Jordemoderens understøttelse af den normale fødsel på den obstetriske afdeling

af den normale fødsel

på den obstetriske afdeling

af Marie Kæmpe

Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol

Bachelorprojekt, 7. semester januar 2012 Vejleder: Signe Bjørnholt Marcussen Antal anslag: 75.712

Dette projekteksemplar er ikke rettet eller kommenteret af Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol

1

Resumé

Med udgangspunkt i tre kvalitative studier og Foucault og Gunhild Blåka som teoretisk ramme analyserer dette projekt, hvordan jordemoderens mulighed for at understøtte den normale fødsel påvirkes på den obstetriske afdeling. Det konkluderes, at jordemoderens mulighed for at understøtte den normale fødsel påvirkes af, at der på den obstetriske afdeling nder en diskursiv kamp sted, som gør det vanskeligt for jordemoderen at legitimere en afventende handling, samt at jordemødrenes tilgang til den normale fødsel er præget af gardering mod risici. Jordemødrene påtager sig strategier for fastholdelse af den normale fødsel, der kan ses som udtryk for etablering af en moddiskurs.

Indholdsfortegnelse

1 Problemstilling 3

1.1 Problemformulering . . . 6

1.2 Begrebsafklaring . . . 6

2 Metode 7 2.1 Videnskabsteori: socialkonstruktivisme . . . 7

2.2 Analysestrategi . . . 8

2.3 Valg af teori . . . 9

2.4 Valg af empiri . . . 10

2.5 Litteratursøgning . . . 14

3 Teoretisk ramme 15 3.1 Diskursbegrebet jordemoderfaglig og fødselsvidenskabelig diskurs 15 3.2 Det biomedicinske episteme . . . 17

3.3 Det fænomenologiske episteme . . . 18

4 Analyse 19 4.1 En diskursiv kamp . . . 19

4.2 Et dilemma mellem passive og aktive handlinger . . . 21

4.3 Den normale fødsel . . . 24

4.4 Strategier for fastholdelse af den normale fødsel . . . 26

4.5 Sammenfatning . . . 29

5 Diskussion 31 5.1 Kritik af egen metode . . . 33

6 Konklusion 36

7 Litteraturliste 37

8 Bilagsfortegnelse 40

1 PROBLEMSTILLING 3

1 Problemstilling

98-99% af de danske fødsler nder i dag sted på sygehuse (Sundhedsstyrelsen, 2009;33), og det er således på de obstetriske afdelinger, at størstedelen af de danske jordemødre nder beskæftigelse. Sådan har det ikke altid været. Be- tragter man udviklingen af svangreomsorgen over de seneste årtier, er den karakteriseret af to delvist sammenfaldende forhold: En kvantitativ centraliser- ing/fusionering, der har gjort fødestederne færre og større. Antallet af danske fødesteder er reduceret fra 72 til 33 i perioden 1982-2005 (Sundhedsstyrelsen, 2007), og yderligere til 26 i 2011 (Jordemoderforeningen, 2011).

Det andet forhold er, at der er sket en kvalitativ ændring af fødselshjælpen.

Denne kvalitative ændring er blandt andet kendetegnet ved, at en række jorde- moderledede fødeklinikker, som tidligere lå i tilknytning til sygehusene og hvor jordemødrene i selvstændigt varetog normale¹fødsler, i dag alle er lukket. De små fødeklinikker er snart historie, skrev Politiken i 2007 (Svanholm, 2007), hvilket sidenhen er blevet en realitet. Dette er sket til trods for, at det i Sundhedsstyrelsens anbefalinger for svangreomsorg fra 2009 er præciseret, at en kvinde har mulighed for at føde i hjemmet, på en jordemoderledet fødeklinik uden tæt tilknytning til sygehus eller på et sygehus (på en jordemoderledet fødeklinik med tæt geogrask og organisatorisk tilknytning til en fødeafdeling eller på en obstetrisk afdeling) (Sundhedsstyrelsen 2009;33).

Det er regionerne, som tilrettelægger den oentlige organisering af svangre- omsorg og fødselshjælp. I Region Hovedstaden kan en kvinde i oentligt regi vælge mellem en fødsel på en af regionens obstriske specialafdelinger eller en hjemmefødsel (sidstnævnte er en lovbefæstet ret i Sundhedslovens Ÿ83 (Sund- hedsloven, 2010). Det fremgår desuden, at man ønsker at sikre, at fødsler vare-

1I denne opgave anvendes betegnelsen normal fødsel synonymt med spontan og ukom- pliceret fødsel med henvisning til Cirkulære om Jordemodervirksomhed (Sundhedsstyrelsen 2001a), der giver jordemoderen autorisation til at varetage det spontatne fødselsforløb selvstændigt og Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, hvori det fastsættes, hvad der forstås ved det spontane fødselsforløb, som forløber ukompliceret: Ved et ukompliceret forløb forstås her fødsel af ét barn til termin i baghovedpræsentation. Fødslen indsætter, forløber og afsluttes spontant uden brug af vefremmende medicin, hindesprængning, eller in- strumentel forløsning (dvs. uden sugekop, tang eller kejsersnit). Terminen deneres her som perioden mellem 37 og 42 fulde graviditetsuge. (Sundhedsstyrelsen 2001b)

tages på hospitaler med pædiatri og neonatologi (Region Hovedstaden, 2011;9), uden at der dog argumenteres for, hvad baggrunden er for denne beslutning, og uden at skelne mellem normale og komplicerede graviditets- og fødselsfor- løb. På Rigshospitalet argumenterer man for, at det gavner de normale fødsler kvalitetsmæssigt og sikkerhedsmæssigt at blive varetaget på et hospital med tilgængelige akutfunktioner døgnet rundt. (Rigshospitalet, 2009).

Sikkerhed omkring fødslerne synes at være et af nøgleordene, når svangre- omsorgen skal tilrettelægges. Men øges sikkerheden omkring de normale fødsler nødvendigvis af, at de nder sted på de obstetriske afdelinger?

En samtidig markant tendens på graviditets- og fødeområdet er, at der i de senere år er blevet rejst national og international opmærksomhed omkring sti- gende indgrebsfrekvenser i de normale fødsler. Tal fra Sundhedsstyrelsen viser, at antallet af indgreb for danske Robson gruppe 1-fødende² har været stigende i de seneste år. Der er sket en stigning i andelen af fødsler med vestimulation fra 38.1% i 2000 til 44.4% i 2010, mens tallene for akut kejsersnit er hhv. 10.1%

og 12.9% og epidural fra 7.15% til 32.3% i samme periode (bilag 1).

Ny forskning (Overgaard et al, 2011) peger på, at der kan være grund til at være opmærksom på indgrebsfrekvenserne i de normale fødsler på de obstetriske afdelinger. Overgaard et al (2011)s studie er gennemført som en sammenligning mellem normale fødende på hhv. Aalborg Universitetshospital og to fritstående fødeklinikker i Hobro og Frederikshavn, som lukkede i 2007 efter anbefaling fra Sundhedsstyrelsen. Studiet viser dog, at mens der ingen forskelle er med hensyn til den maternelle og perinatale morbiditet, så er antallet af komplikationer og interventioner, (herunder bl.a. abnorm FHR, skulderdystoci, post partum blødning, kejsersnit, instrumentel forløsning og vestimulation med oxytocin) signikant lavere for den gruppe af normale fødende, som fødte på en af de to fødeklinikker frem for på den obstetriske afdeling.

Internationalt er der også fokus på at nedbringe indgrebsfrekvenserne i fød- slen. Forskning fra Canada og Norge viser, at dette er muligt ved at visitere normale fødende til hjemmefødsler eller jordemoderledet fødeklinik, uden at det indvirker på sikkerheden for mor og barn (Mikkelsen, 2010a), mens der i Eng-

2Robson gruppe 1 angiver førstegangsfødende i spontan fødsel til termin med eet barn i hovedstilling

1 PROBLEMSTILLING 5

land og Wales i disse år, på baggrund af en stigende indgrebs- og sectiofrekvens, etableres jordemoderledede klinikker efter en årrække med centralisering af fød- slerne på obstetriske afdelinger. (Mikkelsen, 2010b).

Det virker altså ikke så selvfølgeligt, at den centralisering og omorganisering af fødslerne, som aktuelt nder sted i Danmark, nødvendigvis skulle gøre fød- slerne mere sikre. Der er noget, som tyder på, at indgrebsfrekvenserne stiger, når de normale fødsler rykker ind på de obstetriske afdelinger, upåagtet at fød- slerne varetages af jordemødre på såvel fødeklinikker, hjemmefødsler og på de obstetriske afdelinger.

Birth is everywhere socially marked and shaped, hævder antropolog Brigitte Jordan (Downe, 2006;352) og med dette udsagn antyder hun, at en fødsel ikke kan forstås som et isoleret og entydigt fænomen, men fødslen og vores opfat- telse af den er påvirkelig af den sociale kontekst. Således må, hvad vi forstår ved en normal fødsel også være noget, som afhænger af konteksten, hvilket kan ses som forklaring på, at der ikke internationalt er enighed om, hvordan den normale fødsel skal deneres (Downe, 2006). Den organisatoriske og kvalita- tive ændring af fødselshjælpen i en dansk kontekst kan derfor også tænkes at påvirke, hvordan vi opfatter og håndterer den normale fødsel, mens en ændring i indgrebsfrekvenser kan tænkes at påvirke vores opfattelse af, hvad der i det hele taget betragtes som normalt.

