Den overordnede baggrund for interessen for måling af produktiviteten i sundhedsvæsenet og den offentlige sektor i almindelighed er, at der er nogle karakteristika for den offentlige sektor, som gør det vanskeligt at måle værditilvæksten direkte. Dette skyldes bl.a., at der ikke er knyttet en markeds-bestemt pris til sygehusydelser, som afspejler kvaliteten og værdien af ydelsen (s. 11 i (134)). Mod-sat sygehusene vil virksomheder i den private sektor agere på et marked, der er karakteriseret ved større eller mindre konkurrence. Konkurrencepresset betyder, at virksomhederne har stærkt incita-ment til at have høj produktivitet, idet ineffektive virksomheder risikerer at blive udkonkurreret. Sy-gehusene er ikke underlagt samme direkte konkurrencepres, og de er endvidere ikke profitmaksi-merende som private virksomheder. Dette antages ifølge den konventionelle tankegang at betyde, at sygehusene ikke har samme entydige incitament til løbende produktivitetsforbedringer som pri-vate virksomheder (s. 368 i (135)). Produktivitetsmålinger på sygehusområdet kan hermed skabe indirekte (sammenlignings-)konkurrence mellem sygehusene for her igennem at øge produktivite-ten.
Afregningssystemet, den årlige justering af DRG-taksterne og de løbende opgørelser af produktivi-teten på sygehusene er et forsøg på at give et konkurrencepres på sygehusene, så resultaterne på de mest produktive sygehuse synliggøres, mens de mindst produktive sygehuse sættes under pres.
Dette kaldes også ’yardstick competition’ (136).
Med økonomiaftalen for 2006 mellem amterne og regeringen blev det aftalt ”at gennemføre syste-matiske og offentligt tilgængelige produktivitetsmålinger på sundhedsområdet” (s. 6 i (137)). Det overordnede formål med systematiske og offentligt tilgængelige produktivitetsmålinger i sygehus-væsenet var ifølge sundhedsministeren at sætte fokus på sygehussygehus-væsenets præstationer og der-med et pejlemærke for, hvordan ressourcerne udnyttes bedst (s. 3 i (138)). Målet der-med produktivi-tetsanalyserne var således at sætte gang i en forbedringsproces, hvor de med størst produktivitet kan give inspiration til andre mindre produktive enheder (s. 7 i (138)).
Den første løbende offentliggørelse af produktiviteten i sygehusvæsenet (139), der var foranlediget af denne beslutning, blev allerede offentliggjort i december 2005 og omhandlede udviklingen i pro-duktiviteten fra 2003 til 2004 på nationalt, regions- og amtsniveau. Siden er der årligt blevet foretaget løbende offentliggørelser af produktiviteten i sygehusvæsenet. Den første delrapport omhandlede kun produktiviteten på nationalt, regions- og amtsniveau, men sygehusniveauet blev allerede tilføjet i anden delrapport. Undtagelsesvis var afdelingsniveauet inkluderet i delrapport 3 som følge af en gennemført pilotundersøgelse med nøgletal og produktivitetsindikatorer for udvalgte afdelinger i sy-gehussektoren (140). Pilotundersøgelsen omtales nærmere i afsnit 5.4.1.
I en lang årrække forud for indførelsen af de løbende offentliggørelser af produktiviteten i sygehus-sektoren blev der også foretaget produktivitetsopgørelser af såvel centrale sundhedsmyndigheder samt amterne. Der var imidlertid ikke en fælles koordinering af disse opgørelser samt manglende fælles metodetilgang til opgørelsen af produktiviteten. Foruden sikring af en løbende offentliggørelse af produktiviteten i sygehussektoren var der en målsætning om at udvikle en model for systematisk offentliggørelse af produktivitetsmålinger i sundhedsvæsenet (s. 4 i (139)).
De løbende offentliggørelser af produktiviteten i sygehussektoren udarbejdes i et samarbejde mel-lem regionerne, Danske Regioner, Finansministeriet og Sundheds- og Ældreministeriet (formand) – også betegnet arbejdsgruppen. Et centralt hensyn i arbejdsgruppen har været, at det er den samme opgørelsesmetode, som anvendes til produktivitetsopgørelserne fra år til år. Herved sikres sammen-lignelighed mellem opgørelserne fra år til år. Et andet hensyn har været, at der anvendes en relativ
simpel opgørelsesmetode for at sikre gennemsigtighed i målingerne (s. 3 i (133)) . Den anvendte opgørelsesmetode beskrives i det følgende afsnit.
