Annemette Malmdorf Madsen (Jm13S105) og Anne Mette Grønkjær-Davidsen (Jm13S116) Modul 14: 20 ECTS point
Uddannelsesinstitution: Jordemoderuddannelsen Esbjerg UC Syddanmark Vejleder: Christina Lange Prinds
Afleveringsdato: 21/12-2016 Må gerne udlånes
Antal anslag: 87.286
Forsidebillede: (Altmann, 2016)
Når storken er forsinket
Fertilitetsbehandlede kvinders oplevelse af graviditeten i et
eksistenspsykologisk perspektiv
Page 1 of 55
Indholdsfortegnelse
DANSK RESUME 3
ENGLISH ABSTRACT 4
1. INDLEDNING 6
1 PROBLEMFORMULERING 9
1.1 PROBLEMAFGRÆNSNING 9
1.2 BEGREBSAFKLARING 9
2 METODE 10
2.1 BEGRUNDELSE FOR DEN ANVENDTE METODE 10
2.2 SØGESTRATEGI 10
2.3 BEGRUNDELSE FOR VALG AF TEORI OG EMPIRI 11
2.3.1 BEGRUNDELSE FOR TEORI 11
2.3.2 BEGRUNDELSE FOR EMPIRI 12
2.4 VIDENSKABSTEORETISKE OVERVEJELSER 13
2.4.1 HERMENEUTIK 13
2.4.2 FÆNOMENOLOGI 14
2.4.3 EGEN FORFORSTÅELSE 15
2.5 DISPONERING AF PROJEKTET 15
3 PRÆSENTATION AF EMPIRI OG TEORI 16
3.1 PRÆSENTATION AF ANTENATAL NEEDS OF COUPLES FOLLOWING FERTILITY TREATMENT - A QUALITATIVE
STUDY IN PRIMARY CARE 16
3.2 PRÆSENTATION AF CLIENT PERSPECTIVES OF MIDWIFERY CARE IN THE TRANSITION FROM SUBFERTILITY TO PARENTHOOD: A QUALITATIVE STUDY IN THE NETHERLANDS 17
3.3 METODEKRITISK GENNEMGANG 18
3.3.1 ANTENATAL NEEDS OF COUPLES FOLLOWING FERTILITY TREATMENT - A QUALITATIVE STUDY IN PRIMARY
CARE 19
3.3.2 VURDERING AF INTERN OG EKSTERN VALIDITET AF;CLIENT PERSPECTIVES OF MIDWIFERY CARE IN THE TRANSITION FROM SUBFERTILITY TO PARENTHOOD: A QUALITATIVE STUDY IN THE NETHERLANDS 23
3.4 PRÆSENTATION AF TEORI 24
3.4.1 EKSISTENTIEL PSYKOLOGI 24
3.4.2 DØDEN 25
3.4.3 FRIHEDEN 25
3.4.4 ISOLATIONEN 26
3.4.5 MENINGSLØSHEDEN 27
4 ANALYSE 28
4.1 DE EKSISTENTIELLE GRUNDVILKÅR 28
Page 2 of 55
4.1.1 FRIHEDEN 28
4.1.2 ISOLATIONEN 30
4.1.3 MENINGSLØSHEDEN 33
5 DISKUSSION 35
5.1 ITALESÆTTELSE OG ANSVAR 36
5.2 KAN JORDEMODEREN ARBEJDE EKSISTENSPSYKOLOGISK? 38
5.3 NORMAL, MEN IKKE NORMAL 39
5.4 KRITISK REFLEKSION OVER EGET PROJEKT 40
6 KONKLUSION 42
7 PERSPEKTIVERING 43
8 LITTERATURLISTE 45
BILAG 1 48
Page 3 of 55
Dansk resume
Titel Når storken er forsinket - Fertilitetsbehandlede kvinders oplevelseraf graviditet i et eksistenspsykologisk perspektiv.
Baggrund Et stigende antal danskere går hvert år i fertilitetsbehandling, for at opnå en graviditet. Flere artikler peger på at det at blive forældre er en eksistentiel begivenhed, hvorfor kvinder der ikke har kunnet blive gravide på naturlig vis, kan opleve det
kommende forældreskab, som særligt eksistentielt udfordrende. Vi har i vores kliniske praksis oplevet, at der i jordemoderkonsultationen og på svangreafsnittet i
overvejende grad ikke bliver taget hensyn eller talt om fertilitetsbehandlingen, hvorfor vi mener at et projekt inden for dette område er relevant.
Problemformulering Hvordan oplever kvinder, der har været i fertilitetsbehandling graviditen. Hvilke eksistenspsykologiske aspekter kan spille ind, og hvordan kan jordemoderen anvende denne viden i mødet med den fertilitetsbehandlede?
Fremgangsmåde Projektet er udarbejdet ud fra en humanistisk kvalitativ vinkel, med et fænomenologisk og hermeneutisk perspektiv. Vi har gennem systematisk søgning udvalgt to kvalitative studier, som empirisk har hjemme i henholdsvis England og Holland. Artiklerne blev analyseret ud fra eksistenspsykolog Irvin Yaloms teori om livets fire grundvilkår; døden, friheden, isolationen og meningsløsheden.
Analyseresultater Flere problematiske områder er gennem arbejdet med analysen blevet tydelige. Italesættelse af kvindernes fertilitetsbehandlingsforløb synes at være særdeles vigtigt, dog er det ikke tydeligt, hvem der skal italesætte dette behov.
Derudover finder vi, at en del af kvinderne ønsker at blive opfattet som normale, men paradoksalt nok samtidig udtrykker et behov for ekstra tiltag, f.eks. ekstra scanninger og kontroller.
Diskussion Der diskuteres fordele og ulemper ved at placere fertilitetsbehandlede gravide i en specialkonsultation. Desuden diskuteres, hvorvidt jordemoderen er tilstrækkelig uddannet til at varetage denne gruppe gravide, og til i det hele taget at arbejde med eksistentielle spørgsmål.
Konklusion Der konkluderes i projektet, at der er flere problemfelter for kvinder der har været i fertilitetsbehandling. Dog er særligt området omkring italesættelse problemfyldt, da det ikke er tydeligt hvem der skal italesætte problemet. Med større
Page 4 of 55 viden på området, vil det for jordemoderen være muligt at imødekomme kvindernes eksistentielle udfordringer.
Anne Mette Grønkjær-Davidsen og Annemette Malmdorf Madsen Jordemoderuddannelsen UC Syddanmark, 2016.
Søgeord Fertilitetsbehandling, graviditet, eksistenspsykologi, jordemoder
English abstract
Title When the stork is delayed - Fertility treated women’s experience of pregnancy in an existential psychological perspective.
Background An increasing number of Danish women undergo fertility treatment each year to become pregnant. Numerous articles point to parenthood being an existential experience, and hence women who cannot become pregnant through natural
methods, can encounter these existential experiences as challenging. Through our clinical work at the Midwives Consultation Office and on the Antenatal ward, we have noticed that no special attention is being paid to any prior treatment. Therefore, we feel that a project examining this is relevant.
Thesis statement How do pregnant women who underwent fertility treatment
experience the prenatal period. Which existential psychological aspects can play a role, and how can the midwife use this knowledge in her work with the pregnant woman?
Approach This project uses a humanistic qualitative approach, with a
phenomenological and hermeneutical perspective. We have, through a strategical search approach, chosen two qualitative research articles from the United Kingdom and the Netherlands. The articles have been analysed from an existential psychological angle as described by Irvin Yalom, and his theories about the fundamentals of life, such as death, freedom, isolation and meaninglessness.
Results of analysis Numerous problematic areas have become clear through the analysis. Articulation of the women’s previous experiences with fertility treatment seems especially important, even though the evidence doesn’t suggest from whom this articulation should come. Furthermore, the evidence suggests that the majority of the women want to be regarded as having a normal pregnancy, whilst also expressing a
Page 5 of 55 need for extra services, such as extra ultra sounds or consultations.
Discussion The pros and cons of placing women who became pregnant through fertility treatment in a specialised consultation is being discussed, as well as if the midwifery education succeeds in preparing the midwives for this type of pregnancies, and overall if the education prepares the midwives to work professionally with
existential questions.
Conclusion In conclusion, there are numerous problematic areas for women who underwent fertility treatment. The issue of articulation is especially problematic, as it isn’t clear who should articulate the issues. With more knowledge into this matter, it would be possible for the midwife to encounter the existential dilemmas of these women.
Anne Mette Grønkjær-Davidsen og Annemette Malmdorf Madsen Jordemoderuddannelsen UC Syddanmark, 2016
Keywords Fertility treatment, pregnancy, existential psychology, midwife
Page 6 of 55
1. Indledning
For mange mennesker, især kvinder, starter drømmen om børn og en familie allerede i barneårene. Vi leger far, mor og børn, og forestillingen om egne børn begynder at tage form (Häggdahl, 1990, p. 340).
