Den gældende specialeplan for 2017 består af 36 specialevejledninger for forskellige lægefaglige specialer og et tandlægespeciale. Samlet reguleres ca. 1.000 specialfunktioner. Specialeplanen er offentliggjort på Sundhedsstyrelsens hjemmeside (164) og revideres løbende.
I specialeplanen fastsætter Sundhedsstyrelsen krav til og godkender placering af specialfunktioner på offentlige og private sygehuse for så vidt angår offentligt finansieret sygehusaktivitet. Privatfinan-sieret sygehusaktivitet, som private betaler, og forsikringspatienter medtages ikke i aktiviteten og reguleres ikke af specialeplanen.
I specialeplanlægningen sondres der mellem ikke-specialiserede og specialiserede sygehusfunkti-oner9. Ikke-specialiserede funktioner betegnes hovedfunktioner (tidligere kaldet basisfunktioner). På hovedfunktionsniveau varetages opgaver af begrænset kompleksitet, hvor både sygdomme og sundhedsydelser er hyppigt forekommende, og hvor ressourceforbruget ikke giver anledning til sam-ling af ydelserne på specialfunktionsniveau (156). Specialiserede funktioner (tidligere kaldet lands- og landsdelsfunktioner) opdeles i regionsfunktioner og højt specialiserede funktioner. Regionsfunk-tioner omfatter opgaver af nogen kompleksitet, hvor sygdomme eller sundhedsydelser er relativt sjældent forekommende, og/eller hvor ressourceforbruget giver anledning til en vis samling af ydel-serne (156). En regionsfunktion etableres typisk 1-3 steder i hver region afhængig af regionens patientgrundlag og lokale forhold (156). Højt specialiserede funktioner omfatter opgaver af betydelig kompleksitet og forudsætter tilstedeværelsen af mange tværgående funktioner/samarbejdspartnere, hvor sygdomme eller sundhedsydelser er meget sjældent forekommende og derfor skaber behov for samling af viden, rutine og erfaring, og/eller hvor ressourceforbruget er betydeligt (156). En højt specialiseret funktion etableres typisk på sygehuse 1-3 steder i landet (156).
Den nationale specialeplanlægning koncentrerer sig om de specialiserede funktioner, herunder krav til at varetage disse (155). Specialiserede funktioner udgør ca. 10 % af sygehusopgaverne i Dan-mark (158).
9 Placeringen af en funktion på et givent specialiseringsniveau sker på baggrund af en samlet vurdering af funktionens komplek-sitet, forekomst og ressourceforbrug (156). Kompleksitet vurderes ud fra, hvor vanskelig en funktion er samt behovet for sam-arbejde med andre specialer/funktioner. Forekomst vurderes på baggrund af antallet af sygdomstilfælde eller antallet af be-handlinger inden for den pågældende funktion. Ressourceforbruget vurderes ud fra samfundsøkonomiske, driftsøkonomiske (fx udstyr eller særlige lægemidler) og personalemæssige forhold (fx særligt fagligt kvalificeret eller specialuddannet personale).
Sundhedsstyrelsen udarbejder specialeplanen baseret på sundhedsfaglig rådgivning. Ud over Det Rådgivende Udvalg for Specialeplanlægning, som er omtalt i sundhedsloven fra 2005, har Sund-hedsstyrelsen i 2006 nedsat en Regional Baggrundsgruppe for Specialeplanlægning med delta-gelse af repræsentanter for regionerne (165). Baggrundsgruppen skal sikre, at tværfaglige, ressour-cemæssige og organisatoriske konsekvenser af forskellige forslag og løsninger i den nationale spe-cialeplanlægning vurderes samt bidrage til at forankre den nationale spespe-cialeplanlægning regionalt.
Desuden er der for hvert speciale nedsat faglige arbejdsgrupper, hvor videnskabelige selskaber og de fem regioner er repræsenteret. De faglige arbejdsgrupper rådgiver Sundhedsstyrelsen om det faglige indhold i specialevejledningerne, herunder hvilke specialfunktioner det er fagligt meningsfuldt at beskrive, og hvilke krav der bør stilles i forbindelse med varetagelsen af en given specialfunktion (158). I sidste ende er det Sundhedsstyrelsen, som beslutter, hvilke funktioner der defineres som regions- og højt specialiserede funktioner, og hvilke sygehuse der godkendes til at varetage disse (158).
Når Sundhedsstyrelsen godkender en specialfunktion, sker det altid på grundlag af en ansøgning, hvor sygehuset beskriver det lokale faglige og organisatoriske setup, herunder kompetencer og samarbejdsforhold (158). Sygehuse, der får godkendelse til at varetage en specialfunktion, skal leve op til en række sundhedsfaglige krav10 samt krav til forskning, udvikling og uddannelse (156). Kra-vene omfatter bl.a. krav til patientvolumen og justeres løbende. KraKra-vene til patientvolumen er såle-des pragmatisk fastsat og afspejler ikke nødvendigvis den optimale patientvolumen i et økonomisk perspektiv.
