Det oprindelige formål med at give patienterne en valgmulighed var at tilgodese patienternes ønsker om at benytte et lokalt sygehus, selvom det var beliggende uden for hjemamtet (258).
Siden slutningen af 1980’erne steg ventelisterne på grund af øgede behandlingsmuligheder, og ventetider blev ofte diskuteret i medierne. Kombineret med stram økonomi og en fokusering på bedre udnyttelse af den eksisterende kapacitet gav valgfrihed mening. Dette kombineret med større hensyn til patienters rettigheder førte til fastsættelse af en bestemmelse i den daværende sygehus-lov om friere sygehusvalg (254). Med bestemmelsen får borgerne mulighed for at vælge mellem alle offentlige sygehuse og udvalgte private sygehuse fra 1993.
I 1994 indførtes en lov om forsøgsordning, hvorefter ministeren kunne fastsætte regler, der sikrer, at patienter, der er henvist til bestemte operationer på offentlige sygehuse, tilbydes operation inden for en samlet ventetid på højst 3 måneder (259). Denne ordning udviklede sig gennem en række efterfølgende lovændringer til reglerne om udvidet frit sygehusvalg, som blev vedtaget i 2002. Med denne lovgivning blev forsøgsordningens princip udvidet til alle behandlinger og koblet sammen med retten til at søge behandling på en bredere kreds af private sygehuse og sygehuse i udlandet.
Man ønskede fra national side at give økonomiske og lovgivningsmæssige tilskyndelser til at redu-cere ventetiderne. Endelig var der et politisk ønske om at fremme den private behandlingssektor.
Efterfølgende er ventetiden (med en enkelt undtagelse) blevet afkortet; patienters rettigheder er styrket, og sygehusene er pålagt en pligt til at informere patienterne om valgmuligheder, når tidsfri-ster ikke kan overholdes. Disse ændringer kan ses som udtryk for et hensyn til, at patienter ikke skal have meget lange ventetider og som en intention om at lægge et økonomisk pres på regionerne for at afkorte ventetiderne.
Et centralt hensyn ifølge lovgrundlaget er hensynet til patienternes ønsker. I forbindelse med indfø-relse af samme rettigheder for alle uanset lidelsens alvorlighed (bortset fra visse hjerte- og kræft-sygdomme, der har skrappere tidsfrister) nævnes patienternes rettigheder, hvilket må fortolkes som samme adgang til behandling – uanset alvorlighed eller om det drejer sig om en somatisk eller psykisk lidelse (260).
Samtidig nævnes hensynet til udnyttelse af ledig kapacitet. Tankegangen er her, at frit sygehusvalg kan give patienter et incitament til at søge til offentlige sygehuse med ledig kapacitet for herved at reducere ventetiden på udredning eller behandling. Omvendt forholder rettigheden sig ikke til, hvis patienter koncentrerer sig om en bestemt afdeling, som har et godt ry.
Set fra regionernes side kan brug af private sygehuse medvirke til at sænke omkostningerne i til-fælde, hvor alternativet har været at udbygge kapaciteten til en højere omkostning end taksten, som privatsygehuset afregnes med. Private sygehuse kan ligeledes bruges som bufferkapacitet.
Frit sygehusvalg er primært et styringsinstrument, som styrker patienternes rettigheder til at vælge sygehus. Truslen om at blive fravalgt kan give tilskyndelse til at øge serviceniveauet og kvaliteten i de regionale sygehussystemer.
Ret til hurtig udredning består dels af et regelsæt, som etablerer rettigheder til afslutning inden for en given tidsfrist, dels pålægger regionerne en undersøgende rolle for patienten, dels økonomiske incitamenter. Det udvidede frie sygehusvalg består af et regelsæt, som etablerer rettigheder til ad-gang inden for en given tidsfrist, og af økonomiske incitamenter. I det følgende redegøres der se-parat for de to elementer i det følgende.
8.2.1 Regelsæt
Regelsættet vedrørende ret til hurtig udredning pålægger regionen at finde et tilbud til patienten, så denne altid kan udredes inden for 30 dage.
Regelsættet for det frie sygehusvalg regulerer adgangen til at vælge at benytte et andet offentligt og nogle foreningsejede private sygehuse.
Regelsættet for det udvidede frie sygehusvalg regulerer adgangen til at vælge et privat alternativ til udredning og/eller behandling på offentlige sygehuse, hvis patienten skal vente mere end 30 dage.
