Den australske guideline for behandling af PTSD har ikke fundet evidens for fysioterapeutiske behandlinger. Der vil i det følgende blive gennemgået nogle få studier med meget sparsom dokumentation for effekten af behandlingerne. Ligeledes er der tale om få af studierne, der inkluderer traumatiserede flygtninge.
I en norsk undersøgelse fra 2006 beskrives forekomsten af kroniske smerter hos stærkt traumatiserede flygtninge. Mulige sammenhænge mellem kronisk smerte, rapporterede trauma-tiske hændelser, psykosociale faktorer og psykiatrisk symptomatologi bliver analyseret. 72 patienter (40%) blev undersøgt 3-8 år efter udskrivelse fra en norsk poliklinik. Data er fra indtag på poliklinikken og fra semistrukturerede interview ved efterkontrol. Informationen vedrører traumatiske hændelser, smerter, sociodemografiske data og social støtte. Psykiatrisk symp tomatologi blev registreret med Hopkins Symptom Check List (HSCL-25) og Harvard Trauma Questionnaire (HTQ), diagnostisering af posttraumatisk stresslidelse efter Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) og Global vurdering af funktionsevnen (GAF). Vedvarende smerter de sidste seks måneder blev defineret som kroniske smerter.
Resultaterne var, at 47 patienter (65%) rapporterede, at de var plaget af smerter. 34 karakteri-serede smerterne som stærke eller meget stærke. Der blev ikke fundet nogen sammenhæng mellem type eller antal traumatiske hændelser og kroniske smerter. Der blev fundet en signifi-kant sammenhæng mellem stærke kroniske smerter og posttraumatisk stress lidelse, angst og depressionsscore.
Det samme var gældende for global vurdering af funktionsevne og middel/lav social støtte.
Der var en signifikant sammenhæng mellem stærke kroniske smerter og hyppighed af kon-sultationer hos praktiserende læge. Udredning og behandling af kronisk stærke smerter bør inkluderes i rehabiliteringen af traumatiserede flygtninge (485).
Et studie fra 2007 viste monitorering i 9 mdr., personlig designet, multidisciplinær behand ling af 21 torturofre (mænd, 20-48 år, hovedsageligt fra Latinamerika eller Mellemøsten), som tid-ligere har været udsat for fysisk og psykologisk terror. Behandlingseffekten måles vha. fibrositis indeks. Ofrene blev i de 9 mdr. regelmæssigt undersøgt af hhv. en rheumatolog og en psyko-terapeut. Alle ofrene fik fysio- og psykoterapi. Ofrenes psykologiske trivsel blev ikke målt. En høj procentdel af torturofrene led af fibromyalgi før behandling. En multidisciplinær behand-ling, som involverer individualiseret fysioterapi og psykoterapi, havde en signifikant effekt på muskelskeletal smerte hos ofrene. Efter 9 mdr.’s behandling kunne kun et offer klassi ficeres som lidende af fibromyalgi ud fra fibrositis indekset. Anbefalingerne i studiet er, at behandlere bør undersøge ofrene for myoglobin i blod og urin umiddelbart efter, torturen har fundet sted, for at kunne verificere tortur og dens konsekvenser (486).
S. Amris og K. Prip har arbejdet med at identificere årsager og mekanismer til kroniske smerter samt smertemekanismer ved kroniske muskelsmertesyndromer. Blandt de behandlings-metoder, de anvender, nævnes “generel kropstræning” og “mobiliserende, styrkende og cirkula-tionstrænende øvelser”. Metoderne gennemgås i artiklen.
Behandlingskapaciteten ved centre specialiseret i tværfaglig rehabilitering af torturofre er ikke tilstrækkelig. Konklusionerne er her, at der er et stort behov for disse behandlingstilbud. Der vil også være behov for udvikling af differentierede behandlingsformer, der tager højde for forskelle i behandlingstradition og ressourcemæssig kapacitet mellem de enkelte lande. Viden om de tilgrund-liggende patofysiologiske mekanismer bag ofrenes symptomer samt systematisk undersøgelse af effekten af såvel farmakologisk, som nonfarmakologisk smertebehandling bør prioriteres (Kroniske Smerter hos torturofre. Mulige smertemekanismer og behandling, Stine Amris, Karen Prip).
I et historisk kohorte studie blev 221 flygtninge, som tidligere havde været udsat for tortur i deres hjemland, interviewet på Rehabiliterings- og Forskningscenteret for Torturofre, København 1991-94. 139 blev re-interviewet 10 år senere. I et samtidigt kohortestudie blev 69 flygtninge (også tidligere udsat for tortur) interviewet på samme rehabiliteringscenter fra 2001-02. 54 accepterede at blive interviewet igen efter 14 mdr. Interviews i begge studier omhandlede tortureksponering samt tilstedeværende smerte i hoved, ryg og fødder ved studie-begyndelse og ved opfølgning. Op til to årtier efter, at torturen fandt sted, lider ofrene stadig af smerte. Den kulturelle og sociale baggrund synes ikke at påvirke klienternes smertebillede, men det gør den nuværende sociale situation. Torturen i sig selv fremstår som nært sammen-hængende med smerte i specifikke kropsområder. Tilstedeværelsen samt niveauet af smerte var uændret til trods for, at omkring 80% af torturoverleverne gennemgik et omfattende tvær-fagligt behandlingsforløb.
