”Det er meget intuition,
tænker jeg”
Et kvalitativt bachelorprojekt om, bagvedliggende år- sager til jordemoderens vurdering af kvindens behov
for en uddybende efterfødselssamtale.
Bachelorprojekt Modul 14
Hold: jm13V Udarbejdet af:
Johanne Dam Nielsen jm13V122 Mia Kafton Christensen jm13V102 Afleveringsdato: 6/6-2016
Projektet må udlånes
Vejleder: Christina Lange Prinds Jordemoderuddannelsen
University College Syddanmark, Esbjerg Antal anslag: 100.639
ECTS: 20
Resumé
Titel: “Det er meget intuition, tænker jeg”.
Et kvalitativt bachelorprojekt om bagvedliggende årsager til jordemoderens vurdering af kvindens behov for en uddybende efterfødselssamtale.
Baggrund: Sundhedsstyrelsen anbefaler, at alle kvinder tilbydes en efterfødselssamtale to dage post partum. Det beskrives endvidere, at den jordemoder, der varetager efterfød- selssamtalen, bør vurderer kvindens behov for en uddybende efterfødselssamtale med henblik på, at kvinden får bearbejdet fødselsforløbet. Ifølge DSOG oplever op til 48% af alle fødende fødslen som traumatisk. Dette stiller imidlertid krav til jordemoderens rolle i efterfødselsforløbet. Der findes ingen forskning, der beskriver, hvad der ligger til grund for jordemoderens vurdering af kvindens har behov for en uddybende efterfødselssamta- le. Jævnfør ovenstående samt Sundhedsstyrelsens anbefaling om, at jordemoderen bør identificere de kvinder, der har behov for en uddybende efterfødselssamtale finder vi det aktuelt og relevant at udforske, hvad der ligger til grund for jordemoderens vurdering.
Problemformulering: Hvad ligger til grund for jordemoderens vurdering af kvindens behov for en uddybende efterfødselssamtale?
Teori og metode: I projektet anvendes en hermeneutisk og fænomenologisk tilgang, da der ønskes forståelse for, hvad der ligger til grund for jordemoderens vurdering. For at besvare problemformuleringen er der indsamlet empiri gennem et semistruktureret livs- verdensinterview. Resultaterne er analyseret ud fra Thomas Brecks teori om risikoopfat- telser samt Donald Schöns teori om den reflekterende praktiker. Analysens resultater dis- kuteres op imod problemformuleringen.
Resultater og konklusion: Af analysens og diskussionens resultater konkluderes det, at jordemoderens vurdering af kvindens behov for en uddybende efterfødselssamtale, synes at være multifacetteret og svært at komme med et entydigt et svar på. Forskellige risiko- opfattelse samt intuition og fornemmelse er dele af de aspekter, der ligger til grund for jordemoderen vurdering af kvindens behov for en uddybende efterfødselssamtale. Tekst- identifikation: Christensen, Mia Kafton og Nielsen, Johanne Dam, Jordemoderuddan- nelsen, University College Syddanmark, Esbjerg 2016.
Søgeord: Efterfødselssamtalen, jordemoderens vurdering, fødselsoplevelse, efterfødsels- reaktion, jordemoder og jordemoderens rolle.
Abstract
Title: “I believe it is about a great deal of intuition”
A qualitative bachelor thesis concerning the circumstances that lead to the midwife’s as- sessment of a woman’s need for in-depth postnatal counselling.
Background: The National Board of Health recommends that all women are offered postnatal counselling to days post partum. It is moreover suggested that the midwife car- rying out the postnatal counselling should assess the woman’s need for a comprehensive postnatal interview in order to ensure that the parturition is fully processed. According to DSOG, 48% of all women giving birth consider birthing to be traumatic. However, this place greater emphasis on the midwife’s role in the postnatal process. No research cur- rently exist which describes the parameters the midwife use in the assessment of a woman’s need for a comprehensive postnatal interview.Referring to the abovementioned recommendation from the The National Health Board suggesting that the midwife should identify the women that need a comprehensive postnatal interview, we therefore find it relevant to investigate the midwife’s reasons behind this assessment.
Problem Statement: This thesis aim to discuss and subsequently explain the reasons be- hind the midwife’s assessment of a woman’s need for a comprehensive postnatal inter- view?
Theory and method: A hermeneutic and phenomenological approach is used, to under- stand the circumstances that lead to the midwife’s assessment. In order to answer the problem statement empiri has been collected through a semistructured interview. The re- sults are analysed based on the theory or Risk of perceptions by Thomas Breck as well as the theory of the reflective Practitioner. The results of the analysis have been discussed against the problem statement.Results and conclusion: From the analysis and discussion this thesis concludes that the midwife’s assessment seem to be multifaceted and therefore very difficult to give a clear answer to. Various risk perception as well as intuition is all part of the aspects behind the midwife’s assessment of a woman’s need for a comprehen- sive postnatal interview.Text identification: Christensen, Mia Kafton and Nielsen, Jo- hanne Dam, Midwifery, University College South Denmark, Esbjerg, 2016.
Keywords: Postnatal Interview, Midwife assessment, Birth Experience, post partum health, Midwife and the Role of the Midwife.
Indholdsfortegnelse
1.0 Indledning ... 6
2.0 Problemformulering ... 9
3.0 Problemafgrænsning ... 9
4.0 Begrebsafklaring ... 9
4.1 Jordemoder ... 10
4.2 Uddybende efterfødselssamtale ... 10
5.0 Metodeafsnit ... 10
5.1 Projektets disponering og opbygning ... 10
5.2 Søgestrategi ... 12
5.3 Videnskabsteoretiske overvejelser ... 14
5.3.1 Hermeneutik ... 14
5.3.2 Fænomenologi ... 15
5.3.3 Vores position som forskere ... 15
5.3.4 Kvalitativ forskningsmetode ... 16
6.0 Generering af empiri ... 17
6.1 Et semistruktureret interview udvikles ... 17
6.2 Udvælgelse af deltagere ... 18
6.3 Analyse af datamaterialet ... 20
7.0 Præsentation af egen empiri ... 22
7.1 Jordemoderens vurdering ... 22
7.2 Forskellige opfattelser af fødslen ... 23
7.3 Ansvar ... 24
7.4 Efterfødselssamtalen ... 25
7.5 Organisatoriske forhold ... 28
8.0 Præsentation af anden empiri ... 28
9.0 Teori ... 29
9.1 Dialog om det usikre - nye veje i risikokommunikation af Thomas Breck ... 29
9.1.1 Den objektive risikoopfattelse ... 30
9.1.2 Subjektiv risikoopfattelse ... 30
9.2 Den reflekterende praktiker af Donald Schön ... 31
9.2.1 Erfaring og tavs viden ... 32
10.0 Analyse ... 33
10.1 Jordemoderens og kvindens opfattelse ... 33
10.2 Jordemoderens fornemmelse og intuition ... 36
10.3 At beskrive sin intuition og fornemmelse ... 37
10.4 Erfaringens rolle i jordemoderens vurdering ... 39
10.5 Jordemoderens forforståelse ... 40
11.0 Diskussion ... 41
11.1 Risikoopsporende eller sundhedsfremmende tilgang? ... 41
11.2 Hvem kan pålægges ansvaret? ... 43
11.3 Gør screening os til dårlige reflekterende praktikere? ... 47
11.4 Kritisk refleksion over eget projekt ... 48
12.0 Konklusion ... 49
13.0 Perspektivering ... 50
14.0 Epilog ... 51
15.0 Litteraturliste ... 52
16.0 Bilagsfortegnelse ... 54
1.0 Indledning
“(...) at det stadig den dag i dag - over tre år efter - trækker tårerne frem og knuger i brystet, hver gang jeg tænker tilbage på min søns fødsel.”
(Jørgensen, 2015:65).
Således beskriver en kvinde i Lene Jørgensens bog Efterveerne - den traumatiske fødsel (2015). Bogen indeholder 14 subjektive beretninger fra kvinder, der har oplevet en trau- matisk fødsel. Vi har fundet stor inspiration i Efterveerne, i form af en underen over, hvorfor så mange kvinder oplever fødslen som traumatisk - samt, at det for os, implicit antydes, at kvinderne efter en efterfødselssamtale ikke har fået bearbejdet fødslen. Desu- den antages det, at det af kvinderne i Efterveerne påpeges, at jordemoderen har et ansvar i bearbejdningen af fødselsforløbet.
Ifølge Cirkulære for jordemodervirksomhed er det jordemoderens pligt at udvise omhu og samvittighedsfuldhed i udøvelsen af hendes praksis (VEJ nr. 151 stk. 4 af
08/08/2001). Omhu og samvittighedsfuldhed er altså et krav i udøvelsen af den jordemo- derfaglige omsorg, i forbindelse med at give kvinden og parret en god fødselsoplevelse.