Når en patient er henvist til udredning på sygehus, vil bopælsregionen kunne benytte eget sygehus-væsen, andre regioners sygehuse eller et sygehus, hvor regionen selv eller Danske Regioner har indgået aftale (jf. § 82b). Hvis det ikke er muligt at overholde tidsfristen på udredning inden for 1 måned, skal regionen udarbejde en plan for det videre udredningsforløb og samtidig sikre et tilbud om hurtigst mulige udredning (jf. § 82b). Dette betyder også, at forløbet kan komme til at ligge senere end 30 dage efter henvisningen, hvorfor patienten kan benytte det udvidede frie sygehusvalg for de dele af udredningsforløbet, som forlænges af kapacitetsmæssige årsager eller til hele udrednings-forløbet.
Tilsvarende er der for patienter, der er udredt til behandling, ret til hurtig behandling (frit sygehus-valg) og ret til udvidet frit sygehusvalg (jf. § 87, stk. 2) uanset bopælsregionens tilbud og kriterier for behandling. Det udvidede frie valg gælder således, uanset om en bopælsregion sætter begræns-ninger for dets behandlingstilbud. I praksis betyder det, at de enkelte regioner har tilskyndelse til at give ens tilbud. Vælger patienten at benytte sin ret til frit sygehusvalg, kan det ophæve forpligtigelsen til at udrede inden for 30 dage.
For patienter med kræftsygdomme og visse tilstande ved iskæmisk hjertesygdom gælder der kortere maksimale venteregler. Ved mistanke om kræft er den maksimale ventetid 14 kalenderdage fra den dato, hvor sygehuset har modtaget henvisning til forundersøgelse, til den dato sygehuset har tilbudt at påbegynde udredning. Ligeledes er den maksimale ventetid til behandling 14 dage fra den dato, hvor patienten har givet samtykke til behandling (jf. § 2). For visse tilstande ved iskæmiske syg-domme gælder der ligeledes kortere maksimale ventetider til behandling afhængig af tilstandens type, henholdsvis 10, 14 og 21 dage (§ 3) (261).
8.2.2 Økonomiske incitamenter
Frit sygehusvalg indeholder også økonomiske incitamenter, idet en region er forpligtet til at betale for dens borgeres behandling, hvis patienten benytter et offentligt sygehus i en anden region end bopælsregionen, eller eventuelt et privat sygehus (samarbejdssygehus). Denne betaling er som ho-vedregel knyttet til DRG-taksten. Da gennemsnitsomkostningerne typisk er højere end marginalom-kostningerne (ved behandling i bopælsregionen), har regionerne et incitament til at holde patientbe-handlingen på regionens egne sygehuse. Sygehusene udsættes således for en potentiel konkur-rence gennem borgernes valgmuligheder.
De samme økonomiske incitamenter gælder for udvidet frit sygehusvalg og ret til hurtig udredning, dog er betalingen til privathospitalerne her en anden. De takster, hvormed regionerne betaler for ydelser på private aftalesygehuse under det udvidede frie sygehusvalg, benævnes DUF-takster (det udvidede frie sygehusvalg-takster). Disse takster forhandles centralt mellem Sundhed Danmark – Foreningen af danske sundhedsvirksomheder og Danske Regioner. De enkelte regioner forhandler direkte eller gennem udbud selv takster med private leverandører i forbindelse med samarbejdsaf-taler, se kapitel 9 for nærmere beskrivelse heraf. De forhandlede DUF-takster ligger typisk under DRG-taksterne, da de private hospitaler ikke er forpligtiget til bl.a. uddannelse, forskning og akut-funktioner, som indgår i DRG-taksterne.
Patienter, som benytter det frie eller udvidede frie sygehusvalg, skal som hovedregel selv sørge for transport, hvilket kan begrænse ønsket om at benytte det frie valg, mens regionen er forpligtiget til at betale, hvis der er tale om ret til hurtig udredning. Hvis regionen selv henviser til behandling på et andet sygehus, skal regionen sørge for transporten, hvis vedkommende opfylder kravene i befor-dringsreglerne. Politisk kan regionsrådet vælge at stille borgene i regionen bedre.
8.2.3 Tilpasning af styringsinstrumenterne
Over tid er der gennemført en række lovændringer vedrørende de tre styringsinstrumenter. De vig-tigste er beskrevet i Tabel 8.1.
Tabel 8.1 Tilpasning af hurtig udredning, frit valg og udvidet frit valg over tid
1993 Regler om friere sygehusvalg gav patienter ret til at vælge andre offentlige og visse private hos-pitaler med det samme specialiseringsniveau som det, patienten var henvist til (254), dog undta-get lands- og landsdelsfunktioner uden for bopælsamtet (frit valg, hvis det efter lægelig vurde-ring var nødvendig med lands- og landsdelsbehandling).
