I det første analyseafsnit er det vist, hvordan der på den obstetriske afdeling nder en diskursiv kamp sted, og at den fødselsvidenskabelige diskurs frem-står som den sande diskurs på den obstetriske afdeling. Jordemoderen nder, at de mister indydelse på den normale fødsel, hvilket kan ses som tabet af muligheden for at etablere en anden diskurs. I det andet analyseafsnit er det illustreret, hvorledes jordemoderen på den obstetriske afdeling bender sig i et dilemma mellem aktive og passive handlinger i forhold til den normale fødsel.
Det synes som om, der eksisterer vanskelighed for nogle jordemødre samt deres omgivelser i at anerkende det ikke at intervenere i en normal fødsel som en aktiv handling, der har faglig værdi, og at indgreb i den normale fødsel legitimeres med det mål at fastholde fødslen normal, hvilket må anses for et paradoks.
Det bliver tilsyneladende sværere for jordemødrene at understøtte den normale fødselsforløb, fordi det, der fremstår som den sande diskurs på den obstetriske afdeling, den fødselsvidenskabelige diskurs, ledsages af et biomedicinsk episteme, der kobler det at være aktiv i forhold til den normale fødsel med at intervenere.
I det tredje analyseafsnit er det vist, hvordan jordemødrene er påvirkede af en fødselsvidenskabelig diskurs, hvilket har som konsekvens, at de i deres
hånd-tering af den normale fødsel orienterer sig mod det potentielt risikofyldte. Det forekommer, at jordemødrenes vanskeligheder med at understøtte den normale fødsel opstår, idet jordemødrene er fokuserede på at gardere sig mod risici og dermed legitimeres indgreb og anvendelse af fx CTG. I det fjerde analyseafsnit peges der på en række individuelle strategier som jordemødrene indtager for at imødekomme de udfordringer, de oplever med at understøtte de normale fød-selsforløb. Disse strategier kan ses som åbninger for etablering af en moddiskurs til den fødselsvidenskabelige.
5 DISKUSSION 31
5 Diskussion
Den foregående analyse har ikke haft til formål at afgøre, hvorvidt den ob-stetriske specialafdeling er et egnet sted for den normale fødsel. Opgaven har taget udgangspunkt i, at langt størstedelen af alle fødsler i dag nder sted på en obstetrisk afdeling, og har haft som formål at undersøge, hvorvidt og hvordan dette påvirker jordemoderens evne til at understøtte det normale fødselsforløb med udgangspunkt i national og international opmærksomhed på stigende ind-grebsfrekvenser i de normale fødsler. Analysen peger på, at der kan være forhold på den obstetriske afdeling, der vanskeliggør jordemoderens understøttelse af den normale fødsel. Men det er vanskeligt at sandsynliggøre, hvorvidt dette alene kan tilskrives tilstedeværelsen på den obstetriske afdeling, eller om der er tale om mere generelle tendenser i fødselsomsorgen, der påvirker håndteringen af de normale fødsler. Man kan forestille sig, at ændringer i fødepopulationen, fx et stigende antal overvægtige gravide, en øget sectiofrekvens, stigende gennem-snitsalder for de fødende og et større antal erfoldsfødsler som følge af fertilitets-behandling (Sundhedsstyrelsen, 2009;19-20) kan være faktorer, der kan tænkes at være med til at påvirke jordemoderens håndtering af den normale fødsel, al den stund at disse tendenser medfører, at andelen af komplicerede graviditeter og fødselsforløb øges og dermed at der bliver færre normale fødselsforløb. Dette har ikke direkte konsekvenser for de normale fødselsforløb, men kan tænkes at medføre, at vores opfattelse af den normale fødsel som fænomen ændrer sig.