Jordemoderens faglige kompetence beskrives i lovgivningen i Cirkulære om Jordemodervirksomhed. Her deneres jordemoderens centrale rolle i den ukom- plicerede graviditet, fødsel og barsel, og angiver desuden, hvor jordemoderens faglige kompetence hører op: Jordemoderen skal henvise til eller tilkalde læge ved sygelige tilstande eller komplikationer eller ved mistanke herom hos kvinden i forbindelse med graviditet, fødsel eller barsel, hos det nyfødte barn eller hos fosteret. (Sundhedsstyrelsen 2001a). Således påhviler det også jordemoderen at vurdere, hvornår disse sygelige tilstande indtræder. Her er lovfæstet en ty- delig arbejdsdeling mellem jordemoder og læge, hvor jordemoderen varetager de ukomplicerede forløb, og lægen de komplicerede, hvilket understreger at der er tale om to forskellige faglige ansvarsområder. Men på de obstetriske afdelinger står jordemoderens selvstændige håndtering af de normale fødselsforløb under ledelse af en obstetrisk overlæge, der godkender retningslinjerne for afdelingens

arbejde. Til trods for, at den ukomplicerede fødsel er et område, som jorde- moderen juridisk har autorisation til selvstændigt at varetage hvorsomhelst, forendes der i dag på de este obstetriske afdelinger i dag retningslinjer for, hvordan man denerer og varetager den normale fødsel.

I Jordemoderforeningens etiske retningslinjer fremgår det, at jordemoderens opgave er, at (. . . ) støtte(r) kvinden i, at fødslen forløber så ukompliceret som muligt, da den spontant forløbende fødsel antages at rumme kvaliteter som fysisk sikkerhed, menneskelig styrke og personlig vækst (. . . ) (Jordemoderforeningen, 2010). Det kan altså ses som jordemoderens opgave i forhold til den fødende kvinde, ikke blot at varetage den normale fødsel i hht. lovgivningen, men også at være med til at facilitere den, for eksempel ved at undgå indgreb der er unødvendige.

De nationale tendenser, Charlotte Overgaards undersøgelse (Overgaard et al, 2011) og den internationale opmærksomhed på de stigende indgrebsfrekvenser i de normale fødsler kan dog tyde på, at der for jordemoderen kan være visse vanskeligheder forbundet med at leve op til denne opgave på de obstetriske afdelinger.

Dette munder ud i følgende problemformulering:

1.1 Problemformulering

Hvordan påvirkes jordemoderens mulighed for at understøtte det normale fød- selsforløb på den obstetriske afdeling?

1.2 Begrebsafklaring

Ved understøttelse af det normale fødselsforløb skal forstås jordemoderens varetagelse af en normal fødsel som deneret i Cirkulære om Jordemodervirk- somhed, dvs. den spontant forløbende fødsel (Sundhedsstyrelsen 2001a) samt Vejledning om jordemødres virksomhedsområde (Sundhedsstyrelsen 2001b), se fodnote 1.

Ved den obstetriske afdeling forstås en fødeafdeling på hospital med hoved- eller specialfunktion (Sundhedsstyrelsen, 2009;33)

2 METODE 7

2 Metode

Dette bachelorprojekt udformes som et litteraturstudie, som søger at fremkomme med viden om, hvordan jordemoderens mulighed for at understøtte det normale fødselsforløb påvirkes af, at det nder sted på en obstetrisk afdeling. Som det fremgår af problemstillingen, tyder forskning på, at indgrebsfrekvensen er øget på de obstetriske afdelinger (Overgaard et al 2011). Opgavens formål er derfor, med et eksplorativt udgangspunkt, at komme med kvalitative forklaringer på, hvordan dette sker. I dette afsnit præsenteres den metode, hvormed opgavens problemformulering besvares.

2.1 Videnskabsteori: socialkonstruktivisme

Egentlig består socialkonstruktivismen af en række forskellige varianter og kan derfor ikke betegnes som een videnskabsteoretisk tilgang (Rasborg, 2004;350).

Socialkonstruktivisme kan dog helt grundlæggende forstås som påpegningen af, at samfundsmæssige fænomener ikke er evige og uforanderlige, men derimod er tilblevet via historiske og sociale processer. (Rasborg, 2004;349), og står der- for i modsætning til realismen, der anser virkeligheden for at være en objektiv realitet, som eksisterer uden for vores erkendelse (Ibid;353). I den socialkon- struktivistiske optik, som denne opgave tager udgangspunkt i, ser jeg dermed en fødsel som et fænomen, der ikke er statisk og uforanderligt, men afhængig af og under påvirkning af den menneskelige praksis, hvilket også vil sige, at fænomenet og erkendelsen af det kan forandres af menneskelige handlinger.

Derfor tillægger jeg aktørerne, den sociale praksis og de handlinger, aktørerne foretager i den, en afgørende betydning for, hvordan fødslen som fænomen erk- endes, påvirkes og forandres. Spørgsmålet om, hvem og hvad der konstruerer og påvirker fødslen som fænomen, bliver dermed også centralt. Aktørerne kan både ses som forskerne, der udlægger en given praksis, de sociale aktører, som interagerer i den sociale praksis, og endelig kan man med inspiration fra Fou- cault anskue konstruktøren som en mere abstrakt størrelse, fx et episteme³ (Ibid;352). Denne opgaves problemformuleringen retter sig mod et fokus på de

3Her trækkes på Dag Heedes udlægning af Foucaults episteme-begreb: (. . . ) et implicit tvangssystem, en afgrænset videnshorisont, der på et dybdeniveau strukturerer og regulerer hvad der overhovedet kan tænkes og siges. (Heede, 2007;75)

to sidstnævnte typer af aktører, idet den spørger ind til, hvordan fænomenet den normale fødsel påvirkes af en given social praksis, og dermed, hvordan de aktører, der bender sig i denne praksis, yder en påvirkning. De sociale aktører opfattes følgende som de læger, jordemødre, fødende kvinder og deres partnere som er tilstede og interagerer på de obstetriske afdelinger og de epistemer og diskurser, som forendes her. Det er væsentligt at skelne mellem en ontologisk og en erkendelsesteoretisk socialkonstruktivistisk tilgang (Rasborg, 2004;352).

En ontologisk tilgang, altså opfattelsen af fødslen som genstandsfelt, kan med- føre, at en fødsel som fysisk og/eller samfundsmæssigt fænomen bør anskues som noget, der alene eksisterer i kraft af vores erkendelse, at der ikke eksisterer en naturgiven essens ved dette fænomen og at den er foranderlig. I denne opgave tages der ikke udgangspunkt i den radikale antiessentialisme, som indebærer, at fødslen som et fysisk fænomen kan anses for at være konstrueret, men det forstås således, at det er de sociale processer, interaktionen mellem aktørerne og den sociale praksis, der former vores erkendelse af fænomenet. Når der i denne opgave henvises til den normale fødsel, er det derfor ikke uden erkendelse af, at dette fænomen også kan ses som et udtryk for en konstruktion, der er under so- cial påvirkning. Det indgår derfor som en pointe i analysen, at begrebet normal er et diskursivt produkt, som forandrer sig i en given social praksis.

2.2 Analysestrategi

I denne opgave opbygges analysen på baggrund af en abduktiv erkendelsespro- ces. Ved abduktion forstår man en (. . . ) udledning af sammenhænge, en opbygning af en begrundelse, der bygger på ere forskellige observationer, og som leder til en plausibel forklaring. (Olsen, 2004;458). Erkendelse via abduk- tion opstår således i denne opgave som en kreativ proces: i sondringen mellem empiri, teori og forforståelse/hypotese. Denne forforståelse eller hypotese kan ses som den mængde viden, man besidder forud for enhver undersøgelsespro- ces (Birkler, 2005;80). En central forforståelse/hypotese, som jeg bringer ind i opgaven er, at det normale fødselsforløb som et unikt fænomen med en rig vari- ans udfordres af tilstedeværelsen i et hospitalsmiljø, der ikke udgør en historisk selvfølgelig ramme for de normale fødsler. Denne forforståelse er formet dels af eksisterende viden omkring indgrebsfrekvensen på de obstetriske afdelinger

2 METODE 9

som beskrevet i opgavens problemstilling, og dels af mine egne erfaringer med normale fødsler på danske fødegange og i hollandske hjemmefødselspraksisser og på hospitalsafdelinger. Der nder en vekselvirkning mellem teori og empiri sted i opgaven, en dialektisk proces, som kommer til udtryk ved, at jeg i den indledende bearbejdning af empirien har tilstræbt en induktiv proces. Her har jeg med henblik på at udlede analysetemaer, ladet empirien tale på dens egne præmisser, velvidende, at en sådan proces ikke kan være komplet induktiv, men er præget dels af de forforståelser, jeg selv har bragt ind i processen, og ikke mindst den udvælgelsesproces, tematiseringer og konklusioner som forskerne selv er fremkommet med i de udvalgte studier. I analyseprocessen inddrager jeg teori som en mulig forklaring og en måde at gå i diskussion med det observerede.

