Det overordnede formål med nærværende delrapport, som er den første af to i et samlet forsk-ningsprogram, er at undersøge, hvilke digitale (behandlings)tilbud der tilbydes i Danmark til mennesker med angst og/eller depression, samt at undersøge dansk evidens for effekter og økonomiske gevinster ved implementering af disse digitale behandlingstilbud i det offentlige sundhedsvæsen. Dette er operationaliseret i 3 delanalyser, som er baseret på hver deres un-dersøgelsesspørgsmål.
Undersøgelsen er tilrettelagt ud fra følgende delformål:
Delanalyse I (baseret på undersøgelsesspørgsmål 1-2):
• At undersøge, hvilke tilgængelige digitale tilbud der møder patienterne, når de via inter-nettet søger internetpsykiatrisk – eller andre former for online-behandling af angst og/eller depression.
• Herunder: En analyse af i), hvad det kræver af kompetencer hos behandlere og brugere, og hvilken tilgængelig information, der er om behandlernes/udbydernes baggrund m.v., ii) hvilken behandling der gives, typer af organisering og priser for behandling, og iii) hvilke informationer der gives til brugerne i forhold til sikkerhed og datahåndtering, samt hvilke etiske problemstillinger der optræder i forhold til fortrolighed og ansvarsfordeling.
Delanalyse II (baseret på undersøgelsesspørgsmål 3-4):
• At undersøge digitale behandlingstilbud og platforme, der er under udvikling og/eller af-prøvning i det offentligt finansierede danske sundhedsvæsen til brug for behandling af pa-tienter med angst og/eller depression henholdsvis strukturel understøttelse heraf.
• Herunder: En beskrivelse af i) de organisatoriske forandringer, som de samlede tilbud for-drer i form af ændrede kompetencer hos behandlerne, ændrede visitationsformer og insti-tutionelle ændringer mv. og ii), i hvilken udstrækning disse ændringer er til stede.
Delanalyse III (baseret på undersøgelsesspørgsmål 5):
• At undersøge det danske vidensgrundlag for implementering af digitale behandlingstilbud i det danske sundhedsvæsen til patienter med angst og/eller depression.
• Herunder: En kritisk gennemgang af danske undersøgelser, der har undersøgt i) evidensen for kliniske effekter, ii) omkostninger og eventuelle økonomiske gevinster, iii) patientper-spektivet og iv) organisatoriske og teknologiske forudsætninger for succesfuld implemen-tering, samt i hvilket omfang evalueringerne har opnået sammenhængende patientforløb på tværs af fag- og sektorgrænser.
3.1.1 Afgrænsning af rapportens fokus
I denne rapport har vi foretaget en række afgrænsninger, der vedrører i) den primære mål-gruppe for de digitale tilbud, ii) behandlingstilbuddene og iii) strukturelle tiltag. Afslutningsvis præsenteres forskellige betegnelser for personer, der anvendes i denne rapport.
Målgruppen
Rapporten fokuserer på digitale behandlingstilbud, hvor den primære målgruppe er personer med angst og/eller depression samt personer, der er i risiko for at udvikle disse psykiske syg-domme. Der er anvendt følgende ICD-10-koder (55) som afgrænsning for vores søgning af behandlingstilbud til angst og depression:
• Angst (F40-F43):
― F40: Fobiske tilstand
― F41: Andre tilstand
― F42: Obsessiv-kompulsiv tilstand
― F43: Reaktioner på svær belastning, tilpasningsreaktioner.
• Depression (F32-F34):
― F32: Depressiv enkeltperiode
― F33: Periodisk depression
― F34: Vedvarende (kroniske) affektive tilstande.
Behandlingstilbud
De ’digitale behandlingstilbud’ er afgrænset ved Lee Ritterbands (4) seks kategorier (A-F) inden for eHealth. Indledningsvis beskriver vi vores forståelse af eHealth, hvorefter vi præciserer, hvorledes vi i denne rapport forstår og anvender Ritterbands kategorier, som også er benyttet i et studie om diabetes ((s. 583-584 (56)).
eHealth
Ved eHealth forstår vi, jf. WHO (3): Informations- og kommunikationsteknologi (IKT) inden for sundhed. Herunder behandling af patienter, forskning, uddannelse af sundhedspersonale, spo-ring af sygdomme og monitorespo-ring af folkesundheden.
Vores fokus er behandlingstilbud i bred forstand, hvilket betyder, at vi medtager behandlings-tilbud, der vedrører en behandlers kontakt med patienten: fra henvendelse, udredning, diag-nostik og terapi til afslutning af behandlingsforløb. Vi har således afgrænset os fra tilbud, der vedrører rehabilitering i egentlig forstand. Herudover indgår videndeling, anvendelse af apps, hjemmesider, video m.m. til symptomlindring og behandling af angst og/eller depression, hvor der ikke nødvendigvis indgår kontakt med en behandler.
Vi skal her gøre opmærksom på, at det er en balance at afgøre, hvorvidt givne behandlingstil-bud skal in- eller ekskluderes i undersøgelsen i forhold til diagnose. I tilfælde hvor et tilbehandlingstil-bud findes relevant til angst og/eller depression, medtages det, uagtet at det kan være målrettet en bredere diagnosegruppe.
Ritterbands seks kategorier
I beskrivelsen af Lee Ritterbands (4) seks kategorier for eHealth har vi medtaget afgrænsninger i forhold til nærværende undersøgelse.