Professor og jordemoder Soo Downe, som i sin forskning har beskæftiget sig meget med den normale fødsel, omtaler denne problematik ved at henvise til, at der i de obstetriske lærebøger med årene er sket en ændring i beskrivelsen af længden for det normale fødselsforløb, således at det bliver kortere og ko-rtere med tiden (Downe, 2006;353). Fremfor at se dette som ændringer i den maternelle fysiologi, kan det også ses som en konsekvens af ændringer i praksis, fx at der anvendes langt mere oxytocin og ere epiduralblokader under fødslen end tidligere, og at dette påvirker vores grundlæggende opfattelse og beskrivelse af, hvad en normal fødsel er. Her er det dog vanskeligt ikke at drage praksis på obstetriske afdelinger ansvarlige for denne udvikling, idet det er på disse afdelinger, at disse indgreb foretages. Jordemoder og PhD Hanne Kjærgaards resultater fra ve-projektet, som har undersøgt sammenhængen mellem dystoci
hos førstegangsfødende og obstetriske og kliniske forhold, viser, at der kan være grund til at se nærmere på kriterierne for diagnosticering af dystoci og under-streger, hvor vanskeligt det er at denere længden af det normale fødselsforløb (Kjærgaard, 2009).
Det er Foucaults pointe, at aktørerne i den sociale kontekst kan ses som pas-sive, og at det er diskurserne, der denerer, hvad man overhovedet kan sige eller gøre. Dermed kan man ikke holde enkelte læger eller jordemødre ansvarlige for, at jordemoderens mulighed for at understøtte det normale fødselsforløb påvirkes på den obstetriske afdeling. Det er dog svært helt at fritage jordemødrene som faggruppe et ansvar i denne sammenhæng. Soo Downe italesætter en meget vigtig del af denne problemstilling ved at sige, at sålænge jordemoderprofessio-nen er en autonom profession og den normale fødsel er jordemoderens domæne, så er det svært ikke at konkludere, at jordemødre bærer en del af ansvaret for, hvordan fødselsomsorg praktiseres i det 21. århundrede (Downe, 2006;354).
Det interessante spørgsmål bliver derfor, hvordan kan vi, på trods af de udfordringer, som analysen påpeger, kan understøtte de normale fødselsforløb på de obstetriske afdelinger? I analysen peger jeg på en række individuelle strategier, som jordemødrene påtager sig for at imødekomme udfordringerne og understøtte de normale fødsler. Selvom nogle af disse indgreb kan siges at være kontraproduktive, fx brugen af mindre indgreb for at forhindre større, er der dog også tegn på, at jordemødrene søger at skabe muligheder for den normale fødsel, fx ved kontinuerlig tilstedeværelse på fødestuen og ved at gå imod det hieraki, de føler mindsker deres autonomi og mulighed for at fastholde en fødsel uden indgreb. En væsentlig pointe er dog, at så længe det at yde jordemoderfaglig omsorg til en normal fødsel ikke af jordemødrene selv bliver fremhævet som noget, der har faglig værdi, så forbliver jordemødrenes individuelle strategier for at understøtte den normale fødsel reaktive. Hvis jordemødrene med deres arbejde således ikke udviser tiltro til betydningen af deres egen faglighed for det normale fødselsforløb eller til det normale fødselsforløb uden indgreb som en mulighed, så er deres strategier ikke udtryk for etableringen af en selvstændig moddiskurs, men snarere reaktioner på den fødselsvidenskabelige diskurs. Det må desuden fremhæves, at tendenserne i England, hvor der som beskrevet i opgavens problemstilling etableres jordemoderledede fødeklinikker,
eksempli-5 DISKUSSION 33
cerer, at centralisering af fødslerne på obstetriske afdelinger ikke nødvendigvis er sidste trin i udviklingen af svangreomsorgen. En mulighed for en sådan udvikling i Danmark rummer planlægningsmæssige, politiske og økonomiske as-pekter, som ikke skal udfoldes nærmere her.
