Flygtninge generelt og særligt torturoverlevere er marginaliserede grupper, hvorfor de er gen-stand for en række interne og eksterne barrierer for adgang. Adgang forbliver et stort problem, der er forbundet med en mangel på tværkulturelle ydelser og personale (502).
En undersøgelse præsenterer resultaterne af vedvarende forskning, der undersøger virkningen af et lokalt, familiebaseret program, som har til formål at forbedre adgangen til psykisk behandling ved at påvirke familieprocesser – The Coffee and Family Education and Support (CAFES) intervention. Formålet var at undersøge om en multiple-familiegruppe er i stand til at øge adgangen til psykisk behandling for flygtningefamilier, hvis medlemmer lider, men for hvem hindringer for at modtage hjælp er for store (510).
Flygtninge står over for betydelige barrierer for udnyttelse af psykisk behandling (510). En nylig undersøgelse af cambodjanske flygtninge i USA viste, at flygtninge i højere grad anfører strukturelle barrierer (høje omkostninger og sprog) end kulturelle barrierer (mistro til vestlig behandling) som hindringer for at modtage psykisk behandling (520).
En tidligere undersøgelse af bosniske flygtninge i Chicago viste, at forskelle i holdninger til traumer og psykisk behandling kan forbindes med hindringer for at søge psykisk behandling.
Familier spiller en central rolle, når det kommer til at hjælpe familiemedlemmer med at hånd-tere traumet og forflyttelsen (510).
Multiple-familiegrupper kan måske delvist fungere som en adgangsintervention, der letter den psykisk syge persons evne til at få passende behandling ved at udveksle viden, overbevisninger og holdninger, hvad angår psykisk sygdom og dens behandling.
Tidligere undersøgelser af multiple-familiegrupper har dokumenteret deres gennemførlighed og antagelighed, potentiel effektivitet og mulige påvirkningsmekanismer. (510).
Selve undersøgelsen viser, at CAFES multiple-familiegrupper øgede antallet af behandlings-besøg blandt flygtninge med PTSD. Det støtter konklusionen om, at multiple-familiegrupper er effektive, når det kommer til at øge adgangen til psykisk behandling for flygtninge med PTSD. Familien er en vigtig faktor, som er medvirkende til at bringe behandling i stand blandt flygtninge. PTSD-undgåelses-symptomer er ikke en forklaring på, hvorfor overlevere af trau-mer ikke søger psykisk behandling. At depression spiller en signifkant rolle, når det komtrau-mer til en forklaring på multiple-familie gruppens effekt på adgang til hjælp. Interventionen var mere effektiv i forhold til at øge adgangen til psykisk behandling for de, der var mere depres-sive. Depression skal derfor ikke anses som marginal i forhold til DPSD, men prioriteres som et interventionsmål og et primært fokus for uddannelse.
Adgang til behandling var større, hvor der var større familiemæssig tryghed ved at diskutere psykisk sygdom, og multiple-familiegruppen havde en større betydning for adgangen til behandling hos de individer, der mindst oplevede moderat familiemæssig velvære. Overordnet støtter resultaterne multiple-familiegruppens rolle, når det kommer til at øge adgang – mere end bare at give information om adgang og behandling. En svaghed ved undersøgelsen var det lave antal familier, der deltog i undersøgelsen (510).
En artikel om tidlig opsporing giver en komplet beskrivelse af den mentale screeningsproces, inklusive to illustrative cases og beretter om de flygtninge, der deltog i programmet. Resultater fra de første 21 måneder af dataindsamlingen blev præsenteret her (513). Hver eneste flygt-ning fik et sundhedstjek, der blev udført af et hold bestående af en case manager, en sygeple-jerske, der har erfaring med at arbejde med folk fra andre kulturer, en privatpraktiserende læge og en psykolog eller psykiater med tvær-kulturel erfaring i de tilfælde, hvor der var behov her-for. Det drejede sig om 1.580 flygtninge fra 24 lande, der for nyligt var ankommet til Colorado. Første skridt i processen bestod i, at case manageren beretter til en sygeplejerske, om patienten har problemer med at fungere emotionelt eller adfærdsmæssigt. Næste skridt er, at sygeplejersken kaster et blik på patientens tidligere sygehistorie, inklusive episoder med fængsling, mishandling, hovedskader, udsat for tilbageholdelse eller havde indlæringsvanske-ligheder. Herefter afholder sygeplejersken en kort, edukerende session for hver flygtningefami-lie, hvor psykiatriske symptomer på tilpasning, depression og PTSD gives. Sygeplejersken giver så flygtninge over 18 år en symptom-tjekliste til selvudfyldning. Den indeholder alle symptomer, der kræves for at diagnosticere depression, de fleste for at diagnosticere PTSD og to symptomer på panikanfald.