Inddragelsen af teori har også bevirket, at der er åbnet for nye opmærksomhed- spunkter i mit empiriske materiale, således at jeg undgår at blive alt for fastlåst i den tolkning, som forskerne selv har lagt frem i studierne. Denne dialektiske proces har resulteret i en række analysetemaer, som udgør opgavens analyse.

Ved at sætte de empiriske fund op mod teorien, forsøger jeg dermed at skabe et fornyet perspektiv.

2.3 Valg af teori

I denne opgave inddrages teori som en teoretisk ramme, der har til formål at kvalicere de empiriske fund ved at udfordre dem med en teoretisk forklar- ing. I den tematiske analyse inddrages den norske jordemoder og professor Gunhild Blåka Sandviks teori om den jordemoderfaglige diskurs og den fød- selsvidenskabelige diskurs. Teorien udfoldes i bogen Moderskap og fødselsar- beid fra 1997 (Blåka 1997), hvor den sættes i relation til risikobegrebet. I et senere forskningsprojekt blandt norske jordemødre har Blåka sammen med jordemoder og PhD Tine Schauer Eri identiceret, hvordan fødsler i en moderne hospitalskontekst udøves mellem et fænomenologisk og et biomedicinsk belief system (oversættes epistemer) (Blåka og Schauer Eri, 2008), og teorien fra dette forskningsprojekt inddrages til at supplere teorien om diskurserne fra 1997.

Teorien om de to diskurser og deres tilhørende epistemer bidrager i projektet som en væsentlig forklaringsmodel i forhold til de problematikker, jordemod- eren konfronteres med i sit arbejde på en obstetrisk specialafdeling. Blåka tager

udgangspunkt i Foucault, hvorfor jeg også trækker på fortolkninger af Foucaults egne begreber. Her henviser jeg til Dag Heedes udlægning af Foucaults teorier i Det Tomme Menneske (Heede, 2007). Opgaven udformes ikke som en diskurs- analyse, men begrebet om diskurser anvendes operationelt i analysen, fordi det bidrager med en forklaring på de problematikker, jordemødrene står overfor i forhold til den normale fødsel i en hospitalskontekst.

2.4 Valg af empiri

De inkluderede studier er udvalgt på baggrund af en litteratursøgning, som der gøres rede for i afsnittet om litteratursøgning og bilag 2. I udvælgelsen af empirien har jeg lagt vægt på at nde kvalitative studier, som har undersøgt jordemødrenes oplevelse af arbejdet på de obstetriske afdelinger med særligt fokus på de normale fødsler, eftersom denne kvalitative viden kan bidrage med uddybende forklaringer på, at indgrebsfrekvensen tilsyneladende øges her sam- menlignet med en fødeklinik (Overgaard et al, 2011). Jeg er klar over, at dette valg afgrænser projektets fokus, da jordemødrene ikke er de eneste aktører i denne praksis, men eftersom den ukomplicerede fødsel udgør jordemoderens selvstændige virksomhedsområde, mener jeg, at det gør jordemoderen til særligt væsentlig aktør i denne sammenhæng. Ifølge min litteratursøgning eksisterer der ikke danske studier, der kan belyse problemstillingen. Denne opgave kan derfor ses som et forarbejde til udførelsen af undersøgelser, der berører forholdene på danske obstetriske afdelinger. De tre valgte studier er velegnede til at besvare opgavens problemformulering, idet de alle tre omhandler jordemoderens arbejde på de obstetriske afdelinger med særligt fokus på understøttelse og fastholdelse af de normale fødsler. Følgende studier er udvalgt til at udgøre opgavens empiri:

2.4.1 Mad, bad or dierent: Midwives and normal birth in obstetric led units (Russell, 2007)

Dette britiske studie er udført som et kvalitativt interviewstudie baseret på et gounded theory-design, hvor semi-strukturerede interviews med 6 jordemø- dre udgør studiets empiriske grundlag. Formålet med studiet var at beskrive jordemødrenes erfaringer med at understøtte den normale fødsel (Russell, 2007;128) De deltagende jordemødre var på tidspunktet for interviewet ansat på to en-

2 METODE 11

gelske obstetrisk ledede hospitalsafdelinger (obstetric led units). Jordemødrene håndterede både high risk- og low risk-fødsler (Ibid;129). Studiets resultater, er opdelt i tre kategorier: labour ward hierachy, labour ward practices og normal birth knowledge and skills. Den første kategori beskriver et hiear- aki med obstetrikerne som de mest indydelsesrige, hvilket jordemødrene fandt påvirkede deres kliniske beslutningstagen og autonomi. Den andet kategori beskriver en række praksisser, individuelle skjulte strategier, som jordemø- drene anvender for at fastholde deres kliniske autonomi og for at beskytte de fødende kvinder mod indgreb. Den tredje kategori beskriver, hvordan læger og senior midwives reagerer på jordemødre, som anvender traditionelle eller ikke-videnskabelige færdigheder, og at disse jordemødre oplevede en større autonomi (Ibid;130) Det konkluderes, at jordemødrene identicerede problemer med at understøtte den normale fødsel (Ibid;130). De deltagende jordemø- dre blev rekrutteret via deres deltagelse i workshops om normal birth skills, hvorefter de modtog et brev med en forespørgsel om at deltage. Det kan udgøre en begrænsning for studiets generaliserbarhed, at der er tale om jordemødre, der er særligt interesserede i den normale fødsel, eftersom de blev rekrutteret på baggrund af deltagelse i en workshop.

Studiet kan overordnet kritiseres for en upræcished hvad angår brugen af teoretiske begreber, idet en del af disse ikke redegøres for eller deneres, fx medically dominated system (Ibid;130) holistic. (Ibid;129) og the dominant scientic discourse (Ibid;130). Dette kan ses som en faktor der svækker mu- ligheden for at vurdere, hvorvidt der er sammenhæng mellem konklusionen og det anvendte datamateriale. Dette kan dog givetvis tilskrives den kvantiative begrænsning, der ofte er lagt ned over publiceringen af videnskabelige artik- ler i tidsskrifter⁴ (Walsh og Downe, 2006; 116). De britiske jordemødre kan varetage den spontane fødsel selvstændigt og skal tilkalde læge ved ved tegn på abnormalitet i fødselsforløbet (Nursing & Midwifery Council, 2010;47), hvilket gør den britiske jordemoders ansvar på den obstetriske afdeling sammenligneligt med en dansk kontekst.

4British Journal of Midwifery opererer med en grænse på 3000 ord for en publiceret artikel (BJM, 2011)

2.4.2 Midwives' experiences of facilitating normal birth in an ob- stetric led unit: a feminist perspective (Keating et al, 2009) Dette studie blev udført som et kvalitativt interviewstudie med 10 jordemødre, som var ansat på obstetrisk ledede hospitalsafdelinger. Studiet undersøger, hvor- dan en gruppe jordemødre faciliterer den normal fødsel på en obstetrisk ledet afdeling i Irland (Keating et al, 2009;519),) med det formål at få en nærmere forståelse af, hvordan jordemødrene opfatter deres egen rolle, og hvordan de kan facilitere den normale fødsel(Ibid;520). Forfatterne redegør indledningsvist for, at den irske svangreomsorg er baseret på en medical model of childbirth, hvorved der forstås, at det ifølge lovgivningen er obstetrikeren, som er lead health professional, når en kvinde modtager fødselshjælp på et hospital. De este jordemødre arbejder på hospitalet under obstetrikerens ledelse (Keating et al 2009;518). Det fremgår ikke explicit af studiet, hvorvidt jordemødrene selvstændigt varetager den normale fødsel, men det gør de tilsyneladende, idet der fx beskrives situationer om natten, hvor der ikke er obstetrikere tilstede.

Irske jordemødre har også ret til at praktisere selvstændigt som community midwives og varetage hjemmefødsler. Jeg mener derfor, at at jordemødrenes position på de obstetriske afdelinger i nogen grad, om end ikke fuldt ud, er sammenligneligt med de danske.

Deltagerne er udvalgt via en purposeful sampling, i den forstand, at de blev valgt på baggrund af deres ekspertise med at facilitere den normale fødsel på et hospital.

Studiet er udarbejdet ud fra en feministisk teoretisk tilgang, og de fundne temaer i de semistrukturerede interviews er: hierarchical thinking, power and prestige, a logic of domination og either/or thinking (Ibid;522). Der gøres i artiklen alene rede for hierarchical thinking og either/or thinking. Temaet hierarchical thinking indeholder identikationen af et hieraki bestående af ob- stetrikere som de mest magtfulde. Jordemødrene så således lægerne som dem, der tog alle beslutninger og følte ikke at de kunne bruge deres jordemoderkom- petencer (Keating et al, 2009;522). Either/or thinking-kategorien dækker over jordemødrenes frustrationer over at arbejde i et travlt miljø, hvor active man- agement of labour er normen (Ibid;524). Det konkluderes, at jordemødrenes evne til at facilitere den normale fødsel blev hæmmet af hierakiet blandt per-

2 METODE 13

sonalet, som fremmede en medical approach. Det fremgår ikke klart, hvorvidt jordemødrene arbejder ud fra en active management protokol, hvilket sætter visse begrænsninger i forhold til sammenligneligheden med en dansk kontekst, men det fremgår, at jordemødrene opfatter et pres for at arbejde inden for en sådan.

