Betydningen af den terapeutiske relation

Cloitre et al. (320) foretog en interessant analyse af de terapeutiske relationelle faktorer, som havde betydning for behandlingsresultaterne af PTSD, med STAIR og det modificerede PE program i forhold til patienter, der havde været udsat for seksuelle overgreb. De fandt, at kvaliteten af den psykoterapeutiske relation i første fase forudsagde reduktionen i PTSD symp-tomer efter terapiens afslutning. Cloitre et al. (320) fremhæver, at denne sammenhæng var formidlet af patienternes forbedrede kapacitet for affektregulering.

Psykoterapeutens betydning blev ligeledes undersøgt af Kubany et al. (299) i forhold til behandlingen af voldsramte kvinder. De sammenlignede udfaldet af behandlingen med karakteristika hos de fire terapeuter, der var involveret. De fandt, at terapeuter med eller uden videregående psykologisk uddannelse producerede ensartede resultater. Der var ligeledes ingen forskelle på mandlige eller kvindelige terapeuters resultater.

Diamond & Yeomans (307) beretter om den psykoterapeutiske behandling af en patient, hvis manglende heling af et traumatisk fysisk og psykisk misbrug blev udlevet og eksponeret i den terapeutiske relation. Patientens kapacitet til affektregulering og mentalisering var lav.

Efter et års behandling udviste patienten klare forbedringer: Mentaliseringsevne eller den refleksive funktion øgedes fra lav til almindelig, målt på AAI (Adult Attachment Interview – jf. Tabel 1). RF (refleksiv funktion) gik fra 3 til 5. Tilknytningsmønstret ændrede sig fra ubearbejdet/forvirret (U/E2/E3) til sikker/ubearbejdet (FS/U) på AAI (jf. Tabel 1). Person-lig heds organisationen ændrede sig fra borderline til neurotisk, og symptomatologien mind-skedes markant. Forfatterne udforskede også, hvordan terapeutens og patientens refleksive funktion passede sammen. Diamond et al. har tidligere antaget, at det optimale er, når psyko terapeutens kapacitet til at forstå mentale tilstande i form af emotioner og intentioner hverken er for avanceret eller for lav, men ligger i “zonen for nærmeste udvikling” (321) i forhold til patientens. I dette tilfælde blev psykoterapeutens refleksive funktion (RF) målt til 6, som ligger mellem almindelig og såkaldt markeret.

Psykoterapeuten var altså kun lidt foran patienten, hvis score lå mellem lav (RF = 3) og almindelig (RF = 5) (jf. Diamond & Yeomans (212;307).

Ud over det refleksive funktionsniveau (eller mentaliseringsniveau) er reaktionsmønster eller tilknytningsmønster relevant i den relationelle “matchmaking” i behandling og for interven-tionstype. Flere empiriske studier fandt, at patienter med et usikkert afvisende/undvigende (D) tilknytningsmønster (introjektive patienter) responderede bedst over for en psykodyna-misk fortolkende terapi (322-325). Se skema 1. vedrørende tilknytningsmønstre. Hardy et al.

påviste, at emotionelt fjerne, isolerede, undvigende og bekymrede introjektive patienter, som anså relationer til andre, herunder til terapeuten, som potentielt fjendtlige eller afvisende, fandt den eksplorerende og mere kognitive, intellektuelt diskuterende behandling befriende og fremmende for den terapeutiske forandring (326). Denne terapeutiske stil hjalp disse introjek-tive patienter til at overvinde deres karakteristiske emotionelle fjernhed og potentielt afvisende reaktion (327).

Det forholder sig anderledes med den forvirret/overvældet (E) tilknyttede anaklitiske patient (322). Disse patienter reagerer bedst på emotionel støtte og klar struktur i terapien og forsøger at etablere en nær terapeutisk relation og syntes at profitere mest af en terapeutisk strategi, der hjælper med at rumme og modulere deres overvældende emotioner. Disse anaklitiske patienter skal beroliges og emotionelt nedreguleres.

