kan også komme i nedtrapningsbehandling i samarbejde med en hospitalslæge. En nedtrapning vil altid ske under hensyntagen til fostrets tilstand og foregå i et væsentligt langsommere tempo end dét en ikke-gravid kvinde almindeligvis kan gennemføre. Dette lægefaglige ansvarsområde er beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling (2008).
Indsatsen for gravide stofmisbrugere
Gravide kvinder der bruger rusmidler, repræsenterer store forskelle i baggrundsforhold, sociale forhold, konkret rusmiddelbrug og de konsekvenser den enkelte oplever ved misbruget. De fleste har dog en oplevelse af at det er svært at leve op til det omgivende samfunds forventninger, både hvad angår det at være gravid og det at være kommende mor.
Intet i rollen som gravid kvinde med et forbrug af rusmidler harmonerer med rollen som mor. Derfor oplever de fleste gravide misbrugere et stort ydre pres for at forandre livsstil omgående. Nogle vælger endda at holde graviditeten helt skjult.
Graviditetsforløbet er ofte præget af at kvinden er usikker på om hun kan få lov til at beholde barnet. Også skyld- og skamfølelse over de risici hun udsætter fostret for, og spekula-tioner over den store udfordring det kan være at skulle klare en akut omlægning af livsstil til et liv uden misbrug, sætter sit præg. Vil hun blive klar til at varetage ansvaret for et barn?
Den professionelle udfordring i støtten til den gravide kvinde er at balancere mellem et perspektiv på det ufødte barn og et perspektiv på kvinden. Det ses ikke sjældent at en behandler overidentificerer sig med den ene af parterne og dermed bliver blind for den andens interesser. Kvinder med stofmisbrugsproblemer får i gennemsnit lige så mange børn som andre kvinder i Danmark. Derfor må indsatsen ikke alene rettes mod den igangværende graviditet, men også have en sådan kvalitet at kvinden vælger at søge hjælp næste gang hun bliver gravid.
Dahl og Hecksher (2007) konkluderer i en undersøgelse der belyser området fra kvindens perspektiv, at det ikke nødvendigvis er afgørende for kvinderne om de har fået lov til at beholde deres barn hjemme efter fødslen, når de beskriver de positive og negative sider af deres behandling under graviditeten. Derimod ser det ud til at være afgørende om kvindernes relationer til behandlingspersonalet har været præget af respekt og tillid – om de har oplevet dem som ikke-krænkende. Kvinder der har været i behandling for stofmisbrug som gravide, kan fortælle om positive erfaringer der især lægger vægt på oplevelsen af at behandlerne har bevaret respekten for dem, at de har kommunikeret med dem som kommende mødre og som kvinder i en særlig presset situation. Når kvinderne har oplevet behandlingen positivt, fortæller de om behandlere der har lagt vægt på hvor vigtigt det var at tage vare på barnet – samtidig med at de har holdt fast i relationen til moderen.
Kvinderne lægger især vægt på at de ikke har oplevet indsatsen under graviditeten som
et uigennemskueligt virvar af kontrol og konsekvens. De vidste hvilke konsekvenser det havde for deres videre forløb hvis de ikke overholdt aftalerne.
Nogle af undersøgelsens kvinder beskriver det som et problem at de ikke oplevede at behandlingsindsatsen under graviditeten var individuelt tilpasset. De oplevede det ikke frugtbart for forløbet at behandlingsindsatsen virkede overdimensioneret i forhold til de reelle resurser de selv oplevede at besidde. Det anbefales derfor at:
• Der skal være klare retningslinjer for den kontrol gravide stofmisbrugere udsættes for
• Behandlingen skal tage udgangspunkt i den enkelte kvindes individuelle resurser Gravide kvinder med et risikofyldt rusmiddelbrug kræver en ekstraordinær tværfaglig og tværsektoriel indsats, både i den primære og den sekundære sektor. Serviceloven pålægger kommunerne at sikre at kvinden, det ufødte barn og familien modtager relevante sociale tilbud før såvel som efter fødslen. Det har afgørende betydning for et positivt forløb at der samarbejdes med kvinden i en åben dialog og med respekt for hendes beslutninger. Det er vigtigt at det fremstår tydeligt for kvinden hvilke roller, opgaver og kompetencer de mange forskellige aktører har. Hun skal vide at man skal lytte til hvilken støtte hun ønsker, og hun skal kende sine rettigheder, fx vedrørende samtykke og pligter i forhold til samarbejde (side 72). Det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde skal medvirke til at kvalificere den samlede hjælp til kvinden og familien, så støtten tilpasses kvindens behov og ønsker og opfattes relevant og meningsfuld af hende (Heick, 2009).