2.4.3 Keeping birth normal: midwives experiences in a tertiary ob- stetric setting (Earl og Hunter, 2006)

Dette kvalitative studie fra New Zealand baserer sig på en fænomenologisk metodologi, hvor det empiriske grundlag udgøres af dybdeinterviews med otte jordemødre (core midwives), ansat på to obstetriske hospitalsafdelinger i New Zealand. Formålet med studiet var at få en dybere forståelse af jordemødrenes arbejde, med særligt fokus på deres udfordringer med at holde fødslen normal (Earl og Hunter, 2006;21). Studiets resultater grupperes i temaerne: being a midwife is keeping birth normal, stepping back or stepping in to achieve nor- mal outcomes og interacting with doctors. I artiklen præsenteres alene det andet tema med tilhørende sub-kategori: using minor interventions to prevent major interventions (Ibid;21) I dette tema beskrives, at jordemødrene opfatter, at de har indydelse på, om en fødsel bliver normal i den forstand, at det er jordemoderen, der afgør om intervention i det normale fødselsforløb er påkrævet eller ej (Ibid;23). De deltagende jordemødre blev rekrutteret via purposive sam- pling og snowballing, hvilket må opfattes som, at deltagerne som i de to andre studier har en særlig interesse i den normale fødsel. Studiet er ganske kortfattet, eftersom der udelukkende er redegjort for et af analysetemaerne, og der mangler uddybning af udtryk som midwife philosophy, (Ibid;23). Dette kan dog i lighed med Russells studie (2007), muligvis ses som et resultat af krav og restriktioner i forbindelse med publicering. De newzealandske jordemødre arbejder som en selvstændig profession under omstændigheder der gør, at deres ansvarsområde for den normale fødsel er sammenligneligt med de danske jordemødre (New Zealand College of Midwives, 2011).

2.5 Litteratursøgning

Der er foretaget en systematisk litteratursøgning i databaserne CINAHL, PUBMED, PSYCINFO og COCHRANE på søgeordene midwife, obstetric unit, normal birth, experience og disses synonymer i forskellige kombinationer. Desuden er der anvendt kædesøgning for at få kendskab til så megen af den relevante lit- teratur som muligt. Se bilag 2 for en detaljeret søgestrategi og begrundelser for udvælgelse af empiri.

3 TEORETISK RAMME 15

3 Teoretisk ramme

I dette afsnit gøres der rede for opgavens teoretiske ramme. Afsnittet udfolder jordemoder og professor Gunhild Blåkas teori om den jordemoderfaglige og fød- selsvidenskabelige diskurs med henvisninger til Foucaults diskursbegreb samt det fænomenologiske og det biomedicinske episteme. Denne teoretiske ramme anvendes i analysen til at forklare og udfordre de empiriske fund.

3.1 Diskursbegrebet jordemoderfaglig og fødselsviden- skabelig diskurs

Gunhild Blåkas teori om, at der eksisterer en jordemoderfaglig diskurs og en fødselsvidenskabelig diskurs (Blåka, 1997) inden for det moderne fødselsarbejde bygger blandt andet på den franske losof Michel Foucaults diskursbegreb. Skal vi se på, hvordan den jordemoderfaglige og den fødselsvidenskabelige diskurs manifesterer sig i praksis, er det derfor nødvendigt at se på, hvad Blåka og Fou- cault, som hun henter sit diskursbegreb hos, mener med diskurs. Et væsentligt udgangspunkt for at forstå, hvad Foucault mener, når han taler om diskurser, er at se på, hvordan Foucault opfatter subjektet. I den socialkonstruktivistiske optik, som dette projekt tager udgangspunkt i, kan man forstå subjektet som aktøren altså det menneske, jordemoder, læge eller fødende kvinde, som indgår i den sociale praksis, hospitalsafdelingen. Det er dog væsentligt at pointere, at Foucault ikke opfattede sig selv som (social)konstruktivist, i det han generelt var meget afvisende overfor kategoriseringer af sin position (Heede, 2007;11).

Foucaults helt centrale pointe er, at subjektet ikke er frit tænkende og han- dlende, men derimod er et produkt af en række strukturer, som styrer den sociale praksis (Blåka, 1997;14-15). Diskurserne er det, som skaber subjekterne ved at (. . . ) aftegne(r) en række mulige positioner at tale ud fra i en given sammenhæng (. . . ) (Heede, 2007;74) Diskurs betyder oprindeligt samtale, men udover at kunne forstås som synonymt med en samtale hvilket knytter sig til den tyske losof Jürgen Habermas' anvendelse af diskurs-begrebet så kan diskursbegrebet, som Foucault udlægger det, bruges til at vise, hvordan spro- get sætter vilkår for udvikling af viden. Således kan en diskurs eksistere som (. . . ) et fælles tale- og handlemønster indenfor en givet institution (Blåka,

1997;59, egen oversættelse). Ifølge Foucault er en diskurs ikke båret af den enkelte person eller faggruppe. Diskursen eksisterer således uden for subjek- terne og har et selvstændigt liv. Dermed er det diskursen, som skaber subjektet og ikke omvendt (Ibid;83), og ifølge Foucault sker subjektets underlægning af diskursen ikke som noget frivilligt eller bevidst. Aktørerne i den sociale praksis, jordemødre og læger, bliver således også passive i Foucaults øjne.

Det er Blåkas pointe, at der eksisterer en jordemoderfaglig og en fødselsvi- denskabelig diskurs, som jordemoderen i sit arbejde navigerer i mellem. Disse to udspringer af grundlæggende forskellige opfattelser af hvordan fødsel, fødekrop og foster skal forstås, udlægges og dokumenteres (Blåka, 1997;61) og historisk udspringer de af forskellige sociale kontekster. Den jordemoderfaglige diskurs udspringer af en lokal kvindekulturel praksis, hvor hjemmet var omdrejningspunk- tet og viden antog form af de levede hverdagserfaringer. (Ibid;60) Den fød- selsvidenskabelige diskurs tager sit udgangspunkt i den systematiske udvikling af kundskab inden for den moderne lægevidenskab, særligt med opkomsten af klinikken, hvor den medicinske virksomhed blev samlet. Blåka henviser til oprettelsen af medicinske institutioner for obstetrik og gynækologi, hvor grund- laget for specialisering og professionalisering af det fødselsvidenskabelige felt blev lagt (Ibid). Denne fødselsvidenskab k monopol på og kontrol med vi- densproduktionen. Den fødselsvidenskabelige diskurs er således forankret i det videnskabelige sprog, mens den jordemoderfaglige er forankret i livet selv (Ibid;85).

Til at udlægge de to diskursers epistemer, dvs. de systemer af viden, som diskurserne bærer på, bringer Blåka en biomedicinsk og en fænomenologisk model i spil. Disse benævner hun i et senere forskningsprojekt som belief sys- tems, hvilket jeg i det følgende vil oversætte som det, Foucault benævner som epistemer. Et episteme er det system af viden, som strukturerer og regulerer, hvad der kan tænkes og siges. Det er det sæt af regler, der lukker udsagn ude af eller ind i diskursen (Heede, 2007;75). Diskurserne bliver således bærere af forskellige epistemer. Foucault peger på, at de diskursive udvælgelsesprocesser, altså det, der styrer, hvad der opfattes som sandt eller uvidenskabeligt in- den for det enkelte episteme, er betinget af magt (Ibid;85). Magt skal ikke ses som noget, der knyttes til enkeltpersoner, men noget, der skabes som et pro-

3 TEORETISK RAMME 17

dukt af nogle komplicerede styrkeforhold, (. . . ) en række viljer uden ansigt (Ibid;39). Magten er således en aktivitet, som kobles til muligheder for at de- nere diskurser og dermed knyttes magt og viden sammen, idet den denerende diskurs i en given sammenhæng jo er bærer af et episteme, et videnssystem.

Foucault peger iøvrigt på, at ethvert samfund besidder et sandhedsregime, hvilket er de processer, der denerer, hvad der er de sande og falske diskurser, og Foucault mener, at det i høj grad er videnskaben der varetager disse pro- cesser, (Ibid) og derfor er (dots) enhver sand diskurs (. . . ) gennemsyret af magtvidens-relationer (Ibid;44). Hvad der bliver betragtet som den sande diskurs i en given sammenhæng, må altså ses i tæt sammenhæng med, hvem der har magt til at denere hvad der anses for at være sand viden.

Blåkas iattagelse er, at fødslen som fænomen formes og ændres af den sociale praksis, og at vi nu lever i en kultur, hvor fødslen har bevæget sig fra at være en del af enhver kvindes livserfaring til at blive en medicinsk begivenhed på et hos- pital omgivet af teknologi(Blåka og Schauer Eri, 2008;344-345). Dette ser Blåka som en konsekvens af, at den moderne fødselsvidenskab har haft monopol på at udforme fødselsdiskursen (Blåka. 1997:85). Dog nævner Blåka, at forskellige diskurser kan eksistere sideløbende, og kommer med et eksempel fra slutnin- gen af 1980erne, hvor der kom øget opmærksomhed på fødslen som en naturlig livsbegivenhed, som modtræk til teknologisering og medikalisering af fødslen (Ibid;80). Blåka beskriver det at praktisere jordemoderfaglig omsorg på en hos- pitalsafdeling som at bevæge sig mellem disse to belief systems - epistemer - det biomedicinske og det fænomenologiske (Blåka og Schauer Eri, 2008;344- 345), hvilket således også må betyde, at der også kan være forskellige diskurser tilstede.