Et aspekt, som denne opgave ikke medtager, er, hvad relationen mellem jordemoder og kvinde betyder for jordemoderens understøttelse af det normale fødselsforløb. Dermed ikke sagt, at dette forhold ikke er betydningsfuldt for opgavens konklusioner, idet at jordemoderens understøttelse af den normale fødsel jo netop nder sted i denne relation. Derfor må de vanskeligheder med at understøtte den normale fødsel samt strategier herfor, som analysen påpeger, også ses som noget, der berører mødet mellem jordemoder og kvinde. Blåka hævder at jordemoder-fødende forholdet er asymmetrisk, fordi jordemoderen pga. sin faglige position og autoritet har magt over den fødende, således at hun både kan indskrænke og øge den fødendes frihed (Blåka, 1997; 63). Men kvinden som bruger af sundhedsvæsenet stiller også en række krav til, hvad hun ønsker af et fødselsforløb, og brugere af sundhedsvæsenet har en lovbefæstet ret til bl.a. selvbestemmelse og infomeret samtykke. Den fødende kvinde kan også ses som forbruger, som besidder viden, forventning om at kunne vælge til og fra.
Derfor bliver det også relevant at spørge, hvorvidt jordemoderens mulighed for at fastholde den normale fødsel ikke også er under påvirkning, hvis kvinden har et ønske om indgreb i fødslen, epidural-blokade eller kontinuerlig overvågning?
5.1 Kritik af egen metode
I analyseprocessen har det været en udfordring at skulle frigøre mig fra studiernes egne fortolkninger og kategoriseringer af deres empiri. Ligeledes var to af studierne meget kortfattede. Jeg har ikke haft adgang til råmaterialet, hvilket kunne have givet et bedre grundlag for en analyse. Optimalt set skulle jeg have lavet min egen empiri med kvalitative interviews med danske jordemødre, hvilket der dog har været visse tidsmæssige og ressourcemæssige begrænsninger til hin-der for. Det kan diskuteres, hvor overførbare de valgte studier er til en dansk kontekst. Til trods for at jordemødrene rent lovgivningsmæssigt umiddelbart kan sammenlignes med danske jordemødre, er der tale om forskellige kulturer og praksisser på de obstetriske afdelinger, som kan vanskeliggøre en
sammenligne-lighed med dansk praksis. De tre studier og de lande, de stammer fra, opererer desuden med forskellige denitioner af en normal fødsel. I Russells studie (2007) deneres en normal fødsel som en vaginal fødsel uden instrumentel forløsning, induktion, epidural eller generel anæstesi (Russell, 2007;128), i Earl og Hunter (2006) denerer det new zealandske sundhedsministerium en normal fødsel som en vaginal fødsel uden operativ intervention mens det i studiet ud fra deltagerne deneres som en spontan vaginal fødsel (Earl og Hunter, 2006;21). Endelig er den normale fødsel i Keating et al (2009) deneret ud fra jordemoder Debby Gould (Keating et al 2009). Denne kompleksitet udgør i sig selv en pointe, jf.
analyseafsnittet om den normale fødsel, fordi den illustrerer, hvor vanskeligt det er at denere den normale fødsel og dermed også at forholde sig til, hvordan den kan understøttes. Ligeledes kan det kritiseres, at jeg med den valgte empiri kun ser på problemstillingen fra jordemødrenes synsvinkel. Eftersom jordemoderen på den obstetriske afdeling opererer i et tværfagligt miljø, ville det have givet vigtige nuancer på problemstillingen at have andre faggrupper, ikke mindst ob-stetrikernes synsvinkel på problemstillingen med. Fokusgrupper med deltagelse af ere faggrupper, interviews med andre faggrupper og observationelle studier kunne have suppleret den anvendte empiri. Opgavens konklusioner foretages derfor ud fra det ståsted, at de adspurgte jordemødre udgør en vigtig del af denne kontekst, men er ikke de eneste aktører.
