4 spørgeskemaundersøgelsen
4.5.4 Opsamling på fremmende faktorer i almen praksis
Figur 4.10 Redskaber til at identificere type 2-diabetikere der bør have tilbud om in-tensiv polyfarmakologisk behandling – opdelt på amter
Som figur 4.10 illustrerer, er der også forskel på lægernes vurdering af, hvorvidt redskaber til at identificere type 2-diabetikere kan være en fremmende faktor for praktiseringen af intensiv poly-farmakologisk behandling. Forskellen er dog kun signifikant mellem de vestsjællandske og nord-jyske læger svarende til 13,8 procentpoint [1,6;25,9].
De praktiserende læger fra Vestsjællands og Nordjyllands Amt er yderligere blevet spurgt til, hvorvidt en elektronisk diabetesvandrejournal kan fremme praktiseringen af intensiv polyfarma-kologisk behandling. Lægerne i Fyns Amt er ikke stillet dette spørgsmål, da de allerede anvender elektroniske diabetesvandrejournaler (FDDB). De vestsjællandske og nordjyllandske læger er sam-let set delte i spørgsmåsam-let om en vandrejournal. Næsten 52 % vurderer, at en elektronisk diabe-tesvandrejournal i høj eller nogen grad kan virke fremmende for praktiseringen af intensiv poly-farmakologisk behandling (n=218).
De praktiserende læger nævner yderligere en række organisatoriske forhold, som de enten formo-der vil have en gavnlig effekt på behandlingen, eller som de allerede har erfaringer med virker fremmende på muligheden for at praktisere intensiv polyfarmakologisk behandling. Mange af lægerne kommenterer på de forhold, som de allerede er blevet bedt om at vurdere relevansen af.
Det drejer sig for de flestes vedkommende om gode erfaringer med tilknytning af en diabetessy-geplejerske til almen praksis eller om økonomisk støtte til kvalifikationssikret efteruddannelse af egne sygeplejersker. Derudover fremhæver flere læger gode erfaringer med systematisk genindkal-delse og redskaber til identifikation af patienter med behov for intensiv polyfarmakologisk be-handling. Lægerne fra Fyns Amt nævner i den forbindelse, at de har gode erfaringer med at foretage 3-måneders kontroller i forbindelse med forebyggelsen af senkomplikationer. Endeligt nævner flere læger, at de enten ønsker indførelse af vandrejournaler eller allerede har gode erfa-ringer med sådanne. Tidsaspektet ved konsultationerne med diabetespatienterne nævnes igen som en barriere, der bør overkommes og afhjælpes ved hjælp af bedre honorering. Oplevelsen er, at honoreringen vil signalere alvor og seriøsitet overfor såvel behandlere som diabetikere.
n At der indføres kombinationspræparater (70,6 %)
n At der indføres et specifikt honorar for konsultationer med type 2-diabetiekere i intensiv polyfarmakologisk behandling (69,9 %)
n At diabetespatienter systematisk genindkaldes til kontrol (65,8 %)
n At der udvikles redskaber til at identificere type 2-diabetikere med behov for intensiv poly-farmakologisk behandling (65,1 %)
n At der tilknyttes en diabetessygeplejerske til praksis (51,1 %).
Som det også var tilfældet i lægernes besvarelse vedr. barrierer for praktiseringen af intensiv poly-farmakologisk behandling, er det også her kendetegnende, at de praktiserende læger fokuserer på de patientrelaterede forhold. Der er dog også fokus på nogle konkrete tiltag i forhold til lægerne selv, herunder et specifikt honorar for type 2-diabetikere samt redskaber til at systematisere deres indsats i form af genindkaldelsesprocedurer, og redskaber til identificering af type 2-diabetikerne med behov for intensiv polyfarmakologisk behandling. Med hensyn til at inddrage andre faggrup-per i behandlingen i almen praksis er det interessant, at lidt over halvdelen af de praktiserende læger er positivt indstillede overfor brugen af diabetessygeplejersker, hvorimod farmaceuter tilknyt-tet almen praksis ikke har den store tilslutning. Sidstnævnte har jo netop en særlig ekspertise, hvad angår de mange forskellige præparater, som den intensive polyfarmakologiske behandling om-fatter.
4.6 kapitelsammenfatning
Spørgeskemaundersøgelsen har kunnet give en række oplysninger om almen praktiserende lægers syn på barrierer og fremmende faktorer for intensiv polyfarmakologisk behandling. Lægernes bevarelser viser, at en række af de forhold, som er fundet i internationale undersøgelser, synes at finde genklang i dansk sammenhæng. Dette gennemgås i det følgende. Som det vil fremgå senere i rapportens kapitel 5, ligger lægernes spørgeskemabesvarelser desuden i tråd med de holdninger, som er fundet blandt de involverede læger i den kvalitative undersøgelse.
Spørgeskemaundersøgelsen har ikke kunnet give et entydigt svar på, hvor udbredt brugen af be-handlingsformen er, dels pga. den lave svarprocent, dels pga. en svarvariation som indikerer, at spørgsmålene om antallet af type 2-diabetikere i intensiv polyfarmakologisk behandling muligvis ikke er læst korrekt. Tallene tyder dog på, at der blandt de praktiserende læger i Fyns, Vestsjællands og Nordjyllands Amt er et forbedringspotentiale i forhold til at få flere type-2-diabetikere i inten-siv polyfarmakologisk behandling, idet 70 % af de læger, som angiver, at de har type 2-diabetikere i intensiv polyfarmakologisk behandling, stadig har type 2-diabetikere, som ikke får behandlingen, selvom de ifølge lægerne selv burde.