A. Internet-interventioner: Omfatter behandlingsprogrammer, der er medieret digitalt, hvori der indgår sundhedsfagligt informations- og læringsmateriale, fx videoklip og interaktive skrive- og testmoduller til selvhjælp. Internet-interventioner kan være
støttet af en behandler, fx ved at programmet understøtter kommunikation med en terapeut via en eller anden form for dataudveksling over skrift, lyd- og billedfiler. In-terventionen leveres af en udbyder og modtages af en bruger over internettet uanset modtagerens fysiske placering (hjemme, i en konsultation eller lignende). Det en for-udsætning, at der aktivt indgår en patient i interventionen, men sundhedsprofessio-nelle kan også samtidig indgå som målgruppe i den teknologiske løsning. Øvrige it-understøttelser af sundhedsprofessionelles opgaveløsning (fx it-dokumentation af ar-bejdsgange og tværsektorielt samarbejde) indgår ikke i begrebet og denne rapports undersøgelsesfelt.
B. Online-terapi: Digitalt medieret terapi af en patient (synkron såvel som asynkron). Fx kan synkron online-terapi gennemføres som en videokonsultation mellem patient og behandler. Patientens fysisk placering (hjem, lægekonsultation, sygehus eller lig-nende sted) er ikke afgørende. I undersøgelsen inddrages også eksempler på online-terapi, som ikke nødvendigvis kun er målrettet personer med angst og/eller depres-sion. Tilbud og/eller projekter, hvori der alene indgår videokonferencer mellem be-handlere uanset sektortilhørsforhold, er ikke en del af denne rapport.
C. Online-grupper: Omfatter sociale netværk, der er formet eller faciliteret gennem elek-troniske medier. Vi medtager online-grupper, der gør brug af fx blogs, chat room, Fa-cebook og lignende. Det er ikke en forudsætning, at gruppen oprettes eller vedlige-holdes af en behandler.
D. Spil med henblik på sundhed: Er afgrænset til brug af videospil, som et støtteværktøj til at opnå medicinske, adfærdsmæssige og mentale sundhedsinterventioner. Spillene kan ifølge Ritterband kategoriseres i to grupper: i) eksisterende kommercielle spil (hyldevarer) henholdsvis ii) skræddersyede spil (seriøse spil). I denne rapports un-dersøgelsesfelt indgår alene skræddersyede spil, som er målrettet angst og/eller de-pression
E. Virtual reality: Er afgrænset til computerskabt simulering af et tredimensionalt billede eller miljø med lyd, der kan interagere på en tilsyneladende reel fysisk måde med en person, således at brugerne føler det, som om de reelt indgår i det miljø, som compu-teren fremstiller. Brugerne er udstyret med et særligt elektronisk udstyr (fx hjelm med en skærm indeni eller handsker med sensorer).
F. Mobiler og anden trådløs teknologi – omtales efterfølgende som mobilteknologi: Om-fatter mobilapplikationer, dvs. softwareprogrammer, som kan downloades til smart-phone eller andet bærbart udstyr, målrettet brugere til monitorering af helbredsstatus eller til forbedring af sundheds-outcomes, hvad enten appen anvendes af brugeren selv eller indgår som en del af et behandlingsforløb med behandler tilknyttet. Der skelnes ikke mellem forskellige typer af apps (native apps, som er bygget specifikt til en bestemt type mobil, webapps bygget på internetteknologi eller hybrid apps, som er en blandingstype) (25). I undersøgelsen medtages både apps, som er målrettet angst og/eller depression, og apps, der henvender sig til en bredere gruppe af men-nesker med sindslidelser eller psykisk sygdom. Mere kommercielt udviklede apps, som er målrettet den ’brede befolkning’ (fx motionsapps, apps med henblik på vel-være (mindfulness, meditation etc.)) er ikke en del af undersøgelsen. Ligeledes er be-handleres brug af telefon og SMS til at koordinere aftaler om behandling med patien-ter heller ikke inddraget.
Det er uden for denne rapports fokusområde at beskrive de digitale værktøjer i detaljer, dette er for en stor dels vedkommende allerede gjort i Teknologisk Instituts rapport ’Digital Mental Sundhed’ fra 2014 (25).
Strukturelle tiltag
Vi beskriver strukturelle tiltag som fx platforme, der både understøtter digital behandling af angst og depression samt andre diagnosegrupper – både platforme, der er under opbygning og dem, der allerede er i drift.
Anvendte betegnelser for personer
I denne rapport bruger vi følgende underbegreber for personer:
• ’patienter’ for personer, som gør brug af sundhedsvæsenets digitale behandlingstilbud – uanset om de har en klinisk stillet diagnose eller ikke har en sådan
• ’klienter’ for personer, som modtager og gør brug af private behandlingstilbud hos pro-fessionelle sundhedspersoner
• ’peers’ for personer, der primært giver støtte på basis af personlig erfaring med angst og/eller depression
• ’fagfolk’ om personer, der har speciel viden og kunnen inden for et bestemt fagområde, og som primært giver behandlingstilbud på basis af deres specialviden (fx psykoterapeuter, mindfulness-instruktører, hypnotisører)
• ’professionelle sundhedspersoner’ om gruppen af sundhedspersoner med autorisation.
(fx læger, psykiatere, ergoterapeuter (13) henholdsvis psykologer (14)).
Herudover bruger vi også følgende overbegreber:
• ’behandlere’ benyttes som en samlet betegnelse for peers, professionelle sundhedsper-soner og fagfolk.
’brugere’ benyttes som en samlet betegnelse for patienter, klienter og behandlere, der gør brug af en given digital teknologi i forbindelse med behandlingen. Endvidere dækker betegnelsen over de borgere, der søger eller bruger alment tilgængelige behandlingstilbud, som de kan finde på internettet (fx brug af online-grupper med chat, online-videoer eller hjemmesider med forslag til øvelser).