I opgavens metodeafsnit er det fremhævet, at det i alle tre studier er jordemø-dre med særlig interesse for normale fødsler, som er udvalgt til at deltage som interviewpersoner. Det betyder at studierne ikke nødvendigvis er repræsen-tative for, hvordan jordemødre generelt agerer på obstetriske afdelinger, og at denne opgaves konklusioner derfor ikke kan overføres til at gælde for an-dre jordemøan-dre på anan-dre obstetriske afdelinger. Professor Steinar Kvale, som er internationalt anerkendt for sit metodiske arbejde med kvalitativ forskning, mener dog netop, at kravet om videns generaliserbarhed, der kendetegner den positivistiske metodologi, ikke kan overføres direkte til den kvalitative inter-viewforskning (Kvale, 2010;288), hvorfor det heller ikke kan være den kvalitative forsknings mål at den skal efterligne den kvantitative mht. kravet om erbarhed. Hvis formålet med denne opgave havde været at producere generalis-erbar eller repræsentativ viden, ville det rent metodisk have været relevant at se
5 DISKUSSION 35
på spørgeskemaundersøgelser eller interviews med en repræsentativ stikprøve af jordemødre. Denne opgave har haft til formål at belyse, hvordan jordemoderens understøttelse af den normale fødsel kan påvirkes af, at den nder sted på en obstetrisk specialafdeling, og derfor kan man vælge at se interviewpersonerne ikke som repræsentative for en samlet jordemoderpopulation, men som vigtige kilder til belysning af emnet, hvorved deres udvælgelse netop på baggrund af deres interesse i den normale fødsel ikke fremstår som et problem, men som noget, der netop gør disse interviewpersoner egnede til at udtale sig om dette emne. Man kan dertil påpege, at den normale fødsel, al den stund den lovgivn-ingsmæssigt udgør jordemoderens selvstændige virksomhedsområde, er noget, som alt andet lige burde vedrøre og optage alle jordemødre.
Blåkas italesættelse af den jordemoderfaglige og den fødselsvidenskabelige diskurs tager udgangspunkt i, at disse to diskurser stammer fra to forskel-lige praksisser, den ene i hjemmene og den anden på sygehusene og hendes udlægning knytter diskurserne til de enkelte faggrupper, den jordemoderfaglige til jordemødrene og den fødselsvidenskabelige til obstetrikerne. Det er muligt, at denne udlægning gælder for en tid, hvor jordemødrene hovedsageligt arbe-jdede i hjemmene. Men den generation af nyuddannede jordemødre, som jeg selv tilhører, har en faglighed, som i høj grad knytter sig til arbejdet på den obstetriske afdeling og til anvendelsen af teknologi. Der er ingen tvivl om, at jordemødre og obstetrikere har forskellige fagligheder og udgangspunkter, og empirien i denne opgave understøtter dette i nogen grad, men jeg mener, at Blåka med sin udlægning af de to diskurser positionerer de to faggrupper over-for hinanden som modstandere og som tilhørende to over-forskellige verdener. For min generation af jordemødre er det dog min erfaring, at vi ikke kun er en del af den den jordemoderfaglige diskurs, men også den fødselsvidenskabelige. I sit senere forskningsprojekt med Schauer Eri benævner Blåka ikke diskurserne, men blot de to belief systems, epistemerne, som jeg også har anvendt i min analyse, hvilket giver et friere udgangspunkt for fortolkning.
6 Konklusion
Efter analyse og diskussion vil jeg nu konkludere på opgaven og dermed endeligt besvare min problemformulering: Hvordan påvirkes jordemoderens mulighed for at understøtte det normale fødselsforløb på den obstetriske afdeling? Problem-stillingen er belyst gennem et litteraturstudie inddragende tre udenlandske in-terviewundersøgelser med jordemødre, der er ansat på obstetriske afdelinger, og det er på dette grundlag, at konklusionerne drages. Da der øjensynligt ikke eksisterer danske undersøgelser der kan belyse problemstillingen, må opgavens konklusioner ses i dette lys og kan betragtes som et forarbejde til udarbejdelsen af danske undersøgelser.
Det konkluderes, at jordemoderens mulighed for at understøtte det normale fødselsforløb påvirkes på ere måder: Analysen peger på, at der på den ob-stetriske afdeling nder en diskursiv kamp sted, og der ses et sammenfald mellem en hierakisk struktur og en fødselsvidenskabelig diskurs. Jordemødrene oplever et tab af indydelse på den normale fødsel, der kan ses som et tab af muligheden for etableringen af en anden diskurs. Den fødselsvidenskabelige diskurs stiller jordemoderen i et dilemma mellem passive og aktive handlinger, som betyder, at det kan være svært for jordemoderen og hendes omgivelser at legitimere aktiv understøttelse af den normale fødsel uden at foretage indgreb, hvorved jorde-moderen føler et pres for at intervenere i fødslen og desuden legitimerer indgreb i fødslen.