I Danmark er gennemsnitsalderen for en førstegangsfødende over 29 år, hvilket er en markant stigning set over de sidste 25 år (Danmarks Statistik, 2016). Dette kan skyldes, at kvinder i dag går mere op i uddannelse og karriere og ønsker at have en økonomisk sikkerhed, inden de stifter familie (Jensen, u.d.). Ifølge en artikel publiceret i Tidsskrift for Jordemødre, er chancen for at blive gravid i en menstruationscyklus ved 25-års alderen knap 25% og ved 35-års alderen 15% (ibid). Derfor kan man forestille sig, at den “høje” alder for førstegangsfødende kan have betydning for antallet af par, der har brug for fertilitetsbehandling for at opnå en graviditet. Ifølge tal fra 2016 blev der i 2015 født 58.502 børn, hvoraf 9% kom til verden efter fertilitetsbehandling (Dansk Fertilitetsselskab, 2016). Ser man yderligere fem år tilbage til 2010, var tallet af forventede fødsler efter fertilitetsbehandling 3705 børn, hvilket svarer til 5,9 % af børnene på årgangen (Dansk Fertilitetsselskab, 2010). Dermed er der set en stigning på mere end 2% over fem år.
Erkendelsen af at man har behov for hjælp til at få børn, kan for mange betyde, at man mister følelsen af at have en sund og frugtbar krop, der selv er i stand til at skabe et barn. (Häggdahl, 1990, p. 343). Lektor og dr. med. Lone Schmidt udtaler i en artikel fra Kristelig Dagblad, at barnløsheden for mange kan føre til flere eksistentielle spørgsmål:
”I fertilitetsforløbet kan både kvinder og mænd opleve en eksistentiel krise, hvor de kommer i tvivl om meningen med livet og om, hvorfor de overhovedet er her på Jorden, hvis de ikke kan få børn.” (Iversen, 2014) .
Mange barnløse par føler desuden en stor sorg, fortvivlelse, og ofte også en misundelse på de par, der får børn i omgangskredsen (Møller, u.d.). Det at være i fertilitetsbehandling kan fylde utrolig meget hos parret både psykisk men også fysisk i form af behandlingsskemaer, hormoner og kontroller (Häggdahl, 1990, p. 343). En klinisk guideline fra 2013 viser, at 15% af de ufrivilligt barnløse kvinder, som
gennemgik fertilitetsbehandling udviklede svære depressive symptomer eller stress (Schmidt, et al., 2013, p. 5).
Page 7 of 55 Vi har i den kliniske praksis mødt mange fertilitetsbehandlede gravide. Vi ser dem første gang i jordemoderkonsultationen, hvor fertilitetsbehandlingen ofte står som en lille note i svangrepapirerne. Her har vi oplevet, at jordemoderen kan have tendens til at overse forhistorien med fertilitetsbehandlingen. Vores oplevelse er, at der ikke bruges meget tid på at tale om dette, da parret har opnået den ønskede graviditet, hvormed følelser og tanker som er relateret til fertilitetsbehandling, bliver overset.
Dette beskrives i en undersøgelse fra England, hvor denne gruppe gravide defineres som en “glemt gruppe” (French, et al., 2015, p. 570). Dette betyder ifølge
undersøgelsen, at sundhedspersonalets manglende viden om deres fertilitetshistorie kan føre til, at de føler sig forladt og overladt til sig selv. Derudover anses en graviditet efter fertilitetsbehandling i mange tilfælde som en normal graviditet uden særlige risikofaktorer, og derfor er der ikke et fysiologisk eller medicinsk behov for ekstra konsultationer eller scanninger (Hvidovre Hospital, u.d.). Vi oplever, at der i graviditeten og i jordemoderkonsultationen ikke bliver talt om forudgående
fertilitetsbehandling, men at der derimod bliver fokuseret på det positive, at de nu er lykkeligt gravide og ovre denne periode. Laver man en hurtig søgning, er internettet dog fyldt med blogs og beretninger om bekymrede og angste fertilitetsbehandlede gravide. En gravid beretter efter flere års fertilitetsbehandling om sine bekymringer:
“Alt er godt. Altså… det er det jo? [...] inden i mig er det ikke helt ovre. En lille del af mig er stadig i alarmberedskab. En lille del af mig arbejder stadig med at turde tro på, at det virkelig er lykkedes, at vi virkelig kan tillade os at ånde lettede op.”
(ErDuHerIkkeSnart?, 2016).
At de gravide der har været i fertilitetsbehandling kæmper med en anderledes angst og frygt for at miste graviditeten, tydeliggøres i et svensk kvantitativt studie fra 2003.
Her konkluderes der en signifikant forskel mellem kvinder, der er blevet gravide gennem IVF behandling (In Vitro Fertilisering), og kvinder der er blevet gravide på naturlig vis. Der bliver i studiet målt på blandt andet antallet af mænd og kvinder, der udvikler angst, irritabilitet og depressive symptomer. Studiet peger på, at kvinderne i IVF gruppen var mere anspændte og bange for at miste deres graviditet end kvinderne i kontrolgruppen. Ydermere konkluderer forfatterne, at både mænd og kvinder i IVF
Page 8 of 55 gruppen havde et øget behov for ekstra følelsesmæssig støtte tidligt i graviditeten (Hjelmstedt, et al., 2003).
Ifølge § 1 i Cirkulære om Jordemodervirksomhed omfatter jordemoderens arbejde blandt andet “[...] varetagelse af forebyggende helbredsmæssige undersøgelser under svangerskab, herunder behovsundersøgelser [...]”(CIR nr 149 af 08/08/2001). Især behovsundersøgelser, oplever vi, er helt centrale for par, der har været i
fertilitetsbehandling, da de ofte har et større behov for at få kørt CTG, blive scannet eller lignende.
I klinikken mødte vi ofte kvinder, der kom ind på fødegangen, fordi de havde behov for at se og høre, at der stadig var liv, til trods for at de mærkede liv som vanligt. Denne oplevelse understøttes af et engelsk studie, der viser at nogle kvinder opdigtede symptomer blandt andet blødninger, for på denne måde at få lov til at komme ind, og få kørt en CTG eller en ekstra scanning. Studiet fandt også, at mange af de
fertilitetsbehandlede par i større grad købte sig til ekstra kontroller i det private (French, et al., 2015, p. 574).
Jordemoderens forebyggende arbejde hænger, ifølge jordemoder Vibeke Koushede, tæt sammen med sundhedsfremme. I hendes bog For mental sundhed - et nyt
perspektiv fra 2015 argumenterer hun for, at sundhedsfremme i et stort omfang også omhandler den mentale sundhed, da den mentale sundhed har en afgørende
betydning for vores helbred og sundhed (Koushede, 2015, p. 39). Ifølge lovgivningen er disse behovsundersøgelser, og dermed fremme af sundhed, en central del af
jordemoderens arbejde. Derfor er det også jordemoderens pligt at imødekomme disse par, hvis de har et særligt behov i graviditeten (CIR nr 149 af 08/08/2001). Men gør jordemoderen dette, og hvordan kommer disse særlige behov til udtryk?
Dette har vakt vores nysgerrighed, hvorfor vi ønsker at undersøge, hvordan de gravide oplever perioden efter fertilitetsbehandling, hvilke behov de har, og hvordan
jordemoderen konkret kan støtte og hjælpe disse par.
Page 9 of 55
1 Problemformulering
Hvordan oplever kvinder, der har været i fertilitetsbehandling graviditen. Hvilke eksistenspsykologiske aspekter kan spille ind, og hvordan kan jordemoderen anvende denne viden i mødet med den fertilitetsbehandlede?
1.1 Problemafgrænsning
I dette afsnit vil der blive redegjort for de til og fravalg, der er foretaget i forhold til bachelorprojektet.
Først har vi valgt at begrænse os til kun at beskæftige os med de gravide. Vi ved, at de vordende fædre også har en afgørende rolle i fertilitetsbehandlingen og kan opleve nogle af de samme tanker og problematikker som de gravide. Dog er det i
jordemoderarbejdet primært kvinden der er i fokus, og kvinden der gennemgår graviditeten, hvorfor vi har valgt at fokusere på hende.
Vi har endvidere besluttet at begrænse os til graviditeten. Dermed afgrænser vi os fra perioden, hvor parret er i fertilitetsbehandling samt perioden under og efter fødslen.
Vi ved, at dette også er sårbare perioder, men vi har valgt, at vores fokus skal være på de psykologiske følger i graviditeten, og hvordan jordemoderen kan møde kvinden her.
Der skelnes i projektet ikke mellem, hvilken fertilitetsbehandling parret har modtaget, samt længden på fertilitetsbehandlingen og antallet af forsøg.
Vi har videre valgt, at projektet skal begrænses til at beskæftige sig med
førstegangsfødende, da det er denne gruppe, der findes mest litteratur omkring.
