Aktivitetspuljen eller de såkaldte ”Løkke-penge” blev indført i 2002 via finansloven med det formål at øge behandlingskapaciteten i sundhedsvæsenet for at nedbringe ventetiderne (s. 6 i (378)). Ud-gangspunktet for aktivitetspuljens indførelse var, at der var lange ventelister for mange behandlin-ger, og der var en erkendelse af, at behandlingsgarantierne ikke alene ville kunne komme dette problem til livs, hvorfor der var et ønske om at sikre flere midler til området, men samtidig også sikre, at disse midler medførte flere behandlinger.
For at øge aktiviteten og nedbringe ventetiderne blev der i perioden 2002-2006 årligt tilført en statslig pulje på mellem ca. 1 og 1,5 mia. kr. til honorering af meraktiviteten på sygehusene (s. 21 i (379)).
Den første pulje i 2002 omfattede alene elektiv aktivitet, men bl.a. på grund af vanskeligheder med at lave en rimelig afgrænsning mellem elektiv og akut aktivitet blev både akut og elektiv aktivitet omfattet af puljen.
Med kommunalreformen i 2007 blev aktivitetspuljen øget til ca. 2,7 mia. kr. (2013-pl), mens den fra og med 2014 blev reduceret til ca. 1,3 mia. kr. (2014-pl). Den statslige aktivitetspulje har således over tid udgjort ca. 1-3 % af den samlede finansiering af regionernes sundhedsudgifter.
Aktivitetspuljen omhandler somatisk ambulant og stationær sygehusaktivitet35, behandling af dan-ske borgere i udlandet samt aktivitet hos speciallæger, som udfører behandling, der er substituerbar med sygehusbehandling. Historisk har dele af puljen været afgrænset til at omhandle specifikke ydelser. Eksempelvis var der 2007-2008 en særskilt delpulje til strålebehandling på kræftområdet med det formål at give regionerne ekstraordinær økonomisk tilskyndelse til at nedbringe venteti-derne på dette område (s. 22 i (379)).
Den statslige aktivitetspulje bygger på en model, hvor økonomi og aktivitet kobles, ved at regionerne får deres andel af aktivitetspuljen, hvis de når det forudsatte aktivitetsniveau (baseline plus den i aktivitetspuljen fastsatte meraktivitet), som opgøres i DRG-værdi.36 Puljen fordeles mellem regio-nerne på baggrund af bloktilskudsnøglen, og den udbetales a conto i 12 rater over året. Sidstnævnte betyder, at regionerne kan beholde deres andel af aktivitetspuljen, hvis den realiserede behand-lingsaktivitet svarer til det forudsatte i årets økonomiaftale, mens der kan blive et tilbagebetalings-krav, hvis det fastsatte aktivitetsniveau ikke realiseres (380).
Meraktivitet ud over det forudsatte aktivitetsniveau medfører ikke yderligere indtægt. Afregningslof-tet medfører, at der fra statens side er indbygget et element af budgetsikkerhed i modellen. I tilfælde af at regionen ikke opnår sin andel af aktivitetspuljen, kan ubrugte midler overføres til den pågæl-dende regions andel af puljen i det efterfølgende år (2). For at regionen får adgang til denne pulje, kræver det dog, at den øger aktiviteten ud over det forudsatte i det efterfølgende år.
Principper for fastlæggelse og udmøntning af aktivitetspuljen frem til og med 2017 er nærmere be-skrevet i nedenstående boks.
Fastlæggelse og udmøntning af den statslige aktivitetspulje frem til og med 2017 (boksen er in-spireret af boks 3.2. og 3.3 i Incitamentsudvalgets rapport (6))
Til og med 2017 har produktivitetskravet været indregnet i den statslige aktivitetspulje. Dette er sket på følgende måde:
I de årlige økonomiforhandlinger mellem regeringen og Danske Regioner aftales der et aktivitetsni-veau og en tilsvarende finansiering for sygehusområdet for det kommende år (punkt C i figur A).
Med udgangspunkt i det aftalte aktivitetsniveau beregnes den tilsvarende finansiering, hvori det årlige produktivitetskrav er indbygget. Produktivitetskravet betyder, at regionerne skal levere en aktivitets-stigning på 2 % i forhold til det foregående års produktion (A→B) til samme finansiering som året før.
Herudover tildeles regionerne et realløft svarende til den resterende aktivitetsstigning (B→C).
Den statslige aktivitetspulje er konstrueret sådan, at regionerne skal levere det aftalte aktivitetsniveau (punkt C i figur A) for at opnå den aftalte finansiering.
35 Enkelte behandlingsformer er undtaget fra puljen, såsom fertilitetsbehandling og sterilisation (380).
36 DRG-systemet anvendes til udmøntning af den statslige aktivitetspulje. Systemet har imidlertid mange anvendelser – det an-vendes bl.a. til 1) benchmarking af sygehusenes produktivitet og aktivitet, 2) aktivitetsbaseret afregning, herunder afregning for mellemregional sygehusaktivitet, 3) at danne grundlag for drift, planlægning og økonomistyring inden for sygehusene samt anvendes som delelement i planlægningen af aktivitet på tværs af sygehuse (s. 332 i (381)). I forhold til DRG-systemet er det således systemets anvendelse i den statslige aktivitetspulje, der er fokus for dette kapitel – og ikke DRG-systemet som sådan.