Vi føler os derfor “ramte”, når vi fremhæves som medvirkende faktorer til, kvindernes oplevelse af fødslen som værende traumatisk. Samtidig virker det også selvfølgeligt, at netop jordemoderen fremhæves som væsentlig, fordi fødsler, herunder oplevelsen af fødslen er en del af jordemødres virksomhedsområde og ofte også interesse (ibid). Med kendskab til beretningerne i Lene Jørgensens bog undrer vi os over, at så mange kvinder oplever fødslen som traumatisk, især når Sundhedsstyrelsens Anbefalinger For Svangre- omsorgen (SST) anbefaler, at alle kvinder bør tilbydes en efterfødselssamtale 48-72 timer post partum (SST, 2013:180). Man må forvente, at oplevelser, der for kvinden opleves traumatisk bliver talt igennem til en sådan samtale.
“Formålet med sundhedsvæsenets indsats i forbindelse med graviditet, fødsel og barsels- periode er at bidrage til, at mor og barn får så godt et forløb som muligt. Indsatsen skal være sundhedsfremmende, forebyggende og behandlende, og den skal styrke og bistå kvinden og hendes partner/familien under hele forløbet” (ibid:16).
Desuden tilbydes alle kvinder, samt deres partner, en samtale 48-72 timer post partum,
nes oplevelse af denne”, hvorudfra jordemoderen bør vurdere kvindens behov for en ud- dybende efterfødselssamtale (ibid:179).
En traumatisk fødselsoplevelse behøver ifølge Dansk Selskab for Obstetrik og Gynæko- logi (DSOG) ikke at være udløst på baggrund af obstetriske komplikationer. Det man op- lever under fødslen er én ting - den oplevelse man senere stykker sammen af tanker, erin- dringer og andres meninger er noget helt andet (DSOG, 2013:3). DSOG sammenholder en række studier, og estimerer, at 15-48% af alle kvinder oplever fødslen som traumatisk og, at 2-6% udvikler Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) på baggrund af fødslen. Det synes vanskeligt at vurdere det reelle antal, da studierne på dette område er meget uenige (ibid:6).
I Den gode fødsel, som er et antropologisk studie fra 2006, pointerer Bertelsen & Gohr gennem en narrativ analyse, at fødslen opleves som god, hvis hændelserne i alt giver me- ning (Bertelsen & Gohr, 2006:180-181). For mange par er et fødselsforløb en fortælling, der konstrueres ud fra tanker, forventninger og bekymringer, sammenholdt med oplevel- sen af samt erfaring fra fødslen. Fortællingen afsluttes ikke når barnet fødes, men stræk- ker sig over flere dage, hvorfor efterfødselssamtalen er med til at danne et fuldstændigt billede af den samlede fødselsfortælling (ibid:178).
En traumatisk fødselsoplevelse kan medvirke til posttraumatiske belastningsreaktioner, hvilket i nærværende projekt omtales som efterfødselsreaktioner (SST, 2013:190). Efter- fødselsreaktioner kan have alvorlige konsekvenser for kvinden, barnet, begyndelsen på tilværelsen som mor, parforholdet samt de nære omgivelser (ibid:191). I et engelsk kvan- titativt studie fra 2001 påpeger Ayers & Pickering, at fødslen kan være en medvirkende årsag til udviklingen af en efterfødselsreaktion, i dette tilfælde PTSD (Ayers & Pickering 2001). Resultaterne fra studiet er i overensstemmelse med beskrivelserne fra Efterveerne.
Her fremgår det af kvindernes beretninger, at jordemoderen og fødselspersonalets rolle, samt kommunikationen mellem fagpersoner og kvinden har stor betydning for den sam- lede fødselsoplevelse og efterfødselsreaktionen (Jørgensen, 2015:354).
Som tidligere beskrevet indgår mange aspekter, i oplevelsen af den gode fødsel. De man- ge aspekter vanskeliggør jordemoderens identificering af, hvilke kvinder, der har behov
for en uddybende efterfødselssamtale, da det ikke udelukkende er de fysiske traumer, der kan udløse en efterfødselsreaktion på baggrund af en traumatisk fødsel. Vi har i klinikken erfaret, at alle kvinder tilbydes en efterfødselssamtale 48-72 timer post partum, hvor vi også selv har oplevet udfordringer i forbindelse med vurderingen. Faktorer såsom be- grænset tid til samtalen, relationen til kvinden samt forskellige personlige opfattelser af, hvad der er en god og dårlig fødsel kan problematisere vurderingen - hvilket ligeledes pointeres af obstetriker Morten Beck Sørensen i Efterveerne (ibid:252). Vi undrer os der- for over, om vi bygger vores vurderinger på fornemmelser eller faglig viden, erfaringer eller retningslinjer? Måske er der andre faktorer i spil, som for eksempel forskellige op- fattelser af risici som cand.comm. Thomas Breck beskæftiger sig med. Han beskriver, hvordan individer oplever risici forskelligt samt, hvordan man kommunikerer om risici på en meningsfuld måde. Har forskellige opfattelser af risici betydning for jordemoderens vurdering?
Til trods for opmærksomheden, på ovenstående afgørende faktorer i vurderingen af kvin- dens behov for en uddybende efterfødselssamtale, finder vi en uoverensstemmelse mel- lem jordemoderens og kvindens vurdering. Et igangværende projekt på fødegangen i Aabenraa viser, at kun 22% af kvinderne er enige i jordemoderens vurdering af behovet for en uddybende efterfødselssamtale, umiddelbart efter fødslen (Projekt om Efterfød- selssamtalen 2016) (Bilag1). Formålet med projektet er, at kvinderne får bearbejdet deres fødselsoplevelse, samt at undersøge om behovet for en uddybende efterfødselssamtale kan identificeres inden for de første 3 dage post partum (ibid). Vi formoder, at ovenstå- ende uoverensstemmelse, hvor kun 22% af kvinderne er enige i jordemoderens vurdering, kan skyldes flere ting. For eksempel, at kvinderne ved afholdelse af efterfødselssamtalen 48-72 timer post partum, endnu ikke har udviklet symptomer på en efterfødselsreaktion.
Man kan desuden formode, at der i længere tid efter fødslen er et “konstruktionsarbejde”
i gang hos kvinderne, med henblik på at erkende den fortælling om fødslen, som er sand for dem. Et svensk studie peger ligeledes på, at der er en ændring af kvindernes tanker og følelser i forhold til fødslen, henholdsvis 2 måneder og 1 år post partum (Waldenström 2003).
Måske er det hensigtsmæssigt, at behovet for en uddybende efterfødselssamtale ses i et bredere perspektiv, hvor flere aspekter i kvindens opfattelse, oplevelse og fortolkning af hendes fødsel medinddrages. Vi tænker, at jordemoderen agerer i et rigidt system, hvor hun forventes, at finde de kvinder, der er i risiko for at udvikle en efterfødselsreaktion.
Kan vi som jordemødre blive bedre til at finde de kvinder, der viser symptomer på en ef- terfødselsreaktion? Er der en grænse for, hvad vi med vores faglighed kan håndtere?
Ovenstående problemstillinger leder os til følgende problemformulering.
2.0 Problemformulering
Hvad ligger til grund for jordemoderens vurdering af kvindens behov for uddybende ef- terfødselssamtale?
3.0 Problemafgrænsning
I følgende afsnit vil vi præsentere og redegøre for projektets afgrænsninger, så fokus ty- deliggøres.
Som problemformuleringen lægger op til, ønsker vi at undersøge jordemoderens vurde- ring af kvindens behov for en uddybende efterfødselssamtale. Projektet afgrænses til kun at omfatte jordemoderens perspektiv og dermed, hverken kvinden eller partnerens ople- velse.
I nærværende projekt fokuserer vi på forskellene i risikoopfattelse, samt jordemoderens beskrivelse af, samt refleksion over, egen handling i praksis. Ud fra ovenstående perspek- tiver ønsker vi at belyse, hvad der ligger til grund for jordemoderens vurdering.
4.0 Begrebsafklaring
Vi vil i følgende afsnit præcisere væsentlige begreber anvendt i forhold til projektets pro- blemformulering.
4.1 Jordemoder
I problemformuleringen henvises til den enkelte jordemoder, som varetager efterfødsels- samtalen 48-72 timer post partum og som derved kan henvise til en uddybende efterfød- selssamtale (SST, 2013:179). Fremadrettet henviser “jordemoderens vurdering” til
“jordemoderens vurdering af kvindens behov for en uddybende efterfødselssamtale”.
4.2 Uddybende efterfødselssamtale
Med uddybende efterfødselssamtale henvises, til den samtale som jordemoderen kan visi- tere til, som afholdes af den jordemoder, som har været til stede under fødslen, samt eventuelt en obstetrisk speciallæge (ibid).
5.0 Metodeafsnit
Følgende afsnit indeholder indledningsvis en beskrivelse af projektets disponering samt opbygning, hvori den udvalgte teori bliver begrundet. Herefter følger en beskrivelse af den systematiske litteratursøgning, samt søgestrategi, hvori der begrundes for generering af egen empiri. Endvidere præsenteres projektets videnskabsteoretiske overvejelser, her- under fænomenologi og hermeneutik, samt den kvalitative forskningsmetode. Afslut- ningsvis redegøres for vores position som forskere.
5.1 Projektets disponering og opbygning
Vi har i projektet valgt at anskue vores problemformulering ud fra et humanvidenskabe- ligt perspektiv, da vi ønsker at belyse, hvad der ligger til grund for jordemoderens vurde- ring. Det er således jordemoderens livsverden vi ønsker en forståelse af, samt, hvordan denne bringes i spil, i hendes vurdering.
