Figur 16:
En stige for social støtte: Forebyggelsesaktiviteter for at forebygge fremtidig mental sygdom
Kilde: Oversat og udviklet efter Williams & Nurmi (10).
Flygtninge udsættes for en lang række udfordringer af forskellig type og niveau, og det bør belyses, hvilken relevans disse mangeartede udfordringer har i forhold til udviklingen af PTSD.
Formålet med dette studie er derfor at anvende en kombination af forskellige teknikker til at undersøge de fremtrædende traumatiske begivenheder, der går forud for PTSD. Undersøgelsen fokuserer på 126 bosnisk-muslimske flygtninge, der har slået sig ned i Australien (524).
Oplevelsen af traumatisk tab bidrog til symptomernes alvorlighed og påvirkede niveauet af funktionel svækkelse forbundet med PTSD. Dette antyder, at kombinationer af oplevelser (f.eks. trussel på livet + traumatisk tab) kan forstærke hinanden hos flygtninge. Derfor bør man fokusere på, hvem der har været udsat for begge former for traumer, hvorved man får identificeret dem i højest risiko for at udvikle PTSD. At opleve et traumatisk tab er af stor betydning for udviklingen af kronisk inkompetence, hvorfor man bør arbejde med sorg og isolation i rehabiliteringsprogrammer for torturoverlevere (524).
Hjælp til selvhjælp
■ Viden om: Overlevelsesmekanismer, normal akut stressreaktion, PTSD, følelsesmæssig førstehjælp
Netværk
■ Familie, arbejde, foreninger
■ Kammeratlig støtte, After-action-talk, debriefing
Hjælpere uden for sundhedsvæsenet
■ Kommunale støttegrupper
Psykiatri
■ Støttegrupper
Medicinsk behandling
Katastrofepsykiatri/-psykologi
■ Forskning, udvikling, rådgivning, træning
Social og dermed psykologisk isolation (ensomhed) er i sig selv årsag til en lang række psykiske og fysiske sygdomme (525). Deres metodologisk, sofistikerede og empiriske studier bygger på hjernescanninger, analyse af blodtryk, immunrespons, stresshormoner, adfærd og genekspre-tion og viser, at mennesker er langt mere forbundne og gensidigt afhængige – både fysiologisk og psykologisk, end vores kultur ofte tillader os at erkende. Den målbare smerte ved ensom-hed afføder en frygtrespons med en vedvarende fornemmelse af afvisning og isolation, der er i stand til at forringe DNA-transkription i vores immunceller. Denne forringelse omfatter også kognition, viljekraft, udholdenhed såvel som evnen til at aflæse sociale signaler og udøve sociale færdigheder. Den begrænser evnen til regulering af emotionen, der kan medføre udad-reagerende (eksternalisering) eller selvnederlags adfærd, der forstærker selvisolation og afvis-ninger, som personer frygter (525), jf. også afsnit 5.7.7. Jf. også Savin et al. (513), hvor en tid-lig screening og opsporing af risikogrupper blev anvendt til at iværksætte en tidtid-lig forebyggende behandlingsindsats.
Tilfredshed
Tilfredshed er en vigtig indikator for kvaliteten af sundhedsydelser. Netop fordi tilfredse patienter har en tendens til at tilslutte sig terapeutiske og rehabiliterings-regimer, er det af stor interesse for behandlere at opnå en forståelse for de faktorer, som bidrager til patienters tilfreds-hed. Undersøgelsen er uddybet i kapitlet om patienten.
Resultaterne fra Programstrukturen og graden af PTSD-symptomer har betydning for behand-lingsresultatet. Længerevarende hospitalsprogrammer bidrog til dårligere behandlingsresultater (19).
Det blev antaget, at engagement havde en direkte effekt på mængden af deltagelse, behand-lingsresultat og tilfredshed. Længden af hospitalsopholdet og antallet af individuelle sessioner i den ambulante behandling havde direkte effekt på tilfredsheden (19).
Opnåelsen af et hjemligt miljø, som opleves som organiseret, støttende og som værende velfun-deret i klar kommunikation mellem personale og patienter synes at være lige så vigtigt som andre aspekter af behandlingsprogrammet eller behandlingsprocessen i forhold til patienters tilfredshed med behandlingen (19).