3.2 Det biomedicinske episteme

Blåka (1997) og Blåka og Schauer Eri (2008) redegør for det biomedicinske episteme ud fra losoen Georg von Wright. Von Wright vil vise, hvordan vi- denskaben gennem teknologi former de menneskelige livsbetingelser (Blåka og Schauer Eri, 2008;345) Det, der kendetegner dette episteme, er forståelsen af opdelingen i objekt-subjekt, hvor naturen udgør objektet og mennesket subjek- tet. Denne objektivisering har som konsekvens, at der skelnes mellem fakta og

værdier, og at værdier opfattes som noget irrationelt og subjektivt og dermed uvidenskabeligt, mens det målbare og det beviselige anses for videnskabeligt (Blåka, 1997;65-66) Epistemet bærer på en teknisk/instrumentel rationalitet, og mennesket får rollen som iagttager af naturen med evne til at kontrollere den og gribe ind. Naturen opfattes som noget, der skal kontrolleres og beherskes, og via fremskridtet skabes der nye måder at kontrollere og overvåge fødslen (Ibid;73). Ifølge Blåka forskydes opmærksomheden i dette episteme fra chan- cen for et normalt fødselsforløb til risikoen for det teoretisk uforudsigelige og det afvigende (Ibid;74). Dette kobler kvaliteter som sikkerhed og tryghed til materielle ting, teknologi og ekspertise (Blåka og Schauer Eri, 2008;345).

3.3 Det fænomenologiske episteme

Blåka redegør for det fænomenologiske episteme med hjælp fra den danske teolog og losof K.E. Løgstrup og den norske sygeplejerske og losof Kari Martinsen.

Med et udgangspunkt, der handler om at forene subjekt og objekt, formulerer Blåka og Schauer Eri det fænomenologiske episteme som en kontrast til det biomedicinske (Blåka og Schauer Eri, 2008;345). Viden knyttes her til det lev- ede liv. Relationen mellem fødende kvinde og fødselshjælper bliver centralt i den forstand, at kontrol over fødekroppen ikke ses som noget der kommer ude fra, men noget som kan opnås ved at fødselshjælperen er opmærksom på den fødendes fysiske, følesesmæssige og sociale velvære (Ibid; 345). En fødsel bliver i den fænomenologiske optik til en biologisk og en normal livsbegivenhed, som på een gang er forudsigelig og uforudsigelig (Ibid;345). Det bliver helheden i fødslen som fænomen og ikke de enkelte faser eller dele, som er afgørende, og dette betyder også, at man ikke altid kan sætte mål op for, hvordan en fødsel skal udvikle sig og at man må erkende, at fuld kontrol ikke er muligt (Blåka, 1997;79). I stedet handler det om at skelne mellem væsentligt og uvæsentligt i en situation, hvilket på een gang kræver den professionelles emotionelle og krop- slige nærvær, men også en tilbageholdenhed, således at den fødendes indtryk kan komme frem (Ibid;76).

4 ANALYSE 19

4 Analyse

Den følgende analyse er delt op i en række temaer, som er dannet gennem den abduktive proces som beskrevet i metodeafsnittet. Disse temaer besvarer problemformuleringen ved at pege på, hvordan jordemoderens mulighed for for at understøtte den normale fødsel påvirkes på den obstetriske afdeling. Blåkas fortolkning af Foucaults diskursbegreb benyttes operationelt til at tydeliggøre den sociale praksis, som den obstetriske afdeling udgør.

4.1 En diskursiv kamp

Jordemødrene i Keating et als (2009) og Russells (2007) studie denerer et hi- eraki på hospitalsafdelingen, hvor obstetrikere og ledende jordemødre er øverst i hierakiet, og hvor almindelige jordemødre er nederst. Jordemødrene i Russells studie føler, at obstetrikerne bliver mere og mere involveret i beslutningstagn- ing omkring kvinder med normal graviditet og fødsel, og at obstetrikerne har magt til enten at tildele jordemødrene autonomi eller overtrumfe deres beslut- ninger (Russell, 2007;129). I Keating et als studie fremgår det desuden, at de fødende identiceres som nederst i hierakiet og som passive (Keating et al, 2009;522). Det interessante ved dette hiearki, som jordemødrene beskriver, er ikke så meget at det eksisterer, idet de ledende fagprofessionelle på en afdeling selvfølgeligt bærer det formelle ansvar for afdelingens procedurer og derfor har en formel magt. Det interessant er, at jordemødrene, som tilsyneladende har formel autonomi til at varetage den normale fødsel selvstændigt, nder, at deres autonomi udfordres af at være i dette miljø.

Ifølge Foucault udgør det moderne hospital et diskursivt rum. De roller, som ndes i dette rum, læge, patient mm. (. . . ) afstikker grænserne for hvad der overhovedet kan siges (Heede, 2007; 82). Dette kan også kaldes diskurssub- jekternes positioner (Ibid;81): subjekterne er underlagt en diskurs, og denne diskurs positionerer læger og jordemødre og patienter, i deres roller. Antager vi, med henvisning til Blåka (1997), at der eksisterer en fødselsvidenskabelig og en jordemoderfaglig diskurs, og at disse to udspringer af forskellige historiske og sociale kontekster jf. det biomedicinske og den fænomenologiske episteme, så må hospitalsafdelingen ses som et sted, hvor disse to diskurser eksisterer

og konkurrerer. Det, der afgør, hvad der opfattes som den sande diskurs og dermed, hvad der betragtes som videnskabeligt og ikke-videnskabeligt, afhænger at et magtforhold, som ifølge Foucault ikke automatisk er båret af den, som har (. . . ) ordet i sin magt (Heede, 2007;83). Foucault henviser til videnskaben som den, der varetager funktionen med at denere og udskille sande diskurser fra falske (Heede, 2007;44). Når Blåka hævder, at den fødselsvidenskabelige diskurs har haft monopol på at udforme fødselsdiskursen, så må man netop se det i sammenhæng med, at de to diskurser qva de forskellige epistemer, de er bærere af, udspringer af to forskellige vidensformer: en videnskabelig og en livs- og erfaringsbaseret vidensform, og at det i den moderne hospitalskontekst er videnskaben som vidensform, der denerer den sande diskurs og dermed den fødselsvidenskabelige, der fremstår som sand. Jordemødrenes opfattelse af miste autonomi og at være placeret nederst i hierakiet kan derfor ses som at den fød- selsvidenskabelige diskurs fremstår mere sand end en anden i den moderne hospitalskontekst. De, der er øverst i hierakiet, er således bærere af den sande diskurs, hvorved jordemødrenes tab af autonomi derfor også kan ses som tabet af muligheden for at denere en anden diskurs.

At der foregår en kamp på de obstetriske afdelinger, giver både jordemødrene i Russells og Keating et al's undersøgelser udtryk for. En jordemoder i Russells undersøgelse siger: unocially I ght my corner virtually every day because ev- erybody is nine centimetres for a couple of hours. (Russell, 2007;129). Jordemø- drene beskriver desuden at de ofte oplever en frygt for latterliggørelse for ikke at tilslutte sig en medical approach to childbirth (Keating et al 2009;522-23), og der bliver i Russell talt om, at jordemødre, som gør brug af traditional or non-scientic skills bliver betegnet som gale af deres jordemoderkolleger eller bolsjevikker af obstetrikerne. Det første henviser til noget positivt, til at jordemødrene havde tiltro til deres egne evner, mens det andet henviser til koniktfyldte situationer mellem jordemødre og læger (Russell, 2007;130). Når jordemødrene således beskriver deres arbejde med at understøtte den normale fødsel som en kamp, kan dette ses som et udtryk for en kamp for at etablere en anden diskurs. At der ikke er tale om en kamp mellem videnskab og ikke- videnskab, kan illustreres ved, at jordemødrene i Keating et al (2009) føler sig pressede til at praktisere active management, til trods for at de er klar over, at

4 ANALYSE 21

det er en praksis, der ikke er evidensbaseret (Keating et al 2009;522-523). I Earl og Hunter omtales det ikke, at jordemødrene føler et pres fra deres omgivelser for at agere på en bestemt måde i forhold til den normale fødsel, men som det skal ses i det næste analyseafsnit, oplever jordemødrene et dillemma mellem intervention og ikke-intervention, hvor jordemoderen kan føle sig nødsaget til at intervenere for at bevare fødslen normal.

4.2 Et dilemma mellem passive og aktive handlinger

Et resultat af, den diskursive kamp som beskrevet i analyseafsnittet ovenfor, er, at jordemoderen på den obstetriske specialafdeling bender sig i et rum, hvor hun navigerer i et dilemma mellem det, jeg har valgt at kalde aktive og passive handlinger. I Earl og Hunters studie (Earl og Hunter, 2006) beskriver jordemødrene, at de nder at de har indydelse på, om fødslen (for)bliver nor- mal, i kraft af, at man skal vurdere, hvornår man vil intervenere i fødslen eller ej. Dette beskriver en jordemoder som stepping back or stepping in (Ibid;22):

If everything is normal, then I 'step back' a bit and allow them as much time to do this birth themselves, not to jump in too quickly and start shouting out for this woman to push better. I don't need to jump in there heavy-handed, unless I feel there really is a need to step in and take charge, if I think there is a problem. (Earl og Hunter, 2006;22)

The skill of stepping back, som den bliver kaldt, bliver her tilsyneladende opfattet som en bevidst faglig handling fra jordemoderens side. Denne handling er aktiv, fordi den er bevidst, men samtidig også passiv, fordi den indbefatter at jordemoderen skal forholde sig afventende og lade kvinden få tid til selv at føde.

