5 diabetesbehandlingens netværk –
Den overordnede konklusion er, at polyfarmakologisk diabetesbehandlings succes afhænger af, at behandlere såvel som patienter holdes engagerede i forebyggelsen af diabetiske senkomplikationer over tid, og at forskellige dele af diabetesbehandlingen på forskellig vis er med til at motivere hhv.
bremse motivationen hos patienter og behandlere. I opsamlingen afsnit 5.11 argumenteres for, at en øget opmærksomhed på de motiverende eller demotiverende effekter af diabetesbehandlingens elementer kan fremme den fremtidige diabetesindsats.
5.2 metode
Som gennemgået i kapitel 2 er observationer af konsultationer i hhv. almen praksis og diabete-sambulatorier blevet koblet med semistrukturerede gruppeinterviews med læger og sygeplejersker og individuelle kvalitative interviews med udvalgte patienter.
I ambulatorierne på Vestsjælland og i Nordjylland har en DSI-medarbejder opholdt sig på am-bulatoriet en formiddag og overværet seks konsultationer (enten 3-månederskontroller eller års-kontroller med type 2-diabetikere). Udover at være i polyfarmakologisk behandling var alle und-tagen én af disse patienter også i insulinbehandling og fik ofte også anden medicin fx mod smerter, mavesår og deslige. På Fyn deltog en DSI-medarbejder i fire konsultationer fordelt hen-over en dag. De fire patienter var alle i polyfarmakologisk behandling. To fik insulin. Også pa-tienterne på Fyn fik anden medicin end den snævert diabetes-relaterede.
Observationerne blev foretaget på baggrund af en observationsguide (se bilag 6), der satte fokus på følgende:
n Hvordan fremstår hhv. lægen og patienten?
n Hvad er i fokus/ikke i fokus under konsultationen?
n Hvordan tales der om diabetes?
n Hvordan tales der om den medicinske behandling (især polyfarmaci)?
n Hvilke redskaber tages i brug under konsultationen (journal, computer, diabetesdagbøger, vægt, blodtryksmåler etc.)?
Samtalen under de observerede konsultationer blev optaget på mini-disc og er efterfølgende trans-skriberet. Hertil er der indføjet noter om, hvad de involverede personer gør under samtalen, hvilke redskaber der tages i anvendelse, og hvornår der noteres i forskellige papirer, herunder journalen, medicinskemaer, prøvetagningsskemaer mv. Observationerne giver derigennem indsigt i, hvordan tiden bruges i konsultationerne, og hvordan teknologier bliver medskabende for dialogen.
Observationerne blev koblet med kvalitative semistrukturerede interviews, og det har givet mu-lighed for at sammenholde, hvad parterne siger, med det de gør i konsultationen.
Interviewene med patienterne er gennemført som semi-strukturerede solo-interview med ud-gangspunkt i en interviewguide (se bilag 7), der indeholder følgende temaer:
n Patientens sygdoms- og behandlingsforløb (ændringer, oplevelse af behandling mv.) n Ansvar og egenomsorg (efterlevelse af behandling, selvkontrol mv.)
n Aktanter i behandlingen (redskaber, aktører, kommunikationen mellem aktører) n Fremtidige perspektiver og afrunding.
Patient-interviewene er foregået hhv. i et lokale i det pågældende ambulatorium, hos den prakti-serende læge eller i patientens eget hjem. De 12 interviewede patienter er mellem 40 og 76 år gamle. Fire er kvinder, to er erhvervsaktive. I 3 interviews deltog en ægtefælle efter patientens ønske, da det i høj grad var ægtefællen, der hjalp med at holde styr på medicinen.
Interviewene med hhv. praktiserende læger og ambulatoriepersonale er gennemført som semi-strukturerede gruppeinterviews (se bilag 8 for interviewguide). Fokus var:
n Kendskab til intensiv polyfarmakologisk behandling n Personlige holdninger og interesser
n Barrierer for intensiv polyfarmakologisk behandling n Relationen til patienten
n Aktanter i diabetesbehandlingen (redskaber, aktører, formelle aftaler, samarbejde)
n Overordnede strukturelle forhold (amtslige aftaler, ressourcer, amtslige diabetesudvalg, strukturreformen).
I gruppeinterviews i ambulatorierne deltog speciallæger i intern medicin/endokrinologi og diabe-tessygeplejersker. I interviewene i almen praksis deltog kun læger. I Fyns Amt er gruppeinterviewet dog suppleret med interview med en diabetessygeplejerske fra almen praksis. I analysen skelnes mellem læger og sygeplejersker, og mellem alment praktiserende læger og ambulatorielæger, når der er en tydelig forskel. Når der ikke er forskel, benævnes de professionelle blot som behandlere.