Kliniske forbedringer viste sig at have en lille til næsten ikke-eksisterende effekt på patienttil-fredsheden, hvilket også stemmer overens med tidligere forskning. Ved hospitalspatienterne viste det sig, at de klart foretrak at blive behandlet indenfor specialiserede PTSD-programmer frem for generelle psykiatriske programmer (19).
Konkluderende kan siges, at klinikere har sandsynligvis størst mulighed for at opnå succes i forhold til maksimering af patienttilfredsheden med PTSD-behandlingen, hvis de kan fremme patienternes oplevelse af et støttende socialt klima, fokusere på deres krigstraumer, øge deres engagement i behandlingen og tage fat på de distancerende effekter af deres sociale isolation.
Af særlig værdi i fremtiden vil være de undersøgelser, der kan identificere politiske og adfærds-mæssige ændringer, der kan implementeres og anvendes for at fremkalde disse effekter (19).
En svaghed ved undersøgelsen var, at der var tale om veteraner og ikke om flygtninge.
I udviklingen af den nationale kliniske guideline fra England i 2005 var formålet at lave et systematisk litteraturstudie, hvor man systematisk blev identificeret og syntetiseret relevant evidens fra litteraturen for at svare på de kliniske spørgsmål udviklet af The Guideline Develop-ment Group. Hvor det var muligt, er de kliniske praktiske anbefalinger evidens baseret, og hvor evidens ikke var tilgængelig, blev uformelle konsensusmetoder anvendt, og behovet for fremtidig forskning specificeret.
Der blev nedsat en gruppe The Guideline Development Group, og med support fra NCCMH ansatte har gruppen forestået udviklingen af en PTSD-patient fokuseret, evidensbaseret guide-line. Det vil sige inddragelse af nationale og internationale eksperter, kliniske spørgsmål, syste-matisk litteraturstudie og review (268).
1 Traumefokuseret psykologiskbehandling: Traumefokuseret kognitiv adfærdsterapi bør tilbydes patienter med svære PTSD-symptomer
1 Unge med svære PTSD-symptomer bør tilbydes traumefokuseret CBT i den første måned, efter traumatiske hændelse har fundet sted. Børn og unge med PTSD bør tilbydes kursus i traumefokuseret CBT justeret i forhold til barnets alder, forhold og udviklingstrin
1 Farmakologisk behandling bør ikke benyttes rutinemæssigt til voksne som primær behandling før traumefokuseret psykologisk terapi
1 Til screening for PTSD kan rutinemæssigt benyttes et mindre screenings instrument for PTSD en måned efter traume hændelsen
A Patientpræferencer er en betydende faktor for effektive behandlinger
B Organiseres behandlingen af PTSD-patienter i primær og sekundær sektor, bør der være en klar skriftlig aftale mellem de forskellige sundhedsprofessioner om ansvaret for overvågningen/kontrollen af patienter med PTSD
C Støtte til familier. De sundhedsfaglige omkring patienter med PTSD bør tænke på hele patientens familie og påvirkning af denne, dvs. de skal informeres om symptomer
D Praktisk støtte og sociale faktorer
E Sprog og Kultur
Som det fremgår, omhandler flere af disse resultater og konklusioner i mindre grad flygtninge-populationen med kronisk kompleks PTSD og lave psykosociale ressourcer.
Konklusion vedr. organisationen
Sammenfatning vedr. organisering af behandlingen og rehabiliteringen for PTSD.
En engelsk undersøgelse (501), der omfattede 17 specialiserede behandlingscentre, viste, at der blev benyttet ensartede velbeskrevne og systematiske behandlingsprogrammer, men at der var store afvigelser med hensyn til patientkarakteristika.
De fleste specialiserede behandlingstilbud til traumatiserede målte rutinemæssigt resultaterne af behandlingsindsatsen, men ofte med forskellige måleinstrumenter.
I Danmark er behandlingsindsatsen organiseret efter “the twin strategy model” med behandling på specialiserede centre og i kommunalt regi. Dette kræver klare beskrivelser og proce durer for overdragelse og opfølgning mellem de specialiserede centre og kommuner og praktiserende læger.