Vi finder det relevant at redegøre for projektets videnskabsteoretiske overvejelser, herun- der den kvalitative forskningsmetode. Til dette har vi valgt at tage udgangspunkt i værket Videnskabsteori - en grundbog af Jacob Birkler (2011), da vi mener, at den giver en grundlæggende viden om de videnskabsteorier, der ligger inden for humanvidenskaben.
Da projektet har fokus på jordemoderens vurdering, vil projektet tage udgangspunkt i den
kvalitative metode. Jævnfør den kvalitative forskningsmetode, med fænomenologien og hermeneutikken som videnskabsteoretiske udgangspunkter, anvendes et humanistisk menneskesyn. For at opnå en dybere forståelse af den kvalitativ forskningsmetode, finder vi det relevant at inddrage værket Kvalitative Metoder i Medicinsk Forskning - en innfø- ring af Kirsti Malterud (2011). Hun gennemgår de forskningsmetoder, der anvendes i kvalitativ forskning, hvilket giver en grundlæggende forståelse for principperne.
I afsnittet “Generering af egen empiri” vil vi præsentere samt redegøre for vores overve- jelser og beslutninger. Forud for dette afsnit, vil det af søgestrategien fremgå, hvordan vi gennem systematisk søgning, ikke har fundet anvendelig empiri til besvarelse af problem- formuleringen, hvorfor vi har valgt at genere egen empiri.
Da vi i generering af egen empiri, har valgt at benytte os af interview, vil vi som ud- gangspunkt benytte os af værket Interview - introduktion til et håndværk af Steinar Kvale
& Svend Brinkmann (2009), da vi finder den anvendelig i forhold til relevante overvejel- ser i udøvelsen af et interview. Som supplement vil vi benytte værket Kvalitative metoder - en grundbog af Svend Brinkmann & Lene Tanggaard (2010). Begge værker er meget praksisnære og beskriver udførligt, hvilken fremgangsmåde og indfaldsvinkel, der kan anvendes i udformningen samt udøvelsen af et interview.
Herefter vil der være en præsentation af det teoretiske fundament. Vi har udvalgt to teori- er som vi finder anvendelig til belysning af de aspekter, vi ønsker at undersøge i forhold til jordemoderens vurdering. Her præsenteres værket Dialog om det usikre - nye veje i risikokommunikation (herefter Dialog om det usikre) af Thomas Breck (2001). Thomas Breck, er uddannet cand.comm. og beskriver, hvordan man kan kommunikere om risici på en meningsfuld måde samt, hvordan risici opfattes forskelligt (Breck, 2001:7-8).
Brecks teori beskæftiger sig ikke direkte med risikoopfattelse og risikokommunikation i den sundhedsprofessionelles arbejde, men tager udgangspunkt i både eksperters og læg- mands opfattelse af risiko (ibid:12). Vi finder Brecks teori anvendelig til besvarelse af vores problemformulering, da vi formoder, at forskellige opfattelser af risici kan have betydning for, jordemoderens vurdering.
Endvidere præsenteres værket Den reflekterende praktiker af Donald Schön (2001). Do- nald Schön, er amerikansk uddannelsesforsker og belyser i dette værk, hvordan professi-
onelle sjældent er i stand til at redegøre for praktiske og faglige handlinger, når de løser fagrelaterede problemstillinger. I den forbindelse beskriver han, at de professionelles vi- den er tavs, og at man gennem spontan handling og intuition, forholder sig til specifikke problemstillinger (Schön, 2001:52-55). Vi finder Schöns teori relevant, da vi ønsker at belyse dele af de aspekter, der ligger til grund for jordemoderens vurdering.
Herefter vil resultaterne samt relevante citater fra egen empiri præsenteres. Ydermere præsenteres projektet fra Aabenraa, som senere anvendes i diskussionen.
I analyseafsnittet holdes den genererede empiri op imod Brecks og Schöns teorier.
Efter analyseafsnittet følger diskussionsafsnittet i 4 dele. Problemformuleringen vil blive besvaret ud fra egen empiri, udvalgt teori, samt inddragelse af anden empiri.
I første del diskuteres det ud fra empirien om jordemoderens tilgang til efterfødselssamta- len er af betydning for hendes vurdering. Herefter følger et afsnit, hvor det diskuteres, hvem, der kan tillægges ansvaret for at opspore kvinder, i risiko for at udvikle en efter- fødselsreaktion. Tredje afsnit indeholder en diskussion af, om et screeningsredskab - rela- teret til den objektive risiko, svækker den reflekterende praktiker. I afsnittet “Kritisk re- fleksion over eget projekt”, vil vi belyse styrker og svagheder ved den genererede empiri.
Undersøgelsens metode vil blive valideret med inddragelse af relevante aspekter fra artik- len Validering af kvalitative artikler (2002) af Lindahl & Juhl. Vi finder artiklen relevant, da den beskriver metodemæssige styrker og svagheder ved kvalitative studier.
Afslutningsvis besvares projektets problemformulering i en konklusion, ud fra de frem- komne resultater i analysen og diskussionen. Herefter følger en perspektivering af, om efterfødselssamtalen bør ses i et bredere perspektiv.
5.2 Søgestrategi
I følgende afsnit vil vi udførligt beskrive, hvorledes vi gennem søgekriterier samt søge- strategi, ikke fandt anvendelige studier, da det er vores argument for at genere egen empi- ri.
I den systematiske litteratursøgning har vi hovedsageligt benyttet søgedatabaserne Ci- nahl, PubMed og PsycINFO.
Cinahl er en engelsksproget sygeplejefaglig database, som hovedsageligt indeholder kva- litetsvurderet samt evidensbaseret, humanvidenskabelige, kvalitative studier. Vi finder denne database relevant for vores projekt, da vi som udgangspunkt ønsker at anskue pro- blemformuleringen ud fra humanvidenskaben. PubMed, som er en engelsksproget, læge- videnskabelig samt medicinsk database, indeholder kvalitetsvurderede og evidensbasere- de kvantitative samt kvalitative studier. PsycINFO indeholder hovedsageligt artikler, der har fokus på psykologi. Vi finder dette område relevant for vores problemformulering, hvorfor vi finder databasen anvendelig til søgning af materiale.
Ud fra emneord, MeSH termer og Cinahl Headings lavede vi en bloksøgning. Denne fremgår i søgeprotokollen (Bilag 2). Søgninger i alle tre databaser, frembragte ingen rele- vante studier. Indledningsvis blev artiklerne systematisk fravalgt ud fra overskrifterne.
Artikler som vi ud fra overskrifterne fandt interessante, blev efter gennemlæsning af ab- stracts fravalgt, da vi ikke fandt disse relevante til besvarelse af problemformuleringen.
Vi lod os herefter inspirere af “keywords” fra andre studier som vi, ud fra vores tidligere søgninger, fandt interessante. Vi fandt ligeledes inspiration på jordemoderforeningens hjemmeside, ved at lave en fritekstsøgning på ord som “efterfødselssamtale”, “jordemo- derens rolle” og “efterfødselssamtalens betydning”. Ovenstående udvidede vores søg- ning, da vi tilføjede andre emneord/MeSH termer/Cinahl Headings til vores søgning i da- tabaserne. På den måde forsøgte vi at afsøge og udtømme søgeområdet.
Det fremgår af søgeprotokollen, hvordan givne søgeord er blevet kombineret i søgninger, i de angivne databaser. Når søgninger gav mange resultater supplerede vi med fritekst- søgning og trunkerede ord med “*”, som eksempelvis “midwife/midwives”.
Igennem vores søgning forsøgte vi at udvide søgeområdet samt opnå en vis form for gen- finding. På baggrund af søgningens manglende resultater finder vi det nødvendigt selv at indsamle og genere empiri. Præsentationen og gennemgangen af metoden i forhold til den indsamlede empiri, vil fremgå af afsnit 6.
5.3 Videnskabsteoretiske overvejelser
Inden for videnskaben findes 3 hovedvidenskaber; natur-, human- og samfundsviden- skab. Ligeledes findes sundhedsvidenskaben, der ifølge Birkler er en syntese af disse tre (Birkler, 2011:46-47), hvor jordemoderuddannelsen hører til.
Den humanvidenskabelige tilgang, tager afsæt i det humanistiske menneskesyn, hvor mennesket anses som et bevidst subjekt med tanker og følelser relateret til den verden, det er en del af (ibid:93). Da vi ønsker at belyse og besvare vores problemformulering ud fra det humanistiske videnskabsideal, hvor resultater ikke kan måles og vejes, finder vi det relevant at anvende de videnskabelige metoder, tilhørende det humanistiske viden- skabsideal. Det videnskabsteoretiske udgangspunkt for kvalitativ forskning er hermeneu- tikken og fænomenologien, som nedenfor vil blive præsenteret (ibid:47). Afslutningsvis fremgår en beskrivelse af vores position som forskere i nærværende projekt.