Desuden har vi valgt at afgrænse os fra det samfundsøkonomiske aspekt, velvidende at det kan have stor økonomisk betydning, både selve fertilitetsbehandlingen og de eventuelle ekstra tilbud i graviditeten.
1.2 Begrebsafklaring
Når der i projektet tales om graviditeten henvises der både til mødet med den gravide i jordemoderkonsultationen og mødet med den gravide på svangreafsnittet.
Kvinden eller kvinderne henviser til de fertilitetsbehandlede gravide.
Når Specialkonsultation omtales, henviser dette til en konsultation hvor der er mere tid, og fokus på særlige behov.
Page 10 of 55 2
Metode
I dette afsnit vil vi først begrunde vores videnskabelige vinkel og derefter komme med en indføring i vores søgestrategi og dermed udvælgelsen af empiri. Herefter vil vi begrunde vores valg af teori og empiri samt redegøre for de videnskabsteoretiske overvejelser og slutteligt præsentere den valgte teori og empiri.
2.1 Begrundelse for den anvendte metode
Vi har valgt at anvende en humanvidenskabelig vinkel med en fænomenologisk og hermeneutisk tilgang, da det er kvindernes oplevelser af graviditet efter
fertilitetsbehandling, vi ønsker at beskæftige os med. Vi ønsker at undersøge og dermed få en bedre forståelse for den eksistenspsykologiske påvirkning i en graviditet efter fertilitetsbehandling. Herefter vil vi komme med et bud på, hvordan
jordemoderen bedst møder disse gravide. Baggrunden for at arbejde både fænomenologisk og hermeneutisk er at opnå en sammenhængende forståelse af kvindernes oplevelse. Vi anvender i projektet allerede eksisterende materiale, da vi vurderer, at dette er fyldestgørende til besvarelsen af problemformuleringen. Vi er dog klar over, at disse studier ikke tager udgangspunkt i vores konkrete problemstilling, hvilket kan medføre nogle begrænsninger.
2.2 Søgestrategi
I dette afsnit vil vi præsentere den valgte søgestrategi, der har ledt os frem til den fundne empiri. Søgningerne har haft fokus på de psykologiske aspekter i graviditeten efter fertilitetsbehandling. Inden vi gik i gang med at søge i databaserne, udarbejdede vi en bloksøgningsmodel med fire kategorier med ord og synonymer, som herefter blev oversat til engelsk (Bilag 1)
Vi har søgt litteratur i nordiske og internationale databaser, der indeholder
forskningsartikler omhandlende medicin og sygepleje samt psykologiske aspekter. Til søgningen har vi anvendt PubMed, der er en stor international sygeplejefaglig og medicinsk sundhedsdatabase, der både indeholder kvantitative og kvalitative studier.
Page 11 of 55 CINAHL, der er en international database, der primært henvender sig til
sundhedsprofessionelle samt studerende og som primært indeholder kvalitative studier.
Psycinfo, der er en engelsksproget international database over psykologisk litteratur.
SveMed+, en mindre nordisk database der både indeholder nordisk og engelsksproget forskning inden for medicin og sundhed.
Vi har først benyttet os af en fritekstsøgning og herefter en søgning med ord fra MeSh- databasen, CINAHL Headings og Thesaurus. Vi har i vores søgning anvendt trunkering samt frasesøgning, og har på denne måde fået den bredest mulige søgning.
Da vores projekt har en kvalitativ vinkel, har vi valgt ikke at benytte os af kvantitativ forskning inden for området. Vi har valgt at ekskludere studier, der er mere end 15 år gamle, da vi ønsker at finde den nyeste forskning inden for området. Ydermere er også forskning, der beskæftiger sig med selve fertilitetsbehandlingen og
efterfødselsforløbet ekskluderet, da vores fokus er på selve graviditeten. I søgningen er studier på engelsk, dansk og nordisk inkluderet fra Europa samt Australien, da vi
mener, at disse lande i høj grad er sammenlignelige med Danmark. Derudover har vi søgt studier, der indeholder flere former for fertilitetsbehandling, da vi i projektet ikke skelner mellem behandlingerne.
Vores søgning I PubMed henledte os til to brugbare forskningsartikler: Client perspectives of midwifery care in the transition from subfertility to parenthood: a qualitative study in the Netherlands (Warmelink, et al., 2016) og Antenatal needs of couples following fertility treatment: a qualitative study in primary care (French, et al., 2015) . Ved søgningen i de andre databaser fandt vi ikke yderligere brugbar empiri udover de allerede fundne studier.
2.3 Begrundelse for valg af teori og empiri
I dette afsnit vil vi begrunde vores valg af teori og empiri og dennes relevans i forhold til problemformuleringen.
2.3.1 Begrundelse for teori
Som beskrevet i indledningen anser vi det at blive gravid efter fertilitetsbehandling som en stor livsbegivenhed både fysiologisk, da de har kæmpet for denne graviditet,
Page 12 of 55 men også psykologisk. Graviditet, fødsel og barsel ses af mange som en stor
eksistentiel livsbegivenhed, (Iversen, 2014) hvorfor vi fandt det relevant at arbejde ud fra en eksistentiel psykologiske vinkel. En af de mest fremtrædende inden for
eksistentiel psykologi er professor ved Stanford university, Irvin D. Yalom (1931-).
Yalom er amerikansk psykiater og forfatter og har igennem hans karriere reformuleret eksistenspsykologien og er derigennem blevet berømt og anerkendt (Cour, u.d.).
Yaloms teori bygger på fire grundvilkår, (døden, friheden, isolationen og
meningsløsheden) som vi alle vil blive konfronteret med på et tidspunkt i livet. Yalom fokuserer på, hvordan vi påvirkes i mødet med disse grundvilkår, og dermed handler og reagerer. Vi vil kort redegøre for grundvilkåret døden, men vi vil ikke anvende dette i vores analyse, da vi ikke mener at forskningsartiklerne beskæftiger sig med dette begreb, hverken implicit eller eksplicit. Dog finder vi stadig teorien relevant, da vi i projektet har et ønske om at undersøge de fertilitetsbehandlede kvinders psykologiske oplevelse af graviditeten. Derfor kunne konfrontationen med netop disse grundvilkår være medvirkende til at få en bedre forståelse for deres tanker og udfordringer.
Projektet vil på denne baggrund tage udgangspunkt i Irvin D. Yaloms anerkendte hovedværk Eksistentiel psykoterapi fra 1999.
2.3.2 Begrundelse for empiri
Da vi arbejder ud fra en humanistisk vinkel, er det relevant for vores projekt at benytte kvalitative artikler, da disse undersøger følelser og oplevelser inden for det givne problemfelt.
Vores problemformulering lægger op til et ønske om en større forståelse for, hvordan fertilitetsbehandling kan påvirke en graviditet psykologisk. Derfor ønsker vi at tage udgangspunkt i kvalitative studier og finder to forskningsartikler relevante: Antenatal needs of couples following fertility treatment – a qualitative study in primary care (French, et al., 2015) og Client perspectives of midwifery care in the transition from subfertility to parenthood: a qualitative study in the Netherlands (Warmelink, et al., 2016).
Vi finder netop disse to forskningsartikler relevante, da begge artikler beskæftiger sig med graviditet efter fertilitetsbehandling, men har forskellige vinkler på emnet. Hvor
Page 13 of 55 den engelske artikel har et stort fokus på, hvordan parrene oplevede den tidlige
graviditet, har den hollandske også et fokus på, hvor jordemoderen kunne sætte og hjælpe den gravide i praksis. Begge artikler er meget nye fra henholdsvis 2015 og 2016, og vi mener derfor, at dette bekræfter problemstillingens aktualitet.
Vi mener, at de to forskningsartikler supplerer hinanden godt samtidig med, at de er de nyeste på området og finder dem af den grund yderst relevante at inddrage i projektet.
Artiklerne vil senere i projektet blive præsenteret og efterfølgende valideret ud fra professor Kirsti Malteruds bog Kvalitative metoder i medisinsk forskning - en innføring fra 2011 samt Malteruds artikel Qualitative research: standards, challenges, and guidelines fra 2001.
2.4 Videnskabsteoretiske overvejelser
I det følgende afsnit vil vi præsentere vores videnskabsteoretiske overvejelser. Vi har på baggrund af vores kvalitative humanvidenskabelige vinkel, samt vores ønske om at undersøge de gravides oplevelser, valgt at anvende en hermeneutisk og
fænomenologisk tilgang.
2.4.1 Hermeneutik
Den hermeneutiske metode stammer helt tilbage fra antikken, hvor tekster fra f.eks.
Bibelen blev underlagt en hermeneutisk analyse for bedre at forstå dem. Ordet hermeneutik kommer af det græske ord hermeneuein og betyder fortolke eller læren om forståelse (Birkler, 2005, p. 95). I nyere tid er det de tyske filosoffer Martin Heidegger (1889-1976) og Hans-Georg Gadamer (1900-2002), der har defineret den hermeneutiske metode (Thisted, 2010, p. 57).