Omvendt med en usikker undvigende tilknytningsstil (introjektive patienter), der profiterer bedst af en terapeutisk strategi, der gradvis opregulerer og faciliterer deres emotionelle engage-ment (326). Forvirret/overvældet (D) usikkert tilknyttede (anaklitiske patienter) længes efter nærhed og intimitet og frygter at blive svigtet og kan forsøge at etablere et (for) nært støttende forhold til terapeuten (327). I deres forsøg på at undgå afvisning kan disse patienter begynde at “please” og føje deres terapeut uden reelt at engagere sig i at identificere og åbent diskutere og mentalisere om deres vanskelige personlige problemer (327). Den klare struktur og suppor-tative terapeutiske kontekst ser ud til bedst at rumme de stærke følelser og den stærke frygt (326) hos affektlabile forvirrede/overvældende (E) usikkert tilknyttede, anaklitiske patienter, der ofte føler sig emotionelt oversvømmede (322). Gabbard et al. (306) siger i diskussionen af behandling af borderlinepatienter, “at introjektive patienter er mere responsive over for indsigt og fortolkning, medens anaklitiske patienter er mere responsive over for de relationelle dimen-sioner i den psykoterapeutiske proces” (s. 67).

En række studier har vurderet terapeutens tilknytningsmønster og dets betydning for den tera-peutiske proces. Rubino et al. (328) fandt, at terapeuter med en ængstelig, forvirret (E) tilknyt-ning, responderede mindre empatisk over for sikkert tilknyttede (F) patienter eller patienter med usikker afvisende (D) tilknytningsmønster. Rubino et al. (328) antager, at “mere ængste-lige terapeuter kan opfatte afbrydelser som en indikation på deres patienters intention om at forlade terapien og aktiveringen af deres egen sensitivitet over for svigt kunne mindske deres evne til at være empatiske” (s. 416).

Generelt viser studier, at patienter havde det største udbytte, når de blev behandlet af sikkert tilknyttede (F) behandlere eller af komplementære frem for ensartede kombinationer af usikre tilknytningsmønstre mellem behandler og patient. Forvirrede/overvældede (E) patienter klarede sig bedst med afvisende (D) behandlere, menes afvisende (D) patienter klarede sig bedst med (E) tilknyttede klinikere (329;330). I overensstemmelse med Blatt & Shahar (331) synes affekt-labile patienter at profitere af emotionsrummende og – regulerende interventioner, medens emotionelt fjerne patienter synes at profitere af interventioner, der opregulerer og faciliteter affektive udtryk (326;332). Se også Blatt (212) og Fonagy (213).

Den terapeutiske relation og den relationelle matchmaking er, sammen med patientens symp-tomatologi, ved at komme mere i fokus i nyere studier af psykosocial behandlingseffekt. Ud over symptomatologi er det vigtigt at fokusere på PTSD-patientens mentale og relationelle ressourcer (286). De affektregulatoriske mentale ressourcer er en forudsætning for anvend elsen af en terapeutisk teknik.

Ovennævnte empiriske forskning peger på, at man ikke uden videre kan anvende manualise-rede, kognitive og sproglige teknikker uden først at have vurderet og evt. etableret det nødven-dige affektregulatoriske grundlag. Forskningen peger på vigtigheden af både at fokusere på terapeutiske teknikker til bekæmpelse af de invaliderende symptomer og på den terapeutiske relation til opbygning af de personlige og relationelle ressourcer. En af vejene i den nyere forsk-ning er større fokus på psykosocial funktion og relationer. Der er ofte en meget lang latenstid, før symptomerne viser sig. Det er de interpersonelle, sociale relationer af støtte muligheder, der har virkning på sigt. Norcross & Lambert (333) siger herom:

“To afgørende udeladelser har forringet førstegenerationsstudier af evidensbaseret behandling: Den terapeutiske relation og den relationelle matchmaking. Vi deler synspunkt med mange andre i for-svaret af, at specifikke behandlinger til specifikke lidelser kan lede til en overfokusering på de mindst kurative aspekter af de terapeutiske bestræbelser. Fremme af evidensbaserede behandlinger (i mod-sætning til evidensbaserede praksisser) kan uforvarende lede til forsømmelsen af menneskelige rela-tioner (Bergin, 1997). Terapirelationen bidrager væsentligt og konsistent til det psykoterapeutiske outcome for alle typer af behandling, inklusive psykofarmakoterapi. Bestræbelser på at udbrede lister af evidensbaserede behandlinger uden at inkludere terapirelationen er derfor meget ufuldstændige på både det kliniske og empiriske område. Tilsvarende bør evidensbaseret praksis udtrykkeligt adres-sere terapeutisk adfærd og kvalitet, der fremmer en faciliterende terapeutisk relation. Samtidig virker den terapeutiske relation sammen med særskilte interventioner, patientkarakteristika og kli-nikerens kvaliteter i bestemmelsen af behandlingens effektivitet. En omfattende forståelse af effektiv (og ineffektiv) psykoterapi vil tage alle disse determinationer og deres optimale kombinationer i betragtning. At tilpasse eller skræddersy den terapeutiske relation til specifikke patientkarakteristika (foruden diagnose) forstærker effektiviteten af behandlingen” (333), p.217).