Evidens viser, at interventionsprogrammer til fremme af børns udvikling og trivsel (og til fore-byggelse af sekundær traumatisering) gennem involvering, relationel støtte og edukation af mødrene medfører positive resultater.
Endvidere at strukturerede psykosociale traumerelaterede aktiviteter hjælper børn (8-17 år) uden direkte forældre støtte.
Et relationelt fokus i arbejdet med traumatiserede familier har udvist positive resultater.
En terapeutisk indsats i familier kan spille en vigtig rolle for forebyggelse af sekundær trauma-tisering og for at opsøge behandling og for at opnå gode behandlingsresultater.
Vigtigheden af supervision og selvmonitorering rettet mod behandlerens egne reaktioner og potentielle risiko for sekundær traumatisering skal pointeres, samt supervision rettet mod kompetenceudvikling.
Casemanageren er en gennemgående, central person med kendskab til patientens symptomer, funktion og baggrund, der arbejder for sammenhæng og koordinering af behandling på tværs af sektorer.
Undersøgelser peger på behov for en tidlig opsporing af personer med høj risiko for at udvikle kronisk og invaliderende PTSD og for en tidlig forebyggende behandlingsindsats.
Ventetiden på behandling i Danmark er typisk mellem ½ til 2½ år (40). Ventetider opgøres forskelligt, så der er ikke tale om sammenlignelige tal. Nogle behandlingscentre har skelnet mellem ventetid fra henvisning til visitation og andre opgør ventetiden fra visitation til opstart af behandling.
I mangel heraf klarer mange patienter sig ofte på arbejdsmarkedet i en årrække for senere at bryde sammen – ofte med et uopretteligt kronisk forløb til følge. Opspores risikopersonerne gennem screening tidligt i forløbet, kan patienterne formentlig ofte med en forebyggende behandling bevare tilknytningen til arbejdsmarkedet.
Traumatiserede flygtninge udgør en speciel udfordring i forhold til psykosocial, psykoterapeu-tisk og farmakologisk behandling. Sygdomsbilledet er oftest sammensat med flere co-morbide tilstande, psykosociale og kulturelle problemstillinger.
Mange behandlingscentre angav i en undersøgelse behovet for mere kulturel, terapeutisk og farmakologisk viden. En viden, der i undersøgelsen foreslås opbygget i et (nationalt) kompe-tencecenter for behandling af traume og torturoverlevere. En samling af viden i et fagligt miljø ved et kompetencecenter kan ifølge artiklen samle og generere metodeudvikling og forskning, der så danner baggrund for undervisning og supervision. Sammenfatningen af evidensen for den organisatoriske del af MTV’en sammenholdt med de øvrige konklusioner og anbefalinger i afsnit 9.0 peger mod det gavnlige og nødvendige i etablering af et kompetencecenter for behandling af, forskning i og formidling af traume- og torturoverlevere.
Der er i Danmark ikke etableret noget kompetencecenter 62 B i offentligt regi.
62 B I “Psykiatriplan i Region Syddanmark – Fremtidens Psykiatri”, Region Syddanmark 2008 defineres et kompe -tencecenter (p.19): “et kompe-tencecenter er en murstensløs organisatorisk enhed, der har til formål at sikre, at specialviden indenfor et bestemt område formidles og anvendes på tværs af regionen. Kompetencecentret er et fagligt flagskib for udvikling, formidling og forskning i forbindelse med behandlingen af særlige målgrupper såsom sjældne og/eller meget komplekse sygdomme, hvor det vurderes, at der er et stort udviklingspotentiale.”
7. Patienten
Medicinske teknologier påvirker så godt som altid de mennesker eller patienter, der er involve-ret i dem. Derfor er det også nødvendigt at inddrage patienternes viden og erfaringer med en given teknologi, fordi teknologien potentielt har eller får betydning for sociale, kommunika-tive, økonomiske, individuelle og/eller etiske forhold i patientens hverdag. I dette konkrete tilfælde og i MTV-sammenhæng generelt betyder det bl.a. en belysning af patienternes viden om, oplevelser og erfaringer med teknologien, deres præferencer og forventninger til teknolo-gien, og hvordan teknologien har haft indflydelse på deres hverdag (9).