Et af kernebegreberne inden for hermeneutik er forforståelse. Birkler beskriver
forforståelse, som den forståelse man som mennesker har forud for mødet med noget nyt (Birkler, 2005, p. 96).
Ifølge Gadamer er forforståelsen opbygget af fordomme. Her menes fordomme ikke med den negative konnotation, som ordet har i almindelig brug men derimod vores generelle forventninger og formeninger (Thisted, 2010, p. 59). Det er disse
forforståelser, vi lever ud fra, og det er dem, der kendetegner vores levemåde, og den
Page 14 of 55 måde vi møder andre mennesker på (Birkler, 2005, p. 96). Denne forforståelse og anskuelse af livet er det, der danner den horisont, som vi fortolker og fordømmer ud fra. Til at demonstrere dette anvender Birkler billedet med en tændt lygte. Lygten oplyser det, vi gerne vil undersøge, men gør det imidlertid kun i det lys, som lygten udsender. Lyset fra lygten er altså et symbol på vores forforståelse, og den horisont vi ser verden med. Birkler argumenterer for, at vi ved at udvide vores horisont og altså se ud over det, der er vores egen forforståelse, vil kunne få lyset til at skinne kraftigere (ibid, p. 97).
Et andet centralt begreb i hermeneutikken er forståelsens cirkularitet, den hermeneutiske cirkel. Med den hermeneutiske cirkel forstås, at der er en
sammenhæng mellem helhedsforståelse og delforståelse. Det betyder, at delene forstås ud fra helheden og helheden ud fra delene. “Det, jeg forstår, kan jeg kun forstå på baggrund af det jeg allerede forstår.” (Birkler, 2005, p. 98). Det betyder, at vi i mødet med noget nyt, på baggrund af vores forforståelse og fordomme, vil dømme det nye, ud fra det vi allerede forstår - vores helhedsforståelse. Efterfølgende vil vi kunne justere denne helhedsforståelse, der dermed bliver en ny delforståelse. Denne delforståelse vil herefter kunne påvirke vores helhedsforståelse og dermed vores horisont (ibid). Gennem samtale og kommunikation kan mennesker forsøge at opnå en fælles forståelse ved at påvirke og revidere hinandens delforståelse og dermed skabe en ny helhedsforståelse. Dette betegner Gadamer som horisontsammensmeltning. Her er målet imidlertid ikke, at individerne skal have identiske horisonter, men derimod at de ser noget i det samme lys, og med forståelse for det den anden forstår (Thisted, 2010, p. 59). Vi vil i projektet tilstræbe at arbejde hermeneutisk i vores måde at analysere og diskutere artiklerne ud fra forståelsens cirkularitet på.
2.4.2 Fænomenologi
I modsætning til hermeneutikken, hvor der fokuseres på forståelse, er der i
fænomenologien fokus på fænomenerne, også her tilstræbes der en ydmyghed og bevidsthed omkring egen forforståelse og fordomme (Brinkmann & Tanggaard, 2010, p. 186). Den fænomenologiske tankegang er grundlagt af den tyske filosof Edmund Husserl (1859-1938), som arbejdede med forskellige begreber, hvor de to mest
Page 15 of 55 centrale er intentionalitet og livsverden (Brinkmann & Tanggaard, 2010, p. 186).
Intentionalitet er en af de bærende elementer inden for fænomenologien, da bevidstheden ifølge Husserl altid vil være rettet mod noget bestemt (ibid p. 187).
Intentionaliteten gør det dermed muligt at undersøge individers oplevelser, og hvordan disse påvirker menneskets bevidsthed (Brinkmann & Tanggaard, 2010, p.
187). Dette hænger tæt sammen med det, Husserl beskriver som vores livsverden.
Livsverdenen er den verden, vi lever i og oplever alt ud fra. Livsverdenen indeholder alt det, vi kender og dermed også vores fordomme og forforståelser (ibid p. 188). Birkler beskriver kernen i livsverdenen i dette citat: “Med fænomenologiens begreb om menneskets livsverden, er det tilstanden, dvs. selve oplevetheden, som skal undersøges i den verden, jeg hele tiden udlever.” (Birkler, 2005, p. 106). Dette er selve essensen i fænomenologien, da der ikke søges efter årsager men efter forståelse og dermed oplevetheden (ibid p. 110). Fænomenologien ønsker altså at arbejde med den erfaring, som er til stede i alle menneskers livsverden, hvormed videnskabelig sandhed opstår i kraft af menneskets egen fortælling (ibid p. 108).
2.4.3 Egen forforståelse
Med afsæt i ovenstående afsnit vil vi kort præsentere vores egen forforståelse, da vi ved, at egen forforståelse kan have indflydelse på projektet. Vi kan ved at være vores forforståelse bevidst, forsøge at være åbne og modtagelige overfor, de resultater vi finder, i arbejdet med projektet. Vi har i den kliniske praksis mødt mange kvinder, der er blevet gravide efter fertilitetsbehandling, og har på denne måde en forforståelse for, hvad der gør sig gældende for dem i graviditeten. Vi har en oplevelse af, at denne gruppe er mere sårbare, men i praksis ikke bliver mødt i denne sårbarhed. Vi har en formodning om, at jordemoderens manglende viden om denne gruppe kan have indflydelse på kvindernes oplevelse af imødekommenhed og handlefærdigheder.
2.5 Disponering af projektet
Vi har i de foregående afsnit redegjort for projektets relevans, anvendte metoder, begrundelse for teori og empiri samt projektets videnskabsteoretiske overvejelser. I de kommende afsnit vil vi præsentere vores valgte empiri og efterfølgende metodekritisk gennemgå artiklen Antenatal needs of couples following fertility treatment - a
Page 16 of 55 qualitative study in primary care. Herefter vil vi vurdere den interne og eksterne
validitet I artiklen Client perspectives of midwifery care in the transition from
subfertility to parenthood: a qualitative study in the Netherlands. Disse vil vi gennemgå ud fra Kirsti Malteruds bog og artikel om vurdering og validering af kvalitative artikler.
Herefter vil vi præsentere vores valgte teoretiske grundlag, eksistenspsykologen Irvin D. Yalom, der beskriver menneskets fire eksistentielle grundvilkår; døden, friheden, isolationen og meningsløsheden. For at få en bedre forståelse af hvordan kvinderne oplever den prænatale periode efter fertilitetsbehandling, vil vi ud fra tre af Yaloms grundvilkår analysere den valgte empiri. Herefter vil vi diskutere de centrale
fremkomne resultater fra analysen, samt kritisk forholde os til vores eget projekt.
For at svare på vores problemformulering vil vi på baggrund af vores analyse og diskussion, opstille en konklusion, der sammenfatter projektets resultater.
Afslutningsvis vil vi i perspektiveringen komme med et bud på hvordan den fremkomne viden, kan anvendes i klinisk praksis.
3 Præsentation af empiri og teori
I følgende afsnit vil vi præsentere den valgte empiri og teori. Først vil
foskningsartiklerne præsenteres, hvorefter de vil blive valideret ud fra Kirsti Malteruds bog og artikel (Malterud, 2011) (Malterud, 2001).
3.1 Præsentation af Antenatal needs of couples following fertility treatment - a qualitative study in primary care
Forskningsartiklen fra England er trykt i British Journal of General Practice (BJGP) i 2015, som er et internationalt tidsskrift, der publicerer forskning, undersøgelser og artikler. Alle forskningsartikler er grundigt gennemgået og peer reviewed, inden de offentliggøres i tidsskriftet (British Journal of General Practice, u.d.). At
forskningsartiklen er peer reviewed, er medvirkende til at sikre en videnskabelig kvalitet og metode (Wallin, 2015).
Forskerne, French et al., beskriver, at det er et kendt element, at fertilitetsbehandling kan medføre følelsesmæssig stress. Dog findes der ikke ret meget forskning på
perioden efter den vellykkede fertilitetsbehandling, og forskerne finder derfor den nuværende viden på området mangelfuld. Studiet var designet til at undersøge
Page 17 of 55 fertilitetsbehandlede kvinder og deres partneres oplevelse af graviditeten, og dermed vurdere om denne gruppe havde særlige behov, der ikke blev opfyldt i den prænatale periode. Der blev anvendt et eksplorativt kvalitativt design med individuelle,
dybdegående interviews af 20 mænd og kvinder, der på daværende tidspunkt var i graviditetsuge 28 efter succesfuld fertilitetsbehandling. Studiets resultater viste, at parrene gerne ville ses som værende normale gravide, men samtidig også fandt den første tid angstfyldt. Angstfyldt fordi de følte, der var et stort mellemrum fra
fertilitetsbehandlingens afslutning til, de skulle følges i den normale praksis for gravide. Desuden beskriver forskningsartiklen, at parrene var bange for at forberede sig til fødslen og forældrerollen, i frygt for at miste barnet, hvorfor en kvinde beskriver at have opfundet en blødning, for at blive tjekket på svangreafsnittet.