Når Blåka betegner det biomedicinske og det fænomenologiske episteme, taler hun netop om, at fødekroppen i det førstnævnte fremstår som en natur, der skal beherskes (Blåka, 1997;73-76). Fødekroppen, objektet, må således også fremstå passiv, og fagpersonen, subjektet, bliver aktiv i forhold til at opnå kontrol over fødslen. En handling, der tager udgangspunkt i ikke at handle, kan derfor i denne optik opfattes som passiv. I det fænomenologiske episteme anses det som væsentligt for jordemoderen, at være tilbageholdende, så fødekvindens indtryk kan komme frem (Blåka, 1997;73-76, egen oversættelse). Her bliver det altså både fødekvinden, integrationen af subjekt og objekt, og jordemoderen, som

kan ses som aktive, al den stund at jordemoderens aktive opgave netop består i at sørge for kvindens velbendende, men at være tilbageholdende i forhold til fødslen og ikke gribe for raskt til kategoriseringen, som Blåka udtrykker det (Ibid;76). Tilbageholdenheden, the skill of stepping back, kan altså opfattes både som aktiv og passiv, alt efter om den betragtes ud fra et biomedicinsk eller et fænomenologisk udgangspunkt. Jordemoderen giver også udtryk for, at det er en vigtig del af hendes job i forhold til faciliteringen af den normale fødsel, at hun kan steppe in hvis det bliver nødvendigt.

At steppe in på det rigtige tidspunkt ses også som en nødvendighed i forhold til at forebygge større indgreb i fødslen: I suppose that's a judgement call of when you can sit back and do nothing versus when you get in and do 'something less minor to prevent the major interventions' (Earl and Hunter, 2006;22).

Denne udtalelse kan tyde på, at jordemoderens opfattelse af the skill of step- ping back som en kundskab, noget, der tillægges en faglig værdi, bliver sat under pres på den obstetriske afdeling. Dels omtaler denne jordemoder det ikke at intervenere i fødslen som at gøre ingenting, og dels mener hun, at det kan være nødvendigt med mindre indgreb for at forebygge større indgreb. I det nævnte eksempel er der tale om en assisted rupture of membranes. Jordemod- eren tilføjer: It's a real judgement and I don't think we are as patient as we used to be and that's a problem. To me it's prevention of caesarean. It's get- ting harder because caesarean section is becoming the norm. (Earl og Hunter, 2006;22) Denne jordemoder orienterer tilsyneladende sine handlinger i forhold til den normale fødsel imod at forebygge et kejsersnit. Hun må således orien- tere sine observationer imod det afvigende i fødslen, og dermed må hun også, som Blåka og Schauer Eri betegner det, ytte sit fokus til de truende akutte aspekter af en fødsel (Blåka og Schauer Eri, 2008; 345), hvilket netop er kende- tegnede for det biomedicinske episteme. En jordemoder beskriver også, at hun mener, at det ikke at intervenere kan forhindre en fødsel i at ende normalt (Earl og Hunter, 2006;22). Stepping back or stepping in bliver dermed et dillemma for jordemoderen, som kan beskrives således: She needs to judge when and if to intervene, balancing the use of technology and intervention with patience and non-intervention (Earl og Hunter, 2006; 22). Vil jordemoderen forebygge større indgreb, føler hun det tilsyneladende nødvendigt sommetider at foretage

4 ANALYSE 23

mindre indgreb. Forfatterne af studiet, Earl og Hunter, påpeger, at mens en intervention kan være en relevant behandling af manglende fremgang i en fød- sel, så er der en evident risiko for, at ill-timed interventioner kan føre til større komplikationer i en fødsel (Ibid;23). Situationen forekommer derfor paradoksal:

Jordemoderen føler en nødvendighed for at intervenere i en normal fødsel, netop med et sigte om at fastholde den normal og forebygge større interventioner. I Russell's studie omtaler en jordemoder de kompetencer hun gør brug af til at facilitere den normale fødsel således: Just caught the baby really, didn't feel like I was doing anything really other than supporting her I just felt like I was her friend. (Russell, 2007;129). Her tillægger jordemoderen tilsyneladende ikke sin omsorg for den fødende kvinde en faglig værdi, det virker som om, at hun mener, i lighed med det ovenstående eksempel fra Earl og Hunter (2006), at hun nærmest har gjort ingenting. Det ikke at intervenere bliver altså i en forstand set som synonymt med ikke at gøre noget. Jordemødrene i Russell's studie oplever et pres fra senior midwives og obstetrikere for at intervenere og foretage hyppige vaginaleksplorationer (Russell, 2007;129), hvilket givetvis kan have den konsekvens, at det for jordemoderen og hendes omgivelser bliver sværere at legitimere og forstå en afventende handling som en aktiv, frem for en passiv, handling.

Intervention vs. ikke-intervention er også et tema i Keating et al's studie, hvor de interviewede jordemødre tilsyneladende er frustrerede over at arbejde i et miljø, hvor de ikke føler, at de kan bruge deres midwifery skills(Keating et al, 2009;522). Alle 10 jordemødre føler sig pressede til at arbejde ud fra active management-principper, fordi deres ledelse, både den jordemoderfaglige og den lægelige, tilsyneladende tilslutter sig denne tilgang (Keating et al, 2009). Denne aktive håndtering består tilsyneladende i, at der er retningslinjer for anvendelsen af tidlig hindesprængning og brug af oxytocin. En jordemoder hævder, at den eneste måde hun kan se en kvinde føde normalt på, er ved at hun føder hurtigt (Keating et al, 2009;523). Når man håndterer en fødsel ved active management gør man brug af en række beskrevne interventioner, som har til formål at kon- trollere fødslen, at lede den. Her kan vi drage paralleller til det biomedicinske episteme, hvor kroppens orden ses som noget, der kan forstås i et entydigt og klassicerende sprog (Blåka, 1997;66) og hvor det ses som vigtigt at opnå kontrol

over en potentielt fejlbarlig krop (Blåka og Schauer Eri, 2008;345). Når en fødsel ledes aktivt, hvilket ligger i den sproglige betydning af active management, er det den fagprofessionelle der er aktiv, og dermed bliver fødekroppen og kvinden passiv. Active management opstiller således en sammenhæng mellem det at handle aktivt og intervenere i den normale fødsel. Når jordemødrene i Keating et al (2009) føler et pres for at arbejde under denne tilgang, stilles de i dilem- maet mellem aktive og passive handlinger. Det at handle aktivt deneres ud fra en active management tilgang, hvorved jordemødrenes kompetencer i forhold til den normale fødsel kommer til at stå i modsætning hertil, og følgelig derfor også kan tænkes at tillægges en passiv betydning. Det bliver tilsyneladende sværere for jordemødrene at understøtte den normale fødselsforløb, fordi det, der fremstår som den sande diskurs på den obstetriske afdeling, den fødselsv- idenskabelige diskurs, ledsages af et biomedicinsk episteme, der kobler det at være aktiv i forhold til den normale fødsel med at intervenere.

4.3 Den normale fødsel

En væsentlig pointe i forhold til jordemoderens mulighed for at understøtte den normale fødsel på de obstetriske specialafdelinger, er, at den normale fødsel ikke er et entydigt eller statisk koncept, men noget som konstrureres og deneres gen- nem praksis på de obstetriske afdelinger, og at de eksisterende diskurser i denne praksis betinger, hvordan den normale fødsel kan understøttes, ved at denere, hvad det er muligt at sige og gøre. I Russells undersøgelse nder jordemødrene, at de obstetriske afdelinger fokuserer på delivery of high risk care (Russell, 2007;129). Begrebet høj-risiko har lav-risiko som sin modpol. I to af de udval- gte studier anvendes således også begrebet low risk, enten introducerende eller til at beskrive organisationen omkring jordemødrenes arbejde på de obtetriske specialafdelinger (Russell, 2007;128), (Earl og Hunter, 2006;21). Udtrykket an- vendes således i litteraturen til at til at beskrive gravide og fødende uden risici eller forudgående komplikationer. Men hvad er denne terminologi et udtryk for? I sin udlægning af den fødselsvidenskabelige og den jordemoderfaglige diskurs behandler Blåka risikobegrebet. Med inspiration fra de senmodernistiske teoretikere Ulrich Beck og Anthony Giddens viser hun, hvordan forståelsen af risikobegrebet påvirkes af en række udviklingstendenser i det senmorderne sam-

