perspektivering

indarbejdet i det fastsatte forløbshonorar, giver det et økonomisk incitament til at stabilisere, og om muligt reducere, arbejdsmængden, da ekstra kontrolbesøg ikke giver ekstra betaling.

En måde at stabilisere arbejdsmængden på er at øge den samlede arbejdsindsats på kort sigt for at opnå bedre kontrol med sygdommen og dermed opnå en øget kvalitet. Dette kan på længere sigt stabilisere og evt. reducere arbejdsmængden pr. årsforløb. En sådan adfærd kræver naturligvis, at lægen har de ekstra ressourcer, der skal til, men også de rette redskaber for netop at være i stand til at forbedre kvaliteten. Om de indbyggede redskaber i en nye forløbsydelse, fx risikostratifice-ringssystemet og datafangstmodulet, vil kunne fremme denne adfærd, bliver interessant at følge i den nærmeste fremtid.

En anden mulighed er, at der opstår et incitament til at underbehandle de mere krævende patien-ter, da det ekstra arbejde, der ligger deri ikke honoreres på kort sigt. Lægerne belønnes eksempel-vis ikke umiddelbart ved tæt monitorering i forbindelse med opstart af et nyt medicinsk præparat.

Hvorvidt dette incitament kan betyde, at flere patienter end nødvendigt havner på diabetesam-bulatorierne, bør ligeledes følges ved indførelsen af den nye forløbsydelse.

Alt i alt er det usikkert, hvorvidt lægers ressourceforbrug ændrer sig som følge af forløbsydelsen, og hvorvidt forløbshonoraret bedre afspejler det faktiske ressourceforbrug, der kræves ved optimal behandling af diabetespatienter. Det bliver ligeledes centralt at holde øje med, om den økonomi-ske incitamentsstruktur vil få indvirkning på brugen af intensiv polyfarmakologisk behandling af patienter med type 2-diabetes.

8.1.2 Risikostratificering via datafangstmodul

Som en del af forløbsydelsen kobles de praktiserende læger til et datafangstmodul, der indsamler data for hver enkelt diabetespatient. Hensigten er, at den enkelte læge får en automatisk tilbage-melding på resultaterne af de indsendte data hver 4. måned (90).

På baggrund af de data, som lægen indtaster om den enkelte patient til datafangstmodulet, fore-tages der en automatisk beregning af patientens risikoniveau med udgangspunkt i tre risikostra-tificeringsniveauer. De tre niveauer afhænger af risikoen for udvikling af komplikationer og behov for lægelig kompetence. Niveau 1 er det laveste risikoniveau, hvor patienten kan følges i almen praksis. Niveau 2 er kendetegnet ved forhøjet risiko for forværring og kræver mere intensiv kon-trol og eventuelt et mere eller mindre omfattende samarbejde med specialister. Niveau 3 udgør det højeste risikoniveau, der kræver specialistbehandling på et sygehus (154).

Stratificeringen skal hjælpe lægen til at vurdere, dels hvornår der er brug for en mere intensiv indsats fra lægens side herunder intensiv polyfarmakologisk behandling, dels hvornår patienten bør overføres til specialistbehandling på et sygehusambulatorium. Til sidstnævnte skal tilføjes, at forløbsydelsen og afregningen af den praktiserende læge ophører, hvis en kontrol fører til, at pa-tienten overgår til fremtidig kontrol i et diabetesambulatorium. Der kan undtagelsesvis udføres en årskontrol i almen praksis, såfremt informationerne fra diabetesambulatorium er mangelfulde, men en sådan årskontrol honoreres ikke via forløbsydelsen (154).

Risikostratificeringen kan potentielt set være et redskab til at give klarhed over, hvornår den enkelte diabetespatient skal behandles af hhv. generalister og specialister. Klarheden løser dog ikke nød-vendigvis problemet omkring det manglende patient-flow, som påvist i afsnit 5.9. Problematikken drejede sig om, at ambulatorierne havde tendens til at holde på nogle type 2-diabetikere, som ikke længere er komplekse, og derfor kan afsluttes til almen praksis. Dette er demotiverende for de praktiserende lægers engagement i intensiv polyfarmakologisk behandling, dels fordi de afskæres fra at følge deres patienter over tid. Dels får lægerne ikke viden i praksis om det forløb, patienten

har været igennem på ambulatoriet, hvilket potentielt kan inspirere til at få flere type 2-diabetikere i intensiv polyfarmakologisk behandling.

Forløbsydelsen er kun rettet mod almen praksis og kan således ikke forventes at skabe en bedre udveksling af patienter baseret på de opstillede stratificeringskriterier. Ikke medmindre ambula-torierne også forpligtes til at indarbejde og følge risikostratificeringen og får afsluttet de patienter til almen praksis, som ikke længere behøver specialistbehandling. Det er samtidig vigtigt at være opmærksom på, at en eventuel velfungerende risikostratificering ikke erstatter behovet for øget informationsudveksling og mundtlig dialog praktiserende læger og ambulatorierne imellem. Som det påpeges i vejledningen, så skal stratificeringen være dynamisk, ligesom der kan være undta-gelser, hvis patienterne af den ene eller anden årsag ikke kan indpasses i kriterierne (154).

8.2 behov for ny viden

Om end denne MTV har givet nye indsigter i den daglige praksis omkring intensiv polyfarma-kologisk behandling, er der stadig behov for yderligere viden for at styrke den fremtidige indsats.

Følgende områder ville være relevante at undersøge:

n Hvilke påvirkninger af de økonomiske incitamenter der er forbundet med forløbshonore-ring, og hvorvidt denne påvirkning understøtter denne MTV’s anbefalinger.

Dette kan med fordel undersøges i nærmeste fremtid, da forløbsydelsen foregår som en frivillig ordning, hvilket giver en periode med to parallelle ordninger:

n Hvilke kliniske handlemåder og ændret brug af teknologi, som skal udvikles, for at livs-stilsinterventioner og polyfarmakologisk behandling kan forenes bedre i behandlingen af type 2-diabetikere. Herunder hvorledes videnstung teknologi kan benyttes i kronikeromsorg på måder, som understøtter frem for at hindre egenomsorgsperspektivet i behandlingen.

n MTV’en viste, at lægerne er på usikker grund i forhold til livsstilsinterventioner. De ved ikke, hvad og hvor meget de skal gøre, og hvad der nytter. Udover at der generelt mangler mere viden om effekten af livsstilsinterventioner, og hvorledes man fastholder livsstilsæn-dringer, mangler der også viden om, hvilke mekanismer der gør sig gældende i forhold til at tage/ikke tage livsstilsændringer op i mødet mellem patient og behandler. Ligeledes er der brug for viden om, hvordan livsstilsinterventioner håndteres og konkurrerer om opmærk-somhed med andre af livets udfordringer i en type 2-diabetikers hverdag.

n Endelig vil et observationsstudie af, hvorledes pilleindtag administreres i dagligdagen af poly-medicinerede patienter kunne give væsentlig information til læger om, hvordan de kan hjælpe patienten til at få fundet måder at håndtere og administrere de store medicinindtag i dagligdagen.