French et al. konkluderer at kvinder, der er blevet gravide efter fertilitetsbehandling, muligvis har brug for ekstra støtte og vejledning i graviditeten. Ydermere konkluderes der, at parrene har brug for mulighed for at åbne op for eventuelle negative følelser i forbindelse med graviditeten. Ved at være opmærksom på disse ting, kan
jordemødrene bedre hjælpe og forberede de kommende forældre på den forestående fødsel og forældrerollen (French, et al., 2015, pp. 570-576).
3.2 Præsentation af Client perspectives of midwifery care in the transition from subfertility to parenthood: a qualitative study in the Netherlands Forskningsartiklen fra Holland er baseret på data Fra 2011 og publiceret i 2016 i Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology, som er et engelsk publiceret
tidsskrift for blandt andet obstetrikere, psykiatere og psykologer. Artiklerne bliver peer reviewed, inden de publiceres i det medicinske tidsskrift (ResearchGate, u.d.).
Dette studie har lige som det engelske studie, anvendt et eksplorativt kvalitativt design. Studiet er baseret på et konstruktivistisk videnskabsteoretisk paradigme med dybdegående, semistrukturerede interviews. Denne konstruktivistiske tilgang betyder at al erkendelse sker via en forståelsesramme som mennesket har tilegnet sig gennem livet og i samspil med den kultur det lever i (Bengt-Pedersen & Klausen, 2013).
Forskerne påpeger, at en graviditet efter fertilitetsbehandling i Holland ses som værende normal og uden obstetriske risici. Derfor kan den gravide og hendes partner
Page 18 of 55 følges hos en almindelig jordemoder. Warmelink et al. beskriver i forskningsartiklen, at der mangler forskning på området omkring parrenes oplevelser og jordemoderens manglende viden/uddannelse inden for området. Formålet med studiet var derfor at undersøge, hvorledes jordemoderen bedst kunne møde gravide, der har været i fertilitetsbehandling. Gennem semistrukterede interviews blev to par interviewet i deres eget hjem af jordemoderstuderende på sidste år, og syv kvinder blev interviewet ved telefonisk kontakt, af studiets hovedforfatter, Catja Warmelink. Warmelink et al.
konkluderer blandt andet, at mange af kvinderne havde ambivalente følelser i
graviditeten. På den ene side ønskede de at blive anset som normale gravide, men på den anden side ønskede de også flere undersøgelser, der bekræftede, at alt var, som det skulle være. Flere gravide berettede om, at de var bange for at miste, og for at deres barn fejlede noget, hvorfor kvinderne levede derfor fra konsultation til konsultation. Derudover oplevede de gravide, at deres historie med tidligere
fertilitetsbehandling blev tilsidesat, når de var hos jordemoderen. På trods af dette var fertilitetsbehandlingen fortsat et vigtigt aspekt at tale om, da det stadig fyldte meget.
Parrene blev til sidst i interviewene spurgt, om de havde forslag til, hvorledes jordemoderen bedst kunne møde kvinder, der var blevet gravide efter
fertilitetsbehandling. Her blev der blandt andet foreslået, at jordemoderen kunne være ekstra opmærksom på kvindernes tidligere forløb og spørge ind til de følelser, det indebar at være gravid efter fertilitetsbehandling. Derudover foreslog de, at der burde være tilbud om ekstra tid eller flere konsultationsbesøg (Warmelink, et al., 2016, pp. 12-19).
3.3 Metodekritisk gennemgang
I det følgende afsnit vil vi metodekritisk gennemgå artiklen Antenatal needs of couples following fertility treatment - a qualitative study in primary care samt udarbejde en vurdering af den interne og eksterne validitet af den hollandske artikel Client perspectives of midwifery care in the transition from subfertility to parenthood: a qualitative study in the Netherlands. Dette vil vi gøre ud fra Malteruds artikel
Qualitative research: standards, challenges, and guidelines (2011) samt Malteruds bog Kvalitative metoder i medisinsk forskning - en innføring (2001).
Page 19 of 55 3.3.1 Antenatal needs of couples following fertility treatment - a qualitative
study in primary care
Baggrund, formål og forskningsspørgsmål
Ifølge Malterud skal forskerne redegøre for studiets relevans, samt have et klart defineret forskningsspørgsmål (Malterud, 2001, p. 485). Forskerne argumenterer for, at der kun findes ganske lidt forskning på området, samt at flere og flere par skal igennem fertilitetsbehandling for at opnå graviditet. Dermed er et studie der undersøger parrenes oplevelser relevant. Dette bringer forskerne frem til formålet, nemlig at undersøge de prænatale oplevelser for mænd og kvinder, der har været i fertilitetsbehandling samt undersøge de specifikke behov, som ikke mødes i den prænatale periode (French, et al., 2015, p. 570).
Udvælgelse af materiale
Malterud beskriver, at udvælgelsen skal repræsentere et tilstrækkeligt dybdegående og varieret materiale inden for det område, som forskerne ønsker at belyse (Malterud, 2011, p. 56). Informanterne vurderes til at være demografisk repræsentative og relevante i besvarelsen af forskningsspørgsmålet, da de alle har haft
fertilitetsbehandlingen tæt inde på livet (French, et al., 2015, p. 571). De 20 informanter bliver præsenteret på en overskuelig måde og er valgt ud fra et ikke- publiceret studie med 143 informanter (ibid). Denne måde udvælgelsen
af informanter foregår på, er ifølge Malterud med til højne den interne validitet, da forskerne på denne måde sikrer, at de udvalgte informanter kan svare på
forskningsspørgsmålet (Malterud, 2011, p. 56).
Metode og design
Studiets metode bør være tydelig og begrundelsen for, hvorfor en kvalitativ metode er fundet bedst egnet til udforskning af problemet, skal ifølge Malterud skinne tydeligt igennem (Malterud, 2001, p. 485). Malterud beskriver desuden, at forskeren bør beskrive, hvor og hvornår indsamlingen har fundet sted, og hvorledes
dataindsamlingen blev behandlet (ibid p. 485-486).
Den valgte eksplorative kvalitative metode, vurderer vi, er relevant, da forskerne ønsker at undersøge kvinder og mænds følelser og tanker om graviditeten og på denne
Page 20 of 55 måde generere ny viden. Der bliver i studiet anvendt semistrukturerede interviews, og der bliver præsenteret en kort interviewguide. Forskeren begrunder valget af denne metode med, at interviewet dermed giver mulighed for, at nye emner kan opstå samtidig med, at bestemte overskrifter går igen i alle interviews (French, et al., 2015, pp. 572-573). Forskeren der foretog interviewene, var også den, der efterfølgende transskriberede interviewene, hvilket ifølge Malterud højner validiteten (Malterud, 2011, p. 77). En stor styrke i studiet var, at alle informanter er blevet interviewet, mens de var gravide, hvorfor fertilitetsbehandlingen stadig er i frisk erindring. Der redegøres ikke for, hvorvidt informanterne har haft mulighed for at gennemlæse og kommentere de transskriberede interviews. En manglende redegørelse for dette kan ifølge
Malterud være en svaghed i et studie, da informanterne på denne måde ikke får mulighed for at opklare eventuelle misforståelser (ibid p. 78).
Analyse
Ifølge Malterud skal analysen bygge bro mellem data og resultater ved at organisere, fortolke og sammenfatte materialet (Malterud, 2011, p. 91). Malterud beskriver, at gennemsigtighed og en grundig indføring i principperne for analysen er afgørende for validiteten (Malterud, 2001, p. 485).
Der er gennem forskernes analytiske arbejde fremkommet fire temaer. Temaerne er fremkommet efter induktiv metode (French, et al., 2015, p. 572), hvilket betyder, at forskerne ud fra den indsamlede datamængde anvender enkeltstående tilfælde eller udtalelser til at sige noget generelt for en hel gruppe. Dermed er det materialet, der er det grundlæggende i processen med at finde nye fænomener (Malterud, 2011, p. 176).
Forskerne har anvendt en konstruktivistisk epistemologisk tilgang for at forstå
Informanternes oplevelser. Denne konstruktivistiske tilgang betyder, at erkendelsen er dannet af sociale og kulturelle strukturer. Dette bevirker, at det, mennesket opfatter, ikke er bestemt via en medfødt forståelsesramme, men derimod bliver dannet gennem sociale strukturer. Dermed vil forskerne med denne forståelse forsøge at finde frem til den subjektive mening og forståelse kvinderne har (Bengt-Pedersen & Klausen, 2013).
Der gøres kort rede for, at forskerne har været tro mod informanterne og interviewene frem for deres egen forforståelse. Der er efterfølgende anvendt både data- og
Page 21 of 55 forskertriangulering, da forskerne i samarbejde er kommet frem til kernetemaer.
