Lavere social status er associeret med højere sygelighed og dødelighed. Især kroniske sygdomme, hvor psykiske sygdomme udgør et væsentligt socialt og sundhedsproblem, har store menneskelige og samfundsøkonomiske konsekvenser. Særligt sårbare grupper, herunder visse etniske grupper og indvandrere (19), der er overrepræsenteret i lavere sociale klasser (20), har højere behandlingsrater end danskere for en række somatiske sygdomme (21) og rapporterer langt højere forekomst af kro-nisk angst, depression eller anden psykisk lidelse end baggrundsbefolkningen i den seneste Sundheds- og Sygelighedsundersøgelse (22). Desuden har gruppen et markant højere forbrug af sundhedsydelser, især fra praktiserende læge, uafhængigt af erhvervsdeltagelse (22;23).
Sociale forskelle mellem danskere og etniske minoriteter kan forklare en del af forskellene i syge-lighed og dødesyge-lighed, men betydningen af samspillet mellem etnicitet, sygesyge-lighed og sociale faktorer kan endnu ikke tydeligt forklares. Det anbefales at betragte gruppen af etniske minorite-ter som en særskilt gruppe med særlige behov i forebyggelsen og i vurdering af behovet for sund-hedsydelser (23). Resultater fra en ny dansk tværsnitsundersøgelse af sundhed blandt etniske minoriteter, der udkom i juni 2008, viser, at der blandt indvandrere11 findes en større andel med langvarig sygdom end blandt etniske danskere, og at indvandrere i undersøgelsen samlet set har lavere selvvurderet helbred end etniske danskere. Desuden ses for forskellige grupper af ind-vandrere en højere forekomst af diabetes, forhøjet blodtryk, hjerteproblemer, kronisk bronkitis, hyppig hovedpine og en række andre udvalgte lidelser i forhold til etniske danskere (24). Det antages, at disse karakteristika også gælder for den gruppe af etniske minoriteter og indvandrere, der er kommet til Danmark som flygtninge, med eller uden psykiske traumer.
I forhold til behandling og rehabilitering af patienter med PTSD, herunder traumatiserede flygtninge, er det en positiv udvikling, at der er øget fokus på etniske minoriteters sygelighed og forbrug af sund-hedsydelser, både inden for somatikken og psykiatrien (22;23). Historisk set er diagnosen PTSD for-holdsvist ny, og i kraft af at det psykiatriske behandlingssystem ikke har været gearet til at opspore, diagnosticere og behandle traumatiserede flygtninge, har gruppen tidligere været stærkt overset og underbehandlet. I en dansk oversigtsartikel fra 1990’erne angives manglende kendskab til diagnosen, dens klassifikation og komplekse symptombillede hos psykiatriske behandlere som årsagen til, at diagnosen sjældent blev stillet, selvom oplysningerne herom fandtes i journalen for 2/3 af flygtninge i behandling (25). Ligeledes har terapeuters holdninger til behandling af traumatiserede flygtninge båret præg af, at flygtninge/indvandreres psykiatriske problemstillinger og symptombillede var udtryk for kulturelle forskelle, som derfor ikke kunne honoreres af det danske sundhedsvæsen. Mange er derfor aldrig blevet henvist til psykiatrisk behandling, hvor dem, der blev henvist, ofte blev afsluttet for tidligt, uden at følgerne efter tortur og traumer var blevet inddraget i behandlingen (26) og (27)12. Dette mønster bekræftes af resultater fra udenlandske undersøgelser, der bl.a. peger på, at klinikere ikke formår at identificere symptomer på følgerne af tortur, at kun et fåtal af patienter beretter deres behandler om deres traumatiserende oplevelser, og at behandlerne heller ikke spørger ind til det (29).
Blandt sundhedsprofessionelle i ’primary care’, ’community social service providers’ og ’mental health service providers’ fandt man tilsvarende holdninger til og mangelfuld viden om PTSD; et videns-niveau, der havde negativ effekt på den information og de ydelser, der blev tilbudt en gruppe bosniske
flygtninge og deres familie. Bl.a. anbefalede ’mental health services’ primært psykoterapi, mens primary care oftest ikke havde nogle anbefalinger til behandling overhovedet (30).
