Styringsinstrumentet er etableret i 2016 og defineres ved fastsættelse og offentliggørelse af natio-nale mål med det formål at styre sundhedsvæsenet i en bestemt retning (30). De nationatio-nale mål er understøttet af en række indikatorer, der offentliggøres halvårligt på nationalt plan og løbende på regions- og kommuneniveau. Regioner og kommuner ’oversætter’ og udvikler lokalt de nationale mål i indikatorer og udviklingsmål, der giver mening på det konkrete sygehus, i kommunernes insti-tutioner mv. I dette afsnit afgrænses til nationale mål relateret til kvalitet.
Styringsinstrumentet er altså forholdsvis nyt, og ingen studier beskriver konkret, hvordan de natio-nale mål og centralt offentliggjorte indikatorer anvendes i regioner, på sygehuse m.m. Der er dog klare hensigtserklæringer i de dokumenter, der er blevet offentliggjort i forbindelse med styringsin-strumentet (30;24), og en række cases er beskrevet (24). I dette afsnit fokuseres på nogle af de overordnede elementer, der er beskrevet omkring hensigten med styringsinstrumentet, og som vil have stor betydning for den konkrete anvendelse og for effekten af styringsinstrumentet.
3.3.1 Nationale mål er en del af et større kvalitetsprogram
Offentliggørelse af nationale mål er en del af Det Nationale Kvalitetsprogram (24). Programmet in-deholder, ud over offentliggørelse af indikatorer for de nationale mål, en række elementer som fx et nationalt ledelsesprogram, lærings- og kvalitetsteams, dialogpanel, værdibaseret styring og bedre brug af data. Der kan læses mere om disse elementer i (24) – her skal det blot konstateres, at styringsinstrumentet indgår sammen med en række andre elementer som initiativ til indførelse af en forbedringskultur til gavn for patienten. Det vil være afgørende for effekten af instrumentet, at det ikke står alene, men understøttes af andre tiltag (18).
3.3.2 Offentliggørelser skal initiere en forbedringskultur
Styringsinstrumentet har været anvendt i ganske kort tid, og der er – bortset fra en række case-beskrivelser – ikke et samlet overblik over, i hvilket omfang målene er integrerede i regioner, kom-muner mv., men i lanceringen af styringsinstrumentet er der lagt op til en nedsivningseffekt, som i sidste ende skal gavne patienten – jf. Figur 3.2.
Figur 3.2 Anvendelse af de nationale mål
Kilde: (24).
Nøgletal for de nationale mål for sundhedsvæsenet offentliggøres løbende (kvartalvis) på Danske Regioners hjemmeside. Endvidere er der i 2017 udgivet to rapporter, der viser udviklingen i indika-torerne over tid og variation på regionalt og kommunalt niveau (24; 31). I de offentliggjorte mål på regions- og kommuneniveau er der især fokus på de gode historier og på indikatorer, hvor der har været en positiv udvikling. Dette kan inspirere andre til at lære af de gode eksempler, men det er ikke klart, hvordan denne proces skal initieres, eller i hvilket omfang der ”samles op” på områder med dårlig performance.
Hvis offentliggørelse skal føre til en forbedringskultur, er det vigtigt, at indikatorerne også opgøres på et lavere niveau end regioner og kommuner, og at der sikres feedback til de sundhedsprofessi-onelle. Der er dokumenterede eksempler på, at de nationale mål bliver inddraget i ledelsesinforma-tionssystemet på sygehusene (24). Denne type feedback til de sundhedsprofessionelle er afgø-rende for, at instrumentet skal have en effekt. Evidensen bag effekten af feedback til sundhedspro-fessionelle beskrives i næste afsnit.
En vigtig pointe i forhold til værdien af at offentliggøre aggregerede indikatorer på regions- og kom-muneniveau er, at selvom det ikke umiddelbart skaber relevant viden på udbyderniveau (hospitals- eller klinikniveau), så giver det værdi i forhold til sundhedsvæsenets fokus på lighed. Variationsana-lyser er helt centrale i forhold til udvikling af og fokus på lige adgang til god kvalitet (32).
3.3.3 Udvikling af instrumentet
I lanceringen af de nationale mål er der lagt op til fleksibilitet og udvikling af lokale indikatorer, der støtter op om de nationale mål.
Siden igangsættelsen i 2016 er der udarbejdet fire nye indikatorer, og det er målsætningen, at der udarbejdes indikatorer for det sammenhængende sundhedsvæsen, for almen praksis og psykiatrien (33). De fire nye indikatorer er:
Demens: Indikator for brugen af antipsykotisk medicin blandt mennesker med demens.