Forskerne har anvendt både horisontal og vertikal sammenligning af interviewene. Det betyder, at forskerne har set horisontalt henover alle interviewene for at sammenligne og udlede synspunkter. Herefter har de set vertikalt på hvert enkelt interview, for på denne måde at opnå indsigt i hver enkelt informants oplevelser. Denne metode har forskerne med henblik på, at komme frem til en ramme, hvor alle interviewene befandt sig, hvorefter de fire nøgletemaer er fremkommet (French, et al., 2015, p.
572). Denne måde at analysere på beskriver Malterud som afgørende for validiteten (Malterud, 2011, p. 105).
Resultater
Malterud beskriver, at det i resultaterne skal fremgå, om der via studiet er opnået en ny indsigt i problemfeltet (Malterud, 2001, p. 485).
French et al. fandt gennem en systematisk analyse frem til 4 overordnede temaer; Fear of pregnancy loss; Difficulty adjusting to pregnancy and planning for parenthood; Gaps in care; og Self-silencing (French, et al., 2015, p. 572). Alle disse temaer er med til, at besvare studiets problemstilling og underbygges ligeledes alle med velvalgte citater fra interviewene. Citaterne er med til at understrege de fremkomne temaer og fungerer dermed som informanternes stemme. Dette er med til at det i artiklen er tydeligt at skelne mellem, hvornår informanterne taler, og hvornår der er analyseret på disse udtalelser, hvilket er med til at gøre resultaterne overskuelige og letlæselige.
Resultaterne skal ifølge Malterud netop være en genfortælling af informanternes stemmer og henvise til konkrete fund, som underbygger forskernes påstande (Malterud, 2011, p. 117).
Diskussion og konklusion
Malterud beskriver, at det i diskussionen er afgørende, at forskerne forholder sig kritisk til studiets svagheder og begrænsninger. Det er i dette afsnit tillige vigtigt, at den nye viden stilles op mod eksisterende viden på området (Malterud, 2001, p. 485).
Forskerne sætter den nye viden op mod de studier, der allerede er publiceret og
kommer frem til, at deres studie bekræfter og supplerer tidligere resultater (French, et
Page 22 of 55 al., 2015, p. 576). French et al. kommer kort ind på studiets styrker og svagheder. Her nævnes blandt andet at en svaghed kan være, at deres datamateriale er fremkommet som en del af et større, ikke publiceret studie, samt at de fleste informanter kom fra samme fertilitetsklinik. Disse svagheder, peger forskerne selv på, kan være med til at forringe overførbarheden og generaliserbarheden (ibid).
Forskerne afslutter artiklen med at komme med forslag til, hvordan den nye viden kan anvendes i praksis. En sådan indføring kan ifølge Malterud med til at højne validiteten, da forskerne på denne måde forholder sig til konkrete tiltag inden for feltet (Malterud, 2001, p. 485).
Ud fra ovenstående afsnit hvor vi metodekritisk har gennemgået artiklen, vil vi i det følgende afsnit redegøre for den interne og eksterne validitet.
Intern validitet
Overordnet set fremstår forskningsartiklen gennemarbejdet uden de store metodiske fejl og mangler. Den grundige redegørelse for studiets relevans, manglen på viden inden for området sammenholdt med eksisterende litteratur, gør studiets interne validitet god. Forskerne har anvendt en relevant metode til undersøgelse af
forskningsspørgsmålet og præsenterer analyse og resultater på en overskuelig måde, der medfører en gennemsigtighed i studiet. Det eneste punkt, hvormed vi finder, at den interne validitet svækkes, er manglen på en grundig indføring i forskernes egen forforståelse. Alt i alt vurderer vi den interne validitet som værende høj, hvormed vi finder forskningsartiklen brugbar som empiri i vores projekt.
Ekstern validitet
Vi vurderer, at den eksterne validitet og overførbarheden til f.eks Danmark er god, da England og Danmark på mange måder er sammenlignelige, både hvad angår
sundhedsvæsenets opbygning men også tilbuddet omkring fertilitetsbehandling (nhs, 2014) (Hansen, et al., 2016). Ydermere er informanterne velbeskrevet, og de
repræsenterer en bred demografisk variation, hvilket øger kvaliteten af overførbarheden til de konkrete grupper, der arbejdes med i studiet.
Page 23 of 55 3.3.2 Vurdering af intern og ekstern validitet af; Client perspectives of
midwifery care in the transition from subfertility to parenthood: a qualitative study in the Netherlands
Intern validitet
På baggrund af en metodekritisk gennemgang af forskningsartiklen Client perspectives of midwifery care in the transition from subfertility to parenthood: a qualitative study in the Netherlands vurderes det, at studiet både har styrker og svagheder.
Baggrunden for studiet og denns relevans er velbeskrevet, hvilket er en stor styrke..
Warmelink et al. redegør eksplicit for deres forforståelse samt deres professionelle baggrund. Ydermere forholder forskerne sig ydmygt og neutralt til
forskningsspørgsmålet i interviewene med informanterne. Der blev i databehandlingen gjort brug af både datatriangulering og forskertriangulering for at komme frem til relevante koder og temaer (Warmelink, et al., 2016, p. 13). Informanterne havde desuden mulighed for at læse transskriptionerne igennem efterfølgende (ibid p. 12).
For at højne validiteten blev studiets resultater diskuteret på en konference for jordemødre og eksperter på området. Disse er alle faktorer, der er med til at højne studiets interne validitet.
Warmelink et al. påpeger, at studiets heterogenitet ses som en styrke. Dog mener vi ikke, at denne er velbeskrevet, da der ikke indgår en tydelig introduktion til in- og eksklusionskriterierne. Derudover beskriver forskerne ikke, hvorvidt der ved
interviewene blev opnået datamætning, hvilket medfører, at vi ikke kan udelukke, at andre temaer ville fremkomme, hvis der var lavet yderligere interviews. Det sidste område, som vi mener påvirker den interne validitet, er forholdene for interviewene.
Disse foregik ikke på en standardiseret måde og blev foretaget af forskellige forskere og jordemoderstuderende på sidste år. Dette kan have haft betydning for den
efterfølgende transskriptionsproces og dermed påvirke resultaterne (Malterud, 2011, p. 77). Til trods for disse metodiske mangler mener vi, at forskningsartiklen er brugbar som empiri i vores projekt, og vi vurderer, at den interne validitet er middel til høj.
Ekstern validitet
Vi vurderer, at dette studie, ligesom det engelske, kan overføres til danske
sammenhænge, da Holland på mange måder er et sammenligneligt land (Niedziella,
Page 24 of 55 2016). Det skal dog bemærkes, at de hollandske jordemødre arbejder på en lidt anden måde end jordemødre i Danmark, hvilket kan have betydning for overførbarheden.
Derudover kan de manglende in-og eksklusionskriterier betyde, at vi ikke præcist ved, hvilke grupper resultaterne kan overføres til.
3.4 Præsentation af teori
I ovenstående afsnit har vi metodekritisk gennemgået og slutteligt valideret vores valgte empiri. I dette afsnit vil præsentere den teori, vi vil bruge i analysen af vores empiri, som bygger på Irvin Yaloms syn på eksistentiel psykologi. Vi vil først kort
redegøre for det grundlæggende omkring eksistentiel psykologi ud fra Irvin Yaloms bog Eksistentiel psykoterapi (1999) og Bo Jacobsens bog Livets dilemmaer (2009). Herefter vil vi komme med en indføring i Yaloms teori omkring livets fire grundvilkår (døden, friheden, isolationen og meningsløsheden). Som tidligere beskrevet vil vi ikke benytte det eksistentielle grundvilkår døden, da vi ikke mener at artiklerne beskæftiger sig med dette. Den eksistentielle psykologi og tre af de fire grundvilkår vil vi anvende i vores analyse til at få en bedre forståelse for, hvordan kvinderne, der er blevet gravide efter fertilitetsbehandling, psykologisk udfordres i deres eksistens og måde at håndtere graviditeten på.
3.4.1 Eksistentiel psykologi
Den eksistentielle psykologi er dybt rodfæstet i fænomenologien og tager
udgangspunkt i det enkelte menneskes oplevelse af livet. Den eksistentielle psykologi ønsker at undersøge individets oplevelser indefra, som det direkte opleves for det enkelte menneske i modsætning til f.eks positiv- og traditionel psykologi (Jacobsen, 2009, pp. 39-41).
Ifølge psykolog Bo Jacobsen (1940-) fokuserer den eksistentielle psykologi på
menneskets valg i livet. Gennem disse valg har mennesket frihed til at forme og have indflydelse på eget liv og identitet (Jacobsen, 2009, p. 10). Bo Jacobsen beskriver, at mennesket grundlæggende er medvirkende til at forme sit eget liv, gennem de beslutninger og valg det træffer. Dette kan forårsage angst hos mennesket, da denne indvirken på eget liv kan medføre, at der træffes forkerte valg (ibid). Dette kan
medvirke til, at mennesket mister indhold i livet og på sigt sin identitet (Larsen, 2013).