5.3.1 Hermeneutik
Hermeneutik betyder fortolkningskunst eller læren om forståelse. Inden for hermeneutik- ken er det vigtigste begreb forforståelsen (ibid:95-96). Forforståelsen går altid forud for selve forståelse. Før man kan opnå forståelse, vil man gennem sin forforståelse have en fordom, forventning eller holdning til det man prøver at forstå (ibid). Vi vil til enhver tid gennem vores fordomme, forsøge at forstå den verden vi er en del af - og er således aldrig forudsætningsløse, når vi fortolker verden (ibid:97). For at forstå kræver det en be- eller afkræftelse af forforståelsen, som i sig selv er med til at forme forståelsen. Birkler forkla- rer denne cirkulære proces som den hermeneutiske cirkel (ibid:98). Det man forstår, kan man kun forstå på baggrund af det man allerede forstår.
Grundtanken bag den hermeneutiske cirkel er, at der er en sammenhæng mellem helheds- forståelsen og delforståelsen. Her kan delene kun forstås, hvis helheden inddrages og omvendt (ibid). Forud for dette ligger forforståelsen og skaber med alle sine fordomme en horisont, hvorigennem alt fortolkes. Horisonten beskrives af hermeneutikkens stamfa- der, Gadamer (1900-2002), som en forståelseshorisont, der ikke blot fremtvinger fortolk- ninger, men som også er et vigtigt grundlag for den måde, hvorpå vi er mennesker (ibid).
Da forforståelsen er en del af individet, og dermed også vores personlighed, kan man ikke gøre sig fri fra denne. Dog antyder Birkler, at det er en vigtig faktor, at man er sin egen
forståelseshorisont bevidst, samt har en forståelse af, hvad denne indeholder, for at kunne forstå andre (ibid).
5.3.2 Fænomenologi
Hermeneutikkens “søster” disciplin, fænomenologien, oprindelig grundlagt af Edmund Husserl (1859-1938) (ibid:103), er ligeledes et videnskabsteoretisk udgangspunkt inden for det humanvidenskabelige ideal.
Den fænomenologiske tilgang forsøger at beskrive, hvordan fænomener opleves, sådan som de kommer til udtryk i individets livsverden (ibid:108). Det er ifølge Birkler ikke selve objektet, der er interessant, men i stedet de erfaringer, handlinger, oplevelser og tanker individet gør sig om fænomenet. Individets livsverden kan forstås som den verden, individet oplever i et personligt perspektiv - og som ofte tages for givet (ibid:105). Fæ- nomenologien søger ikke efter årsager, men efter sammenhænge (ibid:110). Den viden, der skabes ud fra en fænomenologisk tilgang, kan således skabes ud fra menneskers livs- verden og kan ifølge Malterud anses som gyldig viden (Malterud, 2013:45).
Set i relation til nærværende projekt, har vi en forforståelse for, at der er nogle bagved- liggende årsager, for jordemoderens vurdering. Med forståelse som hermeneutikkens grundtanke, samt den fænomenologiske tilgang til individets beskrivelse af livsverden, vil dette bidrage til at opnå forståelse for jordemoderens beskrivelse af hendes vurdering. Set i lyset af den hermeneutiske cirkel vil der sandsynligvis fremkomme en ny forståelse af, hvilke tanker og overvejelser jordemoderen gør sig, i stillingtagen til kvindens behov for en uddybende efterfødselssamtale. Den nye forståelse, vil herved blive en del af helheds- forståelsen og der dannes således en ny forståelse af jordemødrenes vurdering.
5.3.3 Vores position som forskere
Jævnfør ovenstående redegørelse og beskrivelse af det videnskabsteoretiske fokus, finder vi det relevant at belyse, vores position som forskere i forhold til nærværende projekt. Vi har på baggrund af den systematiske litteratursøgning, besluttet selv at genere empiri ved hjælp af interview, for at kunne belyse vores problemformulering. I den forbindelse øn- sker vi at sætte fokus på, hvilken rolle vi som forskere har i dataindsamlingsprocessen.
Vi har valgt at udføre interviews med jordemødre fra Aabenraa, hvor vi har haft vores kliniske perioder. Vi er bevidste om, at vores relation til jordemødrene, forud for inter- viewene muligvis vil påvirke vores fund. Relationen kan betyde, at vi som interviewer kan opnå en information, som ellers er uopnåelig, da relationen har betydning for den producerede viden (Kvale & Brinkmann, 2009:50). Ydermere må vi formode, at vores position som jordemoderstuderende, har betydning for de fremkomne svar, da vi gennem uddannelsen har en faglig viden. Denne viden medfører, at der vil fremkomme andre re- sultater end, hvis studiet blev udført af andre fagpersoner. Samtidig formoder vi, at udta- lelserne i interviewene kan komme til at virke implicitte, da vi på forhånd kender til de organisatoriske forhold.
5.3.4 Kvalitativ forskningsmetode
Den kvalitative metode ses som de forskningsstrategier, der anvendes til beskrivelse og analyse af bestemte fænomeners karaktertræk og egenskaber (Malterud, 2013:26). Ifølge Malterud kan den kvalitative metode anvendes til at opnå større viden om de menneskeli- ge egenskaber, herunder erfaring, oplevelser, tanker, forventninger og holdninger
(ibid:27). Den kvalitative metode søger at udforske meningsindholdet i sociale og kultu- relle fænomener (ibid:26). I kvalitativ forskning er målet i højere grad at opnå forståelse, frem for forklaring.
Da vi ønsker at opnå en forståelse af fænomener, beskrevet ud fra den enkelte jordemo- ders livsverden, finder vi det relevant at benytte livsverdensinterview til belysning af problemformuleringen.
Der er således redegjort for projektets videnskabsteoretiske referenceramme. Denne re- degørelse vil som redskab kunne bidrage til det videre arbejde til besvarelsen af problem- formuleringen, ud fra et fænomenologisk og hermeneutisk perspektiv. Vi søger at opnå en forståelse af, hvad der ligger til grund for jordemoderens vurdering.
6.0 Generering af empiri
I det følgende afsnit, præsenteres og beskrives vores overvejelser og beslutninger, for ud- viklingen af et semistruktureret interview. Vi har taget udgangspunkt i InterView - en in- troduktion til et håndværk (2009) af Kvale & Brinkmann, samt Kvalitative metoder - en grundbog (2010) af Brinkmann & Tanggaard.
6.1 Et semistruktureret interview udvikles
I forbindelse med indsamlingen af egen empiri, gjorde vi os mange overvejelser om, hvilken metode, der kunne være anvendelig til besvarelse af vores problemformulering.
Ifølge Brinkmann & Tanggaard giver interviews adgang til menneskers oplevelser af for- skellige fænomener i deres livsverden (Brinkmann & Tanggaard, 2010:31). Da vi ønske- de at belyse, hvad der ligger til grund for jordemoderens vurdering, fandt vi det relevant at anvende interview til indsamling af data.
Vi er bevidste om, at der er adskillige måder, hvorpå man kan generere empiri. Blandt andet gennem interviews - i grupper, over mail, individuelt eller via spørgeskemaer (ibid:30). I processen overvejede vi ligeledes fokusgruppeinterview, som ifølge Brink- mann & Tanggaard indsamler data, gennem den sociale interaktion, som herved kan give forskeren mulighed for at få nye perspektiver på problemstillingen (ibid:123). Ønsker forskeren at opnå viden om det enkelte menneskes livsverden, er det fordelagtigt at an- vende individuelle interviews. Her er der større mulighed for at spørge ind til det enkelte individs forståelse og erfaring - end der er ved et fokusgruppeinterview (ibid). Til besva- relse af vores problemformulering, fandt vi det derfor relevant at anvende individuelle semistrukturerede interviews, da disse vil give os beskrivelser af jordemødrenes indivi- duelle livsverden. Vi fandt det relevant at interviewe 3 jordemødre, hvilket ifølge Brink- mann & Tanggaard er et passende antal deltagere i et projekt som dette (ibid:32).
Det kan ifølge Kvale & Brinkmann være relevant at udvikle en interviewguide i forbin- delse med et semistruktureret interviews, indeholdende emner og interviewspørgsmål (Kvale & Brinkmann, 2009:151). Forskellige former for interviewspørgsmål vil være nødvendige, for at få den nødvendige information, til fortolkning af jordemødrenes svar i
henhold til problemformuleringen (ibid:27). I vores interviewguide udformede vi en tabel indeholdende overskrifterne: forskningsspørgsmål, information om, hvorfra interessen udspringer, samt interviewspørgsmål (Bilag 3). Vi sikrede os således, dels at have inter- viewspørgsmål inden for de ønskede emner samt spørgsmål, der bidrager til et naturligt
“flow” i samtalen. Kvale & Brinkmann kalder dette for tematiske og dynamiske spørgs- mål, som fælles bidrager til et godt interview (ibid:151). De tematiske spørgsmål er oftest formuleret teoretisk, hvor de dynamiske spørgsmål tilpasses de deltagere, der inkluderes i undersøgelsen (ibid:152). Da vi har valgt at interviewe jordemødre benytter vi os af fag- sprog, da interviewer og deltager har samme forudsætninger for at forstå dette.