Center for Rusmiddelforskning har identificeret tre hovedmodeller i arbejdet med gravide stofmisbrugere (Dahl & Hecksher, 2007):
Den medicinske model, kendetegnet ved et lægefagligt perspektiv. Kvinden tilknyttes en hospitalsafdeling, et særligt team eller et specialambulatorium.
Indsatsen retter sig mod at forebygge rusrelaterede, medfødte skader og sygdomme hos barnet.
Den sociale model, kendetegnet ved at et socialfagligt team koordinerer indsatsen og bidrager med terapeutisk støtte og misbrugsbehandling under graviditeten. En socialfaglig medarbejder er den primære kontaktperson og vejleder der rådgiver kvinden i graviditetsforløbet, ud over at være bindeled mellem kvinden, den kommunale sagsbehandler og de sundhedsfaglige instanser. Målet for indsatsen kan være kort- eller langsigtet og indebærer at der opbygges og fastholdes en god relation til kvinden. Der arbejdes både med at støtte en stabilisering af kvindens samlede forhold og en stabilisering af den medicinske behandling. Bliver kvinden stoffri, samarbejder den socialfaglige medarbejder med kvinden om at formulere strategier der forebygger tilbagefald. Uanset hvilken beslutning de sociale myndigheder måtte træffe for barnet efter fødslen, arbejdes der i den sociale model på at etablere eller styrke mor/barn-relationen.
Den døgnterapeutiske model, karakteriseret ved at tilbyde kvinden en beskyttende ramme under graviditeten med henblik på at stabilisere hende fysisk og psykisk.
Kvinden kan i samarbejde med hospitalsafdelingen og døgninstitutionen arbejde mod stoffrihed såvel som mod en stabilisering af substitutionsbehandlingen. Det primære mål er ikke at kvinden bliver stoffri før fødslen, men derimod at fostret kommer i den bedst mulige tilstand så medfødte skader forebygges mest muligt.
Derfor tilrettelægges den medicinske behandling i samarbejde med hospitalslægen.
Den enkelte kvindes problemer er centrale i behandlingen. Døgnbehandling er den mest intensive behandling den gravide kvinde kan tilbydes. Den omfatter terapi og misbrugsbehandling med kort- eller langsigtet perspektiv, afhængigt af hvilke problemer kvinden har, samt støtte relateret til kvindens tilknytning til barnet og den kommende forældrerolle.
Dahl og Hecksher peger på at de metoder der magter at balancere mellem at fokusere på den gravide misbruger og det kommende barn, som regel findes i tilbud der har kunnet etablere et samarbejde mellem specialister på det sundhedsfaglige område, det udviklingspsyko-logiske- og socialpædagogiske område og misbrugsbehandlingen. Målet med at behandle gravide misbrugere er at tilgodese både kvindens og barnets trivsel. Derfor må indsatsen for denne målgruppe både have et misbrugsfagligt og et svangerskabsfagligt indhold.
Offentligt ansatte skal underrette kommunen hvis de via deres arbejde får kendskab til vordende forældre der har problemer af en sådan karakter at man ledes til at formode at barnet vil få brug for særlig støtte umiddelbart efter fødslen ((bekendtgørelse om) underret-ningspligt over for kommunen*, 2007, se evt. også side 150). Det betyder også at kommunen skal undersøge de vordende forældres forhold nærmere hvis medarbejderen antager at der
kan opstå et behov for særlig støtte til et barn umiddelbart efter fødslen (servicelovens §50, stk.10*). Afgørelsen om undersøgelse træffes med samtykke fra forældrene.