Der er ikke knyttet økonomiske sanktioner til den årlige produktivitetsopgørelse. Opgørelsen foreta-ges retrospektivt, mens der for den statslige aktivitetspulje og produktivitetskravet er knyttet økono-miske incitamenter til den prospektive styring af regionernes samlede aktivitet.
5.2.1 Måling af produktivitet
Produktivitet er et mål for, hvor stort et output der skabes ud fra et givent input, dvs. hvor godt bliver ressourcerne udnyttet og omdannet til output (se Figur 5.1). Med input forstås de ressourcer, der anvendes til at producere ydelsen, mens output er det umiddelbare ’produkt’ af indsatsen, fx antal ydelser der produceres. Produktivitet opgøres således som forholdet mellem værdien af output og input.
Figur 5.1 Sammenhængen mellem produktivitet og effektivitet
Kilde: Figur 4 i (134).
Det er vigtigt ikke at forveksle produktivitet med effektivitet. Jævnfør Figur 5.1 er effektivitet forholdet mellem effekt, dvs. virkningen af outputtet, og input. Høj produktivitet er således ikke nødvendigvis lig med høj effektivitet (141). Hvis output i sygehusvæsenet eksempelvis måles som antal ydelser, kan der opnås højere produktivitet ved at øge antallet af ydelser ved samme input. Effektiviteten vil imidlertid ikke nødvendigvis øges i samme omfang som produktiviteten, idet det afhænger af, hvor-dan de ekstra antal ydelser påvirker den samlede effekt af ydelserne. Det vil i dette tilfælde sige, hvordan de ekstra ydelser påvirker patienternes helbred. Umiddelbart burde vi som samfund være mere interesseret i effektiviteten af sygehusvæsenet end produktiviteten. Forklaringen på, at sam-fundet trods dette fokuserer på produktivitet i de løbende opgørelser og ikke effektivitet, er, at det kan være svært at måle den isolerede effekt af sygehusvæsenet og dermed finde retvisende indi-katorer og metoder til opgørelse af effektiviteten. Endvidere vil effekten af sygehusvæsenet også afhænge af udefra kommende faktorer (fx borgernes sundhedsadfærd), samt der kan være en læn-gere tidsperiode mellem indsatsen og den sundhedsrelaterede effekt (s. 16 i (134)).
Der findes flere metoder til opgørelse af produktivitet. Den anvendte metode til opgørelse af produk-tiviteten i de løbende offentliggørelser af produkproduk-tiviteten i sygehussektoren benævnes omkostnings-brøkmetoden, hvilke betyder, at produktiviteten opgøres som forholdet mellem værdien af sygehus-behandlingen og udgifterne, dvs.:
Input Output Effekt
Effektivitet = Effekt/Input
Produktivitet = Output/Input
Produktivitet = 𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃æ𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃 (𝑃𝑃𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃 𝑃𝑃 𝐷𝐷𝐷𝐷𝐷𝐷−𝑃𝑃æ𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃) 𝑈𝑈𝑃𝑃𝑜𝑜𝑃𝑃𝑈𝑈𝑃𝑃 (𝑏𝑏𝑏𝑏𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃 𝑜𝑜å 𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑈𝑈𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑜𝑜𝑃𝑃𝑈𝑈𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑃𝑑𝑑𝑃𝑃)
Værdien af sygehusbehandlingen, dvs. produktionsværdien, opgøres ved brug af DRG-systemet5. For at sikre at opgørelsen af behandlingernes værdi kan sammenlignes mellem forskellige syge-huse, foretages der visse korrektioner af hospitalernes DRG-produktionsværdier. For eksempel er der hidtil blevet foretaget korrektion for medicinudgifter på ambulante afdelinger, idet disse udgifter ikke har indgået retvisende i DAGS-værdierne, da forbruget af medicin er uensartet fordelt mellem sygehusene (s. 19-20 i (133)). For nærmere beskrivelse af værdiopgørelsesmetoden se s.19-22 i (133).
Omkostningerne opgøres ved brug af sygehusenes tilrettede driftsudgifter, som beregnes på bag-grund af regnskabsindberetninger fra sygehusene. Det er de samme udgifter, der ligger til bag-grund for beregning og fastsættelse af DRG-taksterne. Driftsudgifterne korrigeres, så der sikres den størst mulige sammenlignelighed mellem sygehusene og mellem årene. Endvidere fratrækkes udgifter til internt finansieret forskning og medicin på ambulante afdelinger, da der er stor forskel på udgifterne til intern forskning, der som udgangspunkt ikke indgår i beregningen af DRG-taksterne, og sikre, at medicinudgifternes indflydelse på produktivitetsberegningerne neutraliseres (s. 21-22 i (133)).