Vi valgte at medbringe vores interviewguide, til holdvejledning den 28. april 2016. Vi fandt det relevant, da vi i fællesskab med medstuderende samt vejleder kunne få diskute- ret spørgsmålenes åbenhed, forståelse, samt rækkefølge. Efter holdvejledningen udarbej- dede vi den endelige interviewguide, indeholdende let forståelige, præcise samt åbne spørgsmål (Bilag 4).
6.2 Udvælgelse af deltagere
For at kunne foretage interviewene skulle vi have en kontakt, der kunne hjælpe med at organisere dette. Vi valgte at tage kontakt til Tove Bøttcher, kvalitets- og udviklingsko- ordinator samt jordemoder Tove Grue, begge ansat ved Aabenraa Sygehus og ansvarlige for et igangværende projekt vedrørende efterfødselssamtalen, som præsenteres senere i projektet (Projekt om efterfødselssamtalen 2016). De blev vores gatekeeper og tog kon- takt til klinikleder Trine Andersen for at informere hende om vores undersøgelse samt at indhente samtykke til afholdelse af interviewene. Efter samtykke fra Trine Andersen, tog vi selv kontakt til tre jordemødre, som alle ønskede at deltage i undersøgelsen. Deltager- ne blev kort informeret om, undersøgelsens formål omhandlende deres praksis i forhold til efterfødselssamtalen.
Vi er bevidste om at udvælgelsen af deltagere kan påvirke vores resultat, da vi har ud- valgt specifikke jordemødre. Vi har valgt at inkludere jordemødre, som arbejder enten på
fødegangen eller udelukkende i efterfødselsambulatoriet1. Vi har udvalgt jordemødrene ud fra deres anciennitet, for at få en repræsentativ gruppe. Vi ekskluderede kontakt- samt uddannelsesansvarlige jordemødre, da vi formoder, at vores personlige relation til disse, ligeledes kan have indflydelse på undersøgelsens resultater.
Vi er ligeledes bevidste om, at deltagernes svar kan være påvirket af projektet fra Aaben- raa Sygehus. Jordemødrene i Aabenraa kan således have en anden tilgang samt et andet fokus på efterfødselssamtalen. For at skabe et overblik over de udvalgte deltagere og de- res anciennitet, finder vi det relevant at opstille dette i en tabel (Tabel 1). Deltagernes an- ciennitet er opstillet i “kategorier”, hvor kategori 1 er anciennitet på 0-5 år og kategori 2 er anciennitet på 5-10 år. Dette for at opretholde deltagernes anonymitet, således, at data, der kan identificere deltageren ikke bliver afsløret (Kvale & Brinkmann, 2009:91).
Tabel 1
Jordemoder 1 Jordemoder 2 Jordemoder 3
Anciennitet Kategori 2 Kategori 1 Kategori 1
Forud for interviewene underskrev alle informanter en samtykkeerklæring (Bilag 5) (ibid:116). Ét af interviewene blev afholdt på en lille gang tæt på fødegangen, efter delta- gers eget ønske. De 2 andre interviews fandt sted i et lukket lokale på sygehuset i Aaben- raa. Alle interviews blev optaget, via en app, på telefonen og deltagerne blev forud for interviewet informeret herom, samt at optagelserne slettes efter den mundtlige eksamen.
Interviewene varede mellem 30 - 60 minutter. Deltagerne blev informeret om forskernes rolle som henholdsvis interviewer og observatør.
Efter afslutning på dataindsamlingen indledte vi bearbejdningen, gennem udarbejdelsen af transskription ved hjælp af Kvale & Brinkmanns principper (ibid:202-206). Trans- skriptionen gav os samlet 55 siders datamateriale. Deltagerne ønskede ikke at godkende det endelige skriftlige materiale.
1 Barselsklinikken er et ambulatorium, som varetager hørescreening, PKU, efterfødselssamtaler samt resu-
6.3 Analyse af datamaterialet
Til gennemgang af vores datamateriale, har vi i analysen benyttet os af Kvale & Brink- manns metoder; meningskondensering, kodning og kategorisering (ibid:223-230). Der- udover inddrager vi elementer fra Kvalitative metoder - en grundbog (2010) af Brink- mann & Tanggaard.
6.3.1 Meningskondensering
Gennem arbejdet med interviewene afsatte vi 10 minutter efter hvert interview til at re- flektere over deltagernes udtalelser. I løbet af interviewene anvendte vi opfølgende og uddybende spørgsmål med henblik på at gøre vores fortolkninger mere gyldige samt gøre analysearbejdet lettere (Brinkmann & Tanggaard, 2010:42).
Vi finder det relevant at anvende meningskondensering, da beskrivelse og fortolkning af meningsindholdet, er centralt for den fænomenologiske og hermeneutiske tilgang
(ibid:47).
I transskriberingsfasen fandt vi det relevant at diskutere deltagernes beskrivelser samt, hvad der havde overrasket os i interviewene, hvilket af Brinkmann & Tanggaard beskri- ves som en analytisk process i sig selv (ibid). Meningskondensering benyttes til analyse af omfattende og komplekse interviewtekster (Kvale & Brinkmann, 2009:228). Indled- ningsvist gennemlæste vi transskriptionerne hver for sig, for at få et helhedsindtryk af deltagernes beskrivelser. Under første gennemlæsning afholdte vi os bevidst fra at kate- gorisere, men forsøgte at være åben over for strukturer, sammenhænge og modsætninger i materialet (Brinkmann & Tanggaard, 2010:46). Vi forsøgte ligeledes at sætte vores for- forståelse samt vores teoretiske perspektiv i parentes, hvilket er essentielt når man me- ningskondenserer ud fra en fænomenologisk tilgang (Kvale & Brinkmann, 2009:227- 228).
Nedenfor ses et eksempel på meningskondensering.
Tabel 2
Meningsenheder Centralt tema
I: “Så når du skimmer journalen, så er Deltageren mener, det er væsentlig at læ-
det kun i de forløb der har været kom- pliceret?”
D: “Ja… Altså jeg tænker det er væsent- lig at læse den. Hver gang. Men det har vi ikke tid til og, hvis jeg skulle prioritere, så vil jeg gerne ind og læse den, så jeg kan se “Okay, det endte i sectio, og hvor- for gjorde det egentlig det?”. Jeg kunne godt se, der stod et eller andet med…
“Hvorfor gjorde, der egentlig det?”
Dystoci, men hvilket forløb og… Man kan måske se lidt på klokkeslættet at hun har været der hele natten… Så er det måske rart bare lige at komme ind og læse et par notater. Og se hvad der lige…”
se kvindens journal før en efterfødsels- samtale, hver gang - men at der ikke altid er tid til det.
Hvis deltageren skulle prioritere, vil hun gerne ind og læse på, hvorfor eventuelle patologiske forløb endte som de endte.
6.3.2 Kodning
Efter meningskondenseringen benyttede vi datadrevne koder, for at skabe overblik over, samt forståelse for, det samlede materiale. Vi fandt datadrevne koder anvendelig, for at være åben overfor de fremkomne resultater og havde således ikke på forhånd lagt os fast på koderne. Ifølge Kvale & Brinkmann indebærer koder, at der knyttes et eller flere nøg- leord til et tekstafsnit, så man senere kan identificere en udtalelse (ibid:223-225). Herefter gennemgik vi en mere fokuseret kodning af det samlede datamateriale. Ud fra en sam- menligning af koderne, kunne disse inddeles i kategorier, hvilke beskrives i nedenstående afsnit.
6.3.3 Kategorisering
Ved kategorisering reduceres meningen med lange interviewudsagn til nogle få kategori- er. Vi fandt det anvendeligt at benytte os af kategorisering for at reducere og strukturere interviewudsagnene samt for at opnå enkelte og overskuelige temaer. Temaerne er opstil-
let i tabel 3. Kategorisering og kodning er dannet på baggrund af de transskriberede in- terviews (ibid).
Tabel 3
Kategori 1 Kategori 2 Kategori 3 Kategori 4 Kategori 5 Jordemode-
rens vurdering
Forskellige opfattelser af fødslen
Ansvar Efterfødselssam- talen
Organisering
Analysen af datamaterialet ledte os til nye temaer, hvorfor disse varierer fra interview- guiden.
Temaerne vil i nedenstående afsnit blive præsenteret, med inddragelse af citater.
7.0 Præsentation af egen empiri
I følgende afsnit præsenteres resultaterne fra den indsamlede empiri. Jordemødrenes ud- talelser fra interviewene vil blive præsenteret i 5 overordnede kategorier, som de er tema- tiseret i analysen af datamaterialet (Tabel 3). Dele af det præsenterede materiale, herun- der citater, vil efterfølgende blive anvendt i analysen.
7.1 Jordemoderens vurdering
I forhold til kategori 1 nævner jordemødrene, uvilkårligt af interviewets spørgsmål, at de bruger deres fornemmelse og erfaring, når de skal vurdere kvindens behov. En jordemo- der siger: “Det er meget intuition, tænker jeg” (jordemoder 1) og beskriver ligeledes, at fornemmelsen er svær at lære videre “(...) for det er sgu bare noget man har, når man har prøvet det mange gange”. Herudover beskriver en anden jordemoder, at hun ikke kan nævne i ord, hvad hun bygger hendes vurdering på og siger: “Jeg synes det er sådan en fornemmelse” (jordemoder 2). En jordemoder beskriver, at der indgår mange parametre i beslutningen om, hvorvidt en kvinde har behov for en efterfødselssamtale eller ej og si- ger: “Så det er lidt en føling af det hele” (jordemoder 3).