Dette er gjort for at skabe den højest mulige grad af anonymitet samtidig med, at væsentlige forskelle er fastholdt i den analytiske fase. Af hensyn til anonymisering undlades beskrivelse af citerede informanters amtslige tilhørsforhold, når denne ikke var væsentlig for udsagnet.
De enkelte interviewguides er ikke fulgt slavisk under interviewene, men har fungeret som en form for tjekliste, der har været med til at sikre, at de forskellige emner blev berørt under inter-viewene. Interviewenes semistrukturerede karakter har muliggjort, at informanterne har kunnet få emner og temaer bragt på bane, som ikke var inkluderet i de udarbejdede spørgeguides.
Spørgeguides er udarbejdet med udgangspunkt i projektets analytiske ramme, som præsenteres nærmere nedenfor, koblet med de relevansområder, som er fremkommet gennem litteraturstudie og pilotstudie.
Interviewene er efterfølgende transskriberet. Efter en gennemlæsning er data blevet kodet efter emneord, som forekom relevante for problemstillingen, og som syntes at kunne samle det, som data sagde noget om, på et overordnet plan. Emneordene tydeliggjorde, hvor materialet var fyldigt – og hvor der var forbindelser mellem tematikker i problemstillingen. Herudfra udvalgtes en række analytiske fokus. På den baggrund er analysen formet som en række delanalyser, som alle over-ordnet er forbundet til det intensive polyfarmakologiske behandlings aktør-netværk (se nedenfor), og som hver især udforsker en lille del af det.
Datamængdens størrelse gør det mest relevant at søge efter bredden af perspektiver, der kommer frem gennem undersøgelsen. Materialet har ikke en kvantitet, der gør det meningsfyldt at tale om generalisérbarhed. Alligevel har vi i materialet søgt efter typiske, sigende og afvigende træk inden-for materialet. Den opmærksomme læser kan følge processen ved at lægge mærke til, hvornår et citat eller en case fremstilles som ’typisk’, hvornår den benævnes ’sigende’ og hvornår den benæv-nes ’illustrativ’ (79)
Typiske cases eller citater gengiver det, som de alle sammen – eller mange – giver udtryk for. Sigende cases eller citater er udsagn som er atypiske, men som på den ene eller den anden måde indehol-der en fin adgang til at illustrere tendenser, som er generelle i materialet, men som normalt ikke træder så tydeligt frem. Betegnelserne typisk og sigende refererer således til, at der er foretaget en grundig vurdering af citatets karakter i forhold til resten af materialet. Den/det illustrative case eller citat fremstilles i modsætning hertil ikke på baggrund af en vurdering af det samlede mate-riale, men på baggrund af det, som det i sig selv kan illustrere. Det benyttes, som ordet indikerer,
til at illustrere en pointe, der er fremkommet – enten gennem en teoretisk analyse eller gennem en analyse af andre dele af materialet.
5.3 aktør-netværksteori – en kort teoretisk gennemgang
Med aktør-netværksteori (ff. ANT) som udgangspunkt vælges et analytisk perspektiv, i hvilket teknologier ses som ’handlende’ ved at fordre eller lægge op til nogle former for handling og be-sværliggøre andre. På den måde bidrager teknologier med betydning til behandlingen, ligesom handlende og fortolkende mennesker gør. For at undgå at give teknologi forrang foran menne-skelige aktører – eller vice versa, er det valgt at benævne alle slags aktører ’aktanter’, således som ANT-tankegangens fader, Latour, gør det. Intensiv polyfarmakologisk behandling af type 2-dia-betes kan betragtes som formet af tre slags aktanter som i gensidigt samspil former behandlingen:
De teknologiske artefakter, der understøtter og indgår i medicineringen (fx vandrejournaler, for-melle samarbejdsaftaler, måleredskaber); de mennesker i forskellige organisationer, som interage-rer i forbindelse med behandlingen (sundhedsprofessionelle, patienter, pårørende); og endelig egenomsorg: En social teknologi, der har til formål at skabe diabetespatienter, der tager vare på egen sundhed. Disse aktanter indgår i et netværk med en bred variation af skiftende forbindelser (80; 81). Ifølge ANT-teoretikerne er det i sådanne netværk af relationer, at udsagn bliver magtfulde og stabile og er med til at danne et bestemt rum for handling. Ifølge Latour foregår der en over-sættelsesproces, når et udsagn – fx om en bestemt teknologi – bevæger sig mellem aktører i et netværk af relationer. De non-humane aktører indgår som et vigtigt led i denne oversættelsespro-ces, idet de kan påvirke det udsagn, der er til forhandling og kan være med til at stabilisere et udsagns magtfuldhed (82).