Selve tjeklisten er designet til på en kort og nem måde at fange mentale helbredsproblemer, der er almindeligt forekommende hos flygtninge. Flygtninge skal indikere tilstedeværelsen eller fraværet af symptomer ved at svare enten “ja” eller “nej”. Børn blev ikke bedt om at udfylde tjeklisten. To dage efter det første besøg vendte flygtningene tilbage til klinikken for at få foretaget yderligere undersøgelser.
Baseret på den færdigudfyldte profil, blev det bestemt, om individerne sandsynligvis havde en psykiatrisk forstyrrelse/lidelse, som ville forringe evnen til at arbejde, gå i skole eller til at agere med andre folk. Personer, der blev erklæret positive, blev henvist til enten en psykiater eller psykolog, der havde erfaring med at gennemføre diagnostiske interviews og håndtere traumer i en tvær-kulturel kontekst. Henvisninger blev efterfølgende fulgt op for at konfirmere, om flygtninge mødte op som aftalt (513).
Diagnoser blev stillet vha. kliniske interviews, ikke et struktureret interview, fordi åbne spørgs-mål anses for værende bedre til at fremme klienternes fortælling. Blandt de 1.580 flygtninge blev 146 erklæret positive. Fire faktorer var af stor vigtighed, når det kom til at sikre, at flygt-ninge, der var erklæret positive, var i stand til at skaffe sig adgang til behandling:
1 Fysiske og mentale sundhedsydelser var placeret samme sted, så flygtninge følte sig trygge ved klinikken
2 Personale og case managers havde erfaring med at arbejde og kommunikere med tværkulturelle befolkninger
3 Flygtningenes kontakt med case managers og flere former for personale gav flere muligheder for psykologisk vurdering
4 Personale og administratorer, case managers og deres kontorer, samt Institut for Folkesundhed havde fortræffelige arbejdsforhold og vedligeholdt kommunikationen med hinanden gennem screeningsprocessen (513).
Baughan et al. (511) anbefaler, at systematisk mentalundersøgelse, psykoedukation og henvis-ning til behandling bliver indarbejdet i den indledhenvis-ningsvise undersøgelse af nyligt ankomne flygtninge (13).
Vi vurderer, at denne undersøgelse er udtryk for en tydelig og eksplicit organisering, hvor systematik og strukturerede behandlingsforløb er inkluderet (jf. anbefaling 9.4).
Det primære formål med en undersøgelse var at vurdere, om en outreach intervention, designet til at give information omkring tilgængelige services og forbedre adgangen til behandling, kan være effektiv i forhold til at øge deltagelsen i behandlingstilbud til underbehandlede veteraner med PTSD (521). Outreach interventionen bestod af 2 komponenter – først et brev opfulgt af direkte telefonkontakt. Deltagerne i undersøgelsen var 594 mandlige veteraner fra Vietnam, som bor i nærheden af et stort VA Medical Center i staten Washington. Besværligheder pga.
modstridende forpligtelser og det begrænsede antal af behandlingstider var de to fysiske barri-erer, der var signifikant forbundet med dårligere behandlingsresultater i interventionsgruppen.
Dette antyder et behov for udvidede åbningstider, således at adgangen kan forbedres.
Ugunstige holdninger til psykisk behandling og VA blev af veteranerne ofte nævnt som grunde til ikke at søge behandling. Interventionen viste sig imidlertid mere effektivt overfor veteraner, der mente, at de tidligere var blevet behandlet respektløst af VA eller som følte, at atmosfæren på centrene var for stressfuld (521).
Der er andre potentielle trusler mod processen med at gennemføre intensiv og langsigtet terapi – fx logistikken ved at sikre kontinuitet i behandler og tolk. Eksterne behovs presserende natur kan forårsage, at interne behov skubbes til side eller udskudt. Asylsøgning kan være en signifi-kant barriere for den psykoterapeutiske helingsproces, fordi det har en tendens til at blive alt overskyggende og dermed fører sygdomsfremkaldende effekter med sig. Rådgivere, som kan være engageret i andre former for assistance til en asylansøger, bør være sensitive over for dette og bør derfor fastholde psykoterapi som “et tilbud”. Andre barrierer overfor intensiv psyko-terapi stammer fra besvær med at rekruttere faglært arbejdskraft, besvær med at tilvejebringe tilstrækkelig supervision og debriefing og besvær med at håndtere overførsel af problemer fra patient til terapeut (502).