4 ANALYSE 25

fund som fx opkomsten af ekspertsystemer og en ny tilgang til viden, og at dette i en moderne fødselsvidenskabelig kontekst har ændret tilgangen til en fødsel (Blåka, 1997;70-71). I den fødselsvidenskabelige diskurs orienteres man mod en teoretisk risiko forbundet med fødsel og ikke mod en sandsynlig risiko (Blåka, 1997;74). Dette forklarer begrebet low risk; at alle fødsler er behæftet med en teoretisk risiko, uanset at de ikke kan konkretiseres eller benævnes. Dette ud- springer af det biomedicinske episteme, hvor fødekroppen potentielt er i stand til at fejle hvornår det skal være, selv uden forudgående risici (Blåka og Schauer Eri, 2008;345). Der ndes således ingen no risk i denne terminologi. Som vi så i et forudgående analyseafsnit, kobler en jordemoder i Earl og Hunters un- dersøgelse muligheden for at fastholde den normale fødsel med, at det kan være nødvendigt at foretage mindre interventioner (Earl og Hunter, 2006; 22). Det normale indskrives på denne måde i en sammenhæng, hvor der altid er en poten- tiel risiko tilstede, og hvor jordemoderen derved også må se på enhver fødende som en mulig risikopatient. Hvis alle fødende i princippet er risikopatienter, så kan den normale fødsel følgelig forstås som noget, der skal skabes, kontrolleres eller optimeres for i værste fald at undgå at ende i et kejsersnit. Dette fork- larer, hvorfor jordemoderen ser det nødvendigt at legitimere mindre indgreb for at forebygge større. En jordemoder i Earl og Hunters studie (2006) forklarer uddybende om baggrunden for at udføre mindre indgreb for at forhindre større:

Unfortunately, instead, you see people who want to keep everything normal, like the really 'normal' people will go so far for the 'normal' that they end up with major complications because they end up having done nothing simple when it was needed. (Earl and Hunter, 2006;23). Samme jordemoder fortsætter:

(. . . ) I think some people have lost the balance and they are so focused on the normal that they actually can't see down the track and see it becoming abnormal. (Earl og Hunter, 2006;23). Det at være fokuseret på det normale tilskriver denne jordemoder tilsyneladende en potentiel risiko, risikoen for at overse abnormaliteter i fødselsforløbet. Her forskydes jordemoderens opmærk- somhed som nævnt i tidligere eksempler mod det potentielt risikofyldte. Her bliver udtrykket normalt brugt negativt til at forklare en situation, hvor en fød- sel er blevet kompliceret, hvilket synes paradoksalt. Dette eksempel viser, at den normale fødsel her ikke blot kan forstås som et koncept, vi kan blive mere eller

mindre enige om hvad indbefatter. Det synes som om, at jordemoderens behov for at forebygge komplicerede fødsler med interventioner kommer til at betyde dels, at den normale fødsel deneres med udgangspunkt i det komplicerede, og dels at en fødsel kan blive for normal. At håndteringen af den normale fødsel æn- drer sig på de obstetriske afdelinger, ses også i Keating et als studie (2009), hvor det beskrives, hvordan den videnskabelige dominans påvirker jordemødrenes måde at tænke på i forhold til den normale fødsel (Keating et al, 2009;524).

Det betyder for eksempel, at der skal vaginaleksploreres hver 2. time, og at brugen af CTG kommer til at indbefatte de normale fødsler, som det følgende citat illustrerer: When they would come in, I would do a baseline CTG, just to make sure that everything was OK and I would explain, and then I wouldn't do another CTG for another 4-5 hours, and I would do one after 4-5 hours to keep an eye on the baby (Keating et al, 2009;524). Det ovenstående eksempel tyder på, at jordemoderen har svært ved at afgrænse den normale fødsel, siden hun føler behov for at anvende CTG, der almindeligvis ikke er en del af den normale fødsel⁵. I forhold til Blåkas udlægning af risikobegrebet, så kan tekniske proce- durer i den fødselsvidenskabelige diskurs ses som en måde at gardere sig mod risici (Blåka, 1997;78-79). Jordemoderens rutinemæssige brug af CTG under en normal fødsel kan således ses som et udtryk for en tilgang til fødslen som noget, der er potentielt risikofyldt, og at jordemoderen derfor er afhængig af CTGen for at udelukke abnormiteter. Hvis vi forstår den videnskabelige domi- nans, som Keating et al (2009;524) benævner det, som en fødselsvidenskabelig diskurs, så øver denne diskurs altså en indydelse på, hvordan jordemødrene agerer i forhold til den normale fødsel på en måde, så jordemoderen orienterer sig mod og agerer i forhold til at forebygge det komplicerede og gardere sig mod risici.

4.4 Strategier for fastholdelse af den normale fødsel

Jordemødrene i de tre studier påtager sig en række individuelle strategier for at skabe mulighed for at understøtte den normale fødsel. En af jordemødrene

5I en dansk kontekst er der ikke fundet evidens for at anbefale kontinuerlig CTG eller doorstep CTG til normale fødsler. Det fremgår af instruks for bl.a. Skejby Sygehus' samt Hvidovre Hospitals obstetriske afdeling, at doorstep CTG samt CTG under fødslen kun an- vendes på indikation. (Skejby Sygehus, 2011), (Hvidovre Hospital 2007)

4 ANALYSE 27

i Russells undersøgelse oplever en større grad af autonomi i forhold til den normale fødsel, hvis de bliver inde på fødestuen. Det at beskytte kvinden mod interventioner fra ledende jordemødre og læger ved at lukke døren og være alene med kvinden, opleves således som noget, der giver jordemoderen en højere grad af kontrol. En jordemoder udtrykker: Once you're in the room with the lady you feel at home (Russell, 2007;129). Jordemødrene opstiller ligeledes en række forslag til, hvordan den normale fødsel kan understøttes på afdelingen, og deres forslag er følgende: at holde lægerne væk fra den normale fødsel, udskyde kvindernes indlæggelse på fødegangen og oprettelse af en seperat midwifery unit. (Russell, 2007;130) En jordemoder i Russells undersøgelse beskriver, hvor- dan hun altid bevidst undervurderer sit fund ved vaginaleksploration (Russell, 2007;129). Dette skulle angiveligt være en måde at undgå at komme i en situ- ation, hvor fødslen skal overyttes⁶til en obstetriker fordi kvinden ikke viser fremgang på 1 cm i timen (Ibid). Jordemødrene oplever som tidligere nævnt at læger og ledende jordemødre har stor indydelse på de normale fødsler på de obstetriske afdelinger, og derfor forsøger jordemødrene også at begrænse denne indydelse ved at konfrontere dem og bede dem om at holde sig væk (Russell, 2007;129), (Keating et al, 2009;523), hvilket beskrives som vanskeligt og no- get, der kræver meget af den enkelte jordemoder (Keating et al, 2009;523). I Keating et al (2009) beskriver jordemødrene, at de oplever nattevagterne som et tidspunkt, hvor det er nemmere at facilitere den normale fødsel, fordi der er mindre hieraki, og fordi man ikke har obstetrikere og andre mennesker omkring sig hele tiden (Keating et al, 2009;524).

Som tidligere nævnt, mener en jordemoder i Earl og Hunters undersøgelse at det at foretage små interventioner kan være en måde at undgå større inter- ventioner (Earl og Hunter, 2006;22), og denne praksis kan, omend eekten af den kan diskuteres, må således opfattes som en måde at prøve at fastholde det normale fødselsforløb. En anden jordemoder i Earl og Hunters undersøgelse beskriver desuden, hvordan hun ved hjælp af en intern manuel rotation af caput har forhindret en vaccum ekstraktion (Earl og Hunter, 2006;22), hvilket hun beskriver således: If nature aint doing it, then you've got to help her by rotat-

6Det fremgår ikke tydeligt, hvorvidt der med overyttes henvises til, at obstetrikeren rent fysisk skal overtage fødselsforløbet eller blot inddrages ved tilkaldelse/konferering.

ing the head if its slightly o (Ibid). Det ses således som en intervention, men som en intervention som er mindre end en forløsning med vaccum-ekstraktor.

Som det sås i det foregående analyseafsnit, kan der identiceres tilstede- værelsen af en sand diskurs på de obstetriske afdelinger, hvor magten til at etablere den sande diskurs er koblet til videnskaben, hvor vi med Blåkas teori kan sige, at den fødselsvidenskabelige diskurs udøver et vist monopol på at de- nere, hvordan fødslen skal forstås og varetages, hvilket skaber konfrontationer med andre diskurser (Blåka, 1997;80). Ser vi på jordemødrenes strategier kan de samlet set betragtes som åbninger for en konkurrerende diskurs, hvor jordemø- drene i en vis forstand forsøger at udgrænse den fødselsvidenskabelige diskurs ved at beskytte de fødende kvinder mod de personer, der bærer denne diskurs. I det formelle hospitalshieraki er disse personer obstetrikere og ledende jordemø- dre. Jordemødrene agerer både direkte ved konfrontation og i det skjulte alene på fødestuen ud fra en anden diskurs, grundlagt i et andet episteme, som ud- fordrer den sande diskurs. Det, der karakteriserer det fænomenologiske episteme er, at det bygger på en vidensform hvor viden ses som noget, der er forankret i erfaringen og det levede liv (Blåka og Schauer Eri, 2008;346). På denne måde kan man se den manuelle rotation som en manøvre, der ganske givet ikke op- træder i formelle procedurer for en obstetrisk afdelings arbejde, al den stund at den ikke har et videnskabeligt funderet grundlag, men et erfaringsbaseret.