Jordemødrenes tilgang til den normale fødsel på den obstetriske afdeling er desuden præget af gardering mod risici og forebyggelse af komplikationer. Dette påvirker jordemødrenes understøttelse af den normale fødsel, idet det denerer den normale fødsel som noget potentielt risikofyldt, hvorved mindre indgreb og anvendelse af CTG legitimeres. Jordemødrene indtager en række individuelle strategier for at imødekomme de udfordringer, de oplever med at understøtte det normale fødselsforløb. Disse strategier kan forstås som åbninger for etableringen af en moddiskurs til den fødselsvidenskabelige diskurs.
7 LITTERATURLISTE 37
7 Litteraturliste
Birkler, Jakob (2005): Videnskabsteori. Munksgaard Danmark.
BJM (2011): Instructions to authors. British Journal of Midwifery. Lokalis-eret d. 17.12.2011 på http://www.britishjournalofmidwifery.com/downloads/auth_-guid.pdf
Blåka Sandvik, Gunhild (1997): Moderskap og fødselsarbeid. Diskurser i reproduktivt arbeid. Fakbogforlaget.
Blåka, Gunhild og Schauer Eri, Tine(2008): Doing midwifery between dierent belief systems. Midwifery (2008) 24, 344352
Downe, Soo (2006): Engaging with the concept of unique normality in child-birth. British Journal of Midwifery, June 2006 Vol.1 nr. 6
Earl, Deborah og Hunter, Marion (2006): Keeping birth normal: mid-wives experiences in a tertiary obstetric setting. New Zealand College of Mid-wives, Journal 34, April 2006
Heede, Dag (2007): Det tomme menneske. Introduktion til Michel Foucault. 2. udgave. Museum Tusculanums Forlag.
Hvidovre Hospital (2007): CTG under fødslen. Retningslinje Hvidovre Hospital. Lokaliseret d. 17.12.2011 på: http://www.gyncph.dk/procedur/obstet/ctg.htm
Jordemoderforeningen (2010): Etiske retningslinier. Jordemoderforenin-gen. Lokaliseret d. 17.12.2011 på:
http://www.jordemoderforeningen.dk/politik-organisation/politikker-og-undersoegelser/
etiske-retningslinjer/
Jordemoderforeningen (2011): Oversigt over oentlige fødesteder. Lokalis-eret d. 17.12.2011 på: http://www.jordemoderforeningen.dk/aktuelt/offentlige-foedesteder/
Keating, Annette et al (2009): Midwives' experiences of facilitating normal birth in an obstetric led unit: a feminist perspective. Af Annette Keating og Valerie Fleming. Midwifery (2009) 25, 518-27
Kjærgaard, Hanne (2009): Vesvækkelse hos førstegangsfødende. Tidsskrift for Jordemødre, Årgang 2009, nr. 9. Lokaliseret d. 17.12.2011 på:
http://www.jordemoderforeningen.dk/tidsskrift-for-jordemoedre/singlevisning/artikel/
fagligt-indstik-vesvaekkelse-hos-foerstegangsfoedende/
Kvale, Steinar (2010): InterView. Introduktion til et håndværk. 2.udgave.
Hans Reitzels Forlag.
Mikkelsen, Connie (2010a): NJF2010: Opskrift på færre indgreb. Tidsskrift for Jordemødre, Årgang 2010, nr. 9. Lokaliseret d. 17.12.2011 på:
http://www.jordemoderforeningen.dk/tidsskrift-for-jordemoedre/singlevisning/artikel/
njf2010-opskrift-paa-faerre-indgreb/
Mikkelsen, Connie (2010b): NJF2010: Svævende æsler og unødvendige indgreb. Tidsskrift for Jordemødre, Årgang 2010, nr. 7/8. Lokaliseret d.