Page 25 of 55 For at undgå dette er det ifølge den amerikanske psykiater Irvin D. Yalom nødvendigt, at have fokus på håndtering af den konflikt og angst, som mødet med tilværelsens grundvilkår kan medføre (Yalom, 1999, p. 16). Yalom fokuserer på begreber og teorier omkring menneskets interaktion med de essentielle grundvilkår, og hvordan disse håndteres i det daglige liv (Jacobsen, 2009, p. 9). Yalom har i bogen Eksistentiel psykoterapi beskæftiget sig med disse uundgåelige grundvilkår og inddeler dem i fire kategorier:
Døden (Vi skal alle sammen dø)
Friheden (Vi står til ansvar, vi må selv træffe vore egne valg) Isolation (Vi er alene, vi er født alene og skal dø alene)
Meningsløsheden (Livet føles til tider meningsløst) (Yalom, 1999, pp. 16-17).
Den eksistentielle psykologi beskæftiger sig altså ifølge Yalom med fire vilkår, vi ikke kan undgå at møde på et tidspunkt i livet. Der bør i dialogen være rum og støtte til at arbejde med de eksistentielle grundvilkår, som vi kort vil beskrive nedenfor (Yalom, 1999, p. 20).
3.4.2 Døden
Yalom beskriver døden som noget uundgåeligt, der dermed virker angstfremkaldende for mennesket, da døden er uforudsigelig. Denne sandhed kan for mange mennesker være skræmmende og være med til at vække dødsangst (Yalom, 1999, p. 16).
Ifølge Yalom vil mennesket derfor sætte en forsvarsmekanisme i gang i et forsøg på at bekæmpe dødsangsten (ibid p. 124-127). Disse forsvarsmekanismer bygger alle på fornægtelse (ibid p. 37). Forsvarsmekanismerne deles op i to former: Tiltro til egen særlighed og troen på den endelige frelser. Tiltro til egen særlighed er en
overbevisning om at kunne klare alting selv (ibid p. 129-132). Troen på den endelige frelser kan beskrives som en søgen efter et væsen eller en kraft, der i sidste instans vil redde, elske og holde et evigt vågent øje med en (Yalom, 1999, p. 141).
3.4.3 Friheden
Yalom beskriver friheden som den enkeltes frihed til at skabe sit eget liv, og friheden til at handle, vælge, ønske og forandre sig. Under friheden hører to undertemaer: Ansvar og vilje. Med ansvar menes, at frihed også kan ses som en udfordring for mennesket,
Page 26 of 55 da friheden henviser til fraværet af ydre struktur, og at det enkelte menneske har det fulde ansvar for sit eget liv og handlinger (Yalom, 1999, p. 229). Ifølge Yalom bør
mennesket være sit ansvar bevidst, og dermed være bevidst om, at det skaber sin egen livssituation. Påtager det sig ikke dette ansvar, vil mennesket ifølge Yalom blive ved med at skyde skylden for dets problemer på andre personer (ibid p. 231). Erkendelsen af friheden og ansvaret kan medføre angst for grundløsheden. Med grundløshed menes, at der i tilværelsen ikke er nogle rammer, ingen regler og ingen videre plan med universet. Ifølge Yalom vil angsten medføre en søgen efter struktur og autoritet.
Derudover vil et menneske med angst for grundløshed undgå situationer, hvor det risikerer at møde denne angst f.eks. ved at træffe beslutninger og ved isolation (ibid p.
233). Der findes specifikke psykiske forsvar, der beskytter den enkelte mod, at blive bevidst om eget ansvar, herunder f.eks ansvarsforskydning og ansvarsfornægtelse. Ved ansvarsforskydning forstås en person, der undgår personligt ansvar ved at skyde
ansvaret over på en anden (ibid p. 239). Ansvarsfornægtelse kan forstås som
mennesker, der fornægter deres ansvar ved at opfatte sig selv som uskyldig og ofre i begivenheder (ibid p. 241).
3.4.4 Isolationen
Når Yalom beskriver den eksistentielle isolation, er det ikke kun en isolation fra andre mennesker men noget mere grundlæggende. Den eksistentielle isolation er, som det fremgår i ordet, knyttet til menneskets eksistens. Denne isolation kan ikke ophæves på trods af dybdegående, betydningsfulde relationer. Yalom formulerer det sådan:
“Eksistentiel isolation betegner en uovervindelig kløft mellem en selv og ethvert andet væsen” (Yalom, 1999, p. 375). Yalom kæder isolationen sammen med hjælpeløshed og ensomhed, da det er igennem disse begreber, at den eksistentielle isolation kommer til syne (ibid p. 378). Når mennesket bliver klar over sin egen isolation, vil dette
fremtvinge et ubehag, som mennesket ikke kan udholde. Mennesket vil derfor gennem ubevidste forsvarsmekanismer forsøge at bearbejde ubehaget, så det forsvinder fra synsfeltet (ibid p. 383). Ifølge Yalom kan dette forsvar enten være tætte relationer eller en beslutning om at bære isolationen på sig (ibid). Kun når mennesket er sin isolation bevidst, kan det indgå i tætte interpersonelle relationer (ibid p. 384). Yalom refererer til den russisk-amerikanske psykolog Abraham Maslow (1908-1970) og skriver blandt
Page 27 of 55 andet, at isolationen kan ses som en af de fundamentale grundmotivationer for
mennesket. Ifølge Maslow kan mennesket enten være mangel- eller vækstorienteret.
Vækstorienterede personer er styret af det indre og har i mindre grad brug for omgivelsernes anerkendelse. Derimod er et mangelorienteret menneske dybt afhængig af andre mennesker og deres anseelse, og den tryghed dette medfører (Yalom, 1999, p. 389). Yalom pointerer, at intet mellemmenneskeligt forhold kan ophæve isolationen, da alle er alene i tilværelsen, men mennesket kan dele
ensomheden, så fællesskabet ophæver det ubehag isolationen medfører (ibid p. 384).
Et af værktøjerne til at dele ensomheden beskriver Yalom, som filosof og teolog Martin Bubers (1878-1965), Jeg-Du forhold. Her kan parterne gennem dialog opleve at komme tættere på hinanden og dermed mindske den eksistentielle isolation (ibid p. 387).
3.4.5 Meningsløsheden
Det fjerde centrale grundvilkår for menneskets eksistens er meningsløsheden.
Mennesket har ifølge Yalom to grundsætninger, som begge er sande, men som synes at stride mod hinanden. Den ene er, at individet har brug for mening med tilværelsen, da en tilværelse uden værdier eller mening kan medføre en stor psykisk lidelse. Den anden siger, at individet skaber sig selv og de livsvilkår, det lever ud fra. Der er ingen større plan og ingen større mening med tilværelsen (Yalom, 1999, p. 446). Yalom præciserer dette i følgende citat: “Hvordan skal et væsen, som behøver mening, finde mening i et univers, som ikke har nogen mening?” (Yalom, 1999, p. 447). Grunden til, at mennesket søger en mening med livet, er ifølge Yalom frygten for at opleve
meningsløshed og smerte i sindet, som kan være med til at aktivere angsten i
mennesket (ibid p. 488-490). Mennesket søger altså mening for at blive befriet fra den angst, der opstår ved erkendelsen af en verden uden nogen forudbestemt plan og forudgivet mening (ibid). Dermed er det, set ud fra en eksistentiel betragtning, et menneskeligt grundvilkår at tillægge livet en mening (ibid p. 445).
Yalom afslutter afsnittet om grundvilkåret meningsløshed med, at berette om vigtigheden af engagement i livet. At skabe mening kræver nemlig, at mennesket engagerer sig i livet. Dette sker i samspil med de tidligere nævnte fire grundvilkår, som f.eks. at benytte sig af sin frihed, at vælge og tage ansvar. Derudover kræver
Page 28 of 55 engagement også deltagelse i livet ved at indgå i et fællesskab og gøre noget for andre (Yalom, 1999, pp. 455-457).
4 Analyse
4.1 De eksistentielle grundvilkår
I dette afsnit vil vi, ud fra tre af Yaloms fire eksistentielle grundvilkår, analysere vores valgte empiri, som består af de to præsenterede forskningsartikler fra henholdsvis England og Holland: Antenatal needs of couples following fertility treatment - a qualitative study in primary care og Client perspectives of midwifery care in the
transition from subfertility to parenthood: a qualitative study in the Netherlands. De tre valgte grundvilkår vil vi anvende, til at få en bedre forståelse af, hvordan kvinderne, der er blevet gravide efter fertilitetsbehandling, psykologisk udfordres i deres eksistens og måde at håndtere graviditeten på.
Analysen vil organiseres i underafsnit under hver af de tre eksistentielle grundvilkår.
Først vil vi analysere artiklerne ud fra afsnittet om Frihed, derefter Isolation, og til sidst Meningsløshed. Til slut vil vi lave en opsamling på analyseafsnittet.
