Livsstil og medicin i denne undersøgelse

Med denne MTV’s fokus på den polyfarmakologiske behandling spurgte projektets interviewere som en selvfølge til patienter og behandleres holdning til medicinsk behandling, hvordan de praktiserede den, hvordan de oplevede den, samt hvad de fandt let og svært.Til gengæld var livs-stilsaspektet ikke direkte inddraget i undersøgelsens spørgeguides og informationsmateriale. Men i to af tre ambulatorier og hos alle praktiserende læger inddrog behandlerne uopfordret livsstil-sændringer i gruppeinterview-diskussionen. I et enkelt ambulatorium fandtes det så væsentligt, at projektets forhold til livsstilsændringer blev bragt på banen af personalet, allerede inden inter-viewet var gået i gang.

”… den manglende videnskabelige dokumentation for nytteværdien af adfærdsændringer målt som kliniske endepunkter ved type 2-diabetes betyder på ingen måde, at patienterne ikke bør undervises i og motiveres for en sundere livsstil, dvs. rygeophør, hverdagsmotion og en kost med stort indtag af grønt, cerealier og fisk, men med mindre fedt fra kød og mejeriprodukter.

Adfærdsændring forbliver den tidlige og fundamentale behandling af patienter med type 2-diabetes, da den er billig, og da den generelt fremmer et godt helbred” (3).

Patientinterviewene var løst strukturerede, og der var derfor plads til, at patienterne kunne ind-drage temaer, som de fandt særligt relevante. Det blev derved tydeligt, at patienterne gerne havde meget at fortælle om (forsøg på) at ændre livsstil. Livsstil endte således som tema i samtlige pa-tientinterviews.

I observationerne var fastlagt et fokus på, hvilke emner der blev samtalens og interaktionens primære omdrejningspunkt, herunder polyfarmakologisk behandling, sygdommen generelt, livs-stil eller personlige oplevelser eller problemer. Kombinationen af observationer og interviews har givet indblik i, hvor vigtige livsstilsændringer anses for at være blandt patienter og behandlere – og hvor meget plads de vies i praksis.

I ambulatorierne var det primært sygeplejerskerne, som bragte livsstilsemnet på bane, i almen prak-sis var det lægerne. Der synes at være bred enighed om, at livsstilsændringer er vigtige, men også at det kan være svært at få patienterne til at foretage dem. Behandlerne beretter alle om en model, hvor de indleder et behandlingsforløb med at fokusere på livsstil i 3-6 måneder, hvorefter de vender sig mod den farmakologiske behandling, som hurtigt bliver polyfarmakologisk. Denne model anbefa-les også i DSAM’s kliniske vejledning (35). En læge gengav modellen på følgende måde:

En anden læge fortsætter:

Når livsstilsændringerne ikke lykkes, tyer lægerne til den medicinske behandling. Denne får hur-tigt en meget central plads. Som en læge udtrykker det:

Der er dog også læger, der fastholder, at samtaler om livsstil indgår som fast bestanddel af alle konsultationer med diabetikere. Der synes at herske stor uenighed og stor usikkerhed om, i hvil-ket omfang man skal blive ved at forsøge at få en patient til at tabe sig/motionere/stoppe med at ryge, og hvornår man skal acceptere, at patienten ikke kan og kompensere med en mere omfat-tende medicinsk behandling.

”Det hedder sig jo 3 måneders livsstilsændring eller forsøg på det. Der plejer jeg da. Med mindre sukkeret ligger tårnhøjt eller de ligger tårnhøjt med hypertension, så vil jeg se, om jeg kan gøre noget kost- og motionsmæssigt og med vægttab. Jeg må forsøge at ændre nogle faktorer, inden jeg starter behandling. Derfra går jeg da som regel trinvis. Jeg bryder mig ikke meget om at starte flere præparater ad gangen”.

”Ja. Vi taler jo selvfølgelig om nogen, for hvem tallene kan bære det. Det er klart, hvis en nyopstået diabetiker også samtidigt har et tårnhøjt blodtryk, så må man jo afsted på to fronter, men ellers er det da modellen, som indledes med livsstilsændringer, der følges. Det er også det, der giver bedst resultat i forløbet med patienten, fordi det giver bonus, at de selv har følt på egen krop, når det lykkes med livsstil. Det er svært, men når det lykkes, så er de glade. Det er helt sikkert”.

”Livsstilsændringer er allermest vigtigt i starten. I de første måneder. Derefter er det næsten det omvendte. Det er vigtig ikke at blive ved at klandre patienten for, at han ikke kan tabe sig, når nu han ikke kan det. Også når nu vi ved fra Steno-2-studiet, at de, det gik bedst, de tog lidt på. De der tissede mere sukker ud i almen praksis var mindre skarpe. De var mere syge og tabte sig lidt. Så der er jo ikke evidens for i det lange løb at blive ved at hænge sig i livsstilsfaktorerne.

De har da utvivlsomt betydning hele tiden, men det er det pædagogiske de første måneder eller halve år. Så gælder det faktisk om, at vi siger, jamen så er vores indsats faktisk i høj grad medi-cinske tilbud og kontrollerne”.