De deltagende jordemødre kommer med eksempler på, hvad de, med deres fornemmelse, lægger mærke til hos kvinden. Her nævner de faktorer som kropssprog, øjenkontakt, mi-
mik, kvindens måde at tale på, hendes relation til manden samt hendes stemmeføring. Det er generelt svært for jordemødrene at sætte ord på deres fornemmelse, intuition, og føling, selvom det for alle 3 jordemødre er væsentlige begreber. Selvom det for jordemødrene er svært at sætte ord på fornemmelsen og intuitionen, siger en jordemoder: “Men det bygger jeg meget mit jordemodervirke på” (jordemoder 1). I jordemødrenes beskrivelser af deres fornemmelse, anvender de ordene “fornemmelse” og “mærke”. En jordemoder siger: “Så det er lidt en fornemmelse af deres stemmeføring og deres svar” og “(...) hvis jeg kan mærke at de væver, tøver meget” samt “(...)jeg kan mærke, at de virker måske lidt æng- stelige…” (jordemoder 3). Derudover fremgår det af transskriptionerne, at alle tre jor- demødre, bruger lang tid på, at reflektere over, hvad der ligger i ordet samt anvendelsen af sin fornemmelse. Jordemødrene bruger mange pauser samt ord som “Øhm”. En jorde- moder siger for eksempel: “Øhm… Jeg tænker, at hvis jeg vurderer det ud fra… Det er meget, hvordan de… Øhm… Blandt andet deres stemmeføring. Øhm…(...)” (jordemoder 3). I forsøget på at beskrive fornemmelsen, vender en jordemoder tilbage til spørgsmålet om, hvad mavefornemmelsen kommer af, “Men hvad kommer mavefornemmelsen af?
Det er det er det jeg prøver at sætte ord på, altså… Det er jo ikke særlig videnskabeligt”
(jordemoder 1).
En jordemoder beskriver, at hun gennem erfaring har udviklet evnen til at vurdere beho- vet for en uddybende efterfødselssamtale. Hun siger:“at på grund af ens erfaring og på grund af ens faglighed, så har man (...) Gennem tiden lært ligesom at trække lidt (...) Alt- så hvad er vigtigt at få snakket om” (jordemoder 2). En anden jordemoder beskriver, at hun gennem afholdelsen af efterfødselssamtalen udvikler sig som jordemoder. Og siger:
“Og man bliver bedre til at stille spørgsmål. Og man bliver bedre til at vurdere” (jorde- moder 3). En anden jordemoder siger, at hun ved at afholde efterfødselssamtaler jævnligt,
“(...)har opbygget en erfaring med det” (jordemoder 1). Hun tilføjer, at hun kun forbere- der sig lavpraktisk til efterfødselssamtalen “(...) ikke mentalt. (...) Det kører rigtig meget på rutinen” (jordemoder 1).
7.2 Forskellige opfattelser af fødslen
I forhold til kategori 2, beskriver de deltagende jordemødre, at forskellige opfattelser af fødslen, kan gøre vurderingen af kvindens behov for en uddybende efterfødselssamtale
udfordrende. En jordemoder siger: “(...) hvad jeg egentlig tænker og hvad hun tænker i forhold til… Jeg kan godt have en oplevelse, hun slet ikke deler” (Jordemoder 2). En an- den jordemoder påpeger ligeledes forskellen på, hvad vi som jordemødre opfatter som normalt, og hvad kvinderne opfatter som normalt. Hun siger “Og så oplever de det jo tit trygt og normalt, selvom det i vores verden ikke er normalt. Fordi det rent fagligt, der er der jo en masse ting, der afviger fra det normale” (jordemoder 3).
En af jordemødrene beskriver, at hun tit kan se på kvinden om hun er traumatiseret og siger: “Det er slet ikke gået op for dem… At de er traumatiserede, men det er de. Jeg kan se det på dem” (jordemoder 1). Her giver jordemoderen udtryk for, at hun med hendes viden og faglighed, kan se noget kvinden ikke kan. En anden jordemoder beskriver lige- ledes “(...) Og det er klart - de er jo ikke i vores erhverv og fag… De forstår kun det de føler(...)” (jordemoder 2). Jordemoderen beskriver her, hvordan forskellige forudsætnin- ger danner baggrund for forskellige oplevelser af fødslen, hvilket understøttes af en an- den jordemoder, der udtaler: “Så det er jo også tit, vi kommer ind med vores forforståelse (...) og det gør, at vi bare er opmærksomme på nogle andre ting eller tænker i andre risi- kofaktorer end man gør som fødende” (jordemoder 3). Kvinden har, til forskel fra jorde- moderen, ofte kun en viden med sig fra internettet og fødselsforberedelsen, som giver dem andre forudsætninger for at “forstå” fødslen.
Forskellige forudsætninger giver ifølge jordemødrene forskellige oplevelser af fødslen, hvilket kommer til udtryk i en jordemoders udtalelse: “Og det er jo lidt det der med…
forskellige vinkler på en fødsel, ikke?” (jordemoder 3).
7.3 Ansvar
I forhold til kategori 3, tager alle tre jordemødre, i løbet af interviewet stilling til, hvem der kan pålægges ansvaret i forhold til at vurdere kvindens behov for en uddybende efter- fødselssamtale. I interviewet viser udtalelserne en divergerende holdning blandt jorde- mødrene i forhold til, hvem der har ansvaret for at vurdere kvindens behov. En af jorde- mødrene mener, at det ikke er kvindernes ansvar, at vurdere behovet for en uddybende efterfødselssamtale, da de ifølge hende, ikke er i stand til det. Hun siger: “Det ansvar kan de ikke tage. (...) Jamen det er vores(...)” (jordemoder 1). Jordemoderen beskriver sene-
re: “Jeg er sat i verden som jordemoder for at give kvinderne en god fødsel. Og hvis det ikke lykkedes for os, så er jeg med på at få dem samlet op efterfølgende” (jordemoder 1).
Efter interviewet udtaler jordemoderen, at kvinden selv kan gøre rigtig meget i forhold til den traumatiske fødselsoplevelse og udtaler ligeledes, at det suverænt er kvinden selv, der vurderer om hun har haft en traumatisk fødsel - og ikke jordemoderen.
I forlængelse heraf, mener en jordemoder, at kvinden selv bærer en stor del af ansvaret.
Hun udtaler: “(...)Fordi i princippet er det ikke min beslutning - det er jo dem, der skal have et behov for det. For hvis jeg vurderer, at de har et behov for det, så kan jeg jo ikke tvinge dem til det. (...) Og hvis de ikke ønsker det, så gør de jo ikke det” (jordemoder 2).
En jordemoder peger ligeledes på, at systemet ikke kan tilbyde hjælp, hvorfor hun finder det nødvendigt, at kvinderne selv må: “(...) tage ansvar for at komme videre (...)” (jor- demoder 1).
Hertil mener en anden jordemoder ligeledes, at det ikke udelukkende er jordemoderens ansvar at vurdere behovet for en uddybende efterfødselssamtale, men, at det derimod kræver et tværprofessionelt samarbejde. Hun udtrykker, at det for hende er en selvfølge, at sundhedsplejersken også har et ansvar i forhold til at følge op på kvinder med en trau- matisk fødselsoplevelse. Hun fremhæver: “At man prøver at have et mere tværfagligt samarbejde på den front også, så man fanger de fødende og de gravide som har behov for en opfølgende samtale”.
7.4 Efterfødselssamtalen
I forhold til kategori 4 beskriver de deltagende jordemødre, at deres formål med efterfød- selssamtalen, er at få afrundet og afsluttet fødselsforløbet. En jordemoder siger: “(...) at sætte punktum på en eller anden måde (...) at man kommer ind og får rundet af - om det så måtte være en god eller en dårlig oplevelse(...)”. Og tilføjer: “(...) at få samlet de løse ender” (jordemoder 2).
En anden jordemoder beskriver, hvordan hendes helt store fokus med efterfødselssamta- len er, at opspore de kvinder, der har haft en traumatisk fødsel. Hun siger: “Og jeg tænker også, vi fanger også nogle (... kvinder…). Det er det, der er mit helt store fokus for de der
efterfødselssamtaler. (...) det er klart at opspore dem, der har haft en traumatisk fødsel.
Det er noget, der ligger mig meget på sinde” (jordemoder 1). Til spørgsmålet om, hvad hun gerne vil opnå med efterfødselssamtalen siger hun: “(...) at finde de kvinder, der er traumatiseret”. Hvortil hun tilføjer: “... Eller har haft en dårlig fødselsoplevelse. Det er forskelligt” (jordemoder 1). Hertil beskriver hun hendes formål med efterfødselssamtalen som: “Så de ikke går rundt og er traumatiserede resten af deres liv” (jordemoder 1). Hun siger ligeledes: “Der er helt sikkert også nogle jeg misser. Som der jo er i alt” (jordemo- der 1).
