Evidensen for nedenstående behandlingsformer blev i tidligere afsnit (5.0) om teknologi beskrevet dybdegående. I dette afsnit fokuseres nærmere på organiseringen af behandlings-sessionerne inden for de forskellige behandlingsformer.
6.4.1. Psykologisk behandling af PTSD
Der findes kun et minimalt omfang af videnskabelig evidens for den optimale rækkefølge af de forskellige psykologiske behandlingsformer. To studier sammenligner Cognitive Behavior Therapy (CBT) med andre alternative psykologiske behandlingsformer, hvoraf den ene er Exposure Therapy (E). Resultaterne af den ene af undersøgelserne, der omfatter en mindre gruppe af flygtninge (272), viser i overensstemmelse med tidligere forskning, at CBT og E er lige effek-tive, hvorfor E bør være førstevalg, da denne kræver mindre træning og tid. Den anden under-søgelse (503) viser, at behandling med CBT var forbundet med bedre resultater på lang sigt sammenlignet med non-CBT i forhold til graden af symptomer, men ikke i forhold til patien-ternes diagnostiske status. Heller ikke i forhold til cost-effectiveness kan CBT anbefales frem for behandling med non-CBT. Resultaterne fra den førstnævnte undersøgelse, hvor CBT sammen-lignedes med E, bør tages med forbehold, da undersøgelsen har enkelte vigtige svagheder. For det første inkluderes kun få deltagere (n = 20), og disse var i behandlingsperioden ikke medi-cinfri, men blev opfordret til at holde deres dosis konstant, hvilket kun 50% opfyldte (272).
Desuden havde det i undersøgelsen været optimalt med en uafhængig person til vurdering af behandlingsresultatet, så behandleren ikke også selv skulle vurdere effekten af sin behandling.
I forhold til den anden undersøgelse bør det pointeres, at resultaterne udelukkende gør sig gældende for patienter med angstforstyrrelser og psykoser – ikke PTSD.
I forhold til den mest hensigtsmæssige rækkefølge af psykologiske tilbud anbefaler den austral-ske guideline (5) ikke, at non-traumefokuserede interventioner, såsom støttende rådgivning og afslapning, stilles til rådighed for voksne med PTSD før traumefokuserede interventioner, så-som Cognitive Behavior Therapy (CBT) og Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). Hvis der ikke observeres effekt af den traumefokuserede behandling, bør evidensba-serede ikke-traumefokuevidensba-serede og/eller farmakologisk terapi tages i brug (5). Der synes således ikke at være enighed om, hvorvidt CBT bør opprioriteres eller ej i forhold til andre alternative behandlingstyper. Et løsningsbidrag er at tilbyde traumefokuseret behandling som første valg til patienter med høje psykosociale ressourcer, som det er omtalt andetsteds (jf. anbefaling 9.2).
En helt tredje kilde fastslår, at man i behandlingen af flygtninge bør tage fat på smertefulde fysiske symptomer først og efterfølgende, når patienterne synes klar hertil, iværksætte psyko-terapi (504).
Det kan altså konstateres, at evidensen i forhold til den mest hensigtsmæssige rækkefølge af psykologisk behandling er yderst sparsom – og ikke mindst tvetydig. Yderligere undersøgelser
på området er nødvendige, hvis der skal udvikles fælles standarder for organiseringen af behandlingen (jf. anbefaling 9.4).
I hvilken rækkefølge, man bør behandle, når man står overfor patienter med multiple diagno-ser, er en anden side af sagen. Ved samtidig PTSD og depression anbefales det i den australske guideline (5) at behandle PTSD først – med mindre graden af depression er så voldsom, at effektiv engagement i behandlingen hindres eller er forbundet med alvorlig selvmordsrisiko.
Ved samtidig PTSD og stofmisbrug bør det ifølge anbefalingerne i den australske guideline overvejes at behandle begge tilstande samtidigt. Besluttes det at behandle stofmisbruget først, bør behandlingen inkludere information om PTSD samt strategier til at håndtere symptomer-ne, mens patienten kontrollerer sit stofmisbrug (jf. afsnittet 4.3 om co-morbiditet).
Et andet vigtigt punkt i organiseringen af den psykologiske behandling er antallet og længden af behandlingssessionerne. I den australske guideline anbefales det, at når vurdering, diagnose og behandlingsplanlægning er overstået, vil 8-12 sessioner med traumefokuseret behandling nor malt være tilstrækkeligt (5). En lignende estimering af antallet af behandlingssessioner findes i en førnævnt undersøgelse, hvor CBT sammenlignes med ikke-CBT (503). Her konkluderes det, at behandlere, der overskrider standardiserede behandlingsprotokoller, hvor normalen er 10 sessioner over en periode på 6 måneder, sandsynligvis ikke opnår yderligere forbedringer. Der fandtes således ingen forbindelse mellem mere intensiv terapi og mere varige effekter af CBT. Sammenhængen mellem højt funktionsniveau, høje psykosociale ressourcer og traumefokuseret behandling er igen centrale.