De holdningsbaserede spørgsmål giver indikationer på, hvad der gør det vanskeligt at praktisere behandlingsformen, men også hvad der kan virke fremmende. De praktiserende læger mangler tilsyneladende ikke information eller viden. 94 % af lægerne angiver, at de i mindre grad eller slet ikke mangler information eller viden om behandlingsformen. De store randomiserede studier UKPDS og Steno-2-studiet har som bekendt fremlagt evidens for effekten af den intensive poly-farmakologiske behandling. De praktiserende læger oplever dog barrierer af anden art. Dette ligger i tråd med andre studier, der viser, at sundhedsprofessionelles holdninger samt kontekstuelle faktorer i højere grad end viden udgør en barriere for implementeringen af evidensbaserede guide-lines på diabetesområdet (20; 58).
Både i relation til barrierer og fremmende faktorer fremhæver de praktiserende læger fortrinsvis forhold, der er knyttet til patienterne. 66,5 % (høj/nogen grad) af lægerne vurderer det som en barriere, at patienterne ikke føler sig syge, og 62,9 % at det er vanskeligt for patienterne at overskue det store medicinindtag. I tråd hermed mener hhv. 85 % og 88 % (høj/nogen grad) af lægerne,
at det kan fremme behandlingen, hvis diabetikerne hhv. ændrer holdning til behandlingsformen og fokuserer mere på de langsigtede gevinster frem for de umiddelbare problemer. En lignende vurdering af patienterne findes også i litteraturen på området (14; 58; 59).
Indførelse af kombinationspræparater bliver af en stor del af lægerne (næsten 71 %) vurderet til at kunne fremme behandlingen. Dette kan hænge sammen med lægernes vurdering af, at patien-terne ikke kan overskue at tage så mange forskellige præparater. Det er i denne sammenhæng værd at vende blikket mod litteraturen (jf. kapitel 3), hvor en fransk undersøgelse konkluderer, at det ikke er mængden af medicin, der kan føre til et fald i compliance, men derimod hvor ofte medi-cinen skal indtages (45). Indførelsen af kombinationspræparater kan således ikke siges at være den endegyldige løsning, men de kan muligvis reducere antallet af daglige medicinindtag. Andre studier viser, at type 2-diabetikere gerne indtager mange præparater flere gange dagligt, hvis de oplever, at medicinen får dem til at få det bedre og forbedrer deres helbred på kort og lang sigt (43; 44). Som det vil fremgå af den kvalitative del af undersøgelsen, er de interviewede diabetikere imidlertid ikke udelt begejstrede for udsigten til kombinationspræparater.
Næsten 60 % af de praktiserende læger i undersøgelsen oplever i høj eller nogen grad begrænset tid pr. konsultation som en barriere for praktiseringen af intensiv polyfarmakologisk behandling.
Dette kan være udtryk for, at behandlingsformen kræver en ekstra indsats fra lægens side, men det giver denne del af undersøgelsen ikke svar på. I den litteratur, som handler om diabetesbe-handlingen generelt i almen praksis, bliver den begrænsede tid også fremhævet. Her handler det bl.a. om, at diabetesbehandlingen kræver omfattende intervention, både hvad angår medicin og livsstilsændringer (62; 68). Den kvalitative undersøgelse i kapitel 5 tager også spørgsmålet om tid op med et fokus på, hvad tiden konkret bruges til. Det giver anledning til nogle andre svar på problemstillingen.
Næsten 66 % af lægerne svarer desuden, at en systematisk genindkaldelse af diabetespatienter til kontrol i høj eller nogen grad kan fremme praktiseringen af intensiv polyfarmakologisk behand-ling. Litteraturen viser ligeledes, at IT-baseret systematisk genindkaldelse af type 2-diabetikere til kontrol har en gunstig indvirkning på diabetesbehandlingen i almen praksis (69-71).
Tilknytningen af en klinisk farmaceut til praksis får meget lav tilslutning blandt de adspurgte læger. Derimod angiver halvdelen af lægerne, at det kan fremme behandlingen at have en diabe-tessygeplejerske tilknyttet. Som det vil fremgå i den kvalitative del af undersøgelsen, er der dog også problemer forbundet med denne løsning.
De praktiserende læger på tværs af de tre amter har været meget enige i deres samlede vurderinger af de patient- og behandlingsrelaterede barrierer og fremmende faktorer. Med hensyn til organi-satorisk relaterede forhold viser der sig dog enkelte forskelle. I forhold til de fynske læger oplever signifikant flere af lægerne i Vestsjællands og Nordjyllands Amt, at der er begrænset mulighed for at henvise til og få råd og vejledning fra ambulatorierne. I tråd hermed vurderer signifikant flere vestsjællandske og nordjyllandske læger, at en bedre udveksling af information med ambulatorierne kan fremme praktiseringen af intensiv polyfarmakologisk behandling.