Dette repræsenterer en betydelig udfordring til den fremtidige udvikling af virksomme behandlingsregimer, der skal være videnskabeligt funderede og således inkludere randomise-rede, kontrollerede effektstudier (128).
Gunvor Gard har lavet et karakteristisk kvalitativt multipelt case-studie med cross-case ana-lyse49. Studiets formål var at identificere faktorer, som er afgørende for en god interaktion mel-lem fysioterapeuten og patienten med særlig vægt på flygtninge, der har været udsat for tortur.
Datagenerering foregik ved interviews med 10 danske og svenske kvindelige fysioterapeuter, som er specialiseret indenfor behandling af torturramte patienter. Disse blev udvalgt ved en formålsbestemt (purposive) udvælgelse – kriteriet var, at de var specialiseret i behandling af torturofre. Resultaterne viste, at afgørende faktorer for en god interaktion mellem fysio tera peut og patient kan samles i to temaer:
1 Forudsætninger for en god interaktion:
Personlige karakteristika (at vise respekt, være ærlig og fleksibel), professionel og terapeutisk kompetence og støtte (basal terapeutisk kompetence og regelmæssig overvågning og sam-arbejde), sproglige faktorer (en god tolk og et personligt forhold til tolken), tid (tid til at opbygge tillid og troværdighed), rammer.
2 Interaktionsfaktorer:
Kulturelle faktorer (at bemærke kulturel og religiøs forskellighed og at acceptere dette), behandlinger skræddersyet til patientens behov (kombinationer af uddannelse, smerte-reduktion, kropsbevidsthed og stabilitetstræning), at udvikle fortrolighed og tillid, religiøse faktorer (at være følsom overfor overbevisninger, normer og værdier), kapacitet til at hånd-tere negative emotioner (empati, emotionel feedback og samarbejde). Samtlige af disse punkter anses for at forbedre interaktionen mellem fysioterapeuter og patienter, der har oplevet tortur. Forudsætningerne går forud for faktorerne. The physiotherapy process model er en metode til at beskrive interaktionen mellem fysioterapeuter og patienter (487).
Watson mfl. har gennemført en undersøgelse, hvor de sammenlignede effekten af simple afslapnings instruktioner kombineret med hhv. dybe vejrtrækninger og thermal biofeedback (i alt 3 grupper af hver 30 personer med forskellige behandlingskombinationer) ved veteraner med PTSD:
1 Afslapningsinstruktioner
2 Som 1. + dybe vejrtrækninger
3 Som 2. + thermal biofeedback
90 mandlige vietnamveteraner, som deltog i mindst 9 ud af 10 individuelle sessioner af 30 minutters varighed, inkluderedes i studiet. De 3 grupper varierede ikke særligt i alder eller uddannelse. PTSD-symptomerne vurderedes med Mississipi Scale for Combat-Related PTSD og PTSD-I og data analyseredes statistisk (variansanalyse). Selve afslapningsinstruktionerne viste sig i mild grad at være terapeutiske, mens dybe vejrtrækninger og thermal biofeedback ikke forårsagede flere forbedringer end simpel afslapning i en stol gør.
Afslapning forekom under sessionerne, men der viste sig ikke den store variation de 3 grupper imellem. Der sås dog forbedringer over tid fra første session til sidste session på enkelte områ-der, hvilket antyder at afslapningsinstruktioner er moderat terapeutiske overfor patienter med PTSD. Tilføjelserne med dybe vejrtrækninger og thermal biofeedback fejlede begge i forhold til at forbedre resultatet sammenlignet med bare simple instruktioner om at sidde afslappende i en behagelig stol (488).
For patienter med humørsvingninger, somatoforme eller personligheds-forstyrrelser har Gyllensten, Hansson og Ekdahl undersøgt resultatet af Basic Body Awareness Therapy (Basic BAT) tilføjet til sædvanlig behandling sammenlignet med sædvanlig behandling alene. I alt deltog 77 patienter, som blev målt før og efter 12 sessioner. Artiklen indeholder en relativ lang beskrivelse af BATs udvikling og opståen. Resultaterne måles på quality of movement function, bevægelsesadfærd, holdning til krop og bevægelse, self-efficacy, coping-ressourcer og psykiske symptomer.
Inklusionskriterier: kontakt med psykiatrisk outpatient service i regionen Lund i Sverige; at have enten en humørforstyrrelse, somatoform forstyrrelse eller en personlighedsforstyrrelse ift.
ICD-10 klassifikationen, samt klage over kropslige symptomer.
Eksklusionskriterier: akut psykose, OSD, at udvise borderline personlighed, alkohol- eller stof-misbrug eller anoreksi som primær diagnose. Deltagerne blev tilfældigt tildelt enten BAT + sæd vanlig behandling eller sædvanlig behandling alene (standardized randomization).