Enigheden om, at livsstilsændringer er en vigtig del af diabetesbehandling, står altså i modsætning til den uenighed, der er om, hvor meget og hvordan lægen skal tage sig af dem.

Når blikket vendes mod de observerede konsultationer i almen praksis og ambulatorierne, kom-mer samme uenighed og usikkerhed til udtryk. Lægekonsultationerne er karakteriseret ved, at der enten slet ikke tales om livsstilsrelaterede emner, eller at emnerne kun berøres sporadisk for derpå at blive underspillet eller lagt på hylden af lægen.

Lægerne vejer rutinemæssigt patienterne, og derved kommer vægt potentielt ind i hver konsulta-tion. Således er det i forhold til vægttab, det kommer til at fremstå tydeligst i det empiriske ma-teriale, hvor sporadisk livsstilsændringer behandles i lægekonsultationerne. Et eksempel fra en konsultation kan illustrere det:

Efter at lægen har talt med patienten om dennes urinprøve, blodsukker og langtidssukker, bevæger læge og patient sig hen mod vægten:

Konsultationen fortsætter med fokus på kontrolmålinger.

Som i den her gengivne konsultation, er der flere eksempler i den indsamlede empiri på, at lægerne giver patienterne undskyldninger for ikke at tabe sig. Uanset hvor vigtigt det måtte være at søge at nå patienten, hvor denne er, når man skal arbejde med livsstilsændringer, så giver det stof til eftertanke. Begrænses livsstilsinterventionen af lægernes forventninger til patienterne? Det er en mulig tolkning, som vil være relevant at undersøge nærmere i et fremtidigt studie. Dette studie peger på nogle andre faktorer, som i hvert fald også synes at gøre sig gældende. Flere læger frem-hæver, at det kan være svært at få tid til det hele i en konsultation, og det stemmer overens med resultatet af nærværende MTV’s spørgeskemaundersøgelse, der netop pegede på manglen på tid som en barriere for intensiv polyfarmakologisk behandling (kapitel 4). På den anden side synes deres udsagn i interviewsituationerne at pege mod, at den manglende vægtning af livsstilsinter-vention i praksis ikke kun skyldes mangel på tid og en prioritering af, hvad der er vigtigst, men hænger sammen med, at de på dette felt er usikre på, hvad og hvor meget de skal gøre, og hvad det nytter.

Lægen: ”Skal vi se på, hvad den står på her”.

Patienten: ”Den er vist ikke god”.

Lægen: ”Nej, det er jo det”.

Patienten: ”Jeg ved, at jeg har taget på”.

Lægen: ”Ja, ja men diabetesmæssigt plejer det jo ikke være det store problem”.

Patienten: ”Nej”.

Lægen: ”Og kolesterolmæssigt styrer du det med medicin”.

Patienten: ”Ja”.

Lægen: ”Selvfølgelig skal jeg principielt slå dig i hovedet med vægten, men...”

Patienten: ”Ja” [latter].

Lægen: ”97,2”.

Lægen går hen til skrivebordet og ser på vægten fra sidste konsultation og noterer den nye vægt.

Lægen: ”Ja, det må man nok sige, det har været en god jul, synes jeg, jeg kan se her”.

Patienten: ”Ja”.

Lægen: ”Kan den komme længere ned igen, tror du?”

Patienten: ”Ja, det skal jeg jo prøve nu her. Det er mit nytårsforsæt”.

Lægen: ”Ja, du plejer at være god til det. Du plejer at ligge lavere der”.

Patienten: ”Det skal nok komme igen”.

Lægen: ”Ja… Blodtrykket! Og stofskifte skal vi også holde øje med”.

I ambulatorierne og i nogle lægepraksis har man ansat sygeplejersker til at foretage kontrolmålin-gerne. Her bliver det samtidig sygeplejerskens opgave at snakke livsstilsændringer med patienterne.

Arbejdsfordelingen skyldes en overbevisning om, at sygeplejersker er bedst til det om livsstil, foruden en betragtning om at sygeplejersker har mere tid i konsultationen. Af interviewene frem-går det, at sygeplejerskerne vægter opgaven med at påvirke patienternes livsstil og få dem til at yde egenomsorg meget højt. Stadig viser undersøgelsens observationer, at kontrolmålinger fylder størstedelen af sygeplejerskekonsultationerne ud og strukturerer samtalen.

Arbejdsfordelingen, hvori livsstilsændringer bliver sygeplejerskens bord, kan i princippet synes fornuftig, ikke mindst sygeplejerskernes prioritering taget i betragtning. Hvis lægen, som i denne undersøgelses observationer, ikke følger ordentligt op på de livsstilsrelaterede emner i sin konsul-tation, ender arbejdsfordelingen imidlertid med at understøtte en opdeling mellem livsstil og medicinsk intervention i to forskellige netværk af aktanter: et bestående af lægen, medicin og kontrolmålinger, og et bestående af patient, sygeplejerske og livsstilssamtale. Når de to sider er adskilte, bliver det sværere at skabe en dialog, hvor livsstilsinterventioner og medicinsk regulering bliver ligestillede, og patient og læge sammen kan vælge en fælles strategi, der trækker på begge typer regulering.