4.1.1 Friheden
Ifølge Yalom er et af undertemaerne til frihed ansvar. Yalom beskriver, at under den eksistentielle frihed har det enkelte menneske det fulde ansvar for eget liv og
handlinger (Yalom, 1999, p. 229). Er individet sit ansvar og dermed sin frihed bevidst, kan det være med til at skabe egen livssituation. Kvinderne har således selv frihed til at vælge, hvorledes de udfordringer de møder i graviditeten skal håndteres. Erkendelsen af ansvar kommer blandt andet til udtryk i kvindernes håndtering af angsten for at miste graviditeten. Flere kvinder beskriver, at de i graviditeten har ønsket eller
ligefrem har benyttet sig af private tilbud om ekstra scanninger (French, et al., 2015, p.
574). Kvindernes øgede angst for at miste er medvirkende til, at en kvinde i den engelske artikel beskriver et behov for eksempelvis, at opfinde blødninger for at få tjekket at alting er okay (ibid). Kvinden beskriver dette således:
”I know if you say you’ve had a bleed they have to check you, I’m [sic] don’t think it was a bleed but I was worried and I needed them to check that everything was okay, I know it was naughty really but … ” (French, et al., 2015, p. 574).
Page 29 of 55 Der kan argumenteres for, at de øgede antal scanninger samt behovet for at blive tjekket skyldes, at kvinderne forsøger, som Yalom beskriver, at undvige ansvaret. De gravide er bange for at miste, så de føler de er nødt til at lægge ansvaret over på jordemoderen, hvilket også kan kaldes for ansvarsforskydning. Yalom beskriver, at mange i dag lever et tvangspræget liv, hvorved behovet for ansvarsforskydning lægges over på eksperter, autoriteter og i dette tilfælde jordemoderen (Yalom, 1999, p. 233).
Ved at fralægge sig ansvaret for f.eks. graviditeten, fralægger de sig også ansvaret for eget liv (ibid p. 235-236). Den samme ansvarsforskydning kommer også til udtryk i jordemoderkonsultationen, hvor kvinderne ikke føler deres forhistorie bliver italesat.
Kvinderne forventer, at jordemødrene bringer deres forhistorie på banen, og samtidig er det ikke noget kvinderne selv tager op, selvom det er noget, der fylder meget hos dem. De gravide beskriver, at årsagen til dette er, at de har ambivalente følelser ved graviditeten. De er på den ene side rigtig glade for, at det endelig er lykkedes at blive gravide, men de tør samtidig heller ikke lade sig medrive af glæden, da angsten for at miste graviditeten er rodfæstet i deres bevidsthed (French, et al., 2015, p. 575). Denne ambivalens beskriver Yalom som simultan ambivalens, hvilket betyder to uforenelige følelser, som mennesket konfronteres med på samme tid (Yalom, 1999, p. 330). Dette kan i de to inkluderede studier ses ved, at kvinderne på den ene side ønsker sig
graviditeten, og på den anden side er fokuserede på risikoen for at miste den. Her er det ifølge Yalom terapeutens, og i vores henseende jordemoderens, opgave at møde kvinderne på en måde, hvorpå smerten og frygten ikke reduceres. Derimod skal jordemoderen anerkende og i samarbejde med kvinden finde en løsning til håndtering af angsten (ibid). Denne løsning kan f.eks være tilbud om selvbestemmelse i forhold til ekstra konsultationer eller scanninger, så kvinden på denne måde oplever at have konkrete handlemuligheder og et ansvar (French, et al., 2015, p. 575). Det ansvar som friheden medfører, kan være ansvar for egen krop og for graviditeten. De gravide beskriver, at de føler, at deres krop har svigtet dem, da de ikke har kunnet blive gravide på naturlig vis. De har dermed svært ved at stole på, at deres krop kan gennemføre en graviditet, hvilket medfører en angst for at miste graviditeten (ibid p.
573). Dette tydeliggøres i følgende citat “ … to be honest I just stopped trusting my
Page 30 of 55 body, it never behaves at it should do, if you expect it to do something, it will do
something else.” (French, et al., 2015, p. 573). Som følge af at kvinderne føler et kropsligt svigt, rammes nogle af grundløsheden, som er en tilværelse uden ydre rammer og strukturer. Kvinderne vil derfor søge efter struktur, hvilket kan ses som et behov for mere kontakt til jordemoderen, hyppigere konsultationer og tjek på
svangreafsnittet (Warmelink, et al., 2016, p. 14). Ifølge Yalom vil en sådan kontakt kunne reducere angsten, der er forbundet med friheden (Yalom, 1999, p. 233). Dog oplever mange, at perioderne mellem disse konsultationer hos jordemoderen er ekstra angstfyldte, da det i disse perioder kræver selvstændig handlen og selvstændigt ansvar (Warmelink, et al., 2016, p. 17). Disse perioder kan ifølge Yalom føre til
ansvarsfornægtelse (Yalom, 1999, p. 233). Ansvarsfornægtelse er ifølge Yalom en anden forsvarsmekanisme (end ansvarsforskydning), der knytter sig til begrebet frihed.
Her fornægter mennesket ansvaret ved, at se sig selv i en offerrolle, og som den uskyldige for den situation det står i (ibid p. 241). French, et al. beskriver, at nogle kvinder beretter, at angsten for at miste har medført, at de forsøger ikke at fokusere for meget på graviditeten. Dette kommer blandt andet til udtryk ved, at de ikke tør gøre børneværelset klart og forsøger at begrænse mængden af bøger omhandlende graviditet, fødsel og forældreskab (French, et al., 2015, p. 573). Alt dette kan ses som udtryk for, at det er problematisk at stå til ansvar for virkeligheden. Der kan dermed argumenteres for, at kvinderne i disse situationer ser sig selv i en offerrolle, da de forsøger at fornægte deres ansvar ved ikke at begive sig ud i disse ting (Yalom, 1999, p.
241). Ved at kvinderne er sin frihed og dermed sit ansvar bevidst, kan de begive sig ud i det ukendte og udefinerede og dermed, ifølge Yalom, skabe sin egen livssituation (ibid p. 229).
4.1.2 Isolationen
Yalom beskriver, at eksistentiel isolation hænger tæt sammen med ensomhed. Dette skyldes naturligvis at ved isolationen, indgår mennesket ikke i nogle relationer med andre mennesker, hvilket betyder, at de kan opleve at være alene og ensomme (Yalom, 1999, p. 375).
Page 31 of 55 I forskningsartiklerne beskriver flere kvinder denne form for ensomhed. De føler ikke, at deres venner og bekendte forstår den situation de står i (fertilitetsbehandlingen).
Familie og venner kan tilsyneladende ikke sætte sig ind i det, kvinden har været
igennem for at opnå en graviditet, da de ikke har prøvet dette på egen krop (French, et al., 2015, p. 575). I den engelske artikel beskrives dette meget konkret i følgende citat:
“Well they [friends] knew we had been through infertility treatment but until you’ve had been through it you can really understand.” (French, et al., 2015, p. 575). Dette har stor betydning for kvinderne i artiklerne, da de ikke føler, at de kan dele deres
oplevelser og erfaringer med andre mennesker og dermed heller ikke jordemoderen (ibid).
Isolationen fra familie og venner har også betydning for kvindernes evne til at
forberede sig på den forestående fødsel og på selve forældrerollen. Flere af kvinderne troede endog, at tilbuddet om fødselsforberedelse ikke gjaldt dem, de da de havde været i fertilitetsbehandling. Samtidig turde de ikke melde sig til, da de stadig var bange for at miste graviditeten (ibid p. 573). Yalom beskriver denne form for isolation ud fra Abraham Maslows fundamentale tese om menneskets grundmotivation. Ifølge Maslow er menneskets grundmotivation enten mangel- eller vækstorienteret.
Kvinderne i ovenstående afsnit er mangelorienterede, hvilket vil sige, at de har været udsat for utilstrækkelig tilfredsstillelse af nogle grundlæggende psykologiske behov.
Dette kan have forskellig karakter, men omfatter blandt andet mangel på tryghed og samhørighed (Yalom, 1999, p. 389). Ud fra dette synspunkt bliver det tydeligt, at kvinderne isolerer sig og dermed oplever isolationens ubehag, da de har en følelse af mangelfuldhed. De er ikke trygge i deres graviditet og troen på deres krop, hvorfor de vælger ikke at melde sig til f.eks fødselsforberedelse (French, et al., 2015, p. 573). For at undgå det ubehag isolationen medfører, er det for mange af kvinderne i artiklerne vigtigt, som Maslow beskriver, at være vækstorienterede. For at mennesket kan blive vækstorienteret, er det afgørende at have et personligt og fortroligt forhold til deres terapeut, som i vores tilfælde er jordemoderen (Yalom, 1999, p. 390). Jordemoderen kan i dette tilfælde hjælpe dem til en ny overbevisning, hvormed kvinderne kan opnå en større grad af selvstændighed (Warmelink, et al., 2016, p. 14). Kvinderne oplever
