I dagens socialpolitik stilles der krav om dokumentation for det sociale arbejde og måling af dets effekt. Der ses en stigende accept af at den sociale indsats baseres på en viden om hvad der ’virker’, og at dette krav danner baggrund for prioriteringer på det sociale område, fx i forhold til stofmisbrugsbehandlingen. Det udspringer af et ønske om at gøre socialt arbejde bedre, at sikre at den indsats der gøres, er bedst mulig og baseret på den eksisterende viden (Caswell, 2005). Vægten ligger på at udvikle metoder der kan sikre effektivitet og kvalitets-udvikling af det sociale arbejde (Thorsager, 2006). Denne metodekvalitets-udvikling må nødvendigvis tage afsæt i den viden man har eller kan skaffe sig om kendte måder at udføre konkret socialt arbejde. I dagens offentlige sektor, hvor ydelser vælges ud fra en kvalitetsvurdering af de forskellige indsatsformer, har tanken om at basere det sociale arbejde på dokumenteret viden om effekt stor aktualitet. I rammeaftalen om kommunernes økonomi for 2006 fokuseres skarpt på dokumentation, fx med følgende hovedprincipper for den fremtidige dialog:
• Den statslige styring af kommunerne skal baseres på mål- og rammestyring
• Den offentlige sektor er forpligtet til løbende at sikre den bedst mulige resurseud-nyttelse og dokumentere opgaveløsningens effekt, kvalitet og resurseforbrug En lang række internationale, videnskabelige undersøgelser fokuserer på evidensbaseret behandling på stofmisbrugsområdet. Ofte arbejdes der med konkrete behandlingsmetoder hvis succes er dokumenteret med vilkårligt kontrollerede forsøg, fx kognitiv terapi eller substitutionsbehandling (jf. kapitlet Social behandling). Dokumentationen udgør et vigtigt element i stofmisbrugsbehandlingen, men selvom der er evidens for en særlig behandlings-metode, kan man ikke forlade sig på at den kan stå alene. Der er ikke videnskabelig evidens for en behandlingsmetode der virker for alle stofmisbrugere. En sådan metode må betragtes som en umulighed fordi mennesker med stofmisbrugsproblemer er en meget uhomogen gruppe, bl.a. fordi misbrugsproblemerne ofte optræder sammen med andre sociale og helbredsmæssige problemer. Der er heller ikke bevist en effekt af at visse behandlings-metoder matcher misbrugere med et specifikt misbrug. Til gengæld er der undersøgelser der påviser en positiv effekt af at matche særlige indsatser med stofmisbrugernes problemer (Petersen, 2005).
Der mangler, som beskrevet, tilstrækkelig viden om effekten af især den sociale behand-lingsindsats til entydigt at besvare spørgsmålet om hvad god behandling er. Men de mange internationale, videnskabelige undersøgelser af stofmisbrugsbehandling, der har fokus på virkningen af bestemte medicinske og sociale behandlingstiltag, tilbyder mulighed for at indkredse svaret lidt (Pedersen & Asmussen, 2002). Det skal understreges at der ikke findes
en ’sandhed’ om god behandling – et begreb der heller ikke i sig selv er entydigt – men der publiceres hele tiden ny viden der medvirker til at udvikle forståelsen af indsatsen for mennesker med stofmisbrugsproblemer – og medvirker til at udvikle forståelsen for at ingen enkeltstående behandlingsmetode virker for alle. Ifølge Ege (2005) kan …
”… ingen behandlingsform med nogen ret hævde sin overlegenhed i forhold til andre. Den bedste metode findes ikke, men man kan meget vel tale om god og dårlig metadonbehandling, god og dårlig Minnesota-behandling, god og dårlig psykoterapi osv.”
Petersen (2005) påpeger at de bedste resultater opnås når der ydes en helhedsorienteret og individuel indsats med diverse behandlingsydelser fra sundhedsfaglige, socialfaglige og psykoterapeutiske professionelle, sammensat ud fra den enkelte misbrugers behov.
Endvidere har det stor betydning for effekten af indsatsen at den stofrelaterede rådgivning og behandling suppleres med sundhedsfaglige ydelser, familie- og parrådgivning, bolig og erhvervsvejledning, psykoterapi m.m.
Et væsentligt parameter for effekten af behandlingen er stofmisbrugerens egen indflydelse på hvilken behandlingsform der vælges. Ege (2005) ser det som en forudsætning for alt behandlingsarbejde at der etableres et samarbejde med den der søger hjælp, så man sammen kan afgrænse, definere og prioritere de problemer der skal arbejdes med. Det kan – ud over den psykiske og fysiske afhængighed – dreje sig om misbrugsrelaterede problemer som psykiske, personlige, helbredsmæssige og sociale problemer, behov for støtte til (gen) etablering af et socialt netværk og til at bryde en social isolation.
Behandlernes kompetencer er afgørende for effekten af behandlingen. De skal kunne matche de komplekse problemer stofmisbrugere har, dvs. have relevante uddannelser, efteruddannelser og færdigheder på de psykologiske, sociale og sundhedsfaglige områder (Petersen, 2005). Fagpersonernes organisatoriske kompetencer har også stor betydning, fx evnen til at dokumentere og formulere indsatsen og metoderne skriftligt og mundtligt.