De årlige statusrapporter fra regioner og private sygehuse er et vigtigt instrument for Sundhedssty-relsen i forhold til at overvåge varetagelsen af og udviklingen inden for specialiserede funktioner (156). Krav til indhold af og formen på statusrapporterne defineres af Sundhedsstyrelsen og kan variere fra år til år. Statusrapporterne offentliggøres ikke, men Sundhedsstyrelsens konklusioner på baggrund af rapporterne drøftes med de involverede sygehuse11 samt på møder i det Rådgivende Udvalg og den Regionale Baggrundsgruppe for Specialeplanlægning. Det tog nogle år at udvikle en model for form og indhold af statusrapporterne. Det første oplæg til model for statusrapporter blev drøftet på et møde i Det Rådgivende Udvalg for Specialeplanlægning den 29. august 2007 (167).
Herefter blev der gennemført en pilottest i Region Nordjylland, som viste, at der var problemer med aktivitetsudtrækkene fra Landspatientregisteret (LPR) grundet forskellig registreringspraksis på sy-gehusene (168). Sundhedsstyrelsen besluttede på den baggrund, at der i 2008 kun skulle udarbej-des statusrapporter for fire specialer og ikke alle specialer. Gennemgangen af statusrapporterne for 2008 viste efterfølgende, at der var behov for en anden og mere simpel form på statusrapporterne (169). Sundhedsstyrelsen igangsatte derfor et arbejde med at udvikle en model for opfølgning på specialfunktionerne, som omfattede afklaring af form og indhold for fremtidige statusrapporter samt
10 Sundhedsfaglige kernekrav til varetagelse af specialfunktioner omfatter (156): Kapacitet og robusthed: Minimum tre speciallæ-ger, der har specifikke kompetencer til at varetage en given specialfunktion på et sygehus inden for det pågældende speciale og på det pågældende niveau. Aktivitet, erfaring og ekspertise: Sygehuse, der varetager en specialfunktion, skal have tilstræk-kelig aktivitet til at opnå, vedligeholde og udvikle erfaring inden for alle faggrupper. Kompetencer: Sygehuse, der varetager en specialfunktion, skal sikre, at der er tilstrækkeligt personale med de relevante og forudsatte specifikke kompetencer til at vare-tage en specialfunktion. Samarbejde med andre specialer: Det er generelt en forudsætning for varevare-tagelse af specialfunktioner, at der samarbejdes med andre specialer. Herudover stilles der i specialevejledningerne specifikke krav vedrørende samarbejde med nærmere angivne andre specialer. Assistance fra speciallæge i eget speciale: Der er i de enkelte specialevejledninger fastsat krav til, hvordan der skal kunne ydes assistance fra en speciallæge i det pågældende speciale (vagttid). Der kan even-tuelt stilles mere specifikke krav til speciallægens kompetencer. Kvalitet og dokumentation: Det forudsættes, at udredning og behandling mv. følger landssækkende kliniske retningslinjer, hvor sådanne foreligger, og at der indberettes til relevante kliniske kvalitetsdatabaser. Regioner og private sygehuse skal endvidere afgive en statusrapport til Sundhedsstyrelsen om opfyldelse af kravene. Sammenhængende patientforløb: Sygehuse, der varetager en specialfunktion, forpligtes generelt til at etablere et samarbejde om patientforløb. Herudover stilles der specifikke krav til de enkelte specialer, som fremgår af specialevejlednin-gerne, herunder bl.a. krav til patientvolumen.
11 Såfremt statusrapporterne giver anledning til overvejelser om fx ændringer af formuleringer i specialeplanen eller justeringer i placeringen af eller krav til specialfunktioner, vil Sundhedsstyrelsen kontakte sygehusejer med henblik på en nærmere dialog herom (166).
et udviklingsprojekt vedrørende udarbejdelse af grundlag for anvendelse af eksisterende data (mo-nitoreringsdata) (170). De første statusrapporter for alle specialfunktioner blev modtaget i Sund-hedsstyrelsen i 2012 (data for 2011) (171,172).
Fra Specialeplan 2017 suppleres de årlige statusrapporter med monitorering af udvalgte specialise-rede funktioner med hensyn til volumen og kvalitet (166). Der monitoreres på udvalgte indikatorer inden for de fleste specialer baseret på eksisterende databaser/kodninger. Ligesom de årlige sta-tusrapporter offentliggøres denne monitorering ikke. Sundhedsstyrelsen oplyser i november 2017, at monitoreringen stadig er i afprøvningsfasen. Sundhedsstyrelsen har modtaget prøvetræk, som er blevet drøftet med regionerne, og er ved at teste validiteten af data.
