De inkluderede studier er udvalgt på baggrund af en litteratursøgning, som der gøres rede for i afsnittet om litteratursøgning og bilag 2. I udvælgelsen af empirien har jeg lagt vægt på at nde kvalitative studier, som har undersøgt jordemødrenes oplevelse af arbejdet på de obstetriske afdelinger med særligt fokus på de normale fødsler, eftersom denne kvalitative viden kan bidrage med uddybende forklaringer på, at indgrebsfrekvensen tilsyneladende øges her sam-menlignet med en fødeklinik (Overgaard et al, 2011). Jeg er klar over, at dette valg afgrænser projektets fokus, da jordemødrene ikke er de eneste aktører i denne praksis, men eftersom den ukomplicerede fødsel udgør jordemoderens selvstændige virksomhedsområde, mener jeg, at det gør jordemoderen til særligt væsentlig aktør i denne sammenhæng. Ifølge min litteratursøgning eksisterer der ikke danske studier, der kan belyse problemstillingen. Denne opgave kan derfor ses som et forarbejde til udførelsen af undersøgelser, der berører forholdene på danske obstetriske afdelinger. De tre valgte studier er velegnede til at besvare opgavens problemformulering, idet de alle tre omhandler jordemoderens arbejde på de obstetriske afdelinger med særligt fokus på understøttelse og fastholdelse af de normale fødsler. Følgende studier er udvalgt til at udgøre opgavens empiri:
2.4.1 Mad, bad or dierent: Midwives and normal birth in obstetric led units (Russell, 2007)
Dette britiske studie er udført som et kvalitativt interviewstudie baseret på et gounded theory-design, hvor semi-strukturerede interviews med 6 jordemø-dre udgør studiets empiriske grundlag. Formålet med studiet var at beskrive jordemødrenes erfaringer med at understøtte den normale fødsel (Russell, 2007;128) De deltagende jordemødre var på tidspunktet for interviewet ansat på to
en-2 METODE 11
gelske obstetrisk ledede hospitalsafdelinger (obstetric led units). Jordemødrene håndterede både high risk- og low risk-fødsler (Ibid;129). Studiets resultater, er opdelt i tre kategorier: labour ward hierachy, labour ward practices og normal birth knowledge and skills. Den første kategori beskriver et hiear-aki med obstetrikerne som de mest indydelsesrige, hvilket jordemødrene fandt påvirkede deres kliniske beslutningstagen og autonomi. Den andet kategori beskriver en række praksisser, individuelle skjulte strategier, som jordemø-drene anvender for at fastholde deres kliniske autonomi og for at beskytte de fødende kvinder mod indgreb. Den tredje kategori beskriver, hvordan læger og senior midwives reagerer på jordemødre, som anvender traditionelle eller ikke-videnskabelige færdigheder, og at disse jordemødre oplevede en større autonomi (Ibid;130) Det konkluderes, at jordemødrene identicerede problemer med at understøtte den normale fødsel (Ibid;130). De deltagende jordemø-dre blev rekrutteret via deres deltagelse i workshops om normal birth skills, hvorefter de modtog et brev med en forespørgsel om at deltage. Det kan udgøre en begrænsning for studiets generaliserbarhed, at der er tale om jordemødre, der er særligt interesserede i den normale fødsel, eftersom de blev rekrutteret på baggrund af deltagelse i en workshop.
Studiet kan overordnet kritiseres for en upræcished hvad angår brugen af teoretiske begreber, idet en del af disse ikke redegøres for eller deneres, fx medically dominated system (Ibid;130) holistic. (Ibid;129) og the dominant scientic discourse (Ibid;130). Dette kan ses som en faktor der svækker mu-ligheden for at vurdere, hvorvidt der er sammenhæng mellem konklusionen og det anvendte datamateriale. Dette kan dog givetvis tilskrives den kvantiative begrænsning, der ofte er lagt ned over publiceringen af videnskabelige artik-ler i tidsskrifter4 (Walsh og Downe, 2006; 116). De britiske jordemødre kan varetage den spontane fødsel selvstændigt og skal tilkalde læge ved ved tegn på abnormalitet i fødselsforløbet (Nursing & Midwifery Council, 2010;47), hvilket gør den britiske jordemoders ansvar på den obstetriske afdeling sammenligneligt med en dansk kontekst.