Fastlæggelse og udmøntning af den statslige aktivitetspulje frem til og med 2017 (boksen er in-spireret af boks 3.2. og 3.3 i Incitamentsudvalgets rapport (6))
Udmøntningen af aktivitetspuljen sker ved:
at regionen afregnes for aktivitet ud over den såkaldte baseline (se figur B). Baseline fastlægges med udgangspunkt i det aftalte aktivitetsniveau (punkt C i figur A og B) og beregnes, så fuld udmøntning af aktivitetspuljen netop svarer til den aftalte finansiering. Det vil teknisk sige, at baseline* beregnes, som det aftalte aktivitetsniveau (punkt C i figur A og B) fratrukket den aktivitet, som kan realiseres fra akti-vitetspuljen på baggrund af dels puljens størrelse, dels de marginale afregningstakster der indgår i puljen.
Aktivitet ud over baseline afregnes med en takst på 40 % af DRG- og DAGS-taksten. Taksten har tidligere været på 70 % af DRG- og DAGS-taksten (og i helt specifikke tilfælde 100 og 80 % af DRG- og DAGS-taksten).
Aktivitet ud over det aftalte aktivitetsniveau (punkt C i figur A og B) medfører ikke yderligere finansie-ring.
Fastlæggelse og udmøntning af den statslige aktivitetspulje frem til og med 2017 (boksen er in-spireret af boks 3.2. og 3.3 i Incitamentsudvalgets rapport (6))
Korrektionsmuligheder i den statslige aktivitetspulje
Der er mulighed for løbende over året at korrigere aktivitetstilskuddene for kodeændringer eller ny registre-ringspraksis (såkaldt DRG-creep), så det er sygehusenes faktiske aktivitet over baseline i forhold til året før, der identificeres og herunder sikrer konsistens over tid i den aktivitet, som ligger til grund for tilskuddet.
Herved sikres det, at registreringsmæssige og DRG-tekniske forhold ikke alene giver anledning til merak-tivitet i regionerne. Endvidere kan akmerak-tivitetstilskuddene korrigeres for strukturomlægninger (såkaldte base-linekorrektioner), som kan have betydning i forhold til den samlede DRG- og DAGS-værdi, eksempelvis ved sammenlægning/lukning af sygehuse eller afdelinger eller ved omlægning/effektivisering af behand-lingsforløb, fx oprettelse af et ambulatorium til erstatning for indlæggelse mv. (380). Det skal endvidere påpeges, at korrektionerne over tid er blevet meget mere aftalekonsistente. Det vil sige, der er klare aftaler for, hvordan disse foretages.
For at sikre, at der ligger en meraktivitet til grund for aktivitetsstigningen og ikke blot en ændring i kodnings-praksis, hvor udskrivninger kodes behandlings- og sygdomsmæssigt tungere, anvendes der et DRG-creep-loft på 1,5 %, dvs. at der – hvis der er en værdistigning på mere end 1,5 % pr. kontakt – foretages en reduktion i aktivitetsstigningen svarende til den andel af værdistigningen pr. kontakt, der overstiger de 1,5 %. Loftet beregnes på regionalt niveau.
* Den endelige baseline korrigeres (plus/minus) for nettobudgetvirkninger af puljer fra finansloven
Afregningssatsen for regionernes meraktivitet har over tid varieret med henholdsvis 100, 80, 70 og 40 % af DAGS- og DRG-taksten. Af økonomiaftalerne for 2004 til 2006 (137,382,383) fremgår det, at den anvendte takst til udbetaling af meraktiviteten på 70 % af DAGS- og DRG-taksten afspejlede et skønnet gennemsnitligt niveau for de faktiske marginale omkostninger. Det vil sige, at taksten var fastlagt med henblik på, at regionernes ekstra omkostninger til den øgede produktion blev dækket.
Størrelsen af det enkelte sygehus’ marginale omkostninger ved øget aktivitet vil imidlertid afhænge af den aktuelle kapacitetsudnyttelse og arbejdstilrettelæggelsen. Ved lav kapacitetsudnyttelse vil de
marginale omkostninger ved øget produktion være lavere, mens de marginale omkostninger vil være stigende ved høj kapacitetsudnyttelse. Styrken af regionernes og dermed sygehusenes økonomiske incitament til at øge aktiviteten afhænger dermed af, i hvilken grad den fastsatte takst dækker de marginale omkostninger (i det omfang sygehusene faktisk kender disse).
Meget tyder på, at de 70 % af DAGS- og DRG-taksten mere end dækkede de marginale omkost-ninger, og at aktivitetspuljen op gennem nullerne og begyndelsen af ti'erne, hvor aktivitetspuljen også havde et direkte meraktivitets formål, var et stærkt aktivitetsdrivende37 element. Incitaments-udvalget konkluderede således i deres rapport fra 2013, at den daværende takststyringsmodel havde været medvirkende til at skabe et for entydigt fokus på aktivitet (s. 75 i (6)), og de anbefalede på baggrund heraf, at betydningen af den statslige aktivitetspulje blev reduceret ved eksempelvis
”at reducere puljens størrelse og/eller reducere den marginale afregningstakst i puljen” (s. 137 i (6)).
Med afsæt i anbefalingerne fra Incitamentsudvalget blev der med økonomiaftalen for 2014 gennem-ført en justering af aktivitetsfinansieringen på sygehusområdet for bl.a. at dæmpe aktivitetspresset (s. 49-50 i (384)). Justeringen medførte, at aktivitetspuljen blev reduceret fra ca. 2,7 mia. kr. (2013-pl) til 1,3 mia. kr. (2014-(2013-pl); den marginale afregning blev reduceret fra 70 til 40 % af DAGS- og DRG-taksten, og samtidig blev der givet øget fleksibilitet i forhold til at korrigere for tiltag, der har til formål at omlægge aktivitet til omkostningseffektive, ikke-takstbærende aktivitet (s. 66 i (384)).