Et væsentligt element i en systematisk behandlingsindsats er supervision af behandlerne, hvor der lægges vægt på terapeutiske teknikker og den terapeutiske relation.

Supervisionen faciliterer og udvikler den stadige omsætning af eksplicit viden hos behandlerne til implicitte relationelle terapeutiske færdigheder. Dette kan ske ved en løbende eksplicit syste-matisk selvevaluering af terapiens fokus (vha. et enkelt selvevalueringsskema) sammenholdt med videooptagelser af terapisessioner indeholdende den implicitte relationelle viden og færdighed (221;334), p.200ff.), jf. også afsnittet om personale i Organisationskapitlet, hvor der omtales edukation og supervision af behandlerne, der mere retter sig mod behandlerens egne reaktioner. Det føromtalte supervisionsfokus retter sig mod behandlerens terapeutiske kompetenceudvikling, og det andet fokus retter sig mere mod behandlerens trivsel. Begge aspek ter er vigtige (335;336). Den fortløbende proces med omsætningen af eksplicit terapeu-tisk viden til implicit relationel terapeuterapeu-tisk færdighed er en forudsætning for en systematerapeu-tisk og velbeskrevet behandlingsindsats. Videooptagelser med underviser/superviser med gode illustre-rende eksempler er herudover fremmende for tilegnelse af behandlingsmetoder. Sådanne arbejds metoder fremhæves af flere, der uddanner behandlere (337) og udfører og superviserer i mor-barn og familieterapi (338). Se også Jacobsen (339) og Grünbaum (340).

Andre vigtige faktorer, der bør inddrages, når der skal udvikles helbreds- og psykosociale inter-ventioner, er sociale relationer og arbejdsløshed (309) og hele eksil- og kultur problematikken (8;248). Carlsson (309) gjorde det interessante fund, at fysiske klager, registreret før behand-ling, var en kraftigere prædiktor for psykisk helbred og helbredsrelateret livskvalitet end psyki-ske klager.

Sammenfatning

Trods den megen forskning ligger der meget arbejde forude. Næsten alle randomiserede, kli-niske forsøg med PTSD-behandling har kun undersøgt komponenter af kognitiv (CBT) behandling og virkningen af et medikament af gangen. Der er behov for at udvide omfanget af de posttraumatiske følgevirkninger – de samfundsmæssige, de familiemæssige, de personlige og de fysiske – som fokus for behandlingsindsats og resultater og for at skræddersy indsatserne mere til patienternes individuelle behov og funktionsniveau. De, der i undersøgelserne responderer over for de eksisterende evidensbaserede terapier for PTSD, ser ud til at bevare det vundne, som follow-up studierne tyder på. Det store problem er imidlertid, at ca. 50% af patienterne i effektstudierne stadig opfyldte PTSD kriterierne efter afsluttet behandling og ved follow-up undersøgelserne (308). Nogle PTSD symptomer – specielt tomhed og fravær af emotioner – har vist sig endnu mindre responsive over for de eksisterende behandlinger med CBT.

I behandling af PTSD eksisterer en lang række evidensbaserede og værdifulde teknikker, ikke mindst udviklet af den kognitive adfærdsterapi. Teknikker og metoder, der rammer ind og angri ber patientens invaliderende symptomer. Herudover peger forskningen på en fokusering på relationer mellem terapeut og patient som ressourceopbyggende og tillidsopbyggende ikke mindst, når patientens smertefulde erindringer og følelser om traumerne dukker op. Tilstede-værelsen af de psykosociale ressourcer er en forudsætning for at anvende de mere kognitive teknikker.