Netop denne sammenhæng mellem behandlingsintensiteten og effekten af behandlingen var udgangspunktet for en undersøgelse af 554 mandlige veteraner diagnosticeret med PTSD (505). Tidligere forskning har vist, at to faser må gennemløbes i det første behandlingsår – en udviklingsfase i de første 4 måneder, hvor signifikante forbedringer finder sted, efterfulgt af en stabiliseringsfase i de sidste 8 måneder, hvor ingen videre forbedringer forekommer, men hvor tidligere opnåede forbedringer fastholdes. På baggrund af dette antages det i undersøgelsen, at behandlingsprogrammer, for at være effektive, kun bør tilbyde intensiv terapi i de første 4 måneder af behandlingen, hvorefter behandlingsintensiteten skal være på et niveau, så de tid-ligere opnåede forbedringer kun lige fastholdes. Resultaterne angiver, at frekvensen af behand-lingen efter de første 4 måneder kan reduceres til gennemsnitlig en behandling månedligt – uden at det går ud over behandlingens effekt. Dette efterlader altså en behandlingsintensitet på 8 timer i løbet af stabiliseringsfasens 8 måneder, og det anbefales at overlade det til patien-ten og lægen i fællesskab at bestemme, hvordan disse bedst udnyttes. En sådan effektivisering af behandlingen vil efterlade et spillerum med mulighed for at variere behandlingsintensiteten efter behov. Det anslås, at man ved en sådan effektivisering af behandlingen kan øge antallet af behandlede patienter med 17-51% – alt efter hvordan man vælger at organisere behandlingen i stabiliseringsfasen. Det bør dog bemærkes, at her er tale om veteraner og ikke flygtninge, hvorfor resultaterne for flygtningepopulationen kan se anderledes ud.
I forhold til antallet af behandlingssessioner peger evidensen på, at et sted mellem 8 og 12 sessioner pr. patient er det mest rentable niveau. Dog understreges i før nævnte undersøgelse (272), hvor CBT og E sammenlignes, at behandling med færre og kortere sessioner end 16-20 sessioner af 60-120 minutters varighed, højst sandsynligt ikke resulterer i signifikante forbed-ringer hos patienterne. Der synes at være en del uklarhed på dette område, ligesom der ikke findes retningslinjer for, om sessioner til vurdering, diagnosticering og planlægningen inklude-res i opgørelsen eller ej.
6.4.2. Farmakologisk behandling af PTSD
Evidens for organisering af den farmakologiske behandling af PTSD er mangelfuld på næsten alle områder. I den australske guideline anbefales det, at man undlader en rutinemæssig medi-cinsk behandling af PTSD som første behandlingsvalg for voksne frem for psykologisk behand-ling. I tilfælde, hvor medicinering overvejes, bør SSRI antidepressive midler være førstevalget.
Hvis en voksen patient med PTSD reagerer positivt på et medikament, anbefales det yder-mere, at denne fortsættes i mindst 12 måneder før gradvis udtræden (5).
En indisk undersøgelse påviste sammenhængen mellem patienternes økonomi og udgifter til den medicinske behandling (506). Det var ofte et problem at få patienterne til at købe medici-nen pga. udgifterne. Erfaringerne fra centrene i Danmark svarer hertil: Mange PTSD-patienter undlader at købe den nyeste og dyreste medicin, der ofte er den bedste, pga. høje priser på disse præparater. Det er derfor ofte nødvendigt at udskrive ældre og billigere præparater, hvil-ket medfører en suboptimal behandling. Hertil kommer, at der mangler udvikling af mere specifik farmakologisk behandling af PTSD. De anvendte præparater i PTSD-behandlingen er primært udviklet til andre lidelser. Jf. afsnittet om psykofarmakologisk behandling (jf. afsnit 5.8).
Opsummering
I forhold til den psykologiske behandling af PTSD er det indledningsvist en fordel at tage fat på smertefulde fysiske symptomer og først efterfølgende, når patienterne synes klar hertil, at påbegynde den psykologiske behandling. Ifølge den australske guideline anbefales det først at iværksætte traumefokuseret behandling og dernæst at tage hul på den ikke-traumefokuserede behandling, hvis ingen effekt ses heraf. Ser man på de traumefokuserede behandlinger, var der ikke grundlag for at opprioritere CBT som behandling for flygtninge med PTSD i forhold til andre psykologiske behandlingsformer, som f.eks. eksponeringsterapi – dog havde CBT en særlig positiv indvirkning på graden af symptomer på PTSD. Ved samtidig PTSD og depres-sion siger litteraturen, at behandling af PTSD skal igangsættes først, mens der ved samtidig PTSD og stofmisbrug skal overvejes sideløbende behandling. I forhold til den farmakologiske behandling fandtes ikke meget evidens.
Vedrørende organisering peger resultaterne på, at man efter behandling af smertefulde fysiske symptomer bør påbegynde den psykologiske behandling, men hvordan denne bør organiseres
i forhold til rækkefølge og sessioner, findes der intet entydigt svar på. Viser den psykologiske behandling sig ineffektiv, bør farmakologisk behandling overvejes. Det anbefales her i MTV- rapporten at sammenkæde patientens psykosociale ressourcer med typen af intervention (jf.
afsnit 5. og anbefaling 9.2).