At motiveres af et netværk

Som fremført i afsnit 5.2 giver diabetesbehandlingens artefakter bestående af evidensbaserede forskningsresultater, som formidles gennem kurser, litteratur og kliniske vejledninger, såvel som klinikkens måleredskaber og bogføringsredskaber, den medicinske del af den polyfarmakologiske diabetesbehandling stabilitet og styrke. Herigennem motiveres lægerne til at engagere sig i diabe-tesbehandlingen.

Nærværende undersøgelse påpeger imidlertid også, at det ikke er alle diabetesbehandlingens ret-ningslinjer som følges. Lægerne vælger at lægge deres indsats, hvor de selv har handlekompetence.

De områder, som er afhængige af patienternes handlekompetence, herunder særligt livsstilsinter-ventioner, glider ud af konsultationerne. Resultatet er, at de to områder af diabetesbehandlingen, farmakologisk behandling og livsstilsinterventioner, får tendens til at foregå i to forskellige netværk.

Et bestående af læge, patient, kontrolmålinger og medicin, og et bestående af sygeplejerske, patient og patientens sociale liv. Følgelig bliver det vanskeligt at få skabt en dialog med patienten, hvori patient og læge sammen kan lægge en behandlingsstrategi, som trækker på begge interventions-områder. I Steno-2-studiet var det netop kombinationen af livsstilsændringer og intensiv polyfar-makologisk behandling, der førte til de gode behandlingsresultater (6), og det er således vigtigt, at den daglige praksis omkring konsultationerne virker understøttende i forhold til begge aspek-ter. I den forbindelse synes det væsentligt at arbejde med lægens rolle. Som kapitel 5’s analyse påpeger, kan man ikke vælge læge-patientforhold uafhængigt af den teknologi, der indgår i be-handlingen. Når en behandling er teknologi-tung, bliver det da afgørende om egenomsorg er tænkt ind i teknologierne og om behandlerne har adækvate kliniske handlemåder, som tilgodeser begge sider af behandlingen.

Det er væsentligt at fastholde, at formidling af evidens og kliniske retningslinjer kan være med til at fremme behandlernes motivation for en given behandlingsform. De praktiserende lægers en-gagement i diabetesbehandlingen søges også øget ved at indtænke forbedringer i en økonomisk incitamentsstruktur (jf. diskussion af en ny forløbsydelse i perspektiveringen kapitel 7). Men behandlere motiveres også af andre forhold. Nærværende undersøgelse har påpeget to af disse.

For det første en interesse i at arbejde med patienter, som man får et kendskab til som personer, og hvis liv man får lov til at følge over tid, og for det andet en aktiv udveksling af erfaringer med specialister om generelle forhold såvel som specifikke patienter.

Som fremhævet i kapitel 5.7 om patient-flow er det i det perspektiv problematisk, at der er så lille et flow af patienter mellem almen praksis og ambulatorierne. Det har den konsekvens, at lægerne afskæres fra at følge patienterne over tid. Det kan være demotiverende for især de praktiserende lægers engagement i den polyfarmakologiske behandling. De praktiserende læger får endvidere ikke mulighed for at få viden i praksis om den specialistbehandling, som deres patienter har været igennem på ambulatoriet, hvilket potentielt set kunne inspirere den praktiserende læge til også at få andre type 2-diabetikere i intensiv polyfarmakologisk behandling.

Behandlerne er opmærksomme på, at patienterne ikke bliver motiveret til en aktiv behandlings-indsats af samme kanaler som de selv. Hvad motiverer da patienterne? Ud fra denne undersøgelse er det ikke muligt at vurdere, om en pendant til lægernes netværk omkring behandlingen vil have lige så stor betydning for diabetikernes motivation, som det synes at have for lægerne. En database som FDDB, hvor patienten kan følge med i behandlingen, kan måske medvirke til at engagere patienterne i deres behandling. Hvis patienten i højere grad indtænkes som en aktiv part, der også skal bidrage med vigtige oplysninger i databasen, som fx hjemmemålinger af blodsukker og blod-tryk, kan det potentielt set også ændre praksis således, at patienten i højere grad inddrages og motiveres til egenomsorg. Dette understreger jf. ANT-perspektivet, at en database er en aktant, der gør noget ved praksis. Denne ’gøren noget ved praksis’ kan bruges konstruktivt i forhold til fx at styrke patientens egenomsorg. Det forudsætter dog, at behandlerne vil tage patientens egne målinger alvorligt og bruge dem aktivt i behandlingsmæssig sammenhæng. Mulighederne herfor var måske en klinisk diskussion værd?

Analysens ANT-perspektiv har bevirket, at patient- og behandlerrelaterede motiverende og inter-organisatoriske faktorer er set som dele af samme helhed. Den sidste delanalyse omhandlende udveksling af information om medicinændringer viser i særlig grad dette. Afsnittet tydeliggør et stort behov for at få skabt bedre udveksling af information om medicinændringer. Fordi der ikke er nogen af behandlerne, der har det samlede overblik over patientens medicin, bliver patienten ofte en slags mellemmand eller budbringer af information om medicinændringer mellem behand-lere i sundhedsvæsenet.

Nærværende undersøgelse påpeger, at det desuden er væsentligt at give patienten handlekompe-tence – også i forhold til kontrolmålinger, og at udbrede fokus i konsultationerne til i højere grad at inddrage polyfarmakologisk diabetesbehandling som en behandling, der i vid udstrækning foregår hjemme. Dette kan gøres ved at sætte større fokus på, hvordan patienterne kan indpasse behandlingen i deres liv, herunder også hvorledes de kan indpasse medicinindtag og håndtering af de mange præparater i deres hverdagsrutiner, således at medicinen huskes. Dertil skal man huske på, at behandling omhandler en risiko. Det mærker patienterne, både når de handler hjemme, og når de møder op til kontrol hos lægen. De håndterer risikoen ved på én gang at tage den meget højtideligt, og benægte at den betyder noget. Denne ambivalens kan ikke undgås, og kan ikke ændres ved at arbejde med patienternes sygdoms- og behandlingsopfattelse. Men hvis man kan skabe en bevidsthed om og et kendskab til forskellene mellem patient og læges sygdoms-opfattelser, kan denne måske danne grobund for bedre kommunikation i konsultationerne og erstatte den potentielle kliniske inerti, som ligger i lægers forforståelser af patientens sygdomsop-fattelse som en barriere for intensiv polyfarmakologisk behandling.

I et ANT-perspektiv er en aktant et netværk. Hvis diabetes indgår i et netværk for patienten og i et andet for lægen, så er her følgelig tale om to forskellige sygdomme. For patienten indgår sygdom-men i et netværk, som inkluderer dennes sociale liv. Det netværk levnes imidlertid meget lidt plads

i konsultationerne, hvor det netværk, som sygdommen indgår i for lægen, dominerer. Denne undersøgelse peger på, at patienter såvel som behandlere motiveres til at engagere sig i den fore-byggende behandling, når sygdommen bliver virkelig for dem – enten i form af fysiske symptomer, angst for symptomer eller et stærkt netværk. Det synes væsentligt at styrke netværket omkring diabetes, særligt for patienterne, og give hele netværket inkl. livet udenfor konsultationen, egen-omsorg og livstil plads i konsultationerne, hvis patienterne skal motiveres til at følge et polyfar-makologisk behandlingsregime.