Jordemødrene beskriver, at de tager meget udgangspunkt i parret, i efterfødselssamtalen.
Alle tre jordemødre beskriver, i forbindelse med ovenstående afsnit, at de som jordemød- re og fagpersoner kan have én oplevelse af fødslen og kvinden kan have en anden. I den forbindelse beskriver en af jordemødrene, at hun i sådan en situation ser det som vigtigt at “hoppe ud af kassen” og tage udgangspunkt i det som kvinden beskriver om fødslen.
Jordemoderen siger: “Hvis HUN så ikke nævner noget, der fylder for hende så er der jo ingen grund til, at jeg bringer det på banen”. Og tilføjer: “(...) der skal jeg jo være faglig og professionel” (jordemoder 2). En anden jordemoder pointerer: “(...) så tager jeg den egentlig bare lidt… hvad de kommer med… Hvad de giver udtryk for, og så er det det vi tager fat i” (jordemoder 3). Jordemoderen tager udgangspunkt i parret, men finder det relevant at læse journalnotater, hvis der er behov for en dybere forståelse af forløbet. Hun beskriver, hvordan hun opfatter sig selv som mere åben, hvis hun ikke på forhånd har læst journalnotaterne. Hun siger: “(...) hvis jeg ikke har læst journalen, jamen så gør det, at jeg måske… Er mere åben og favner egentlig hele… hvad hun egentlig kommer med til mig. Hvad hun har behov for at snakke omkring” (jordemoder 3).
Jordemødrene ser det som en begrænsning, at der ikke er sat tilstrækkelig tid af til efter- fødselssamtalen to dage post partum. En jordemoder beskriver, at hun ofte føler, at efter- fødselssamtalen bliver “skubbet til sidst”, hvis hørescreening og PKU trækker ud. Hun siger: “Jeg synes det er ærgerligt, at der ikke bliver sat ordentlig tid af til den” (jorde- moder 3). En anden jordemoder siger: “På en time - det hele. Det er rigtig meget” samt
“(...) det har jeg ikke tid til” (jordemoder 1).
Jordemødrene har svært ved at angive, den ideelle tidsramme for efterfødselssamtalen, men påpeger alle, at tidsfaktoren samt kvindens behov for samtalen, bør være individuel og efter behov.“Jeg tror det er meget individuelt fra kvinde til kvinde” (jordemoder 1). I forhold til, hvornår afholdelse af efterfødselssamtalen er mest optimal, siger en jordemo- der: “Så hvornår det vil være optimalt… det er… det oplever jeg er rigtig individuelt”
(jordemoder 1) og tilføjer: “Og det samme i efterfødselssamtaler. Jeg kan ikke sige… det er efter behov, er jeg nødt til at sige” (jordemoder 1).
En anden jordemoder beskriver ligeledes vigtigheden i, at kunne vurdere hver enkelt in- divids behov og beskriver: “(...) det kommer igen helt an på det der med, at man ikke skal standardisere, at man måske skal tage det enkelte individ - den enkelte fødende og se(...)”
(jordemoder 3). Hertil siger en anden jordemoder: “Jeg har så svært ved at sætte kvinder i kasser, altså” (jordemoder 1).
Jordemødrene slår alle sammen fast, at de finder Sundhedsstyrelsens anbefaling om efter- fødselssamtale to dage post partum, meget relevant. I den sammenhæng sætter alle tre jordemødre dog spørgsmålstegn ved, tidspunktet for denne samtale. En af jordemødrene siger: Jeg synes det er så fint de bliver tilbudt en efterfødselssamtale. Jeg ved ikke hvor effektiv den er når den ligger to dage post partum” (jordemoder 1). Hertil siger en anden jordemoder: “Det synes jeg er rigtig godt. Men når det så er sagt, så øhm… Så kan jeg også godt være i tvivl om det er det rigtige tidspunkt” (jordemoder 2). Jordemoderen til- føjer hertil: (...) jeg tror egentlig ikke, at man er… Jamen jeg tror ikke, at man har rum- met den der store oplevelse (...)” (jordemoder 2). En anden jordemoder siger: “(...) det har ikke nået at bundfælde sig. (...) og de kan slet ikke mærke, hvor de er henne selv. Det kan de måske 1 måned efter eller 2 måneder efter” (jordemoder 1).
Jordemødrene blev bedt om, at tage stilling til, hvorvidt det ville gøre en forskel for deres vurdering, hvis de selv har været til stede under fødslen. Her beskriver jordemødrene, at de ser det både som en fordel og en ulempe, hvis det er fødejordemoderen2, der varetager efterfødselssamtalen. Alle jordemødre peger på det som en fordel idet man på forhånd har kendskab til parret og har en fornemmelse af, hvorvidt de har oplevet fødslen som trau- matisk.
2 Ved “fødejordemoder” forstås den jordemoder, der har været til stede under fødslen.
7.5 Organisatoriske forhold
Temaet præsenteret i kategori 5 er gennem analysen af datamaterialet, fremkommet som en faktor, der er af stor betydning for jordemødrene. Temaet vil kort blive præsenteret, men indgår ikke i analysen eller diskussionen.
Jordemødrene beskriver, at der er mange arbejdsopgaver i forbindelse med efterfødsels- samtalen 48-72 timer post partum. I den forbindelse beskriver jordemødrene, at efterfød- selssamtalen herunder den reelle kontakt med parret, ofte bliver nedprioriteret, hvis de tilbudte screeninger samt dokumentationen trækker ud. Alle jordemødre udtrykker et stor ønske om, at der afsættes mere tid til konsultationen. En jordemoder stiller sig kritisk over for systemets opbygning og organisation i forhold til opsporingen af kvinder i risiko for at udvikle en efterfødselsreaktion. Hun siger: “Systemet er ikke sat op til det. (...) Jeg synes ikke vi gør det godt nok(...) (jordemoder 1).
8.0 Præsentation af anden empiri
For at anskue vores problemformulering ud fra forskellige vinkler finder vi det relevant at inddrage projektet fra Aabenraa. Projektet har hovedsageligt til formål at underbygge nærværende projekts relevans. Fremover henvises til projektet ved “Projekt om efterfød- selssamtalen 2016” (Bilag 1). Nedenfor fremgår en præsentation af projektet, som i øvrigt er godkendt af de ansvarlige for projektet.
Projektet udspringer af interesse for, at beskrive indsatser i forhold til den lave sectiofre- kvens på Aabenraa Sygehus (Det Medicinske Fødselsregister, Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler) (Bilag 6). Formålet med projektet er, at fødselsforløbet bearbejdes med hen- blik på at reducere kvinders ønske om sectio på maternel request grundet et tidligere dår- ligt fødselsforløb. Ligeledes har projektet til formål at reducere efterfødselssymptomer som traume, depression og stress blandt kvinderne. Delformålet er at undersøge om be- hovet for en opfølgende efterfødselssamtale kan identificeres inden for de første 3 dage efter fødslen eller ved en telefonsamtale 4-8 uger post partum. Projektet tager som ud- gangspunkt afsæt i en kvantitativ forskningsmetode.
Til undersøgelse af delformålet indsamler jordemoder Tove Grue og 2 andre jordemødre, i perioden fra 1. januar 2016 - 1. juni 2016, data vedrørende jordemoderens umiddelbare vurdering af kvindens behov for en uddybende samtale. Desuden registreres kvindens egen vurdering af behovet, ved efterfødselssamtalen. Ved efterfødselssamtalen under- skriver kvinden en samtykkeerklæring, hvorigennem jordemødrene får samtykke til at kontakte hende telefonisk 4-8 uger efter fødslen (Bilag 7). I 2. halvdel af dataindsam- lingsperioden bliver jordemoderens vurdering ligeledes registreret ved efterfødselssamta- len. Kvinderne bliver kontaktet telefonisk 4-8 uger post partum af en af de 3 projektjor- demødre. Kvindens vurdering af hendes fødselsoplevelse registreres på en skala fra 1-5, hvor 5 er det bedste. På baggrund heraf vurderer jordemoderen og kvinden i fællesskab, hvorvidt kvinden har behov for en opfølgende efterfødselssamtale.
Kvinder, der ikke taler dansk og som ikke svarer efter 3 opkald, bliver ekskluderet.
I nærværende projekt inddrages krydstabulerede data fra undersøgelsen i forhold til jor- demoderens umiddelbare vurdering efter fødslen og jordemoderens vurdering ved efter- fødselssamtalen. Disse data anvendes i projektet for at diskutere om en sundhedsfrem- mende eller risikoopsporende tilgang til efterfødselssamtalen har betydning for jordemo- derens vurdering.
9.0 Teori
I følgende afsnit præsenteres og redegøres for projektets teoretiske fundament, som efter- følgende anvendes til at analysere den indsamlede empiri.
9.1 Dialog om det usikre - nye veje i risikokommunikation af Thomas Breck
Breck beskæftiger sig med begreberne objektiv risikoopfattelse, subjektiv risikoopfattelse samt den konstruerede risikoopfattelse. Da vores problemformulering lægger op til en humanvidenskabelig tilgang, undlader vi at beskæftige os med begrebet den konstruerede risikoopfattelse, da dette begreb henvender sig til en samfundsvidenskabelig tilgang.