1994 Højeste ventetid på 3 måneder for patientgrupper henvist til bestemte operationer på offentlige sygehuse.
1997 Sygehuse, hvor ventetiden til behandling væsentligt overstiger ventetiden på samme behandling på et andet sygehus, blev pålagt at oplyse patienten om retten til selv at vælge sygehus og at tilbyde henvisning til et sygehus med kortere ventetid. Et amt kan aftale med et brugeramt, at valgfriheden også skal omfatte afdelinger, der varetager lands- og landsdelsfunktioner (262).
1998 Patienternes ret til frit sygehusvalg blev udvidet til under visse betingelser at vælge sygehusaf-delinger, som varetager lands- og landsdelsfunktioner, idet sådanne også i vidt omfang funge-rede som lokalsygehuse med et optageområde for patienter med almindelige lidelser (263).
1999 Skærpede regler om maksimal ventetid for patienter med visse livstruende sygdomme (cancer og hjerteproblemer) med en pligt for bopælsamtet til at tilbyde behandling ved et andet amts sy-gehus, et privat sygehus eller et sygehus i udlandet, såfremt bopælsamtet ikke kunne tilbyde behandling inden for en maksimal ventetid, der var fastsat af Sundhedsstyrelsen (264).
2000 Afregning af mellemamtslige patienter ændres fra lave sengedagstakster til DRG-takster.
2002 Lov om udvidet frit valg, dvs. at retten til at indgå aftaler med private sygehuse, klinikker og udenlandske sygehuse (aftalesygehuse) blev indført. Patienterne kunne benytte denne ret-tighed, hvis de offentlige sygehuse ikke inden for en tidsfrist på 2 måneder kunne tilbyde en be-handling, som en patient var henvist til. Loven vedrører alle typer af behandling. Indførelse af en aktivitetspulje på 1,4 mia. kr. med henblik på at støtte enheder, der udførte en ekstra aktivitet, beregnet på grundlag af DRG-takster (265).
Den tilstræbte højeste ventetid reduceredes til 2 måneder, og den blev formuleret som et abso-lut krav, der i offentligheden blev opfattet som en ventetidsgaranti, skønt der ikke var garanti for, at private kunne gøre det inden for de 2 måneder.
2004 Krav til sygehusene om inden for 8 dage efter modtagelsen af en henvisning at meddele patien-ten tid og sted for behandling, og om at regionerne skal tilbyde behandling inden for 2 måneder eller meddele, at patienten har ret til udvidet frit sygehusvalg, samt oplyse om ventetider på an-dre sygehuse.
2008 Udvidet frit sygehusvalg til udredning i børne- og ungdomspsykiatrien.
2008-9 Det udvidede frie sygehusvalg suspenderedes midlertidigt i en periode på omkring 8 måneder indtil 30. juni 2009. Ved udløbet af suspensionsperioden genindførtes reglen om højest 1 må-neds ventetid, før det udvidede frie sygehusvalg trådte i kraft (266).
2009 Udvidet frit sygehusvalg til behandling i børne- og ungdomspsykiatrien.
2009 Udvidet frit sygehusvalg til udredning og behandling i psykiatrien.
2009 Det udvidede frie sygehusvalg udvidet til at omfatte diagnostiske undersøgelser, såvel undersø-gelser til brug ved udredning i praksis som diagnostiske undersøundersø-gelser på offentlige sygehuse.
2013 Regionerne får en forpligtigelse, og patienterne får en ret til at udredningen skal være afsluttet inden for 1 måned, medmindre der er faglig begrundelse for, at det tager længere tid. Differenti-eret ret til udvidet sygehusvalg på private aftalesygehuse efter 1 måned ved alvorlige sygdom-me og efter 2 måneder ved mindre alvorlige sygdomsygdom-me. De psykiatriske specialer ligestilles med de somatiske, og lovgivningen får samme ordlyd.
2016 Den differentierede ret fjernes, og 1 måned genindføres i det udvidede frie sygehusvalg (jf. re-degørelsen i afsnittet om styringsinstrumenttype ovenfor). Lovændringen vedrører ikke patien-ter, som er omfattet af hjerte- og kræftpakker, som er sikret et kortere forløb (260).
Udviklingen i den nationale lovgivning om frit valg har været parallel med styrkelsen af frit valg på tværs af nationale grænser inden for den Europæiske Union. I første omgang var dette drevet af domme fra den Europæiske Domstol, men med EU's direktiv om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser fra 2011 blev domstolsafgørelserne indarbejdet i et politisk vedtaget direktiv (267). Den danske regering har i sin implementering af direktivet peget på reglerne om adgang til private og udenlandske sygehuse som følge af det udvidede frie sygehus-valg.