Ny belægningsindikator: Indikator for andelen af sengedage, der har været overbelægningssen-gedage.
Overlevelse ved uventet hjertestop: Indikator for andelen af patienter, som overlever mindst 30 dage efter uventet hjertestop.
Tilknytning til arbejdsmarkedet: Indikator for borgernes tilknytning til arbejdsmarkedet efter ind-læggelse for et sygdomsforløb.
Den nye indikator ”tilknytning til arbejdsmarkedet” er interessant, idet der lægges op til et kvalitets-mål, der i realiteten har stor kontaktflade med socialområdet. Arbejdsmarkedstilknytning kan være et fint mål for patienters funktionsniveau og er dermed et meget relevant sundheds-outcome. I for-hold til implementering og anvendelse af de nationale mål er det dog værd at bemærke, at der i 2015 også er opstillet nationale mål på det sociale område (34), og at der her i udpræget grad er fokus på arbejdsmarkedstilknytning for udsatte borgere. Målgrupperne i de nationale mål på sund-heds- og på socialområdet er forholdsvis klart defineret, men det er uklart, i hvilket omfang der er overlap mellem socialt udsatte borgere på den ene side og patienter med mulighed for kvalitetsfor-bedring på den anden side. Det vil være hensigtsmæssigt, at der i implementeringen af de nationale mål tages højde for sammenfald. Den berømte risiko for silotænkning kan med andre ord med fordel allerede forebygges ved offentliggørelsen af nationale mål.
3.3.4 Grafisk fremstilling
Den grafiske fremstilling af de nationale indikatorer er vigtig (16). Offentliggørelse af nationale mål er i høj grad en formidlingsopgave, og effekten hænger sammen med, om offentliggørelsen ”ram-mer” dem, den er intenderet til at ramme. Udviklingen i indikatorerne følges med trafiklys og grafik om retningen siden sidste måling. Dette giver et hurtigt overblik over udviklingen og på variationen mellem regioner/kommuner.
Figur 3.3 Eksempel på grafiskfremstilling
Kilde: Udsnit af tabel 1 i (24).
Figur 3.3 viser et eksempel på den grafiske fremstilling af indikatorerne. Pilen indikerer retningen for udviklingen i forhold til den foregående måling, mens farvekoderne indikerer følgende: grøn indike-rer en positiv udvikling, og at det opnåede resultat ligger over landsgennemsnittet; rød indikeindike-rer en negativ udvikling, og at det opnåede resultat ligger under landsgennemsnittet; gul indikerer enten en positiv udvikling, men at resultatet ligger under landsgennemsnittet, eller en negativ udvikling, men at resultatet ligger over landsgennemsnittet.
Den grafiske fremstilling giver umiddelbart et hurtigt overblik over udviklingen. Ulempen ved den anvendte rød/gul/grøn-mærkning er imidlertid, at farvekoderne, jf. ovenstående beskrivelse, sam-menblander position i forhold til landsgennemsnit og egen udvikling siden sidste måling. Farveko-derne påvirkes således af, at landsgennemsnittet ændrer sig. Denne kompleksitet udfordrer formid-lingen af resultaterne til slutbrugerne, dvs. patienter, sundhedspersonale, journalister og politikere.
Endvidere er der risiko for, at der mistes nuancer i forhold til den enkelte indikator eller i forhold til kompleksiteten – fx i forhold til sammenhænge mellem de forskellige indikatorer. Er det fx god kva-litet med udskrivning af mere antipsykotika til demente – eller er det bedre med mindre? I de natio-nale mål er det besluttet, at det er positivt, hvis anvendelsen af antipsykotika nedbringes, men der vil nok være delte meninger herom, og det vil sandsynligvis være afhængigt af sværhedsgraden af demenssygdommen.
En vigtig observation er, at mål og indikatorer kan have komplekse sammenhænge, som man ikke nødvendigvis kender på forhånd. Der besværliggør selvfølgelig fortolkningen. For eksempel viser et nyt studie fra England, at en del af stigningen i akutte genindlæggelser skyldes forbedring af over-levelsesraten ved svær sygdom (35). Det betyder altså, at dårlig performance i forbindelse med akutte (gen)indlæggelser kan skyldes god performance på overlevelsesindikatorerne. Det er i sig selv ikke et problem med en ”negativ” sammenhæng mellem to indikatorer, men det kan føre til fejlslutninger, hvis man ikke er bevidst herom og nuanceret i sin fortolkning. Problemstillingen om sammenhæng mellem indikatorer gælder selvfølgelig også i relation til sammenhænge mellem de valgte indikatorer og ikke-målbare indikatorer. En positiv udvikling i de målbare indikatorer kan så-ledes være komplementære eller substituerende til ikke-målbare kvalitetsdimensioner, hvilket yder-ligere komplicerer fortolkningen.