Patient erne blev vurderet ved start, efter 3, 6, 9 og 12 måneder, altså i alt 5 gange. Artiklen her fokuserer dog på resultaterne efter de 3 måneder. Der var ingen forskel på køn, alder, psykia-trisk diagnose eller vurdering mellem de to grupper ved start. Data analyseredes statistisk.
Patienter, som modtog Basic BAT sædvanlig behandling, viste signifikante forbedringer i for-hold til quality of movements målt på skalaen BAS-H og forbedringer i psykiske symptomer og holdninger til krop og bevægelse målt ved BAS-interview sammenlignet med patienter, som udelukkende modtog sædvanlig behandling. En signifikant forbedring sås også i forhold til self-efficacy, fysiske coping-ressourcer og søvn hos gruppen, der modtog Basic BAT + sædvan-lig behandling sammensædvan-lignet med de, der kun modtag sædvansædvan-lig behandling (489).
Resultaterne tyder på, at Basic BAT som tillæg til sædvanlig behandling indenfor en relativ kort interventionsperiode forbedrer kropsbevidstheden og holdningen til kroppen såvel som self-efficacy, søvn og fysiske coping-ressourcer sammenlignet med sædvanlig behandling.
Følgende bedringer sås hos gruppen, der udover sædvanlig behandling også modtog Basic BAT: Kropslig stabilitet, vitalitet og balance synlig; koordination af og frihed i vejrtrækningen;
vejrtrækningsbevægelsernes evne til at trænge gennem kroppen uhindret af muskelspændinger eller blokader; større kropsharmoni, reduceret muskelspænding, friere vejrtrækning og bedret balance; bevægelsesadfærden og integrering af vejrtrækning i aktiviteter forbedres, reducerede psykiske symptomer og bedret holdning til kroppen; bedret fysisk coping; højnet self-efficacy
Eftersom grupperne var ens grundet den randomiserede procedure, kan det positive resultat for BAT-gruppen sandsynligvis til skrives behandlingen med Basic BAT (489).
Eva-Britt Malmgren-Olsson, Inga-Britt Bränholm Undersøgelsen er et kvasi-eksperimentelt kontrolleret komparativt outcome-studie. Formålet med undersøgelsen er at sammenligne effekterne af Body Awareness Therapy (BAT), Feldenkrais metoden (FK) og konventionel fysioterapi på ændringer i health-related quality of life (HRQL), self-efficacy og sense of coherence (SOC) hos patienter med uspecifikke muscoloskeletale forstyrrelser. Et andet formål er at undersøge sammenhængen mellem SOC, HRQL og self-efficacy, og om SOC kunne være en forudsiger for behandlingsresultatet. 78 patienter rekrutteredes til 3 behandlingsgrup-per, og i alt deltog 71 patienter. Inklusionskriterierne var, at patienterne var født i Skandinavien og havde haft uspecifikke muscoloskeletale forstyrrelser i mere end 3 måneder. Der var ingen forskel grupperne imellem, hvad angår alder, uddannelsesniveau, ægteskabelig stilling og erhvervs mæssig situation.
HRQL og self-efficacy blev målt tre gange – før interventionen, efter 6 måneder og efter 1 år.
SOC blev målt to gange, før interventionen og efter 1 år. Vurderingsinstrumenter: SF-36, 20-items Arthritis Self-efficacy Scale og 29-item spørgeskema (Antonovsky). Data analyseres statistisk. Resultaterne viser, at BAT og FK nåede større effektstørrelser end den konventionelle behandling. Disse to grupper oplevede også bedret self-efficacy, hvad angår smerte, og forblev stabile, mens gruppen med den konventionelle behandling forværredes ved måling efter 1 år.
Der var signifikante korrelationer mellem de mentale dimensioner af SF-36 og SOC, hvilket indikerer, at instrumenterne måske måler aspekter af det samme globale begreb. Selvom der kun var små signifikante forskelle mellem de tre behandlingsgrupper, tyder resultaterne på, at BAT og FK bedrer HRQL og self-efficacy i forhold til smerte sammenlignet med konventionel behandling. SOC synes at være et stabilt mål over tid. Ved sammenligning af initiale symp-tomer i de 3 grupper, fandtes der ved undersøgelsens start ingen signifikant forskel mellem grupperne – dog havde gruppen med konventionel behandling en smule flere musculoskeletal forstyrrelser og af længere varighed.
Generelt viste BAT og FK de største forbedringer mellem første og anden måling.
Konventionel behandling viste ikke de samme gradvise forbedringer over tid som BAT og FK gjorde (490).
49 Dataindsamlingen foregik ved 1:1 interviews og 3 forskellige indsamlingsteknikker anvendtes: multipel sorterings-teknik, “exemplar” og en semistruktureret interviewguide. Interviewene analyseredes vha. content analysis i følgende trin:
1. Interviewene blev læst på tværs af cases, for at få en overordnet forståelse.
2. Meningsbærende enheder, som var svar på forskningsspørgsmålet, identificeredes.
3. De meningsbærende enheder kategoriseredes. Kategoriseringerne dannede baggrund for temaer