Det netværk, som intensiv polyfarmakologisk behandling får form og betydning i, kan illustreres som vist nedenfor:
Netværket består af en række punkter, der er indbyrdes forbundet. Det er imidlertid vigtigt at huske, at punkterne ikke er stabile og afgrænsede enheder. Ethvert punkt er nemlig samtidig et netværk ifølge ANT-tankegangen (80). Eksempelvist fremstår de blodsukkermåleinstrumenter, som mange diabetespatienter har, umiddelbart som enheder – eller ting i sig selv. Men når pa-tienterne skal bruge dem, skal de ansøge kommunen om tilskud til strips, og de bliver dermed en del af et netværk. På den måde opnås forståelsen af måleinstrumentet ved at se det netværk, det indgår i med andre aktanter, som igen er dele af netværk, og i sidste ende må man derfor tænke ethvert punkt som et netværk. Teoretisk ender man ud med en meget kompleks model af et uendeligt stort netværk. Som løsning er i denne MTV valgt at fokusere på enkelte aktanter og enkelte relationer mellem aktanter i analyserne. En del elementer i den intensive polyfarmakolo-giske behandling forbliver derfor ’punkter’ i analysen, hvis netværkskarakter ikke uddybes.
Der er indenfor ANT-studier tradition for, at man tager udgangspunkt i en enkelt aktant og udleder netværket herfra (80; 83; 84). Analysestrategien i nærværende MTV har været en anden.
Der har ikke vist sig et privilegeret center, hvorfra hele aktør-netværket omkring intensiv polyfar-makologisk behandling har kunnet overskues eller gøres op. I stedet viste den indsamlede empiri et samvirke af flere netværk, som kun delvis er synlige for hinanden (85:25). Eller med andre ord:
Selv om polyfarmakologisk behandling kan betragtes som ét netværk, så vil man, når man zoomer Sygdommen
Kliniske vejledninger
FDDB
Sygdomsforståelser Patienter
Videnskabelige artikler
Læger
Samarbejdspartnere
Måleinstrumenter
Sygeplejersker
Pillerne
Ambulatorier
Egenomsorg som social teknologi
Rapporter om diabetes Sygdommen
Kliniske vejledninger
FDDB
Sygdomsforståelser Patienter
Videnskabelige artikler
Læger
Samarbejdspartnere
Måleinstrumenter
Sygeplejersker
Pillerne
Ambulatorier
Egenomsorg som social teknologi
Rapporter om diabetes
ind på dele af det, ikke kunne se det samlede netværk klart. Som konsekvens tegnes ikke et dyb-degående billede ud fra et punkt i netværket. Istedet formes gennem analyserne en skitse over mange aktanter og deres gensidige forbundenhed.
Den medicinske sociologi har også ladet sig inspirere af ANT i form af et perspektiv kaldet ”Tek-nologi-i-Praksis”. Perspektivet har teknologier indenfor sundhedsvæsenet som sit primære gen-standsfelt. I dette perspektiv betragtes teknologier som værende indlejret i relationer af redskaber, praksisser, grupper, sundhedsprofessionelle og patienter, og det er gennem deres placering i disse heterogene netværk, at behandling og andre handlinger er mulige i sundhedsvæsenet (12:s.104).
Med ’Teknologi-i-Praksis” kan nogle let tilgængelige konsekvenser af netværkstankegangen for-muleres:
n Teknologi er lokaliseret i den praksis, hvor den udvikles eller bruges
n Teknologi er én aktør blandt mange andre i konfigurationer af sociale og teknologiske elementer, der er i konstant forandring
n Teknologien koordinerer selv kliniske og organisatoriske aspekter af det sundhedsfaglige arbejde
n Teknologien er ikke en ’superaktør’, der kvæler alle andre interaktioner. Teknologiens hand-len konstitueres af andre og konstituerer samtidig andres handlinger (12).
I relation til at undersøge barrierer og fremmende faktorer for intensiv polyfarmakologisk behand-ling benyttes denne tankegang til at forstå og undersøge, hvordan noget bliver en barriere og andet en fremmende faktor i forbindelse med at håndtere og implementere behandlingsformen i daglig praksis.