I forlængelse heraf konkluderes det nu på baggrund af nyere danske undersøgelser, at antallet af kontakter til sundhedsvæsenet på grund af PTSD er langt hyppigere blandt indvandrere end andre grupper:
Figur 4:
Antal kontakter med PTSD fordelt på danskere, indvandrere og efterkommere B13, køn og alder pr . 100 .000
Kilde: ((31), pp.89-92).
Rate, antal kontakter pr. 100.000
Dansk Indvandrer Efterkommer b
7,1 118,8 0
22,2 200,9 11,5
4,9 166,8 17,7
16,9 57,4 46,7
14 94,6 17,8
9,2 99,1 0
0 50 100 150 200 250
Mand 15-24 Mand 25-44 Mand 45-66 Kvinde 15-24 Kvinde 25-44 Kvinde 45-66
Behandling af PTSD har hidtil i begrænset omfang været en opgave for det psykiatriske be-handlingssystem, og der har været en tendens til at betragte patienter med PTSD som værende uden for psykiatriens primære målgruppe. Derfor gælder resultaterne fra de danske undersø-gelser udelukkende for den gruppe traumatiserede patienter, som har været henvist til det psy-kiatriske behandlersystem, og som sandsynligvis repræsenterer den hårdest medtagede andel af patienter. Derfor giver undersøgelsen formodentligt ikke et validt billede af problemets reelle størrelse og omfang (22;31).
Etnicitet og migrationsstatus er vigtige determinanter for migranters sundhed og adgang til sundhedsydelser. For danske forhold viser det sig f.eks for flygtninge og asylansøgere i regi af Dansk Røde Kors at være en gruppe, der ikke er omfattet af den offentlige sygesikring og der-for udelukkende har ret til akut lægehjælp. Under visse der-forudsætninger kan flygtninge og asyl-ansøgere få hjælp til ’nødvendig, smertelindrende eller uopsættelig’ behandling. Dækning af udgifter til sådanne ydelser kan søges hos Udlændingestyrelsen, men især ansøgninger om dækning af udgifter til behandling af psykisk sygdom godkendes sjældent (32). Et andet dansk studie konkluderer på baggrund af registerbaserede data, at etnicitet overordnet set ikke har nogen effekt på varigheden af hospitalsindlæggelser for somatiske lidelser. Forbrugsmønstret for indlagte patienter reflekterer således en lige adgang for samme behov for denne ydelse uanset etnicitet (33).
Ifølge WHO skønnes det, at psykoterapi er et omkostningseffektivt tilbud i behandling af angst, men at der findes en betydelig mangel på ressourcer i tilvejebringelsen af adækvat behandling (34). Globalt set er der ligeledes afstand mellem omfanget af psykiske lidelser og muligheden for dækkende behandling (treatment gap), hvor der i Vesteuropa er et beregnet gap på 62,3% for generaliseret angst (35). Der er desuden risiko for, at flygtninges helbredstil-stand kan udvikle sig negativt under ophold i flygtningelejre og asylcentre og dermed udgøre en belastning for både den enkelte og for det samfund, flygtningene tager ophold i (36).
10 Danmarks Statistik definerer indvandrere som personer, der er født i udlandet, hvis begge (eller den ene, hvis der ikke findes oplysninger om begge) forældre er udenlandske statsborgere eller født i udlandet. (Danmarks Statistik) (18).
11 Etniske minoriteter defineres i undersøgelsen som ’indvandrere fra Ex-Jugoslavien, Iran, Irak, Libanon/Palæstina, Pakistan, Somalia og Tyrkiet og efterkommere af pakistanske og tyrkiske indvandrere’ (24).
12 Der knytter sig en række problemstillinger til PTSD-diagnosen med betydning for den relaterede behandling, se evt. Watters C. Emerging paradigms in the mental health care of refugees. Social Science & Medicine 2001(52):1709-18 (28).
13 Efterkommere B: Personen er født i Danmark; den ene forældre er født i Danmark, den anden forældre er født i et andet land. Kilde: (31).