4British Journal of Midwifery opererer med en grænse på 3000 ord for en publiceret artikel (BJM, 2011)
2.4.2 Midwives' experiences of facilitating normal birth in an ob-stetric led unit: a feminist perspective (Keating et al, 2009) Dette studie blev udført som et kvalitativt interviewstudie med 10 jordemødre, som var ansat på obstetrisk ledede hospitalsafdelinger. Studiet undersøger, hvor-dan en gruppe jordemødre faciliterer den normal fødsel på en obstetrisk ledet afdeling i Irland (Keating et al, 2009;519),) med det formål at få en nærmere forståelse af, hvordan jordemødrene opfatter deres egen rolle, og hvordan de kan facilitere den normale fødsel(Ibid;520). Forfatterne redegør indledningsvist for, at den irske svangreomsorg er baseret på en medical model of childbirth, hvorved der forstås, at det ifølge lovgivningen er obstetrikeren, som er lead health professional, når en kvinde modtager fødselshjælp på et hospital. De este jordemødre arbejder på hospitalet under obstetrikerens ledelse (Keating et al 2009;518). Det fremgår ikke explicit af studiet, hvorvidt jordemødrene selvstændigt varetager den normale fødsel, men det gør de tilsyneladende, idet der fx beskrives situationer om natten, hvor der ikke er obstetrikere tilstede.
Irske jordemødre har også ret til at praktisere selvstændigt som community midwives og varetage hjemmefødsler. Jeg mener derfor, at at jordemødrenes position på de obstetriske afdelinger i nogen grad, om end ikke fuldt ud, er sammenligneligt med de danske.
Deltagerne er udvalgt via en purposeful sampling, i den forstand, at de blev valgt på baggrund af deres ekspertise med at facilitere den normale fødsel på et hospital.
Studiet er udarbejdet ud fra en feministisk teoretisk tilgang, og de fundne temaer i de semistrukturerede interviews er: hierarchical thinking, power and prestige, a logic of domination og either/or thinking (Ibid;522). Der gøres i artiklen alene rede for hierarchical thinking og either/or thinking. Temaet hierarchical thinking indeholder identikationen af et hieraki bestående af ob-stetrikere som de mest magtfulde. Jordemødrene så således lægerne som dem, der tog alle beslutninger og følte ikke at de kunne bruge deres jordemoderkom-petencer (Keating et al, 2009;522). Either/or thinking-kategorien dækker over jordemødrenes frustrationer over at arbejde i et travlt miljø, hvor active man-agement of labour er normen (Ibid;524). Det konkluderes, at jordemødrenes evne til at facilitere den normale fødsel blev hæmmet af hierakiet blandt
per-2 METODE 13
sonalet, som fremmede en medical approach. Det fremgår ikke klart, hvorvidt jordemødrene arbejder ud fra en active management protokol, hvilket sætter visse begrænsninger i forhold til sammenligneligheden med en dansk kontekst, men det fremgår, at jordemødrene opfatter et pres for at arbejde inden for en sådan.
2.4.3 Keeping birth normal: midwives experiences in a tertiary ob-stetric setting (Earl og Hunter, 2006)
Dette kvalitative studie fra New Zealand baserer sig på en fænomenologisk metodologi, hvor det empiriske grundlag udgøres af dybdeinterviews med otte jordemødre (core midwives), ansat på to obstetriske hospitalsafdelinger i New Zealand. Formålet med studiet var at få en dybere forståelse af jordemødrenes arbejde, med særligt fokus på deres udfordringer med at holde fødslen normal (Earl og Hunter, 2006;21). Studiets resultater grupperes i temaerne: being a midwife is keeping birth normal, stepping back or stepping in to achieve nor-mal outcomes og interacting with doctors. I artiklen præsenteres alene det andet tema med tilhørende sub-kategori: using minor interventions to prevent major interventions (Ibid;21) I dette tema beskrives, at jordemødrene opfatter, at de har indydelse på, om en fødsel bliver normal i den forstand, at det er jordemoderen, der afgør om intervention i det normale fødselsforløb er påkrævet eller ej (Ibid;23). De deltagende jordemødre blev rekrutteret via purposive sam-pling og snowballing, hvilket må opfattes som, at deltagerne som i de to andre studier har en særlig interesse i den normale fødsel. Studiet er ganske kortfattet, eftersom der udelukkende er redegjort for et af analysetemaerne, og der mangler uddybning af udtryk som midwife philosophy, (Ibid;23). Dette kan dog i lighed med Russells studie (2007), muligvis ses som et resultat af krav og restriktioner i forbindelse med publicering. De newzealandske jordemødre arbejder som en selvstændig profession under omstændigheder der gør, at deres ansvarsområde for den normale fødsel er sammenligneligt med de danske jordemødre (New Zealand College of Midwives, 2011).