Brøkens størrelse udtrykker dermed produktionsværdien pr. omkostningskrone, dvs. jo højere op-nåede brøkværdi, jo højere produktivitet.
Der er over tid sket en forbedring af grundlaget for produktivitetsmålingerne i form af, at der er skabt større ensartethed i sygehusenes opgørelse af omkostningerne til omkostningsdatabasen og som følge af den løbende videreudvikling af DRG- og DAGS-grupperne, der har bidraget til større res-sourcehomogenitet inden for de enkelte grupper (s. 304 i (142)). Endvidere har der fra Sundheds-ministeriets side været fokus på, hvordan de relativt simple omkostningsbrøkanalyser kan kvalifice-res ved at supplere produktivitetsmålene med relevante underliggende indikatorer. Ønsket med sup-plerende indikatorer skal ses i lyset af, at informationen fra generelle produktivitetsanalyser ikke nødvendigvis er særlig handlingsangivende og dermed ikke brugbare i den konkrete styring af sy-gehusene. Produktivitetsanalyserne giver således ikke direkte indsigt i, hvori de konkrete forskelle består, og dermed hvilke ændringer det er, at mindre produktive enheder skal foretage for at opnå større produktivitet. Supplering af produktivitetsanalyserne med underliggende indikatorer kan bi-drage til identifikation heraf. Ligeledes kan de benyttes til at tage højde for eventuelle objektive for-hold såsom patienttyngde, der kan påvirke omkostningsniveauet og dermed være forklarende faktor for forskel i produktiviteten (s. 81 i (5)). Eksempler på indikatorer er forskellige kvalitetsindikatorer eller afdelings-, speciale- eller specifikke performancemål, fx liggetid inden for samme DRG-gruppe.
Der findes alternativer til brøkmetoder, herunder økonometrisk regressionsbaserede analysemeto-der og operationsanalytiske metoanalysemeto-der. Som eksempel er Data Envelopment Analysis (DEA) (143), Stochastic Frontier Analysis (SFA) og strukturel estimation af sygehusene omkostningsfunktion (144) anvendt i forskningssammenhæng. Disse metoder er mere avancerede at anvende, og resul-taterne er sværere at fortolke direkte, men metoderne kan også tage højde for flere forhold, som kun vanskeligt kan inddrages i brøkmetoden. Det vil føre for vidt at drøfte metodiske fordele og ulemper her, men se bl.a. nærmere i (145).
5 DRG-systemet anvendes til at værdisætte ydelser og beskrive aktiviteter i sygehusvæsenet. Systemet er således et redskab til at klassificere patienter i klinisk meningsfulde og ressourcehomogene grupper. Historisk har DRG-systemet været opdelt i DRG- og DAGS-systemet, hvor DRG-systemet omhandlede klassifikation af stationære patienter (DRG: diagnoserelaterede grupper), mens DAGS-systemet omhandler klassifikation af ambulante patienter (DAGS: dansk ambulant grupperingssystem), men med virkning fra 2018 sondres der ikke længere mellem stationære og ambulante indlæggelser i DRG-systemet.
5.2.2 Styringsinstrument type
Den løbende offentliggørelse af produktiviteten i sygehussektoren er med til at skabe synlighed omkring produktivitetsforholdene i det danske sundhedsvæsen og herigennem skabe afsæt for kon-kurrence (yardstick competition/sammenligningskonkon-kurrence), idet offentliggørelsen af resultaterne er med til at sætte fokus på, om den enkelte enhed gør det mere eller mindre godt. Offentliggørelsen af produktiviteten er hermed primært rettet mod udbydere af sundhedsydelser og møntet på at skabe en forbedringsdagsorden hos disse via benchmarking.
De årlige opgørelser understøtter ikke i sig selv direkte de centrale hensyn, og høj produktivitet er ikke i sig selv lig høj effektivitet. Endvidere afhænger instrumentets effekt af, i hvilket omfang de enkelte enheder er i stand til at identificere, hvordan de kan forbedre deres produktivitet, herunder om det er muligt at kortlægge, hvorfor en given enhed er mindre produktiv, og dermed hvilke æn-dringer der vil kunne skabe højere produktivitet. Denne diskussion vil blive udfoldet yderligere i de efterfølgende afsnit.