Revurdering af godkendelser sker, hvis Sundhedsstyrelsen vurderer, at et sygehus med godken-delse til at varetage en specialfunktion ikke kan opretholde den faglige kvalitet i tilstrækkeligt om-fang, herunder opfylde de fastsatte krav (156). Overvejelser om fratagelse af godkendelser kan bl.a.
forekomme ved fald i patientvolumen. I praksis kan det være vanskeligt for Sundhedsstyrelsen at tilbagetrække godkendelser på grund af modstand fra involverede sygehuse og regioner, samtidig med at krav til patientvolumen er pragmatisk fastsat og ikke underbygget af økonomiske beregnin-ger. Hertil kommer hensynet til forsyningsforpligtelsen, dvs. at Sundhedsstyrelsen skal sikre sig, at de resterende sygehuse, som er godkendt til at varetage den pågældende specialfunktion, har til-strækkelig kapacitet til at overtage patienter fra det sygehus, som fratages sin godkendelse.
Antallet af specialfunktioner på et sygehus har stor betydning for sygehusets økonomi, fordi det påvirker aktiviteten. Det gælder ikke mindst højt specialiserede funktioner, hvor patienter henvist fra andre regioner afregnes med takster, der fastsættes decentralt12. Det skaber – sammen med den prestige, der er forbundet med at varetage specialfunktioner – konkurrence mellem sygehusene om at få specialfunktioner.
Et eksempel er konkurrencen mellem Rigshospitalet og Aarhus Universitetshospital Skejby om at huse et nationalt partikelcenter (174). Partikelterapi er en behandlingsform, der især er relevant for kræftramte børn og voksne med kræft i særligt følsomme områder som hoved- og halsregionen (175). Danske kræftpatienter, som vurderes at have gavn af partikelterapi, kan i dag i henhold til den gældende specialeplan blive behandlet i udlandet ved henvisning fra Rigshospitalet eller Skejby (176). På baggrund af uenighed om placeringen af et nationalt partikelcenter nedsatte Sundheds-styrelsen et internationalt ekspertpanel, som fik til opgave at vurdere, om Rigshospitalet eller Skejby var bedst egnet til at huse centeret. Ekspertpanelet pegede på Skejby, og Sundhedsstyrelsen til-sluttede sig deres anbefaling (177). Centeret er aktuelt under etablering. Fuldt udbygget forventes det at have en kapacitet på ca. 30.000 behandlinger årligt svarende til ca. 1.200 patienter og en samlet personalenormering svarende til ca. 120 fuldtidsstillinger til patientbehandlingen (178). Der er således tale om et center med en væsentlig aktivitet og økonomi.Region Hovedstaden har tidli-gere meldt ud, at de ønsker at købe et anlæg selv, men det forudsætter, at de kan få Sundhedssty-relsens tilladelse til at benytte det (174).
Det hører til sjældenhederne, at der nedsættes et internationalt ekspertpanel for at vurdere, hvor en specialfunktion skal placeres. Et andet eksempel på konkurrencen mellem sygehuse om at varetage specialfunktioner, hvor der ikke er inddraget et internationalt ekspertpanel, er konkurrencen mellem Rigshospitalet og Aarhus Universitetshospital Skejby om at varetage børnehjertekirurgi.
Sundheds-12 Sundhedsdatastyrelsens takstvejledning giver en samlet beskrivelse af afregningsregler og takster, som regionerne skal an-vende i forbindelse med afregningen af patienter, der bliver behandlet i en anden region end bopæls- eller opholdsregionen (173). Patienter, der behandles på hovedfunktions- eller regionsfunktionsniveau, skal som udgangspunkt afregnes med DRG-/DAGS-takster, mens afregningen af patienter behandlet på højt specialiseret funktionsniveau afregnes med takster, der fast-sættes decentralt efter forskrifter fastsat på nationalt niveau.
styrelsen besluttede i starten af 2016 efter en række møder med Region Midtjylland og Region Ho-vedstaden at samle specialfunktionen på Rigshospitalet (179). Inden da blev funktionen varetaget på både Rigshospitalet og Aarhus Universitetshospital. Sundhedsstyrelsen vurderede samlet set, at Rigshospitalet havde bedre mulighed for inden for en kortere tidshorisont at overtage en samlet national funktion på området med henvisning til Rigshospitalets kompetencer og robusthed inden for de børnehjertekirurgiske og børnekardiologiske funktioner (179). Ifølge Jyllands-Posten havde læger på Rigshospitalet i efteråret 2014 angiveligt frarådet ca. 20 nordiske hjertekirurger at søge to opslåede kirurgstillinger i Aarhus med begrundelse i behovet for centralisering (180).