Earl og Hunter stiller således spørgsmålet: hvem lærer jordemødrene at lave manuelle rotationer? (Earl og Hunter, 2006;22) Derfor kan man også spørge, hvordan en sådan manøvre får legitimitet på en afdeling, hvis det er en fød- selsvidenskabelig diskurs, der dominerer. Jordemødrenes strategi med at blive alene med kvinden på fødestuen og underestimere vaginaleksploration illustrerer ligeledes, hvordan en moddiskurs etableres. Det, som man i det biomedicinske episteme vil opfatte som det væsentlige ved vaginaleksplorationen, det objek- tivt målbare, sættes i parantes for jordemoderens helhedsbaserede vurdering af fødslens fremgang. Dette beskriver Russell (2007) således: Midwives viewed a woman's progress in a holistic way whereas doctors relied on vaginal examina- tion to dene normality (Russell, 2007;129). Her ses de to forskellige epistemer, det fænomenologiske og det biomedicinske, som har forskellige måder at forstå fødslen på. Mens det fænomenologiske episteme ser fødslen som en naturlig

4 ANALYSE 29

begivenhed, der rummer orden såvel som uorden (Blåka, 1997;20), bliver fokus i det biomedicinske episteme på det objektive og på det klassicerende (Ibid;73).

Således vil de to epistemer også forholde sig forskelligt til hvorledes det skal erk- endes at der er fremgang i fødslen, og hvad man vil forvente af en fødselsproces.

Tid bliver her et vigtigt begreb. Blåka hævder, at de strukturelle ændringer som jordemoderens arbejde er undergået, blandt andet ved at fødslerne er yttet fra hjemmet og ind på hospitalerne, gør, at jordemoderen skal forholde sig til to forskelllige tidsforståelser: livskredsløbets tid og den standardiserede klokketid (Blåka, 1997;72-72). Når jordemoderen lukker døren til fødestuen eller under- vurderer en vaginaleksploration, kan man således også forstå disse handlinger som en måde at give den standardiserede klokketid mindre indydelse på hen- des arbejde og skabe mulighed for den normale fødsel ved at ytte sit fokus fra den objektive og målbare fremgang og ved at acceptere den uorden, som den normale fødsel også kan indeholde.

4.5 Sammenfatning

I det første analyseafsnit er det vist, hvordan der på den obstetriske afdeling nder en diskursiv kamp sted, og at den fødselsvidenskabelige diskurs frem- står som den sande diskurs på den obstetriske afdeling. Jordemoderen nder, at de mister indydelse på den normale fødsel, hvilket kan ses som tabet af muligheden for at etablere en anden diskurs. I det andet analyseafsnit er det illustreret, hvorledes jordemoderen på den obstetriske afdeling bender sig i et dilemma mellem aktive og passive handlinger i forhold til den normale fødsel.

Det synes som om, der eksisterer vanskelighed for nogle jordemødre samt deres omgivelser i at anerkende det ikke at intervenere i en normal fødsel som en aktiv handling, der har faglig værdi, og at indgreb i den normale fødsel legitimeres med det mål at fastholde fødslen normal, hvilket må anses for et paradoks.

Det bliver tilsyneladende sværere for jordemødrene at understøtte den normale fødselsforløb, fordi det, der fremstår som den sande diskurs på den obstetriske afdeling, den fødselsvidenskabelige diskurs, ledsages af et biomedicinsk episteme, der kobler det at være aktiv i forhold til den normale fødsel med at intervenere.

I det tredje analyseafsnit er det vist, hvordan jordemødrene er påvirkede af en fødselsvidenskabelig diskurs, hvilket har som konsekvens, at de i deres hånd-

tering af den normale fødsel orienterer sig mod det potentielt risikofyldte. Det forekommer, at jordemødrenes vanskeligheder med at understøtte den normale fødsel opstår, idet jordemødrene er fokuserede på at gardere sig mod risici og dermed legitimeres indgreb og anvendelse af fx CTG. I det fjerde analyseafsnit peges der på en række individuelle strategier som jordemødrene indtager for at imødekomme de udfordringer, de oplever med at understøtte de normale fød- selsforløb. Disse strategier kan ses som åbninger for etablering af en moddiskurs til den fødselsvidenskabelige.

5 DISKUSSION 31

5 Diskussion

Den foregående analyse har ikke haft til formål at afgøre, hvorvidt den ob- stetriske specialafdeling er et egnet sted for den normale fødsel. Opgaven har taget udgangspunkt i, at langt størstedelen af alle fødsler i dag nder sted på en obstetrisk afdeling, og har haft som formål at undersøge, hvorvidt og hvordan dette påvirker jordemoderens evne til at understøtte det normale fødselsforløb med udgangspunkt i national og international opmærksomhed på stigende ind- grebsfrekvenser i de normale fødsler. Analysen peger på, at der kan være forhold på den obstetriske afdeling, der vanskeliggør jordemoderens understøttelse af den normale fødsel. Men det er vanskeligt at sandsynliggøre, hvorvidt dette alene kan tilskrives tilstedeværelsen på den obstetriske afdeling, eller om der er tale om mere generelle tendenser i fødselsomsorgen, der påvirker håndteringen af de normale fødsler. Man kan forestille sig, at ændringer i fødepopulationen, fx et stigende antal overvægtige gravide, en øget sectiofrekvens, stigende gennem- snitsalder for de fødende og et større antal erfoldsfødsler som følge af fertilitets- behandling (Sundhedsstyrelsen, 2009;19-20) kan være faktorer, der kan tænkes at være med til at påvirke jordemoderens håndtering af den normale fødsel, al den stund at disse tendenser medfører, at andelen af komplicerede graviditeter og fødselsforløb øges og dermed at der bliver færre normale fødselsforløb. Dette har ikke direkte konsekvenser for de normale fødselsforløb, men kan tænkes at medføre, at vores opfattelse af den normale fødsel som fænomen ændrer sig.

Professor og jordemoder Soo Downe, som i sin forskning har beskæftiget sig meget med den normale fødsel, omtaler denne problematik ved at henvise til, at der i de obstetriske lærebøger med årene er sket en ændring i beskrivelsen af længden for det normale fødselsforløb, således at det bliver kortere og ko- rtere med tiden (Downe, 2006;353). Fremfor at se dette som ændringer i den maternelle fysiologi, kan det også ses som en konsekvens af ændringer i praksis, fx at der anvendes langt mere oxytocin og ere epiduralblokader under fødslen end tidligere, og at dette påvirker vores grundlæggende opfattelse og beskrivelse af, hvad en normal fødsel er. Her er det dog vanskeligt ikke at drage praksis på obstetriske afdelinger ansvarlige for denne udvikling, idet det er på disse afdelinger, at disse indgreb foretages. Jordemoder og PhD Hanne Kjærgaards resultater fra ve-projektet, som har undersøgt sammenhængen mellem dystoci

hos førstegangsfødende og obstetriske og kliniske forhold, viser, at der kan være grund til at se nærmere på kriterierne for diagnosticering af dystoci og under- streger, hvor vanskeligt det er at denere længden af det normale fødselsforløb (Kjærgaard, 2009).

Det er Foucaults pointe, at aktørerne i den sociale kontekst kan ses som pas- sive, og at det er diskurserne, der denerer, hvad man overhovedet kan sige eller gøre. Dermed kan man ikke holde enkelte læger eller jordemødre ansvarlige for, at jordemoderens mulighed for at understøtte det normale fødselsforløb påvirkes på den obstetriske afdeling. Det er dog svært helt at fritage jordemødrene som faggruppe et ansvar i denne sammenhæng. Soo Downe italesætter en meget vigtig del af denne problemstilling ved at sige, at sålænge jordemoderprofessio- nen er en autonom profession og den normale fødsel er jordemoderens domæne, så er det svært ikke at konkludere, at jordemødre bærer en del af ansvaret for, hvordan fødselsomsorg praktiseres i det 21. århundrede (Downe, 2006;354).

Det interessante spørgsmål bliver derfor, hvordan kan vi, på trods af de udfordringer, som analysen påpeger, kan understøtte de normale fødselsforløb på de obstetriske afdelinger? I analysen peger jeg på en række individuelle strategier, som jordemødrene påtager sig for at imødekomme udfordringerne og understøtte de normale fødsler. Selvom nogle af disse indgreb kan siges at være kontraproduktive, fx brugen af mindre indgreb for at forhindre større, er der dog også tegn på, at jordemødrene søger at skabe muligheder for den normale fødsel, fx ved kontinuerlig tilstedeværelse på fødestuen og ved at gå imod det hieraki, de føler mindsker deres autonomi og mulighed for at fastholde en fødsel uden indgreb. En væsentlig pointe er dog, at så længe det at yde jordemoderfaglig omsorg til en normal fødsel ikke af jordemødrene selv bliver fremhævet som noget, der har faglig værdi, så forbliver jordemødrenes individuelle strategier for at understøtte den normale fødsel reaktive. Hvis jordemødrene med deres arbejde således ikke udviser tiltro til betydningen af deres egen faglighed for det normale fødselsforløb eller til det normale fødselsforløb uden indgreb som en mulighed, så er deres strategier ikke udtryk for etableringen af en selvstændig moddiskurs, men snarere reaktioner på den fødselsvidenskabelige diskurs. Det må desuden fremhæves, at tendenserne i England, hvor der som beskrevet i opgavens problemstilling etableres jordemoderledede fødeklinikker, eksempli-