17.12.2011 på:
http://www.jordemoderforeningen.dk/tidsskrift-for-jordemoedre/singlevisning/artikel/
njf2010-svaevende-aesler-og-unoedvendige-indgreb/
New Zealand College of Midwives (2011): Midwifery in New Zealand.
Lokaliseret d. 17.12.2011 på: http://www.midwife.org.nz/index.cfm/1,231,html
Nursing & Midwifery Council(2010): Midwives' rules and standards.
Download frahttp://www.nmc-uk.org/Publications/Standards/(lokaliseret d. 17.12.2011) Olsen, Poul Bitsch (2004): Organisering i Olsen og Fuglsang (red.) (2004):Vi-denskabsteori i samfundsvidenskaberne. 2. udgave. Roskilde Universitetsfor-lag.
Overgaard, Charlotte et al (2011): Freestanding midwifery units versus obstetric unit: a macthed cohort study of outcomes in low risk-women. Af Overgaard C, Møller AM, Fenger-grøn M et al. BMJ Open 2011 vol 1 issue 2.
Lokaliseret d. 17.12.2011 på:
http://bmjopen.bmj.com/content/1/2/e000262.full?sid=50eb9077-715a-4286-8d10-e9eaa6f60d57
Rasborg, Klaus (2004): Socialkonstruktivismer i klassisk og moderne soci-ologi i Olsen og Fuglsang (red.) (2004):Videnskabsteori i samfundsvidensk-aberne. 2. udgave. Roskilde Universitetsforlag.
Region Hovedstaden (2011): Fødeplan for Region Hovedstaden december 2010. Lokaliseret d. 17.12.2011 på:
http://www.regionh.dk/menu/sundhedOghospitaler/Politikker+planer+og+strategier/Foedeplan/
Rigshospitalet (2009): Øget kvalitet og sikkerhed for fødende fra Frederiks-berg. Lokaliseret d. 17.12.2011 på:
http://www.rigshospitalet.dk/topmenu/Nyheder+og+presse/Nyheder+fra+Rigshospitalet/
Oeget+kvalitet+og+sikkerhed+for+foedende+fra+Frederiksberg.htm
Russell, Kim (2007): Mad, Bad or dierent? British Journal of Midwifery 15(3): 128 131
7 LITTERATURLISTE 39
Skejby Sygehus (2011): Overvågning af fosteret. Retningslinje Skejby Syge-hus, Aarhus Universitetshospital. Lokaliseret d. 17.12.2011 på:
http://e-dok.rm.dk/e-dok%5Ce_702633.nsf/SoegeView/6FAD919AA2765C03C12576D3003DCA54
Sundhedsloven (2010): Sundhedsloven, Kap. 18. 83: Særlige
sygehusy-delser mv. Lokaliseret d. 17.12.2011 på: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=130455
Sundhedsstyrelsen (2001a): Cirkulære om jordemodervirksomhed. Køben-havn, Sundhedsstyrelsen. Lokaliseret d. 17.12.2011 på:
https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=21702
Sundhedsstyrelsen (2001b): Vejledning om jordemødres virksomhedsom-råde, journalføringspligt, indberetningspligt mv. København, Sundhedsstyrelsen.
Lokaliseret d. 17.12.2011 på: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=21704
Sundhedsstyrelsen (2007). Sygehusfødsler og fødeafdelingernes størrelse, 1982-2005. Lokaliseret d. 17.12.2011 på:
http://www.sst.dk/publ/tidsskrifter/nyetal/pdf/2007/03_07.pdf
Sundhedsstyrelsen (2009): Anbefalinger for svangreomsorgen. Sundhedsstyrelsen, København.
Svanholm, Gitte (2007): De små fødeklinikker er snart historie. Dagbladet Politiken, 19.03.2007
Walsh, Denis og Downe, Soo (2005): Appraising the quality of qualitative research . Midwifery (2006) 22, 108119
8 Bilagsfortegnelse
Bilag 1: Sygehusfødsler og komplikationer Bilag 2: Litteratursøgning