3.3.5 Anvendelse sammenlignet med andre lande
Rambøll et al. (36) har gennemgået en række styringsmekanismer i Norge, Skotland, England, Fin-land, Sverige og Holland. Rapporten gennemgår en række initiativer og har interviewet centrale ressourcepersoner i de enkelte lande. To svenske og et skotsk initiativ klassificeres under overskrif-ten ”offentlige sammenligninger”. Disse tre programmer sammenlignes kort med det danske pro-gram med henblik på læring i forhold til anvendelse- og implementering af instrumentet. Der henvi-ses til rapporten for en udførlig beskrivelse.
I Sverige indførtes programmet ”Oppna jämförelser” i 2006. I 2012 indeholder programmet 169 in-dikatorer, der offentliggøres på landstingsniveau. Formålet med ”Oppna jämförelser” er sammenlig-neligt med det danske program. Der er udpræget fokus på sygehussektoren, og primærsektoren er i mindre grad inkluderet. En vigtig læring har været, at det tager tid at etablere et så omfattende program og skabe accept af det blandt de sundhedsprofessionelle. Det er nødvendigt løbende at tilpasse programmet, så der sikres forankring hos de sundhedsprofessionelle (ibid.).
Et andet svensk eksempel er programmet Åbenhed og kvalitet på S:t Görans Sjukhus – et privat-drevet sygehus i Stockholm. Programmet er privat-drevet af stram kvalitetsstyring baseret på lean, offent-liggørelse af og styring efter indikatorer. Konkret kobling mellem offentoffent-liggørelse af kvalitetsmål og lean er en væsentlig forskel fra det danske model, om end der jo ikke er noget, der hindrer, at dette gøres lokalt i Danmark for at skabe synergi med andre styringsmekanismer – fx offentliggørelse af produktivitetsmål. Ressourcepersoner fra S:t Görans Sjukhus fremhæver, at kommunikation mellem de sundhedsprofessionelle er helt central, hvilket gør de danske kvalitets- og læringsteams væsent-lige. Anekdotisk vurdering af effekten på S:t Görans Sjukhus tyder på, at omkostningseffektiviteten er steget, medarbejdertilfredsheden er steget, og sygehuset ligger – sammenlignet med andre sven-ske sygehuse – i den gode ende i forhold til performance på kvalitetsindikatorerne.
Health Quality Strategy and Outcomes Framework blev indført i Skotland i 2010. Det er et omfat-tende og ambitiøst program, der inkluderer offentliggørelse af indikatorer på alle niveauer i sund-hedsvæsnet. Der er tale om indikatorer relateret til både proceskvalitet og outcome. Vigtige lærings-punkter fra de skotske erfaringer er: 1) alignment mellem det statslige og regionale niveau kan være problematisk, 2) omfanget af indikatorer kan vokse voldsomt, og det kan give mening at fjerne nogle, når nye kommer til, 3) datakvaliteten kan være et problem og kan betyde, at vigtige områder udela-des på grund af mangel på data. Der er ikke gennemført egentlige effektstudier, men centrale res-sourcepersoner vurderer, at der er sket store fremskridt både i indikatorernes udvikling og i data-kvaliteten (ibid.). Programmet adskiller sig fra det danske ved, at der i praksissektoren har været suppleret med finansielle incitamenter rettet mod opnåelse af performancemål. Den seneste udvik-ling i Skotland peger på, at ’pay for performance’ afløses af mere fokus på kontinuitet i behandudvik-lingen, adgang og kvalitetsudvikling i klynger. Der er en stor mængde litteratur om effekten af pay for per-formance, men evidensen er blandet og præget af dårligt designede studier (12,14,15,37,38). En vigtig pointe er, at pay for performance-programmer pr. definition vil indeholde en eller anden form for kvalitetsoffentliggørelse (privat eller offentlig), og at det ikke er muligt at adskille effekten fra dette og de finansielle incitamenter. Det er dermed uklart, hvilke effekter der skyldes finansielle incita-menter, og hvilke der skyldes kvalitetsfeedback.