Breck definerer risiko synonymt med fare, tab eller uønskede hændelser. Han beskriver ligeledes, at det er individuelt, hvordan risiko opfattes (Breck, 2001:12). Teorien vil i nærværende projekt anvendes til at analysere, hvorfor jordemoderen og kvinden kan have forskellige opfattelser relateret til den samlede fødselsoplevelse samt konkrete hændelser
under fødslen. Herunder hvorvidt en begivenhed tolkes som farefuld, uønsket eller et tab.
Ydermere vil subjektiv og objektiv risikoopfattelse anvendes i analysen af om forskellige risikoopfattelser kan have betydning for jordemoderens vurdering.
9.1.1 Den objektive risikoopfattelse
I følgende afsnit redegøres for den objektive risikoopfattelse ud fra Thomas Brecks værk Dialog om det usikre (2001).
Objektiv risiko kan ses som en facitliste, der er blevet til på baggrund af videnskabelig kvantitativ forskning, der kan beskrives i statistiske termer, som indeholder sandsynlig- heder og konsekvenser (ibid:23).
Ifølge Breck er acceptabel risiko nøgleordet i objektiv risikoopfattelse, der beskriver, hvornår en risiko er acceptabel og hvem der kan afgøre, hvornår en risiko er acceptabel (ibid:31-32). Begrebet om acceptabel risiko bygger på en opfattelse af risici som kon- tekstuafhængige, hvor den samme faktuelle risiko opfattes ens i forskellige situationer af forskellige personer (ibid). Denne antagelse er ifølge Breck selv, en svaghed, da han me- ner, at risikoopfattelsen skal forstås i et bredere perspektiv (ibid:23). Breck mener altså, at den objektive risikoopfattelse ikke kan stå alene, da den ikke tager hensyn til enkelte individers opfattelse af risici. For at forstå komplekse situationer må man derfor inddrage subjektive faktorer (ibid:27).
9.1.2 Subjektiv risikoopfattelse
I følgende afsnit redegøres der for den subjektive risikoopfattelse ud fra Thomas Brecks værk Dialog om det usikre (2001).
Ifølge Breck er det ikke altid muligt at se bort fra små og umiddelbart ubetydelige risici, da subjektive faktorer har betydning for oplevelsen og accepten af risiko (ibid:29). Nøg- leordet i subjektiv risikoopfattelse er oplevet risiko - baseret på kvalitative faktorer, der forhindrer lægfolk og eksperter i at have samme risikoopfattelse(ibid:36). Subjektiv risi- koopfattelse inddeles af Breck i 4 kategorier (ibid:36-37).
Kendskab og fortrolighed
Accepten af risikoen afhænger af om en risiko er gammel og velkendt, eller ny og ukendt, samt om det er en risiko man er fortrolig med. Kendte og mere fortrolige risici opleves mere acceptable end nye og ukendte risici (ibid).
Indflydelse og kontrol
Accepten afhænger ligeledes af om risikoen er frivillig eller ufrivillig, samt om man har følelsen af kontrol. Hvis risikoen er frivillig og man har følelsen af kontrol, opleves risi- koen langt mere acceptabel, end hvis den er ufrivillig og man ikke har følelsen af kontrol (ibid).
Nytte og retfærdighed
For at vurdere accepten af en risiko, kræver det en afvejning af fordele og ulemper. Hvis man selv har direkte eller indirekte fordel ved at løbe en pågældende risiko, anses den som mere acceptabel, end hvis det modsatte er tilfældet. Risici anses som mindre accep- table, hvis de går ud over andre end dem, der har fordel af risikoen (ibid).
Virkning og konsekvens
Denne subjektive faktor omfatter virkningen og konsekvensen af en given risiko. Opfat- telsen af risiko vurderes ud fra, om virkningen og konsekvensen indtræder umiddelbart eller forsinket - altså om der er tale om en katastrofe eller en mere snigende effekt.
Ydermere vurderes risiko, som en enten dødelig eller ikke-dødelig trussel. Ifølge Breck tillægger lægfolk risici, med en lille sandsynlighed, men store konsekvenser, en større betydning, og omvendt (ibid:38).
Ifølge Breck er risikoopfattelse subjektiv og situationsbetinget, og der er således ikke no- gen fælles position, hvorudfra en risiko kan anskues (ibid:39).
9.2 Den reflekterende praktiker af Donald Schön
Donald Schöns teori om den reflekterende praktiker præsenteres i følgende afsnit og vil senere anvendes i analysen.
Donald Schön beskæftiger sig med begrebet den reflekterende praktiker. Begrebet er en kritisk handlings- og kompetenceforståelse, der belyser det specielle forhold, at praktike- re sjældent er i stand til at beskrive og redegøre for deres handlinger i praksis. Praktikeres viden beskrives som tavs og denne viden har sjældent sin oprindelse i den teoretiske vi- den, som professionelle har tilegnet sig under deres uddannelse. Praktikere tænker spon- tant i handlingen ud fra deres erfaring og intuition (Schön, 2001:7). Ifølge Schön handler det om at se det ukendte og unikke i situationen - man må reflektere over, hvordan man anvender den kendte viden i den ukendte situation (ibid:124).
Den professionelles vidensbasis er ifølge Schön opbygget i et hierarki, hvor den konkrete problemløsning ligger nederst og den faglige viden ligger øverst. Ifølge Schön skyldes den hierarkiske opdeling, at man behøver en viden, for at tilegne sig praktiske færdighe- der. Schön beskriver færdigheder som en sekundær form for viden (ibid:34).
9.2.1 Erfaring og tavs viden
Ifølge Schön defineres en professionel som “(...)en specialist, som igen og igen kommer ud for en bestemt type situationer” (ibid:60). En professionel opbygger med tiden et re- pertoire af eksempler, billeder, forståelser og handlinger, som tilsammen danner grundlag for ens erfaring, som kan anvendes i enhver handling, hvor det vurderes at have relevans (ibid:124).
I enhver handling ligger der, udover den viden man har fra planer, procedurer og viden- skab, en anden viden. Den viden kan beskrives som tavs viden, hvilket af Schön forstås som viden-i-handling. Ifølge Schön er viden-i-handling den viden, der karakteriseres ved den almindelige praksisnære viden. Den indeholder en række egenskaber. Blandt andet er der visse handlinger, genkendelser og bedømmelser, som vi ved, hvordan skal udføres uden, at vi på forhånd behøver at gennemtænke dem. Praktikere er sjældent opmærk- somme på, hvordan de har lært at gøre visse ting, de gør det bare. Og samtidig kan prak- tikere sjældent beskrive den viden, som handlingen opstår ud fra (ibid:52-55).
Ifølge Schön vil ens viden-i-handling blive mere tavs, spontan og automatisk, jo flere gange ens praksis bliver en gentagelse og en rutine. Dette kan betyde, at praktikeren i
mindre grad vil reflektere over egen praksis, hvilket Schön kalder refleksion-i-handling (ibid:61). Refleksion-i-handling er en refleksion kombineret af ens viden, erfaring og in- tuition, der opstår mens man handler (ibid:7). En refleksion-i-handling kan give anled- ning til en ny erfaring og dermed et øget repertoire (ibid:125). Når en praktiker reflekte- rer over, og i, sin praksis, vil genstanden for refleksionen variere i forhold til fænomener og vidensbaseret praksis, der bringes i spil. Schön beskriver, at praktikere i deres reflek- sion-i-handling blandt andet kan reflektere over en fornemmelse som praktikeren har i en bestemt situation. Refleksionen over fornemmelse kan få praktikeren til at ændre måden at handle på (ibid:62).
10.0 Analyse
Følgende afsnit beskæftiger sig med en analyse af projektets empiri op imod det teoreti- ske fundament for at belyse problemformuleringen. Udvalgte citater fra egen empiri brin- ges i spil med Thomas Brecks og Donald Schöns begreber, for at belyse forskellige aspekter i jordemoderens vurdering.
Analysen inddeles i 5 overordnede afsnit. Indledningsvis belyses empirien ud fra Brecks teori om risikoopfattelse, i forhold til jordemoderens og kvindens opfattelse af risiko.
Herefter følger 3 afsnit, hvor empirien belyses ud fra Schöns teori om den reflekterende praktiker. Første afsnit belyser jordemødrenes fornemmelse i vurderingen af kvindens behov. Derefter følger et afsnit, hvor jordemoderens beskrivelse af hendes fornemmelse og intuition analyseres. Endvidere analyseres, hvilken betydning erfaringen har i jorde- moderens vurdering.
Afslutningsvis analyseres, ud fra et videnskabsteoretisk perspektiv, hvorledes jordemode- rens forforståelse har betydning for vurderingen.
10.1 Jordemoderens og kvindens opfattelse
Af empirien fremgår det, at jordemødrene finder det vanskeligt at vurdere kvindens be- hov for en uddybende efterfødselssamtale. Denne vanskelighed kommer til udtryk, idet jordemødrene beskriver, at de alle har oplevet en uoverensstemmelse mellem deres opfat- telse af fødslen og kvindens oplevelse af fødslen.