Pedersen (2000) peger yderligere på at det har betydning for effekten at der er ordnede arbejdsforhold, et godt arbejdsmiljø og lavfrekvent personaleudskiftning samt at behandlerne har en høj anciennitet – helst over 4 år – inden for misbrugsområdet.
Pedersen (2008) oplister en række krav der skal være indfriede før man kan tale om god misbrugsbehandling. Kravene er formuleret som ’guidelines’ af NIDA (National Institute on Drug Abuse i USA) og NDARC (National Drug & Alcohol Research Centre i Australien):
1. Behandlingen skal være umiddelbart tilgængelig.
2. Ingen enkeltstående behandlingsmetode/tilbud passer til alle.
3. Effektiv behandling er rettet mod multiple behov, ikke kun mod stofmisbruget.
4. Screening for et eventuelt højrisiko-alkoholforbrug bør være implementeret.
5. Klinisk, social og somatisk vurdering bør føre til en klar og gensidig accepteret behandlingsplan.
6. Vurdering af behovet for en mere intensiv intervention bør udføres via en semi-struktureret, narrativ kommunikation.
7. Behandlingsplanen bør vurderes løbende og modificeres efter behov for at sikre at planen svarer til brugerens aktuelle behov.
8. Det er afgørende for behandlingens effektivitet at brugeren forbliver i behandling i en passende periode. Behandlingsintensiteten bør variere så brugere med svære og omsiggribende problemer får mere intensiv behandling end brugere med mere moderate og isolerede problemer.
9. Når det er muligt, bør brugerne gives mulighed for at vælge intervention.
10. Beslutninger om behandling bør baseres på brugerens mål, præferencer, belastning, tilstedeværelsen af dobbeltdiagnose, kognitiv og social funktion og tilbagefaldshi-storie, også når det gælder særlige målgrupper, fx unge.
11. Afhængige og/eller stofmisbrugende personer med samtidige psykiatriske tilstande bør have begge tilstande behandlet på en integreret måde.
12. Rådgivning individuelt eller i gruppe, og andre adfærdsterapier, er afgørende elementer i effektiv behandling af misbrug.
13. En effektiv behandling forudsætter en organiseret og systematisk tilgang som er understøttet af skriftlige redegørelser af forløbet.
14. Social tilbagefaldsforebyggelse anbefales ved behandling af alle brugere med moderat til svær afhængighed.
15. Behandling behøver ikke at være frivillig for at være effektiv.
16. Brug af rusmidler under behandlingsforløbet bør monitoreres løbende.
17. Behandlingsprogrammet bør inkludere en undersøgelse af hiv/aids, hepatitis B og C, tuberkulose og andre infektionssygdomme, og der bør rådgives om hvordan brugeren undgår at udsætte sig selv og andre for risici.
18. Recovery (helbredelse) af stofafhængighed kan være en langsigtet proces og fordrer ofte flere forskellige behandlingsepisoder.
19. Opmærksomhed skærpes på at brugerne fastholdes i behandling og i deres sociale netværk.
20. Efterbehandling bør være struktureret og tydelig og udeblivelse følges op.
Selvom valg af behandlingsmetode (pkt. 12) har stor betydning, er det – som det fremgår af de ovenstående punkter – langtfra alene om at afgøre om en stofmisbrugsbehandling er effektiv. Pedersen (2007) peger på en række andre forhold der kan medvirke til at indkredse
hvilken behandling der er evidensbaseret, fx at der må fokuseres på kommunikationskom-petencer hos behandlere og på evnen til at etablere et samarbejdsforhold med brugeren.
Også de organisatoriske forhold må gives opmærksomhed, fx arbejdsforhold, ledelse og om der er etableret en selv-evalueringskultur der sikrer at dårlige strategier i behandlingen vil blive forandret.
For at undgå at effekten af en behandlingsindsats alene baseres på en vurdering af antallet af brugere der opnår stoffrihed, foreslår Petersen (2005) at opstille mål for behand-lingen, fx:
• Fastholdelse i behandlingen, herunder aktiv deltagelse i behandling
• Reduktion af stofmisbrug
• Forbedret fysisk og psykisk livskvalitet
• Forbedret social funktion, fx arbejde og bolig
• Reduktion i kriminalitet
• Reduktion af samfundsbelastninger, fx spredning af misbrugsrelaterede infektioner, ulykker, uønskede graviditeter mv.
Dette synspunkt ligger godt i tråd med at der på stofmisbrugsområdet arbejdes med graduerede målsætninger, dvs. at der i opstillingen af mål skal tages hensyn til hvad den enkelte misbruger har af ønsker og behov i forhold til sin behandling. Ved en systematisk dataindsamling der sættes i forhold til parametre som de ovenstående (jf. også EuropASI side 95), sikres muligheden for at give behandlere et godt grundlag for at tilrettelægge behand-lingen, ligesom der skabes mulighed for at opsætte mål for behandlingseffekten – altså hvilke ændringer der sigtes mod, inden for de opstillede mål.
”Mål for behandlingseffekten kan retningsgive behandlingen både for klienter og behandlere og er grundlag for justering af praksis i forhold til en acceptabel kvalitet.” (Petersen, 2005)