden blev målingen af behandlingsresultaterne for henholdsvis det homogene og det heterogene behandlingsprogram
ikke foretaget samtidigt, hvorfor forskelle, der er opstået imellem de to tidspunkter, kan have påvirket resultaterne.
Opsummering
Der foreligger en række resultater vedr. organisering af mødreterapi, børneterapi og familiete-rapi. Interventionsprogrammer til fremme af børns udvikling og trivsel gennem involvering, relationelt støtte og edukation af mødrene har påvist positive resultater. Disse omfattede bedre fysisk trivsel hos børnene, øgede kognitive evner og relationsfærdigheder. Samtidig bedredes mødrenes traumesymptomer og deres generelle tilfredshed med livet. Her var tale om en relationsfokuseret indsats over for øgning af psykosociale ressourcer og ikke en fokusering på symptombilleder hos mødrene.
En undersøgelse blandt forflyttede børn med krigstraumer, med anvendelse af strukturerede psykosociale traumerelaterede aktiviteter, omfattede 315 børn i alderen 8-17 år. Næsten alle udviste markant reduktion i traumesymptomatologi. Ved at specificere og fokusere på struktu-reret, systematisk relationsbehandling og ikke på symptombehandling hos disse traumatiserede børn, kunne der påvises en markant symptomreduktion.
Et tilsvarende fokus i arbejdet med traumatiseredes familier har udvist positive resultater. Risici for sekundær traumatisering af børn og andre familiemedlemmer synes at kunne mindskes gennem familiebaserede behandlingsprogrammer. Familien spiller en vigtig rolle i forhold til at søge hjælp og opnå gode behandlingsresultater. I deciderede gruppeterapeutiske forløb tyder evidensen på, at en forholdsvis homogen gruppesammensætning er en fordel i begyndelsen blandt andet for at opnå tryghed, men at en mere heterogen gruppesammensætning kan være fordelagtig senere i forløbet, blandt andet for at opnå udvikling og inspiration gennem en vis forskellighed. Organisatorisk set kan der drages fordel af, at sammensætte grupper bestående af forskellige nationaliteter, hvorigennem en optimering af behandlingen kan finde sted.